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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 在癌症面前,人们往往会觉得无能为力,尤其是涉及到「基因、遗传」,大家倾向于说这就是「命」,但事实上,随着科技的发展,肿瘤基因检测便是我们应对的一大武器,可助你查清本源,为癌症患者后期治疗提供方向,为亲属子孙预防提供参考。嘉兴市第一医院泌尿外科张高岳一、肿瘤「基因检测」是什么?很多人第一次听说这项神奇的检测,是从一位好莱坞明星开始的:安吉丽娜朱莉的母亲和小姨都是乳腺癌患者,都携带突变的BRCA1基因(美国肿瘤基因检测已经非常普遍,我们落后了),她的母亲于49岁确诊乳腺癌,56岁因卵巢癌去世。2013年,朱莉做了BRCA基因检测,结果显示也携带有BRCA1基因突变,结合家族史,医生评估她患乳腺癌和卵巢癌的几率非常高。最终,朱莉决定预防性切除乳房。2年后,摘除了卵巢和输卵管。她的经历引起了轰动,也引发了全球对肿瘤基因检测的关注。肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤之分,恶性肿瘤即我们常说的癌症。肿瘤归根结底是一种基因病(先天+后天),由于肿瘤细胞中累积了许多有害的基因改变,如基因的位点改变、缺失、重复等,导致了细胞生长和增殖的失控,最终导致了肿瘤的发生。肿瘤基因检测,是利用各种方法,寻找这些有害的基因突变。找出突变的基因可以协助医生进行疾病诊断、治疗药物选择、辅助疾病复发监测、耐药及生存期评估。二、为什么要做肿瘤「基因检测」?2.1 指导肿瘤靶向药物的使用国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2020年版)》明确指出:抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。这是官方对于肿瘤「基因检测」的推荐,用于指导肿瘤靶向药物的使用,其中靶向药物,顾名思义就是能够「精准打击」发生特定基因突变的位点,杀死肿瘤细胞的同时,又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态,了解敏感突变和耐药突变,能够帮助医生为患者「量身定制」最优的靶向用药治疗方案。美国前总统卡特因“黑色素瘤脑转移”,使用了一种新的靶向药物后,肿瘤奇迹般消失,就是一个典型的成功案例。2.2 预测免疫治疗效果免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法,在多个复发或难治性的恶性肿瘤中都展现了十分强劲的治疗效果。据2019美国癌症研究协会(AACR)年会报道,第一批使用免疫检查点抑制剂Nivolumab的晚期非小细胞肺癌患者,相比传统疗法5年生存率提高了近5倍!然而,PD-1抑制剂价格较为昂贵高昂,针对大部分实体瘤,有效率约为20%,也就是说,它不是对所有肿瘤都有效。如果盲目使用,万一是无效的,患者也会背上沉重的经济负担。这时候,就需要事先进行肿瘤基因检测,确定患者是否适用PD-1抑制剂,以免造成不必要的损失。2.3 看看肿瘤是否有遗传风险我们都知道,肿瘤患者的部分突变是会遗传的。因此,肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变,分析自己的肿瘤是否与遗传相关,从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有,可以让家人尽早采取针对性预防措施。2.4 评估肿瘤患者预后及复发风险基因状态,也是影响肿瘤预后的重要因素。例如:HER2基因扩增的乳腺癌患者,预后比HER2基因无扩增者要差。