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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 肾脏保卫战，攻坚克难，迎难而上。泌尿系统肿瘤，目前已经成为全球最常见的恶性肿瘤之一，其中肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。据2020年全球癌症统计数据，全球肾细胞癌的发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第15位[2]，严重威胁人类生命健康。在临床中，早期肾细胞癌往往缺乏临床表现，而当经典的肾细胞癌三联征（血尿、腰痛、腹部包块）出现时，多数已为中晚期患者[3]。对于可以实施手术治疗的患者，能否通过医生的积极努力，实现“保肾”则对患者未来的生存质量有着至关重要的影响。上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科在肾癌手术治疗方面始终走在全国前列，该院的崔心刚教授团队在肾脏手术及药物治疗方面积累了极为丰富的经验。特此，医学界肿瘤频道邀请崔心刚教授围绕“我国肾细胞癌诊疗现状、保肾手术及学科建设”等相关热点问题，分享个人学术观点。 3肾癌诊疗现状，既是机遇，也是挑战崔心刚教授为我们介绍了肾癌的现状：“泌尿系统三大肿瘤包括肾癌、前列腺癌和膀胱癌，肾癌目前的发病率仍在逐年攀升，死亡率已经超过膀胱癌位于首位，在泌尿系统中占据了重要地位。临床上，大多数肾癌是在体检或其他疾病检查时偶然发现，发现是多为早期，而一旦进入晚期或是转移性肾癌，5年存活率只有15%-20%。因此，肾癌的诊疗需要做到早发现、早诊断及早治疗。另外关于早期肾癌的保肾手术和晚期肾癌靶向药物耐药等问题，都是目前肾癌亚专科团队多面临及有待攻坚克难的问题。”“关于肾癌的早期发现一般不难，通常借助泌尿系统超声就可发现肾脏占位的低回声团块，此时再完善增强CT检查，即可发现肾脏肿瘤。肿瘤在平扫和增强CT的表现完全不一样，凭借CT来协助诊断肾癌难度不大。”常见肾癌都有典型的“快进快出”CT造影特点，所谓“快进快出”是指因为肾细胞癌血管生长比较快，那么造影剂进入得非常快，并且排出也很快[4]。崔心刚教授表示：“如果患者已经出现了肾癌三联征，即血尿、腰痛、腹部包块，三者一同出现的几率较低，一般出现则代表疾病进展比较迅速，分期偏晚。”早期肾癌保肾手术适应症，哪些患者适合保？近年来，腹腔镜技术、达芬奇机器人等全新的手术治疗技术投入临床并获得了临床医生的青睐，在很大程度上为患者预后改善做出了显著的贡献。崔心刚教授介绍道：“既往肾脏肿瘤基本需要把肾脏进行完全切除从而达到治疗目的，目前借助新型科技手段，对于早期肾癌大多可以通过‘去瘤保肾’的技术将肿瘤完整切除，同时很好地保护肾脏。其中需要注意无瘤原则，既要将肿瘤切除干净，也要保护肾脏功能，术中减少出血，减少并发症的发生。同时这也是目前早期肾癌保肾手术治疗面临的难题之一。”“对于早期肾癌保肾手术，我们团队开展了诸多工作，包括2+1缝合法、早期序贯开放血流法、DSA超选阻断等方法进行相关尝试。曾经我们团队进行过一例独肾10颗肿瘤切除并保留了肾单位，最终该例患者不仅成功切除了肿瘤，目前仍能无瘤生存，这个病例也被多家媒体报道。对于保肾手术的创新型技术是没有捷径的，我们的目的就是通过现有的技术手段，为患者进行肿瘤的切除，同时更好地保留肾脏功能和提高患者的生活质量。崔心刚教授进一步讲解了保肾手术原则：“所谓的保肾手术并不是没有原则的保，而是在现有技术能够保证的情况下进行，既能更好地切除肿瘤，也要保护肾脏功能。有些患者坚决要求保肾，实际并不符合保肾原则；而有些患者要求进行肾脏全部切除，其实是可以达到保肾目标的。值得强调的是，保肾原则上需要肾脏肿瘤≤4cm，呈外生性生长，同时是单发情况，是保肾手术的绝对适应症。但许多患者只有一侧肾脏，或者对侧肾脏有肾积水、肾结石、肾衰竭等情况，或是对侧肾脏出现肿瘤，则需要我们克服困难，进行肾脏功能的保护。”“如果另一侧肾脏功能不佳，我们把患侧肾脏草率地进行切除，后续患者另一侧的肾功能衰竭，有可能会出现尿毒症，为患者带来巨大困扰。