肾病

肾穿刺有什么风险？既往我国各个肾内科发布的肾穿刺不良反应发生率显示，在肾穿后数日内：肾周血肿，发生率约60%肉眼血尿，发生率约10%动静脉瘘，发生率约15%感染，发生率约20%死亡，发生率约0.1%大多数并发症可在1-4周内缓解，少数严重者需手术治疗。肾穿刺有什么益处？益处在于，能让肾单位（肾小球+肾小管）在损坏的早期，阻断肾单位继续损坏。注意2个关键词：一是「早期」，二是「阻断」。如果肾小球已经普遍硬化、废弃，救不回来了，也就是到了晚期，肾穿刺就失去了价值。如果肾小球处于稳定状态、并没有继续损坏，也就不需要阻断，肾穿刺也没有价值。也就是说，肾脏损伤处于早期、且处于损伤过程中——满足这2个条件的肾友，做肾穿刺的获益大于风险。所以，适合肾穿刺的患者有2个特征：1.血肌酐不是很高。血肌酐代表肾脏病的损伤程度，越靠近晚期、血肌酐水平越高，肾活检价值越小。2.尿蛋白很高。尿蛋白代表肾脏病的损伤速度，速度越快、尿蛋白水平越高，肾活检价值越大。那么，血肌酐和尿蛋白多高算高呢？看2个分界线：血肌酐133μmol/L（肾脏病早/中期分界线），尿蛋白3.5g（肾炎/肾病综合征分界线）。以此二者为分界线，我画一张肾活检价值大小的分区图：可以看出：血肌酐越高、尿蛋白越低，肾穿刺损失越大；血肌酐越低、尿蛋白越高，肾穿刺获益越大。血肌酐和尿蛋白一致：都高、都不高、或是都处于中间水平，就比较纠结，医生不好决断。大家可以看看自己的指标水平，处于哪一块区域。从这图中可以看到，利弊接近、难以决断的案例还是挺多的，这也就是为什么指南没有、也没办法对是否做肾穿给出明确的建议。在利弊接近、医生难断之时，理想的处理方式是尊重患者的意见，毕竟是患者花钱、患者挨这一针。只是，现实和理想有差距。目前的现状是，无论获益大、损失大还是利弊接近，是否肾穿基本上是完全由医院/医生临场决定，这就留下了大量可供人为操纵的空间。

贫血，是临床常见问题。造成贫血的原因有很多，其中由慢性肾脏病（CKD）导致的贫血，被称作“肾性贫血”。“肾性贫血”因肾病而起，治疗也因从“肾”入手。想要知道“肾性贫血”有哪些临床表现，如何纠正贫血，中医如何通过补肾填精调护，肾病患者如何食疗改善贫血，不要错过本次讲座直播！点击下方视频，观看讲座，讲座精彩，时长1个多小时。