进行基因检测,可实现对肿瘤治疗效果的动态监测,更准确地估计患者的生存时间及复发风险。2.5 提示临床入组,最大化治疗希望目前已获批准的靶向药物只占少数,还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术,分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因,提供潜在的用药可能性,能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。三、哪些人需要做肿瘤「基因检测」?从以上分析可以看出,对于很多普通人来说为了预防癌症而进行肿瘤基因检测是没有必要的。但对于以下这些人群,肿瘤基因检测或许是能「救命」的。3.1 肿瘤患者(1)手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的患者;(2)手术后,微小残留病灶监测;(3)无法手术,考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的患者;(4)治疗后复发监测;(5)治疗耐药后,需要换药继续靶向或免疫治疗的患者;3.2 家族成员当家族中存在以下情况时,家族成员需要考虑进行癌症风险方面的基因检测:(6)家族中有成员在非常年轻的时候确诊癌症;(7)近亲患有罕见的癌症,且该癌症与遗传密切相关;(8)家族中几位一级亲属罹患同一种癌症;(9)家族中患癌成员都与同一个基因突变相关,如BRCA与乳腺癌;(10)体检时发现与遗传性癌症相关的情况,如家族性腺瘤息肉病、胃肠道多发息肉等;(11)家族中有一个或多个成员具有已知的遗传突变;四、用什么做肿瘤「基因检测」?做肿瘤基因检测,检测的是肿瘤细胞的突变,而非正常身体组织,因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种样本:4.1 术中肿瘤样本:手术中切除的肿瘤组织,这是最优样本,可以说是金标准;4.2 穿刺活检样本:通常是在局部麻醉下,用很细的针刺入疑似肿瘤,来获取少量细胞用于分析,创伤很小,可避免不必要的手术;4.3 液体活检样本:主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的DNA进行分析。当遇到患者无法取得足够组织,或者组织样本年代久远,可以考虑用血液样本代替。虽然肿瘤组织是最好的样本,但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大,其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集,再做基因检测,不然结果可能不正确。五、想做肿瘤「基因检测」找谁?咨询张医生给你安排(点击下面的链接转到咨询页面)。https://m.haodf.com/touch/newcase/doctordetail?from=space&spaceId=48851177572021年03月16日 970 0 1
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龚宾宾主治医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 肾癌是泌尿系统常见的肿瘤,发病率位居第二位。近年来肾癌的发病率整体呈现上升的趋势,肾癌可侵袭、累及肾静脉血管,形成肾静脉瘤栓,瘤栓进一步生长可累及下腔静脉,甚至可达到右心房。肾癌合并静脉瘤栓的患者多以腰腹痛、肿块和血尿等就诊,部分患者也可出现腔静脉瘤栓阻塞的临床表现,常见的有腹壁静脉曲张、精索静脉曲张、下肢浮肿、蛋白尿、布加综合征等,有时还可出现较少出现的心血管等症状和体征。大部分肾癌伴静脉癌栓患者早期缺乏特异性的临床表现,需经彩超、CT及MRI等影像学检查确定诊断。 