因此对于符合临床保肾指征的患者需要尽力保肾。对于较为复杂的病例，包括双肾肿瘤、对侧肾功能不全、老年、肾衰竭等患者，我们需要千方百计去保留肾功能，这也是保肾意义所在。在临床过程中，遇到了越来越多的患者在年轻时将一侧肾脏切除，过了5年甚至10年，另一侧肾脏出现了结石、肾积水或是肿瘤等各种问题，而此类棘手的问题给我们临床医生带来了很大挑战。”提高保肾率，共赴“健康中国2030”结合我国《健康中国2030》规划纲要，改善肾癌患者生存预后，崔心刚教授表示：“早期肾癌的目标需要达到切除肿瘤，保护肾脏功能，从而更好地提高患者的生活质量。对于肾癌全切术后患者来说，存在很多饮食限制，包括豆制品、肉类等蛋白质的摄入需要控制，尽可能摄入优质蛋白。对于肾功能不全患者，原则上需要低盐戒豆，少吃多餐。但对于行保肾手术的患者，饮食起居与正常人无异。因此，保肾手术也保证了患者回归正常生活。”“目前，靶向治疗是晚期肾癌的基石性药物，临床上针对晚期肾癌患者更多地需要控制肿瘤的转移和复发，提高患者生活质量，需要减少患者因肾癌转移灶带来的疼痛、血尿甚至瘫痪等并发症。另外针对晚期肾癌患者，出现脑、肝、肺、骨等部位的转移，需要针对这类患者进行个体化、全程化的管理，对于原发灶和转移灶进行针对性的处理，从而达到延长患者生存时间的同时，改善患者生活质量。”泌尿系统亚专科建设，借鉴与分享上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科，关于亚专科建设，崔心刚教授进行了相关分享：“全国各大泌尿外科中心对于人才及梯队的培养，都有诸多值得我们医院借鉴和学习的地方。就新华医院泌尿外科的亚专科建设而言，我们进行了严格的亚专业的分组。其中我们有两个结石组，还包括专门的结石病区，处理各种复杂的结石患者。另外，我们设有前列腺增生男科亚专业组、肾癌组、前列腺癌组和膀胱癌组等。在肾癌组，我们这一团队专门进行肾癌手术，使得手术朝着精细化、专业化发展。”“去年科室的统计数据提示，我们肾脏肿瘤的保肾率约为80%，这一治疗水平与全美肾癌手术量最大、治疗效果最好的癌症中心——美国克利夫兰医学中心数据相当，我们引以为傲，但目前国内仍有较多的大型医院及中心保肾的比例相对偏低。其中存在一定因素，一方面，保肾手术难度较大。另一方面，目前临床医生对于保肾的认识不够深刻，因此也需要进一步推广保肾的理念及技术，为患者带来更多临床获益。相信在北上广等大型医院及中心的积极推广下，可以提高患者保肾率，减少不该切除的肾脏比例。”崔心刚教授结合新华医院泌尿外科人才梯队指出：“我们需要做到‘术业有专攻’，每位年轻医生都进行了明确的亚专业分工，使其可以在垂直专科领域深耕，发展一技之长。同时，这也使临床和科研建设能够齐头并进，也是学科精细化发展的必经之路。泌尿科医生如果去开展泌尿系统所有手术，就难以做到精细。因此，我们科室的经验是每位医生专攻一到两种疾病，既能保证管理好疾病和手术，也能在术后的随访、科研及开展临床研究上围绕其所在的亚专科进行。”期待通过肾脏亚专科建设，保肾理念的普及和各大医院保肾手术的进一步推广，能为肾癌患者增加保肾率，从而带来真正的临床获益。专家简介崔心刚 教授上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任主任医师，教授，博士生导师中华医学会泌尿外科分会青委会副主委中华医学会泌尿外科分会微创学组委员中国医师协会内镜医师分会 副总干事长中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专业委员会副秘书长中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员中国性学会泌尿外科分会委员会常务委员上海市医学会泌尿外科分会委员上海市医师协会泌尿外科分会委员上海市医学会男科分会青年委员会副主委上海市“优秀学术带头人”、上海医苑新星“杰出青年”、上海医学领军人才上海市“仁心医者”杰出专科医师提名奖上海市医学会泌尿外科与男科学“风云人物”奖《中华泌尿外科杂志》常务编委第一或通讯作者发表sci文章65篇，大于10分7篇，主持国家自然基4项、上海市“科技创新行动计划”等课题项目18项。