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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 在平日生活中，大家可能对肾结石并不陌生，但是有别于肾结石的肾部疾病，您还了解多少？北京大学肿瘤医院泌尿外科杜鹏主任医师介绍，肾部疾病除了肾结石，还有一个被忽视的疾病，肾癌。据统计，确诊的肾癌患者中，大约三分之一已经发生了癌症转移。是什么原因导致这么高的转移率呢？又有什么办法预防，或是提早发现呢？接下来，让我们系统地了解这一疾病。肾癌，也称肾细胞癌，是泌尿系统肿瘤中排位第二的肿瘤（排在第一位的是膀胱癌）。其中以透明细胞癌（60%-85%）最常见，其余的有肾乳头状腺癌或为嗜色细胞癌（7%-14%）、嫌色细胞癌（4%-10%）、集合管癌（1%-2%），未分类肾细胞癌。为什么会得肾癌？杜主任介绍，目前肾部肿瘤同其他肿瘤疾病一样，没有明确具体的致病因，只能分析危险因素。比如：吸烟的不良习惯，对各种肿瘤都是危险因素，另外，肥胖、长期使用降血压的药物、长期接触化工产品也是肿瘤的风险因素。仅2%-4%患者具遗传性因素。肾癌的发病年龄周主任介绍，在临床工作中，肾癌的发病年龄可见于各年龄段，其中高发年龄主要集中在50-70岁，男性的发病率高于女性，城市地区是农村地区发病率的4.31倍。35岁以前发病比较罕见，但也有年龄很小的，十几岁得成年型肾癌。5岁前的肾癌主要是儿童肾母细胞瘤目前，各类癌症都呈现年轻化的趋势。35岁以后，随年龄增长肾癌发病率也有升高趋势。怎样尽早发现肾癌？早期肾癌症状较轻，一般不太容易自查。目前在临床中，绝大部分的早期患者都是偶然影像学检查发现的。也就是说，在体检中，对于5毫米以上的肿瘤是可以被筛查出来的。可见每年体检的重要意义。肾癌容易延误诊治肾癌早期，肿瘤体积较小，患者没有明显自觉症状或者症状轻微，往往不予在意，不会主动到医院进行检查。部分患者会出现血尿的症状，这种血尿多为间断性，即使未经过治疗也可能自行消失，很多朋友自行诊断是“上火”引起的，自行购买消炎、去火药物治疗，症状消失以为治疗有效，不会进一步到医院进行检查。随着肿瘤增长，部分患者会出现，腰腹部疼痛症状，很多患者往往也是，自行购买止痛药物对症治疗，掩盖症状。有些肾癌患者还表现为肿瘤所导致的其他一些症状，例如贫血、乏力、高血压、发热等等，如果不到医院进行系统的检查，很难明确肾癌病变，从而延误疾病的诊治。还有些患者会出现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽。国外报道无症状肾癌的发病率正逐年提高，约占50%。2019年07月30日3426
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张海洋主任医师 山东省立医院 泌尿外科 1. 肾肿瘤的概述肾肿瘤的分类，若根据肾肿瘤的性质分为良性和恶性；若根据发病年龄分为儿童型和成人型。肾脏的良性肿瘤约占全部肾肿瘤的5%，多数肿瘤体积较小（＜4cm），临床症状不明显，可在肾切除的标本中被意外发现。近年来，由于医学影像学（CT和MRI）的发展，肾良性肿瘤的检出率逐渐上升。在医院中，最常见的肾脏良性肿瘤为血管平滑肌脂肪瘤，也叫错构瘤。肾脏的恶性肿瘤远比良性肿瘤常见，其中以肾细胞癌和肾母细胞瘤最常见。儿童型肾肿瘤多数为恶性肿瘤，最常见的为肾母细胞瘤和肉瘤。2. 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（也叫肾脏错构瘤）肾脏错构瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一，在此类型的肿瘤当中同时存在血管成分、平滑肌成分、脂肪成分（三者所占的比例每人都不一样）。错构瘤不仅可以发生在肾脏，还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。（1）病因及分类病因尚未研究清楚。肾错构瘤可分两类：第一类被称为散发性（也就是没有遗传性，患者没有家族史，就是只有自己长了肾错构瘤），约80%患者属于该类型，肿瘤多单侧单发，瘤体不大。第二类是结节性硬化症伴发肾错构瘤。结节性硬化症（TSC）为遗传病，多为TSC1或TSC2基因突变。