肾癌合并下腔静脉瘤栓的发病率约5% ~ 10%,三分之一的患者在诊断时有远处转移,过去认为肾癌伴静脉癌栓形成已属晚期,手术治疗机会不大,且此类手术难度较大、风险高,非常具有挑战性,大多数患者采取保守治疗的方式。近年来随着手术技术水平的不断提高,根治性肾切除及癌栓取出术已成为肾癌伴静脉癌栓患者重要的治疗方式之一,但手术风险相当于与死神竞速,癌栓一旦脱落,死亡风险极高,需要多学科团队的紧密配合、综合治疗。 癌栓分级主要参考Mayo Clinic的五级分类法:0级、I级(肿瘤的瘤栓位于下腔静脉内,瘤栓顶端距离肾静脉开口处≤2cm)、Ⅱ级(瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉出口处>2cm,未超过肝静脉水平)、Ⅲ级(瘤栓在下腔静脉肝内段,膈肌以下)、IV级(癌栓侵入膈肌以上下腔静脉)。 近年来,安医大一附院泌尿外科团队在学科带头人梁朝朝教授、郝宗耀教授带领下,在医疗技术上不断改革创新、突破技术难点,已成功开展肾脏肿瘤合并0-IV级瘤栓的手术治疗,其中0-III级瘤栓可常规开展机器人微创手术,均取得较好手术效果。目前已收治的一批疑难复杂肾癌合并癌栓患者,均成功实施手术治疗,康复出院。肿瘤病区常年开通省内复杂泌尿系肿瘤患者诊治绿色通道,有力保障泌尿外科疑难危重症患者得到有效的救治。梁朝朝教授这样勉励团队:要努力打造安徽泌尿外科医疗品牌,让疑难重症泌尿系疾病有医可治。安医大一附院泌尿外科肿瘤病区简介 安医大一附院泌尿外科是国家级临床重点专科建设项目单位,是安徽省重点学科、安徽省医学会泌尿外科学及男科学分会主委单位、安徽省泌尿外科专业质控中心及泌尿外科专科联盟主任单位,是泌尿外科学博士、硕士学位授权点,博士后流动站,拥有安徽省泌尿系统疾病临床医学研究中心、泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室,实验室设备齐全,建有SPF级实验动物房、分子克隆室等独立研究区,目前科室共计床位230张,拥有微创肿瘤、泌尿系结石、男科尿控、肾脏移植、泌尿综合5个亚专科病区、碎石及尿流动力学检查中心、泌尿外科研究所组成的泌尿外科中心。有达芬奇手术机器人、3D腹腔镜等各类泌尿外科手术设备,年门诊量达14万人次,手术台次七千余台。泌尿系肿瘤(泌外三)病区常规开展机器人及腹腔镜根治性全膀胱切除术、前列腺癌根治术、肾脏部分切除术、腔静脉癌栓手术等各类微创手术,泌尿系结石(泌外一)病区常规开展经皮肾镜及输尿管软镜、多镜联合手术治疗复杂性结石手术,男科与尿控病区(泌外二)常规开展假体植入、精囊镜、显微男科手术,以及经尿道各类前列腺剜除及激光手术、骶神经调节、女性盆底重建等各类尿控术式;肾移植亚专科(泌外四)开展DCD与婴幼儿肾移植、腹腔镜供肾切取术等手术,高新院区综合病区常规开展泌尿男科各类微创手术及急诊手术。 安医大一附院泌尿外科微创肿瘤病区是全省率先独立的泌尿肿瘤亚专科病区,现拥有正式床位50张,专科医师10人,其中高级职称5人。全年开展各类泌尿系肿瘤微创手术2000余台,其中四类手术占90%以上,常年开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术:根治性全膀胱术(原位新膀胱术及尿流改道术)、前列腺癌根治术、肾癌根治术、肾盂癌根治术及复杂上尿路重建手术等。此外,安医大一附院泌尿外科微创肿瘤病区还承担着全省泌尿系肿瘤相关的疑难危重复杂病例的诊治工作。2021年03月15日 3950 0 0
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2021年03月14日 290 1 4
