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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 舌癌是指舌部的恶性肿瘤，是最常见的口腔癌，病理类型上最常见为鳞状细胞癌，其次为涎腺来源恶性肿瘤如腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。大家都知道，手术是绝大多数舌癌的主要治疗方法，但俗话说，“打仗亲兄弟，上阵父子兵”，在对抗舌癌这个过程中，仅仅依赖手术，唯手术论常常并不能达到满意的治疗效果。那么下面我们来盘点下舌癌治疗的常用方法，了解下手术治疗和他的亲兄弟们。1手术治疗手术是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治疗手段，但绝非唯一，常常也并非先行的治疗手段。手术治疗舌癌主要分为颈部淋巴结清扫、舌癌的扩大切除和舌缺损修复手术。（1）颈淋巴结清扫术：早期舌癌并无临床可见的转移淋巴结，常常需要行预防性颈淋巴结清扫术，目的通过术后病理诊断，准确判定疾病分期和综合治疗方案，也便于阻断淋巴转移通道，预先治疗隐匿的转移淋巴结。针对早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴结活检，避免盲目扩大手术，但由于舌癌淋巴结存在跳跃转移现象，目前还有许多争议，未被广泛采用。对于伴有淋巴结转移的舌癌病人，就需要行治疗性颈部淋巴结清扫，具体方式包括择区性、功能性和根治性淋巴结清扫术，可根据肿瘤侵犯情况合理选用。（2）舌原发灶切除术：对于舌的原发病灶，以往常旁开肿瘤1-2厘米予以完整切除，术中送快速病理明确切缘情况，避免肿瘤残留。但在临床实践中，我们常可见到切缘干净的患者，在手术后短期内就在原切除部位附近和舌与颈部淋巴结之间腔隙内出现病灶，而这些病灶位置深在，往往发现时即已出现广泛侵犯，严重影响患者预后及生活质量。借用骨肿瘤外科常用的间室外科理论，根据舌癌天然屏障结果如舌中隔、下颌骨内侧骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下颌骨骨膜内侧的半舌、全舌或包含后的整体切除方式，极大降低了舌癌术后局部复发风险，大大提高了治疗效果。相对于传统的基于肿瘤切缘阴性的外科方式，间室外科手术范围更广，对功能影响可能较大，且对手术技术要求更高，同时对缺损的修复难度更大，所以该方式虽然在预后方面具有显著的优势，临床推广仍然存在一定难度。当前，我们对肿瘤范围较大或有潜在深部浸润风险的舌癌患者，采用间室外科理论指导的彻底切除后，术后局部复发的概率已非常低；因此我们强烈建议，在技术条件允许情况下，对较高复发风险患者行舌癌间室外科手术，可降低复发率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如颊粘膜癌、牙龈癌、口底癌等也建议实行间室外科手术，以降低复发率，当然需要根据口腔癌部位、侵及范围等综合考虑，明确具体切除范围。（3）舌缺损修复：舌切除后会出现大小不一的缺损，部分较小的缺损可以通过局部拉拢缝合或口腔内局部组织瓣转位等修复。较大的缺损就要考虑带蒂或游离组织瓣修复。可以采用的组织瓣包括带蒂组织瓣如颏下岛状皮瓣、锁骨上动脉瓣、胸大肌皮瓣等，但当前最常用的是游离皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣等。各中心可以根据患者情况、缺损范围、本单位技术水平等灵活选择，部分侵及下颌骨的患者，可能还需要同时修复下颌骨缺损，需要采用骨组织瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修复或联合游离软组织瓣进行修复。近年来，随着皮瓣修复技术的普及和推广，采用该方法治疗的患者越来越多，患者对修复外形、功能的要求不断提高，带感觉神经的皮瓣移植、数字化外科或基于解剖学结构的修复技巧也是外科医师的不懈追求，进一步提升修复效果，改善了外形和功能，提高了生存质量。2放射治疗理论上，早期舌癌也可通过放射治疗治愈，并有望保留舌形态和功能完整，但基于放疗本身的副反应和不确定性，除非患者身体情况不可耐受手术，一般不作为首选。但作为综合治疗的一部分，放疗可作为可切除局部晚期患者术后辅助治疗手段或作为不可切除病变根治性治疗手段。肿瘤分期较晚（T3/T4）、伴有颈部淋巴结转移等情况时，建议术后部分放疗，降低复发和转移概率，对于伴有切缘阳性、淋巴结外侵犯等高危因素时，还建议术后联用顺铂进行同步放化疗进一步提高疗效。