老年人随着年龄增长，肾脏功能储备会逐步下降，应对突发的打击能力也会下降，容易出现肾脏相关疾病。因此，关注老年人的肾脏健康至关重要。1.了解我们的肾脏每个人都有两个肾脏，外形如蚕豆，左右分布在腰部脊柱两侧，右侧肾脏位置较低，主要是因为肝脏在肾脏上方的解剖位置所决定。肾脏的生理功能包括清除废物和水、维持内环境稳定、调节血压、参与调节造血和维持骨骼强壮5大功能，一旦受损，会导致众多并发症的发生，甚至影响机体正常运行。老年人随着年龄增长，肾脏功能会逐步下降，所以应对突发的打击能力也会下降，容易导致肾脏相关疾病的发生。因此，需要关注老年人的肾脏健康。2.老年人肾脏发生了哪些改变？老年人肾脏功能改变主要源于形态学改变和组织学改变两个方面。（1）形态学改变：主要体现在肾脏重量减少、体积缩小、平面面积减少。（2）组织学改变：主要表现在肾小球硬化、肾小管变化及肾动脉硬化。3.老年人肾脏病会出现哪些症状？（1）泡沫尿增多：提示尿液蛋白可能增多，是肾小球疾病早期最为常见的临床表现。（2）夜尿次数增多：提示肾脏小管浓缩功能减退，夜间尿液产生增多，表现为夜尿次数增多。（3）眼睑部或双下肢水肿（4）高血压失控或新发高血压：常常与肾脏病加重相关，出现肾性高血压，血压控制困难。（5）新发贫血或贫血加重：肾脏是合成红细胞促成素的唯一脏器，与贫血关系密切，常常称为肾性贫血。（6）反复感染等：肾脏功能减退与机体免疫功能减退密切相关。4.哪些老年人容易并发肾脏病？常见的慢性肾脏病类型主要包括：（1）原发性肾小球肾炎；（2）高血压肾病；（3）糖尿病肾病；（4）心脏病所致肾损害；（5）肿瘤相关性肾病；（6）系统性血管炎；(7)骨髓瘤肾病；（8）淀粉性样变等其他类型。5.老年肾脏病如何筛查和诊断？筛查老年肾脏病，其实很简单便捷，可通过以下重要方法：（1）尿常规检查，主要看尿隐血、尿红细胞、白细胞和尿蛋白，可以初步快速判定患者是否存在肾炎及其他肾脏病的表现。（2）尿微量白蛋白，如24h尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白/肌酐比值，可以反映早期肾病、肾损伤情况（见表1）。（3）估算肾小球滤过率，肾小球滤过率是评价肾小球滤过能力的客观指标，目前依据肾小球滤过率将肾功能分为5期（见图1）。（4）肾脏超声检查，双肾彩超可以判断肾脏大小形态是否正常，是否存在肾弥漫性实质改变；双肾动脉血管彩超可以初步发现是否存在肾血管血流异常。6.预防及早发现老年肾脏病？要点包括四个方面：（1）合理饮食，避免高盐、高蛋白及高脂肪等饮食。（2）规律运动可以改善心肺功能，也能有助于肾脏健康（3）保持良好的心态，有助于疾病预防。（4）定期肾脏筛查；（5）积极治疗原发性疾病（糖尿病，高血压，高脂血症，高尿酸血症等）。最后，我们强调老年肾脏病的防治重在早期筛查、全面评估、定期随访和个性化干预，这样才能让老年肾脏病患者获得更好健康，拥有更高的生活质量。