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郑鑫副主任医师 北京佑安医院 泌尿外科 肾癌可引起血尿、侧腹痛或发热。首都医科大学附属北京佑安医院泌尿外科郑鑫癌肿常在因其他原因进行影像学检查时被偶然发现。通过CT或MRI来确诊。如果癌肿没有扩散,肾切除即意味着治愈。肾癌占成人癌症的2-3%,男性发病率比女性高出50%。每年约有 73,820 人患有肾癌,死亡人数约为 14,770 人(2019 年的估计值)。吸烟者发生肾癌的可能性约为非吸烟患者的2倍。其他危险因素包括暴露于化学毒物(如石棉、镉、鞣制皮革和石油产品)和肥胖。透析和患有囊性肾病的人士,以及患有某些遗传疾病的人士,其肾癌的风险更大。患者年龄通常为50-70岁。肾脏的实体肿瘤大多为恶性,充满液体的肿瘤(囊肿)为良性。几乎所有肾癌都是肾细胞癌。另一种肾癌,肾母细胞瘤,好发于儿童。症状症状可能要到癌肿扩散(转移)或变得很大后才会出现。血尿是最常见的第一症状,但由于血量太少,只能通过显微镜检测到。另一方面,尿液可能呈现可见的红色。第二常见的症状是侧腹部疼痛、发热和体重下降。偶尔,医生触及患者腹部增大或肿块时才首次发现肾癌。高浓度的促红细胞生成素(由患病肾脏或肿瘤本身产生)刺激骨髓造血,生成大量红细胞,导致红细胞计数异常增高(红细胞增多症)。红细胞增多可以没有症状,或出现头痛、疲劳、头晕及视力减退。反之,肾癌也可由于长期血尿而导致红细胞计数下降(贫血)。贫血可引起易疲劳或头晕。一些患者会出现血钙水平升高(高钙血症),后者导致虚弱、疲劳、反应迟钝以及便秘。血压可能上升,但高血压可能不会引起症状。诊断计算机断层扫描或磁共振成像有时进行手术目前,多数肾癌被用来评估其他疾病——如高血压——的影像学检查如CT或超声而无意中发现。如果医生基于患者症状怀疑肾癌,可行CT或磁共振成像(MRI) 确诊。也可最初进行超声检查或静脉尿路造影,但 CT 或 MRI 具有确诊价值。如果确诊了肾癌,其他影像学检查(如胸片、骨扫描或头CT和/或胸部CT)有助于明确肿瘤是否转移以及转移部位。但是,有时近期扩散的癌肿可能无法检测到。有时需要手术来确诊。预后影响预后的因素很多,但局限于肾脏内的较小癌症患者的 5 年生存率高于 90%。已扩散的癌症预后较差。在这些人中,目标通常是关注疼痛缓解和改善舒适度的其他方式(请参阅致命性疾病期间的症状)。和所有终末期疾病一样,需要提前应对临终问题(请参阅法律和伦理问题),包括预立医疗指示。治疗手术当癌肿未发生肾外转移时,手术切除患病肾脏可提供一定治愈机会。或者,医生也可以仅切除肿瘤及其周围的正常组织,保留其余肾脏组织。虽然人们正在研究摧毁癌细胞的非手术方法,但手术一般是优先方法。如果肿瘤已浸润至邻近组织,如肾静脉或向心脏供血的大静脉(腔静脉),但尚未向淋巴结或远处扩散,手术仍有一定的治愈可能。但是,肾癌易于早期转移,特别是肺转移,有时转移甚至发生在症状出现之前。由于远隔转移的肾癌不容易被早期诊断,有时只有当医生切除了所有肾脏癌肿之后才能被发现。若手术治疗没有希望,可采取其他治疗,不过治疗少有成效。提高机体免疫系统功能以清除癌症的治疗可以使一些肿瘤缩小并延长患者的存活期(请参阅免疫疗法)。有时用于肾癌的治疗包括白细胞介素-2 和干扰素 alfa-2b。有时使用的其他药物包括:舒尼替尼、索拉非尼、卡博替尼、阿西替尼、贝伐单抗、帕唑帕尼、乐伐替尼、西罗莫司以及依维莫司。这些药物能够改变影响肿瘤的分子机制,因此被称作靶向疗法。新的免疫疗法被称为检查点抑制剂,阻断癌细胞上的一种分子,称为 PD-L1,它与 T 细胞上的 PD-1 结合,使免疫系统攻击癌症。帕博利珠单抗 + 阿西替尼和纳武单抗 + 易普利姆玛和帕博利珠单抗是获批准的检查点抑制剂,用于有转移性疾病的良好和中/低危患者的一线治疗。其他治疗组合(包括检查点抑制剂)目前是研究的主题。还正在研究其他白介素、沙立度胺和甚至基于清除肾脏癌症的细胞所研发的疫苗的各种组合疗法的疗效。这些治疗可能对转移癌有益,但作用通常很小。