获专利15项。擅长肾脏肿瘤的腹腔镜手术、腹腔镜前列腺癌根治术及综合治疗等。亚洲泌尿外科年会、国内各种大型会议及培训班100余次手术演示。参考文献[1] 国家癌症中心,国家肿瘤质控中心肾癌质控专家委员会.中国肾癌规范诊疗质量控制指标(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(12):1256-1261.[2] SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021May;71(3):209-249.[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《肾细胞癌诊疗指南（2022年版）》.[4] 马潞林.CT是诊断肾癌的关键[J].抗癌之窗,2015(4):48-49.阅读原文阅读 4633文章已于2023-04-06修改2023年05月24日
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。这些手术可以采用腹腔镜手术或传统的开放性手术进行。对中、期肾癌患者通常采用根治性肾切除术，这类手术通常采用开放性手术进行。对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者可选用能量消融（射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声）治疗。对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用，这是一种姑息性治疗方法。细胞免疫治疗是肾癌患者的理想选择细胞免疫治疗，系指从病人自身免疫细胞分离、培养、诱导、肿瘤抗原负载到细胞扩增、生物学修饰以及回输的全过程。所应用的免疫细胞包括树突状细胞(DC细胞)、细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)、自然杀伤细胞(NK细胞)以及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR-T)等等。细胞活性更大、靶向性更强，更能显著提高患者的身体免疫力，提升患者生活质量，防止癌症复发转移，最终达到延长生命的目的。作为新兴的治疗手段，细胞免疫治疗技术与现代手术、化疗和放疗方法联合应用具有很强的互补作用。与手术联合，可以更具靶向性的杀灭手术不能清除的微小癌细胞，防止术后复发转移;与放化疗联合，不仅能缓解放化疗对机体的损伤，还能大大提高患者的抗癌免疫力，提高放化疗的疗效。即使手术、放化疗失败的患者仍可以进行多细胞免疫治疗。2023年04月12日130
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是肾癌？它是指正常的肾脏细胞变为异常细胞并生长失控。人体背部中段两侧各有1个肾脏。肾脏能滤过血液并清除废物及多余的盐和水，尿液便是由这些成分组成。肾癌有何症状？较小的肾脏肿瘤不一定引发症状。但较大的肿瘤以及扩散到肾脏外的肿瘤可引发症状，如：●尿血●腰部、身体侧面或腹部疼痛●背部或腹部肿块●不明原因体重减轻这些症状也可以是其他疾病所致。但只要有上述症状，都应就诊接受检查。有针对肾癌的检查吗？有。若有肾癌症状，医护人员可能会安排肾脏检查。这些检查可以成像肾脏，并显示出肿瘤或异常生长情况，包括：●CT扫描(一种X线检查)●MRI(利用磁体成像)●超声(利用声波成像)大多数患者是因不相关症状接受影像学检查而发现肾癌。例如，患者有时会因腹痛接受CT扫描，然后检出肾脏肿瘤。什么是肾癌分期？癌症分期是医生确定癌症扩散程度的方法。癌症分期是决定适宜治疗的关键。如何治疗肾癌？肾癌患者常会接受以下1种或2种治疗：●手术–若癌症局限于肾脏，常采用手术治疗，目的是取出整个肿瘤。这可能需要切除全部或部分受累肾脏。具体去除多少取决于不同因素，包括肿瘤大小以及另一侧肾脏功能。有时即使癌症已扩散到其他部位，手术治疗仍然有用。