TSC可影响身体的多个器官，例如皮肤损害（口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色），神经系统（癫痫，智力低下），眼部（视网膜瘤），肾脏（肾错构瘤）等。TSC导致的肾错构瘤大多为双侧肾脏发病，瘤体一般非常大（经常见大于10cm者）。图1.比较典型的散发性肾错构瘤 图2. TSC伴发的肾错构瘤和皮肤损害（2）诊断家族史：若与患者有血缘关系的直系亲属有肾错构瘤的病史，需要考虑TSC的可能。临床症状：若肿瘤体积尚小，患者常无症状，多为体检时偶然发现。随着肿瘤的增长，肿瘤开始逐渐压迫正常肾组织，患者逐渐出现腰痛，血尿等。若肿瘤体积较大且患者腰部受到外力冲击时，可导致肿瘤破裂，引起大出血和剧烈腰腹疼痛。影像学检查：目前，CT和磁共振检查是最主要及最准确的检查。（3）治疗保守治疗：若肿瘤体积较小（一般小于3cm），患者无任何症状，可选择观察保守治疗。若肿瘤体积逐渐增长，超过4cm时（破裂的可能较大），即使无症状也建议行手术治疗（微创肾部分切除或肿瘤剜除术）。若患者存在TSC可能，还需要进行基因检测，根据情况使用靶向药物。手术治疗：若（1）肿瘤直径超过4cm；或（2）肿瘤生长突然变快；或（3）患者出现临床症状，如腰痛或血尿；或（4）其他恶变征象，均需要手术治疗。根据肿瘤的大小、位置、数量，来选择具体的手术方式。若为小肿瘤或者明显突出肾脏表面，可行腹腔镜肾部分切除术或肿瘤剜除术（均为微创手术）。若肿瘤体积大或者肾脏已无保留价值，可行开放手术或者根治性肾切除术。3. 肾细胞癌肾细胞癌分为好多种病理类型，最常见的是肾透明细胞癌。此类型癌几乎全部发生在40岁以上中老年人，60岁以上为发病高峰，20岁以下的青少年极少发生，在小儿肾肿瘤中仅占2％（1）病因肾癌的病因复杂，目前没有确切的定论。通常认为危险因素包括：长期肥胖、吸烟、高脂肪高蛋白食物摄入、水果蔬菜少、大量摄入牛奶、咖啡和茶、遗传因素，另外，炼焦炉工人和暴露于石绵或镉的工人发生肾癌的风险稍高。图3.各种肾癌CT表现（依次为外凸型，内生型，巨大肾肿瘤）（2）临床症状肾透明细胞癌患者经常出现血尿(59％)，腰疼(41％)和腹部肿块(45％)三大症状(三联征)。临床上上述三症状联合出现者，仅占肾细胞癌患者的9%，大部分患者仅出现其中一部分及其他全身症状，包括体重减轻(28％)，贫血(21％)，发烧(7％)以及因癌转移出现的症状(10％)。30％以上患者在常规体检或进行其他疾病检查时被偶然发现。此外，由于本癌能产生红细胞生成素，故少数患者伴有红细胞增多症，发生转移的患者可出现高血钙。（3）诊断及鉴别诊断泌尿系B超：这是最快捷、最便宜的检查方式。能发现绝大部分的肾肿瘤。若肿瘤体积较小，或者位置较深，B超检查较难发现。CT：肾脏的强化CT是诊断肾肿瘤的最主要的方法之一，若想评估肾肿瘤与肾脏周围大血管的关系（为手术做准备），则需要行肾动脉CTA检查（CT的一种）。MRI：若肾癌体积太大有可能伴随着瘤栓（瘤子长进血管了），则需要MRI检查进行评估。 图4. 肾癌伴瘤栓示意图肾脏上长了瘤子，并不一定都是肾癌，需要与几种疾病鉴别，临床上常见的需要鉴别的疾病包括：肾盂癌：肾脏的功能是产生尿液，然后排到一套管子里，这些管子就像是许许多多的小河流，然后小河流汇集到湖泊中，这个湖泊就叫肾盂。肾盂里面长肿瘤，虽然从空间上是包含在肾里，但肾盂癌与肾癌的性质，临床表现，预后，治疗方式都不相同。肾盂癌发生转移的可能较大，临床症状最典型的就是血尿，治疗方式是将整个患侧的肾脏及输尿管切除（还要包含一部分膀胱），我们医学上叫半尿路切除。术前需要做CTU检查，逆行造影检查，有时需要进行输尿管镜检查。图5. 肾盂位置黄色肉芽肿性肾盂肾炎：这种病属于炎症，极为少见。临床症状与肾癌相似，包括腰痛，血尿，消瘦等。做CT等检查时，也发现肾脏上有个肿块，与肾癌极为相似，基本上两者难以鉴别。虽然目前有许多论文说两者有稍许不同，但都是事后诸葛亮，目前尚无在术前准确诊断的方法。（4）转移及扩散途径主要通过血行转移，淋巴转移，和直接浸润（俗称肿瘤吃掉了周围的组织）。最容易远处转移的器官有肝脏，骨，肺脏等。（5）治疗 保守治疗：若肿瘤已经多处转移扩散，或者肿瘤太大，把周围的组织都吃掉了，无法做手术，则建议保守治疗。目前最有效的保守治疗为靶向治疗，需要在治疗前进行病理检测和基因检测。 