极少数(不足1%)患者,摘除患肾可使体内其他部位的肿瘤缩小。但是当癌肿已经扩散时,由于摘除患肾后其他部位肿瘤缩小的概率很低,因而这并非切除癌肿肾脏的充足理由,除非切除肾脏只是整个治疗计划的一部分,还应包括其他系统治疗。2017 年,舒尼替尼被批准用于帮助预防肾癌手术后复发。具备向肾脏转移性的肿瘤有时候身体其他部位的癌症会扩散(转移)到肾脏。此类癌症包括黑色素瘤;肺部、乳房、胃部、女性生殖器官、肠道和胰腺癌症;白血病以及淋巴瘤。此类扩散一般不会引起症状。扩散一般在进行确定原发癌肿扩散程度的检查时确诊。治疗一般针对原发癌症。有时若原发癌症已被治疗且肾脏肿瘤正在生长,则肾脏肿瘤将被摘除。2021年03月08日 861 0 0
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,学术名词全称为肾细胞癌,又称肾腺癌,简称为肾癌。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。50%~60%肾癌患者为无症状性肾癌,有症状的肾癌患者最常见症状为腰痛和血尿。 治疗原则:对局限性或局部进展性(早期或中期)肾癌患者采用以外科手术为主的治疗方式,对转移性肾癌(晚期)应采用以内科为主的综合治疗方式。肾癌(肾根治术或肾部分切除术)术后需要密切随访。随访主要目的是检查是否有术后并发症、肾功能恢复情况、是否有肿瘤复发转移等。 第一次随访在术后4-6周进行(一般肾部分切除术后6周需要检查CTU),主要评估肾功能、术后恢复状态及有无手术并发症。根据肾癌临床分期采取不同的随访时限和随访内容。(1) I期肾癌随访强调个体化原则 ,依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目,5年内每6-12月随访1次,5年后每2年随访1次,详见下表。(2) II-III肾癌的随访比I期肾癌的随访应更严密,每3-6月随访1次,连续3年,之后每年随访1次至术后5年,5年后每2年随访1次,详见下表。(3) IV期肾癌每6-16周随访1次,随访方案根据患者一般情况、服用靶向药物种类及时间、剂量、毒副作用等因素调整;(4) VHL综合征治疗后,应每年进行腹部MRI检查1次,每年进行1次中枢神经系统体格检查,每2年中枢神经系统MRI检查1次,每年进行1次血儿茶酚胺测定及眼科和听力检查。 若有相关困惑可直接扫码咨询!2021年02月15日 1762 0 3
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彭波主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 文章转载自:普人民泌尿专家简介:彭波,主任医师,教授,博士生导师,上海市第十人民医院泌尿外科行政副主任,上海市第十人民医院-普陀区人民医院泌尿系结石诊疗部执行主任。熟练处理泌尿外科常见病、多发病及罕见病,专业方向泌尿系疾病的微创治疗,擅长肾肿瘤、肾上腺肿瘤、前列腺癌、膀胱肿瘤的腹腔镜手术和开放治疗。肾癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常见的泌尿系统肿瘤,由于早期无明显临床症状,晚期才出现明显症状,在前期诊断和治疗上都有一定的难度。近年来,肾癌的治疗都取得了哪些新进展呢?我们一起来了解一下。01肾癌有哪些症状?肾癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤,最为常见的为透明细胞癌。早期的肾癌可以没有任何的临床表现;肾癌典型的症状为血尿、腰痛和腹部包块,称为典型肾癌三联征。当出现这些症状时,肾癌往往处于较晚期的阶段。02肾癌如何诊断?早期的肾癌往往没有症状,通常是在影像学检查中无意间发现的。