《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，提高人体机体免疫功能，则可以抵御外邪侵犯，减少感冒及其他疾病的患病几率，平素加班熬夜、体虚易感、亚健康状态、我们的肾友们也正需要这样的一本护肾武林秘籍吧！“大约在冬季”根据祖国医学“冬至阳气生”的理念，冬至时节，阴气逐渐退去，阳气开始上升，该时节进补，能够升发机体元阳之气，在闭藏中孕育生机，使气血津液得以充养。正如《黄帝内经》言：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也；人亦应之”。进入了秋收冬藏的季节，人体精气“藏而不泄”，营养物质能被充分吸收、利用和储藏，人们应该顺应自然，调养五脏六腑、平衡气血阴阳。“冬藏精”冬季是一年中“藏蛰之令”的季节，冬令时节人体精气“藏而不泄”，通过调补，营养物质能被充分吸收、利用和储藏，使“精气”储存于内，最大程度发挥作用，来年不容易生病。膏方中药物多为补益之品，冬令时节机体为适应低温环境，生理上会有相应的变化，消化道有效循坏血量增加，机体消化吸收能力提高；另一方面，机体代谢水平下降，消耗能量降低，有利于膏方中有效物质的吸收与利用。一起认识一个新朋友——“膏方”膏方是秋冬时令养生进补藏精、防病治病的最好选择。膏方伴随着中医药的历史发展，源远流长，自先秦时期以来，从外用到内服，从治病到防病，各个阶段的作用都有着独特鲜明的变化，治疗范围越来越多样化，用于提高人们身体的健康水平。膏方长什么样子？膏方，又叫膏滋，以其剂型为名，属于中医里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。东汉张仲景《金匮要略》记载的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。“膏”，《正韵》译为“泽”，含滋润、补养之意。近代名医秦伯未言：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”。膏方一般由多种名贵中药组成，膏方的制作流程一般为药材前处理、浸泡、煎煮、沉淀、过滤、浓缩、过滤、细料药材投入、收膏、包装等几个部分。膏方以中医理论为指导，运用中医的整体观念，因人制宜，以辨证论治为基础，利用药物的偏胜之性，通过调养脏腑，平衡阴阳，补虚泻实来纠正人体阴阳气血的不平衡，扶正祛邪，使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态，达到扶正御邪、防病治病、益寿延年的目的。膏方可以帮助哪些肾友们？①肾功能稳定的慢性肾脏病患者慢性肾脏病患者病程时间较长、病情缠绵难愈，进而导致正气虚损，而其中脾肾亏虚尤为常见。脾为后天之本，肾为先天之本，两者在病理上也会相互影响，脾虚可致肾亏，肾亏亦可致脾虚，最终形成脾肾两虚的病理表现。慢性肾脏病患者的治疗需要“扶正祛邪，补益脾肾”，以扶正补益为主，而补益正是膏方最能发挥的功效，区别于普通中药饮片的优势所在。慢性肾脏病患者存在不同程度的抵抗力降低，抵御外邪能力偏弱，容易并发感冒、肺部感染、尿路感染等，应当防治邪气侵袭，降低外邪干扰，维持机体环境稳定，从而提高机体免疫力，避免慢性肾脏病复发加重，这和中医学“正气存内，邪不可干”的观点相吻合。膏方取其补益脾气、益精填髓之意，小剂量长期服用，达到冬令缓慢进补的效果，使得机体免疫功能得到提高，脾肾亏虚得以改善，感冒等各种感染减少，是虚证为主、邪实不盛肾功能稳定的慢性肾脏病朋友的冬季优选。包括各种原发或继发性肾脏疾病，如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸性肾病、紫癜性肾炎、早中期肾功能减退、老年性肾病等。②反复单纯血尿患者中医认为，单纯血尿患者多由于心火亢盛、湿热内蕴和肝肾阴虚，气阴两虚，而导致尿血。其中肝肾阴虚和气阴两虚的患者特别适合服用膏方调理。且膏方调理的疗效较单纯中药饮片为佳。“离经之血，即为瘀血”，肝肾阴虚，虚热内生，迫血妄行，或者气不摄血，血溢脉外，即为瘀血。瘀血难以速去，阴精难以速生，必需力大效专且缓治才可取效。血尿虽见出血表象，实为正虚（气虚或者阴虚）邪实（瘀热、湿热、心火等），加之冬季易于外感，风邪引动，病情容易波动，故在冬季调补，平衡阴阳，补虚泻实，治疗反复单纯血尿难愈者，膏方为佳。③慢性尿路感染反复易发者慢性再发性尿路感染在传统医学中属于中医“劳淋”范畴，临床多见小便淋漓涩痛、劳累后易发、伴有腰背酸痛、乏力等症状，病程时间较长，病情缠绵难愈。“实则清利、虚则补益”是为治淋大原则，劳淋重在脾肾亏虚，湿热内蕴，膀胱气化不利。而西医治疗慢性尿路感染需要长期使用抗菌素，这增加耐药菌株出现的可能，对患者免疫功能造成损害，也是导致慢性尿路感染反复发作的重要因素。针对劳淋患者的病机，多数为虚或者虚实夹杂，不能一味清利，过于寒凉，戕伤正气，虚者更虚。因此除了平常的中药调理，通过膏方调理身体，以补益脾肾为主，同时适当配合清热利湿之品，对慢性尿路感染病的康复有很大帮助，有助于来年的尿路感染发作频率下降。膏方虽好，不是所有人都适合，哪些人不宜服用呢？①湿热较重的患者。服用膏方则太过滋腻，反而有碍药效吸收，故不建议湿热较重的肾病患者服用膏方。②肾病综合征患者。因临床多表现为血液高凝状态，且白蛋白低下，多有胃肠道水肿，难以消化吸收厚重的膏滋，故也不推荐服用膏方。③肾功能进展期的患者。由于肾功能尚未稳定，还需中药饮片及时辨证论治，调整处方，防止肾功能进展，故也不适合服用膏方。另外，在服用膏方过程中如出现感冒发热、腹泻便溏之类，应暂时停服膏方，以免有助邪留寇之弊；如出现纳少腹胀，口中粘腻、胃部不适等情况，应及时与医生沟通，可通过辨证选择一些适宜的中药临时改善症状。啥是“开路方”？吃膏方前需要请医师辨别身体状况是否适合进补。如舌苔厚腻、腹胀、消化不良者，进补前要先给予“开路药”，用陈皮、半夏、厚朴、枳壳、神曲、山楂等药，理气化湿、调理脾胃功能。如有感冒、咳嗽等外感表证，则应先将外感证治愈，方能进补。否则，容易导致“闭门留寇”。膏方常用药物①健脾益气：配以燥湿助运，膏方药味可选用人参、党参、黄芪、山药等益气，配以猪茯苓、米仁、苍术、陈皮、枳壳、砂仁之品燥湿助运。②滋肾阴：肾阴亏虚，常用六味地黄丸或左归丸加减滋补肾阴，如生地、龟板、山萸肉、桑寄生、黄精等。③温肾阳：肾阳亏虚，当温阳化气行水，温煦则封藏得固，膏方中可选用肉灰蓉、巴戟天、杜仲、川断、补骨脂、菟丝子、益智仁之品。④阴阳双补：阴阳两虚，同时选用滋阴和温阳的药物，则可阴阳双补。⑤补髓填精：血肉有情之品，常用的胶类有滋阴补血之阿胶；温阳之品选用鹿角胶益血助阳、生精补髓、壮筋健骨；养阴之品选用龟板胶滋阴补血。服用膏方期间饮食禁忌如服用含有人参、黄芪等补气的膏方时，应忌食生萝卜，因萝卜是破气消导之品。服膏方时一般不宜用茶水冲饮，因茶叶能解药性而影响疗效。如患者属阳虚体质者，应忌食生冷食物；如属阴虚体质者，则忌辛辣刺激性食物；如属过敏体质者，宜忌食虾蟹腥味等。