手术治疗：若肾癌较小，可进行保肾手术，也就是只切掉瘤子，绝大部分的肾脏保留（医学上叫腹腔镜肾部分切除，或者叫保留肾单位的手术，均可以行微创治疗）。若肾癌较大，整个肾脏都被吃掉了，则这个肾脏没有保留的价值了，可以进行腹腔镜根治性肾切除术。我们科室进行了改进，为手助腹腔镜根治性肾切除术，既缩短了手术时间，又使得操作更为精细。附录1：联系方式科室地址：山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 （山东济南经十东路9677号）门诊预约方式：可通过 好大夫app 或者 好大夫网站https://www.haodf.com/，搜索张海洋 山东省立医院泌尿外科，可预约门诊时间为周一上午，周二上午，周五上午，门诊地点为山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 医师办公室。附录2：张海洋主治医师 简介张海洋，中国共产党党员，主治医师，医学博士，山东大学基础医学院博士后，2009-2011年赴美国加州大学旧金山分校联合培养，现就职于山东省立医院泌尿外科。山东省激光医学会理事会理事山东省激光医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书山东省医师协会泌尿外科分会前列腺委员会委员山东省老年学学会睡眠医学专业委员会委员山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员 主要从事膀胱癌、前列腺癌、肾癌、前列腺增生症、泌尿系结石等泌尿外科疾病的诊断与微创治疗。主持国自然基金和山东省自然基金各1项，中国博士后基金和山东省博士后创新基金各1项，美国加州泌尿外科协会基金1项，已发表SCI文章10余篇（第一或通讯），主编著作1部。2014年获山东省立医院首届山东省立医院诚仁科研奖励基金，2018年成为首届山东省立医院创新团队成员，2018年PCPD中国最佳论文奖。附录3：山东省立医院泌尿外科介绍山东省立医院泌尿外科是山东省立医院特色临床科室，是山东省泌尿外科的龙头科室。我院我科始建于1950年，是国内第一批建立的泌尿外科研究中心，同时也是国务院学位委员会最早批准的泌尿外科博士学位授予点。作为山东省“泰山学者”岗位，山东省医药卫生A级重点学科，山东省临床重点专科，山东大学泌尿外科博士、硕士点，卫生部和中国医师协会泌尿外科专科医师培训基地以及泌尿微创培训中心，中华医学会泌尿外科学分会继续教育基层示范单位，我科始终坚持以患者为中心的思路，不断提高医疗水平，使科室的医疗科研水平始终居于国内先进地位。山东省立医院泌尿外科是集医疗、教学、科研、预防保健及指导基层为一体的微创泌尿手术专科。科室以微创技术为核心，以泌尿系统腹腔镜技术、内镜技术及微创碎石技术等为优势技术，特色鲜明。现为山东省医药卫生重点学科、山东省泰山学者岗位学科、山东省泌尿医学研究所、泌尿外科基础实验室、《泌尿外科杂志（电子版）》编辑部所在单位。同时作为卫生部内镜诊疗技术（山东）泌尿外科培训基地及北京大学泌尿外科医师培训学院泌尿微创培训中心（山东），承担着全省泌尿外科微创技术的培训及指导工作。科室现已形成一支医德医风优良，人才梯队及专业合理，业务精湛，科研水平过硬的学科团队，是山东省“青年文明号”。拥有6个病区，开放床位240余张，下设膀胱镜室，碎石中心，尿流动力学检查中心等，门诊量已达5.3万人次/年，手术量达8000台/年，其中III-IV级手术约占70%，均为省内第一，已发展成为山东省最大的泌尿外科医疗、科研、培训基地。 医生团队朝气蓬勃，以中青年学科骨干为主。吕家驹教授作为学科带头人，主张专业细化，鼓励中青年学科骨干深造及从事亚专科建设。各亚专科学科骨干均曾有出国学习经历，现已成为各自亚专科领域具有一定影响力的专家。进一步加大引进高水平人才及亚专科学科带头人培养力度，打造在国内外有重要影响力的学科带头人及亚专科学科骨干，加强青年医师培养及学科在本省及华东地区的学术辐射能力。科室作为卫生部泌尿外科内镜培训基地及北京大学泌尿外科医师培训基地负责省内外各级医院泌尿外科专科医师的微创技术培训，每年来我科进修医师人数50余人，每年科室举办泌尿微创技术国家级继续教育学习班，邀请卫生部领导、国际著名专家及国内一流教授来我科讲学，及时将国内外最新泌尿外科技术向全省泌尿外科学界做及时介绍及讲授。科室经过多年的临床实践，在多囊肾、肾上腺源性高血压、前列腺增生绿激光手术治疗等疾病的诊断及治疗方面，在全国率先提出了多种创新性手术方式，成为我科在全国的特色和优势。2019年07月19日6054