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。超声是发现肾部肿瘤最简便和常用的方法,还有助于鉴别肿瘤的良恶性,对于晚期的肾癌患者,术前还要进行胸部X线检查是否发生肺转移;其他的影像学检查还有CT、磁共振等。对于影像学不能诊断的,可以进行穿刺活检。03肾癌有哪些治疗方法?肾癌不同的分期有对应的治疗方法。肾癌的临床分期可以分为Ⅰ~Ⅳ期。对于早期的肾癌患者,手术是最有效的办法。肾癌的手术治疗包括肾癌根治术和肾部分切除术(即保留肾单位手术)。中晚期的患者以药物治疗为主。根治性肾切除术:适用于局限性肾癌,无明确转移;肾静脉、下腔静脉瘤栓形成,无远处转移,肿瘤侵犯相邻器官,无远处转移,术前评估肿瘤可以彻底切除的患者。保留肾单位手术:可以减轻慢性肾功能不全和透析发生的风险,目前推荐 T1 期肿瘤尽可能做保留肾单位手术。04肾癌治疗的新进展1、手术治疗方面:手术治疗的方法有更多的选择,随着腹腔镜技术的发展,很多手术可以做到微创,包括普通的腹腔镜、3D腹腔镜、单孔腹腔镜以及机器人腹腔镜等。对于身体状况不允许手术的患者,还可以采用介入治疗,比如肾动脉栓塞术;以及消融治疗,比如射频消融,冷冻消融、微波消融、高强度超声聚焦消融等方法。2、药物治疗方面:各种靶向药物、免疫治疗药物等陆续被研发和投入使用。还有各种各样的新疗法处于临床试验中。(1)靶向药物。对于晚期的肾癌患者,国际转移性肾癌数据库联盟将其分为低危人群、中危人群、和高危人群。然而,无论哪个阶段,单纯靶向治疗都是首选方案。中国肾癌诊疗指南》推荐的一线用药主要是TKI类药物 (多靶点酪氨酸激酶抑制剂),如:舒尼替尼 (1A)、培唑帕尼(1A)、索拉非尼 (2A)。三种药物运用的情境略有区别。其中索拉菲尼副作用较小,对于身体条件不好或者是肝功能不好的患者,优先考虑索拉菲尼;患者同时有肺转移、骨转移、肝转移等多脏器转移,还是首推舒尼替尼和培唑帕尼。(2)免疫联合治疗比如:伊匹单抗联合纳武单抗、帕博利珠单抗联合阿昔替尼、阿维鲁单抗联合阿昔替尼、仓伐替尼联合依维莫司等,均取得不错的成果。中国临床肿瘤学会(CSCO)以及NCCC等多项指南都推荐免疫联合治疗作为晚期肾癌尤其是中、高危人群的一线治疗方案之一。不过,仓伐替尼、贝伐珠单抗、纳利武单抗、帕博珠单抗国内已经上市,但是尚未批准用于晚期肾癌的治疗,伊匹单抗、卡博替尼、阿维鲁单抗尚未于国内上市。3、临床试验免疫治疗失败的患者,可以选择参加临床试验。4、多学科联合诊疗模式多学科联合诊疗模式对于中晚期肿瘤患者有较大的意义。在MDT模式中,患者会在治疗前得到由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、介入科、病理科等组成的专家团队对其病情做出综合评估,共同制定科学、合理、规范的治疗方案。2021年01月29日 2307 0 0
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 做早癌筛查,有精密的仪器就够了吗?做早癌筛查,当然精密先进的医疗设备不可少,呃,仪器越先进呢,显示出来的图像越清晰,也容易发现身体的问题。但是仪器呢,它只提供了特征性的图像和一些数据,而怎么去解读这个图像,去分析这些数据,来发现肿瘤,还是要靠专业的医生。这里所说的专业的医生,不仅要有专业的医学背景,还要有丰富的临床经验。对于一些不典型的病灶,如果说医生没有很好的经验,他就很难判断出癌前病变,这样呢,就很容易发生漏诊、误诊。而经验丰富的医生呢,就会结合以往的病例来综合做出判断,很容易发现轻微病变的初期病变。所以先进的仪器设备是早癌筛查的基本条件,但是经验丰富的专业医生更是早癌筛查的关键。2021年01月13日 696 0 0