肾部分切除首选机器人辅助腹腔镜肾部分切除术根治性肾切除可选腹腔镜肾根治或机器人肾根治或开放肾根治●药物治疗–多种药物也可能治疗肾癌，尤其是无法切除肾癌或证据表明肾癌已经扩散时，包括：•靶向治疗–这类药物可阻断体内某些帮助癌症生长的血管或蛋白质。•免疫治疗–这类药物可作用于身体抗感染系统(即“免疫系统”)以阻断癌症生长。治疗后有何注意事项？需时常监测癌症是否复发，检查包括体格检查、实验室检测和X线检查。如何处理癌症复发或扩散？若癌症复发或扩散，可能需要手术或药物治疗。自己还应做些什么？应谨遵医嘱复诊和检查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生。治疗肾癌会面临许多选择，例如接受哪种类型的手术或药物。2023年02月28日396
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程小宝主任医师 香港大学深圳医院 泌尿外科 肾癌早期发现：肾癌早期通常无症状，要想早期发现，肾脏B超检查是最简单、有效的方法。尤其是有肾癌家族史、肥胖人士以及在工作中经常接触放射性物质、化学有毒物质的人群，至少需要每年进行一次肾脏超声检查。早期肾癌的治疗： 肾癌的早期治疗效果很好，可以达到根治效果，五年生存率在90%以上。只要病情允许都尽可能保留正常肾脏，以减少肾功能的破坏。而且保留肾单位的切除术与根治性肾切除术的复发率相当。 在港大深圳医院，超过90%的肾癌根治术和保肾手术可通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜完成；只要肿瘤在T1a期（≤4cm），肾癌的保肾手术率达90%以上；T1b期（4-7cm）肾癌的保肾率也超过60%。2023年02月27日124
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 导读肾细胞癌（RCC）患者的风险评估对于临床决策和最终的患者结局至关重要，而分期是进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。然而RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性。UmbertoCapitanio等人在EuropeanUrology上发表了一篇文章[1]，讨论了欧洲泌尿外科学会（EAU）指南小组对TNM的更新建议[2]，一起来看。更新肾癌患者的TNM分期系统，以适用于当前的决策过程：欧洲泌尿外科学会指南小组的建议肾细胞癌（RCC）患者的风险分类对于临床决策和最终的患者结局至关重要。分期是对癌症患者进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。自1977年首次公布以来，UICC/AJCC的TNM分期系统发生了一些变化，但仍然较为简单，可重复性较高，使用者的体验感较佳（表1）。在过去的十年中，RCC的TNM分期系统仅有微小的改变，特别是关于局部RCC肿瘤大小的界定（T1avsT1bvsT2avsT2b）。然而，RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性[2]。例如，该系统将淋巴结转移和系统性转移的RCC患者分为一组，但这些患者的疾病负荷可能大不相同，需要完全不同的管理方法（观察vs局灶治疗vs药物治疗vs多模式治疗）[2]。因此，更新目前的TNM分期系统对于满足对RCC患者正确分层的临床需要和改善其在日常临床实践中的应用至关重要。对于器官局限性RCC患者，主动监测（AS）和局灶治疗可能也是手术的替代方案。由于以前的手术系列研究显示肿瘤大小对预测肾切除后的疾病进展有直接影响，TNM系统仍然根据肿瘤大小对患者进行分层，即T1a（＜4cm）vsT1b（4-7cm）vsT2a（7-10cm）vsT2b（＞10cm）。然而，随着AS和局灶疗法的出现，小体积肾占位（SRM）的病变大小现在变得至关重要，因为并不是所有的患者都会接受手术治疗：许多报告证实，如果对肿瘤很小的患者只是进行观察，癌症特异性死亡率几乎可以忽略不计，DISSRM登记处的数据显示了这一点，这是最大的AS患者系列研究之一（平均肿瘤大小为1.9cm）。