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 作为一名以泌尿系肿瘤为主攻方向的外科大夫，自己却是一个不可救药的"懒癌"患者。2014年，初至德国过上了只上手术不管病人的"清闲"生活，有感于极不靠谱的网络健康科普，发下“宏愿”要将泌外疾病的权威指南做一些通俗化解读。兴头之上，一气写了三篇前列腺系列，然后因为稍忙了一阵，中断了，然后……就没有然后了。四年过去，发现前面几篇拙文陆续竟也有了数万阅读，有感于互联网对于科普传播的效率，痛定思痛，决定克服懒癌，再续前愿。今天，就从这一篇肾癌重新出发。 癌症，是普罗大众眼中的冷血杀手，作为这个杀手阵营中的一员，泌尿系最常见肿瘤之一的肾癌，却似乎没有那么"冷"。当然，需要再三强调的是，肾癌的这一点"良善"有一个非常重要的大前提就是：早发现！早诊断！早治疗！ 在进入正题之前，我们先来谈谈影像检查时，让很多朋友视之色变的一个词：肾脏实性占位。关于肾脏实性占位，我们常常会提及两个“90%”，即约90%是恶性肿瘤，且其中约90%是我们今天的主角，肾细胞癌，也就是我们经常简称的肾癌。也正是基于前述这个特点，我个人对于不能明确是良性的肾脏实性占位有一个“杀气腾腾”的观点是“宁可错杀、不可放过”。2018年06月14日19412
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叶雄俊主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 “最近几个月反复出现无痛肉眼血尿，是否需要去医院就诊？”“我在体检的时候发现肾上面长东西了，会不会有问题？”“我在别的医院发现肾癌但说是早期的，能不能做手术治疗？”随着健康体检的日益普及，越来越多的肿瘤可以在早期被发现，北京大学人民医院泌尿外科叶雄俊大夫指出，临床上不少肾癌病人是在体检时做B超发现肾脏肿块，进一步检查得到确诊的。肾脏是一个“沉默”的器官，早期出现病变可能不会给患者带来疼痛不适，当患者察觉到腰痛症状时，可能病变已到了中晚期，肿瘤已生长增大，使肾包膜受牵张引起疼痛。早期肾癌可能出现间歇无痛性血尿，排尿时没有不适，但排尿时尿色像洗肉水样或者浓茶色，可以间隔数月出现一次，如果单纯认为是尿路感染使用抗生素治疗，可能会耽误病情。因此出现间歇无痛性血尿，体检肾脏B超异常，有可能是早期肾癌的表现，建议尽快到泌尿外科就诊检查。单纯因为血尿就诊的患者，除血尿常规、相关影像学检查外，患者有时还需要做尿相位差红细胞检查，这项检查可以帮助判断血尿是由外科原因（如结石、肿瘤）导致还是由内科疾病（如紫癜性肾炎、肾小球肾炎等）造成。而通过体检或是其他医院检查怀疑肾癌就诊的患者，应携带之前的影像学资料，如肾脏B超、CT，以及血尿常规、生化检查等，医生会根据之前的检查结果对病情进行诊断，必要时需要再次检查，明确肾癌临床分期，从而制定适当的治疗方案。肾癌病理分期T1a（肿瘤小于100px）患者可以通过腹腔镜进行保留肾脏手术，其他分期患者也可视肿瘤大小以及周围粘连情况决定是否适用腹腔镜进行手术。确诊肾癌的患者需要做多种术前常规检查，评估是否能够耐受手术，排除是否存在手术禁忌症。首先患者要做心肺功能评估，如果患者有心衰、心梗，或是哮喘、肺气肿等疾病可能不适于手术。高血压患者需要提供用药记录，用抗凝药的患者需要停药或者换用短效抗凝药物；肝功能不良会影响患者的凝血功能，因此有肝炎、肝硬化的患者需要改善肝功能后进行手术。叶大夫表示，需要手术的肾癌患者一般3-5天就可以住院，腹腔镜手术后5-7天即可出院。叶雄俊大夫目前于每周四、周五上午在北京大学人民医院泌尿外科（新院二层）出门诊，其中周五上午是肾肿瘤门诊，疑似肾肿瘤或肾癌复诊患者可登录好大夫在线网站预约。就诊后，患者也可以通过扫描门诊二维码进行诊后报到，报到时请上传检查报告单及相关影像学资料，并详细描述疾病症状，以便叶雄俊大夫与您进一步沟通病情。2015年04月03日14072
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2012年02月12日4632