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 肾癌是常见的泌尿系肿瘤之一,可于各个年龄段发病,高发年龄是50-70岁。调查显示,目前70%以上的肾癌患者早期没有任何症状,约1/3的患者在初诊时就已经是晚期或者发生远处转移,失去了根治的机会。肾癌“三联征”不是肾癌的早期症状吗?我们常说的肾癌“三联征”,是指血尿、疼痛和肿块。血尿是在肿瘤增大侵入到肾盂后才发生的;当肾肿瘤达到相当大体积的时候,从腹部便可摸到有肿块;而引起疼痛的原因主要有两个:(1)通常情况下,是因为肿瘤增大充胀肾包膜引起;(2)当肿瘤破溃出血甚至形成血块,通过输尿管时引起输尿管梗阻而诱发腰痛。由此可以看出来,肾癌“三联征”,已经是肾癌中晚期的症状了,三联征俱全的患者占10%左右,很少有可能治愈。有办法早期发现肾脏肿瘤吗?不同分期的肾癌患者预后差异较大,I期肾癌患者5年生存率可达90%以上,而IV期肾癌的5年生存率仅不足20%。可见肾癌的早诊断、早治疗非常重要。要想早期发现肾脏肿瘤,最好的办法就是定期筛查,也就是我们平常所说的防癌体检,通过早期筛查,发现肿瘤早期病灶,便可将癌症扼杀于无形。肾癌防癌体检查什么?肾癌的防癌体检很简单,主要做以下几项检查:尿常规肾癌患者出现血尿(包括肉眼血尿和镜下血尿)的几率约为35%,但由于该检查简便易行,且为临床常规检查,因此推荐筛查时一并完善。如尿常规提示血尿,需考虑肾癌的可能。肾脏超声此项目为发现早期肾癌的简便易行的检查,是目前临床上发现肾肿瘤最常用的初步检查手段,在1cm-3.5cm的病变中,超声检查鉴别的准确率为82%。哪些人需要做防癌体检?以下人群为肾癌的高危人群,需定期进行肾癌筛查:(1)VHL综合征(VHL基因突变)、结节性硬化症(TSC1/2突变)、遗传性乳头状肾癌(MET基因突变)等遗传性肿瘤患者;(2)对于存在肾癌家族史,存在多发肿瘤病史或家族中存在多发肿瘤病史的人群,也推荐积极筛查存在肾癌的可能性;(3)对于年轻,双侧肾癌,合并其它肿瘤的肾癌患者应积极筛查是否存在遗传异常;(4)终末期肾病(ESRF)患者,这类患者患肾癌风险为普通人的5-35倍;(5)获得性囊性肾病(ACKD)患者,这类患者通常需要长期透析治疗,其患肾癌的风险和透析时间成比例;(6)肾移植患者,这类患者发生肾癌的风险比普通人群高10-100倍,肿瘤可发生在原肾或移植肾;(7)对于存在肾癌发病危险因素,如吸烟、肥胖、高血压等人群,尤其是男性,应积极进行肾癌筛查。医生的建议对于上述高危人群,建议每6个月或一年做一次肾脏超声检查,如超声提示可疑,则需通过泌尿系CT等检查进一步明确诊断。保持良好生活习惯,戒烟、控制体重,尤其是患有合并高血压、代谢综合征的患者,更要注意控制这些疾病。2020年12月20日 1590 0 0
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 认识癌症易感基因早在1866年,神经解剖学家Paul Broca最早报道其妻子的乳腺癌家族史,有争议的提出了肿瘤遗传易感性间接证据;1914年,细胞生物学家Theodor Boveri提出了错误的染色体组合是体细胞癌变的的基础; 1971年,Alfred G. Knudson, Jr.对视网膜母细胞瘤流行病学数学建模,提出了特定基因的两个等位基因都必须被灭活致瘤; 1987年,USC洛杉矶儿童医院YUEN-KAIT. FUNG团队视网膜母细胞瘤的易感基因RB1被发现。随后随着人类基因组计划的实施和基因检测技术的日趋成熟,从1987-2012年共有114个癌症易感基因被发现。肾癌的基因突变正常配对的外显子组中观察到的体细胞突变频率肾癌仅次于卵巢癌,排名位于恶性肿瘤的第12-13位,人类癌症体细胞相关突变数据库(COSMIC)向我们展示了,肾癌最常见的20中基因突变,包括VHL(40%),PBRM1(21%),P53(9%,SERD2(10%),CTNNB1(7%),BAP1(9%)等。