然而，最近一项基于监测、流行病学和最终结果数据库的研究表明，当对肿瘤较大的患者进行AS时，癌症的控制效果会受到影响。在基于人口的队列中，肿瘤＞3cm的AS队列的10年癌症特异性死亡率明显高于肿瘤＜3cm的队列（31.3%vs13.6%）。然而，有人认为，对＜3cm的SRM进行外科手术可能是过度治疗，因为这种病变要么是良性的，要么快速进展的风险很小。最后，＜3cm的肿瘤患者最适合接受局灶治疗，因为对于更大的病变，局灶治疗的疾病进展风险要高于外科手术。因此，从临床角度来看，应该考虑将3cm和7cm作为新的界限来进行分层（表1）。对于有淋巴结转移的患者，目前的TNM系统简单地将患者分为无淋巴结转移（N0）和有淋巴结转移（N1）。然而，淋巴结转移也是一种极具异质性的临床情况。单发局限性区域淋巴疾病患者在最终的病理检查中，有10.3-54.5%的患者存在淋巴结转移，这是因为假阴性发生率非常高。然而，有≥1个淋巴结转移的患者往往同时有隐蔽的微转移性疾病，经常表现为早期进展，预后较差，甚至比已知有远处转移的患者更差。目前，TNM系统将有转移性疾病的患者分为M0和M1期，没有根据转移的数量或受累器官进行进一步区分。然而，随着最近CARMENA和SURTIME随机临床试验结果的发表，早期转移性疾病患者的管理从减瘤性肾切除术转向药物治疗+选择性延迟手术。临床决策主要是基于疾病的转移负荷。对于只有一个转移灶（或有限的转移负荷）的患者，目前的管理方法仍然包括手术切除和局部治疗转移灶，可以对患者进行观察，直到发生进一步的系统性进展（M1a，表1）[2]。对于只在一个远处器官（如肺）有多处转移的患者，进行多学科肿瘤委员会讨论是非常重要的，因为根据临床和生物学特征，管理方式可能截然不同（M1b，表1）[2]。最后，对于转移负荷较高的患者（多个远处器官有多处转移），外科手术不是治愈性疗法，但对部分患者可以考虑，以缓解病情；系统性治疗通常是标准疗法（M1c，表1）[2]。总的来说，TNM系统仍然是对RCC患者进行风险分类的一个关键工具。然而，过去5年我们观察到SRM、局部晚期RCC、甚至更重要的转移性RCC患者的管理方式发生了很多重要变化，从临床角度来看，更新TNM分期类别以反映这些变化显得极为重要。一个对临床更具有指导意义的TNM分期系统理想上可以减少目前的过度治疗和治疗不足发生率，特别是对于SRM、淋巴结转移和转移性RCC患者。最后，欧洲泌尿外科学会（EAU）RCC指南小组再次强调，不应该将TNM系统作为临床决策的唯一标准：在为每例患者选择最佳疗法时，考虑患者的情况、合并症和意愿仍然是至关重要的。总之，我们提出了一个新的EAURCC分期分类系统（表1）。这反映了我们在过去十年中观察到的突破性临床改进，并可能有助于推动进一步的观察、研究和验证。Reference:1. CapitanioU,BedkeJ,AlbigesL,VolpeA,GilesRH,HoraM,MarconiL,KlatteT,Abu-GhanemY,DabestaniS,FernándezPelloS,HofmannF,KuuskT,TahbazR,PowlesT,LjungbergB,BexA.ARenewaloftheTNMStagingSystemforPatientswithRenalCancerToComplywithCurrentDecision-making:ProposalfromtheEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesPanel.EurUrol.2022Oct14:S0302-2838(22)02703-8.doi:10.1016/j.eururo.2022.09.026.Epubaheadofprint.PMID:36253306.2. LjungbergB,AlbigesL,Abu-GhanemY,etal.EuropeanAssociation ofUrologyguidelinesonrenalcellcarcinoma:the2022update.Eur Urol2022;82:399–410.转发自：柳叶新潮2022年11月03日96