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荣石主任医师 北京协和医院 泌尿外科 肾脏是维持人体正常生命活动的重要器官。近年来，肾脏肿瘤的发病率逐年升高，特别是随着人们健康意识的增强、查体的普及，发现的肾脏肿瘤越来越多，其中多为早期肾癌，但仍有不少患者在发现确诊时，疾病往往已进入较为危重的阶段。 肾癌的临床表现变化多端，容易误诊为其他疾病。有的患者可无任何症状，但此时肿瘤可能已在体内广泛进展；有的患者以腰骶部疼痛为首发症状；有的患者以精索静脉曲张为首发症状等等。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，血尿是发现肾癌最常见的症状，但血尿的出现表明肿瘤已经侵犯肾盂等集合系统，因此已不是早期症状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右，很少有可能治愈。所以全面了解肾癌的一些常见的临床表现显得非常必要。一、无明显症状 目前，临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为早期病变，预后良好。定期体检很重要。二、典型局部症状 血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，在临床出现率已：见于15%～40%的病人，在预后不良的病例中较多见。贫血可由失血引起，但临床上有些肾癌患者没有血尿病史，却有明显贫血，说明患者的贫血除血尿引起外，还有其他原因，有作者认为可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血有关。3. 全身乏力：约见于1/3的病人。4. 食欲减退、体重减退、消瘦：约见于1/3的病人。5. 高血压：肾癌患者15%～40%有高血压，为肾素增多引起，肾切除后血压可降至正常水平。6. 肝功能异常：为肾源性肝功能异常，又称Stauffer’s综合征，表现为肝功能试验异常、白细胞减少、发热和肝内区域性坏死，但无肝内转移。肾切除后肝功能恢复正常，88%患者生存超过1年。Stauffer’s综合征持续或复现，说明有转移或复发。7. 精索静脉曲张或腹壁静脉扩张：约见于2%～3%的病例。肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，形成癌栓使静脉回流受阻，可出现精索静脉曲张、腹壁、下肢静脉扩张和下肢水肿。左侧的精索静脉直接汇入左肾静脉，左肾静脉癌栓形成时，可以突发左侧精索静脉曲张，平躺后静脉曲张无缓解。下腔静脉癌形成致腹壁或下肢静脉扩张则是逐步发展的。8. 内分泌紊乱的症状 根据大量实验研究和临床报道，肾癌能分泌多种内分泌素引起系列症状，一种肿瘤分泌多种内分泌激素是肾细胞癌的特征。肾癌患者合并红细胞增多症的约占2%。10%~15%的肾癌病人有高血压。肾癌患者中的3%~16.8%有高钙血症，与肾癌分泌类似于甲状旁腺激素的物质有关，有高钙血症者多表明肿瘤已到晚期。原发肿瘤切除后血钙下降，血钙不降或降后再升高，预示转移或复发。有研究报道肾癌组织内分泌肠高血糖素和血内高糖原分解素样活性物质，导致胃肠道动态及吸收功能异常。少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大、乳晕色素沉着及性欲减退，女性则引起多毛及闭经等。四、转移症状 约10%病人以转移症状就诊。初诊病例中30%已有转移，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。尸检发现常见转移部位是肺（50%～60%）、淋巴结（30%～40%）、骨（30%～40%）、肝（20%～40%）、同侧肾上腺（20%～25%）、对侧肾上腺（10%～20%）、脑（5%～8%）、心（5%～6%）、脾（5%）、小肠（4%）和皮肤（2%～3%）。肾癌的临床表现千变万化，有了上述症状，及时咨询专业医生，进行必要的相关检查。不能想当然，更不能抱着侥幸的心理。2011年12月21日14915
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