肾细胞癌(RCC)相关的胚系突变包括BAP1,FH,MET,SDHA,SDHB和VHL中的突变。除了最重要已知的肾癌VHL-HIF、mTOR信号通路外,GWAS荟萃分析中与肾细胞癌显着相关的信号通路和基因组,包括Akt,Ras,PHF8,GAB1等14条信号通路,在14个信号通路中,10个包含PI3K/Akt信号的组成部分,AKT1和CASP9是所有10条关键信号中最重要的基因。肾癌治疗基础:促血管新生与免疫微环境肿瘤细胞中促血管新生相关蛋白可以结合免疫细胞表达的同源受体,直接影响免疫细胞。VEGF通过阻碍单核细胞向成熟树突状细胞的分化并上调PD-L1在树突状细胞中的表达来抑制先天免疫系统,VEGF上调免疫细胞上免疫检查点PD-1和CTLA-4的表达,从而导致T细胞衰竭。VEGF还增加了调节性T细胞的水平,维持了免疫抑制的环境。促血管生成因子还诱导内皮细胞蛋白质表达的变化,从而限制免疫细胞肿瘤的浸润。促血管新生相关蛋白也导致异常的肿瘤血管,可导致破坏免疫细胞浸润,灌注不良,和缺氧的形成。癌细胞可以募集调节性T细胞,而与肿瘤相关的巨噬细胞分化为M2型,具有免疫抑制作用。因此,VHL基因的改变通过免疫抑制作用促进了致癌过程,可能同时影响T细胞的启动,运输和浸润。晚期肾癌的治疗现状晚期肾癌患者传统的靶向治疗,主要针对促血管新生的信号通路及其靶蛋白,从2005年索拉非尼在中国批准一线治疗晚期肾癌至今,依旧有层出不穷的靶向新药问世,正所谓肾癌靶向治疗老兵不死,2015年PD-1单抗Nivolumab被批准作为免疫治疗药物用于晚期肾癌治疗药物开始,肾癌进入了后靶向治疗时代,但这些靶向和免疫治疗药物都存在两个最突出的问题,初治耐药以及获得性耐药,也就是一部分患者初治就是无效的,有效的这部分患者约40%会在1年左右发生现有治疗药物耐药,那么如何预测疗效以及筛选适合药物是摆在泌尿外科医生面前的重大难题。基因检测指导治疗复旦肿瘤案例古先生是一位30岁男性,因为2017年中发现左肾肿瘤,术前检查排除了转移,随即在当地医院型肾癌根治手术,术后病理:左肾透明细胞癌,核分级3级。术后每年按医生规定定期复查。1年半以后发现肺转移,开始用一线抗血管新生物药治疗,治疗半年后评估发现转移灶增大,同时出现了多发骨转移,然后从2019年开始应用二线抗血管新生药物治疗,治疗3个月后,病灶不缩小反而增大增多了,辗转来到复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科首席专家叶定伟教授门诊,建议其将根治手术标本及转移灶活检标本一同送基因检测,结果显示患者携带VHL突变,和PBRM1突变,PD-1表达量低、TMB低。PBRM1突变是预测肾癌PD-1免疫治疗疗效的重要依据,患者改用PD-1抑制剂联合抗血管新生药物,19个治疗周期后,肺部病灶从2.5cm缩小到了9mm,7处骨转移灶消失了2处。可谓是效果拔群。关于PBRM1基因在肾癌中的传说这里解释下学术界一直有个困惑,有些患者肾癌患者虽然PD-1/L1表达不高、TMB也非常低,却对PD-1抑制剂非常敏感,PBRM1基因突变,导致BAF180的蛋白和SWI/SNF复合物功能缺陷,会激活机体的炎症反应促进抗这里免疫反应。根据人类癌症体细胞相关突变数据库(COSMIC)的统计结果肾癌约有21%患者具备PBRM1突变。所以遇到耐药问题患者不要着急,可以检测看下是否存在PBRM1的突变。随着基因检测技术的日渐成熟,相信越来越多的PBRM1们会被发现应用于肾癌治疗效果的预测。2020年12月06日 6872 2 6
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2020年12月04日 1207 0 0
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