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蔺强主任医师 华北石油管理局总医院 肿瘤科 肾癌是常见恶性肿瘤，复发远处转移几率高达52%-84%，20%-30%同期转移，20%-40%术后转移，转移后5年生存率仅约10%。因此肾癌治疗手段成为了研究的重点。目前是根据影像学检查的结果等确定肿瘤的临床分期，利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。靶向免疫联合治疗的优势另外，非透明细胞癌、特殊部位病灶（如骨转移、脑转移、肝转移等）治疗手段的疗效依旧很差。在晚期肾癌患者中，医生时常可能遇见优势病灶持续进展，特殊部位疗效差症状重，肾功能差不能耐受手术，非透明细胞癌疗效差等等。对此，中山大学肿瘤医院在晚期肾癌治疗探索之路上，总结了一套自己的模式，即TKI+抗PD-1/PD-L1+SBRT是行之有效的办法。现代放疗技术显著提高对肾癌的杀伤力SBRT（立体定向放疗）突破传统放射抗性，拥有着适形、小野、大剂量，可分割1-5次，疗程短，生物效应高，疗效不依赖于传统敏感性等特性。传统观念认为肾癌对常规剂量放射不敏感，射线导致肾癌细胞死亡率低。上个世纪90年代，国外学者在体外实验中发现，肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高。此外，他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射（48Gy/3F）对肾癌细胞的致死效果，在照射7周后切除肿瘤，未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。植入肾癌细胞的裸鼠模型中，大分割照射的疗效文献报道SBRT在晚期肾癌中可获得80%-90%的局控率，NCCN指南和EAU指南也初步认可肾癌转移灶使用SBRT治疗。肾癌脑转移的患者，中位生存时间一般为3-6个月，若采用SBRT治疗，1年脑转移灶局控率可达90%；肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位，针对这些部位的立体定向放疗，2年局部控制率高达90%左右；肾癌骨转移灶放疗，1-3年局控率可达80%-90%，满意止痛率为82%，因此SBRT也成为脊柱转移瘤治疗的核心手段；对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者，立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一，2年局控率达90%以上。SBRT安全性方面，根据中肿治疗经验：2016年至今，SBRT治疗肾癌105人次，中位随访时间9.4月，仅3个病灶放疗后进展，ORR86.7%，CR20%，1年局控率97.4%，2年90.9%，其中1-2度胃肠反应31%、1-2度皮肤反应15.5%，1-3度放射性神经炎10.3%（3度1.7%）。所以总体而言，SBRT的安全性是可控的，疗效是可喜的。浅谈SBRT的整体获益及治疗前景虽然SBRT始于局控，但并不止于局控。放疗与靶向治疗联合可达到肿瘤血管正常化，提高氧合，放疗增敏，提高控瘤效率的效果。一项回顾性研究结果显示:放疗联合靶向治疗1年局控率对比单用SBRT和单用靶向治疗，分别为96%vs80%vs43%。另外，SBRT对于肾癌还有免疫调控效应，转换不利于免疫发挥作用的肿瘤微环境为有利的，具体机制为：SBRT不仅可以直接作用于肿瘤细胞，引起肿瘤凋亡，还作用于肿瘤旁的基质细胞和肿瘤血管，破坏肿瘤生长的环境，进一步促进肿瘤消退。而肿瘤在凋亡消退过程中会释放肿瘤坏死因子等细胞免疫活性分子，可刺激机体免疫应答，从而引起身体其他部位的肿瘤的缩小和控制，这又被称为“远隔效应”。“远隔效应”在单纯放疗中发生的概率约为5%，SBRT中发生的概率约为10%-15%，而在SBRT联合免疫治疗中可达到20%-30%。目前，中肿关于TKI+SBRT治疗的晚期肾癌的临床试验正在进行中并已经入组了一部分患者，SBRT+抗PD-1治疗的晚期肾癌临床研究也正在积极筹备进行中，希望到时能给国内的患者带来更多的曙光。2022年09月08日336