此外，对于一些侵及颈部大血管等一些不可切除病变，采用同步放化疗或单纯放疗也是治疗手段。3化学治疗早期患者一般不采用化疗。对于局部晚期患者，可以在术前采用诱导化疗（也称为新辅助化疗），有可能使肿瘤降期，将不可切除手术变为可切除手术病变或使手术更容易。但对于可切除的舌癌患者，术前化疗虽有一定降低复发和转移的趋势，但差异并不显著。对于复发或转移性舌癌，化疗是常用的姑息治疗手段，主要用于缩小肿瘤，减轻患者疼痛、尽量延长患者生命等。当前主要的化疗药物包括紫衫类药物（包括紫杉醇、多西他赛或白蛋白紫杉醇等）、铂类（以顺铂最为常用）、氟尿嘧啶类药物，甲氨蝶呤、博来霉素等也可用于舌癌化疗，现在已不常用。目前以铂类为主的联合化疗方案（联合紫衫类和/或氟尿嘧啶类）是最常用的联合用药方案。4靶向治疗舌癌作为头颈部鳞癌一员，肿瘤细胞表面常高表达表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔单抗目前在国内已获批为治疗复发转移性头颈部鳞癌及局晚期鳞癌的治疗适应症，靶向药物与化疗、放疗等方案联合可进一步提高疗效。其他常用的靶向药物包括抗血管生成靶向药物如安罗替尼、阿帕替尼等。5免疫治疗肿瘤免疫治疗已有100余年历史，但直到10年前通过对PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检测点抑制剂类药物的问题，才让免疫治疗的疗效被大家认可和接受。肿瘤免疫治疗也在2013年被《science》杂志评为年度重大科学突破。当前应用PD-1抑制剂治疗高表达PD-L1的复发转移头颈部鳞癌已取代靶向治疗和化疗成为一线治疗方案，显示出疗效好、缓解时间长等优势。近年来，随着免疫治疗单药及联合治疗在局部晚期头颈部鳞癌中应用以来，取得了良好的效果。其在舌癌等头颈部鳞癌早期中的研究尚未见报道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中疗效值得期待。当前早中期舌癌通过手术治疗可达到较为理想的效果，希望利用免疫等治疗进一步提高疗效尚存在一定难度，开展相关临床研究也存在时效长、临床获益不确定等风险，仅可作为尝试手段，而且免疫治疗本身也存在一定副作用，还需谨慎实施。6营养治疗舌作为吞咽重要器官，罹患舌癌可能对吞咽功能造成影响，同时可因肿瘤、炎症等疼痛反应，而导致进食障碍，中晚期患者可能伴有营养不良等并发症，营养治疗在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的价值。对于部分转移晚期患者，患者身体情况已比较差，营养支持疗法可能是最合适的姑息治疗手段。7其他疗法中药、康复训练等也可能在舌癌治疗中发挥一定作用。综上，除了手术，对抗舌癌的利器还有放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，手术治疗这一单一治疗模式，可能对部分患者起到较为理想的效果，但对于进展快、中晚期患者来说，疗效往往并不令人满意。放射治疗等亲兄弟轮番上阵，就可能是更为理想的选择。但亲兄弟虽多，战力也强，作为散兵游勇，也并不能很好发挥作用，很可能出现杀敌八百、自伤一千的溃败局面，如何组合好这些亲兄弟，排好兵布好阵就显得尤为关键。多学科联合诊疗模式（MDT）就可以通过各兄弟展示自身优势、优化作战模式等，起到1+1＞2的效果，当存在争议时，MDT团队的领袖人物也就是一家之主就要做出最好的决策，保证打胜仗、打漂亮仗。所谓“兄弟齐心，其利断金”，手术、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养治疗等需要优化组合，针对不同病理类型、疾病特点、分期和治疗目标等因时制宜、因地制宜，最终达到攻克舌癌、延长生命、提高生活质量的最终目标。因此，对于舌癌的治疗，有时需要手术冲锋在前，有时就需要其他兄弟在前打头阵，待舌癌这一敌人软弱之时再拿出手术这一杀手锏，还有时在需要其他兄弟在手术后帮助打扫战场、重建美好家园。所以，舌癌治疗不是单靠手术治疗，更不是一定先靠手术治疗。P.S.与其他肿瘤一样，最好抗击肿瘤的模式并不是治疗已经发生的肿瘤，而是预防肿瘤的发生。舌癌发生有其特定因素，如吸烟酗酒、各类机械刺激和病毒感染等，最常见的机械刺激包括残牙、断牙和不舒适的假牙。此外，槟榔作为一级致癌物，其本身的机械损伤作用和含有的槟榔碱、次槟榔碱等成分可协同致癌，已成为我国部分地区舌癌等口腔癌高发的重要原因。预防舌癌，从良好生活方式做起。2022年11月23日577
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