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鞠文彬主治医师 滕州市中心人民医院 泌尿外科 （腹腔镜）肾癌根治术应该注意哪些问题呢？ 1、心态很重要树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的自信心。2、适当运动1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈运动（跑步、打球等）。可以散步。3个月内腰部不能用力过度（经腰切口），3月内不能提重物。适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉。3、饮食得当饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发性出血。少吃辛辣刺激的食物。戒烟戒酒。加强营养，避免暴饮暴食，减少肾功能负担。每日摄入150克肉类足够身体需要。每日保证适量喝水，1000ml以上。4、要遵医生的嘱托按照出院医嘱按时到门诊复查、拆线、换药和拔除引流管。不要等到敷料湿透再换药，快要湿透就要换药。注意保护肾功能，尽量避免使用对肾功能有损害的药物，用药要和医生说明只有一个肾脏。遵医嘱注射干扰素或白介素，可能减少肿瘤复发或转移的可能性。最初用药时可能有发热、肌肉酸痛等反应，开始4天可以注射同时口服解热镇痛药如泰诺、泰诺林等可以减轻症状，4天后一般反应会逐渐减轻，可待体温高于38.5度后再口服解热镇痛药。最初用药1个月内每2周复查一次血常规和肝功能，如血白细胞低于正常值，应暂缓用药，每周复查常规，待血白细胞恢复正常后再用药。如血白细胞低于3500/uL，应及时就医。如术后使用多吉美、索坦等靶向治疗药物，因可能有较严重副作用，应严格按照医嘱复查，如有不适也应及时就诊。一般术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，第二年每6个月复查一次，第三年起可每年复查1次。特殊情况根据医生嘱咐门诊复查。5、切口相关注意事项伤口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域，但要避免弄湿敷料，一旦敷料弄湿，应及时换药。有时切口处会有硬痂，不要强力去除，可待其逐渐软化后自行脱落。观察手术部位有无肿胀、包块、渗液、出血、疼痛，发现异常及时就诊。伤口周围皮肤可有麻木感，属于正常现象，可能与切口处皮神经损伤有关，有可能随时间改善。切口愈合时可能有皮肤发痒，一般也属正常，激烈时可去皮肤科或者整形科就诊。2022年07月31日214
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伍科医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，随访/监测十分必要科学有效的随访能够提高患者总生存期，改善生活质量然而，新冠疫情‘倒春寒’给广大肿瘤患者的诊治和随访带来不便正在进行靶向治疗、免疫治疗的患者，以及正处于围手术期、康复期的肾癌病友，免疫力较低，是感染新冠病毒的高危人群由于疫情防控升级，患者出行及就诊可能存在一定困扰因此，事前了解肾癌随访策略能够缓解患者的焦虑情绪并提高随访质量。在家做好自我隔离，尽量避免到公众场所，保护好自己。疫情前发现肾癌的患者，如果病灶＜4公分，建议疫情结束后进行治疗。肿瘤超过7公分甚至有出血情况，需及时到医院对症处理。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受以上随访策略，一旦复发且需要的抗肿瘤治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测，应该及时联系医生诊治。“这次疫情来得很突然，与其说是冬季还没有过去，还不如说是一次倒春寒，但当我们看清了前方的道路和必将到来的春天，又有什么可以畏惧的呢？”——张文宏2022年03月17日398
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