今天门诊碰到一位“学神”，把自己22年的病情演变、化验指标、治疗方案变动整理成一张超大表格，让人惊叹不已👍实际上呢，医生更多碰到的是下面的情况⬇️咱们慢性肾病病人往往有很长的病史，或者将来有可能需要

如果您是前面所说的“高危人群”，在做需要使用造影剂的检查或者治疗前至少24h内应停止所有潜在的肾毒性药物，如大剂量的袢利尿剂、非甾体类抗炎药、COX2抑制剂和顺铂等，避免伤害加倍⏬高危人群推荐使用等渗造影剂（碘克沙醇）或非离子型低渗造影剂(如碘帕醇或碘佛醇)，而非碘海醇(推荐级别1B)。并且尽可能使用较低剂量的造影剂，避免在短时间内多次使用造影剂，建议间隔2周以上，可降低风险。建议高危人群在造影剂使用前预防性水化，可以降低造影剂相关急性肾损伤的发生率（推荐级别1B）。最好在使用造影剂前就给予静脉补液，并在造影剂后数小时内继续静脉补液，除非已经有水肿等容量负担过重的情况。对于所有存在风险的患者，在没有扩容禁忌证的情况下，建议在给予造影剂前静脉内补充等张盐水，并在使用造影剂后持续数小时不推荐口服N乙酰半胱氨酸来预防造影剂肾病

在一些疾病的诊断和治疗过程中可能需要做增强CT、血管造影、介入治疗等，就需要用到造影剂，这样安全吗？会的传说中的造影剂肾病吗？这是个需要慎重考虑的问题。哪些人最容易出现造影剂相关的肾损伤呢？如果符合以下情况，一定要跟您的医生好好讨论一下哦～肾小球滤过率（eGFR）<60mL/(min·1.73m2)且有蛋白尿(白蛋白尿>300mg/d，相当于蛋白尿>500mg/d)、糖尿病或其他合并症(包括心力衰竭、肝衰竭等)的患者所有eGFR<45mL/(min·1.73m2)的患者eGFR<45mL/(min·1.73m2)且存在蛋白尿和糖尿病或其他共存疾病的患者所有eGFR<30mL/(min·1.73m2)的患者

临床应用「非奈利酮」务必知晓的几个问题糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂「非奈利酮」，已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且对血钾影响较小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》于《中华糖尿病杂志》和《中华肾脏病杂志》同期发表，为非奈利酮的临床应用提供指导建议。本文汇总10大要点，以飨读者。 问题一：对于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能带来哪些获益？➤FIDELIO-DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者肾脏复合终点风险18%，降低心血管复合终点风险14%，用药4个月降低UACR达31%；➤FIGARO-DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管复合终点风险13%；➤亚洲地区患者使用非奈利酮肾心获益高于总体人群。根据FIDELIO-DKD研究，中国患者使用非奈利酮降低肾脏复合终点风险41%，降低心血管复合终点风险25%，中国人群数据显示肾心获益高于总体人群。 问题二：非奈利酮的使用，需密切关注“血钾、eGFR”两项指标非奈利酮的使用，需密切关注血钾和eGFR这两项指标。 1.非奈利酮的起始剂量《共识》指出，非奈利酮的起始剂量需综合eGFR和血钾水平判定。 ➤血钾>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推荐使用非奈利酮。➤血钾≤5.0mmol/L：当eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1时，推荐20mg/d标准剂量；当25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1时，推荐10mg/d起始。 2.用药后监测与剂量调整患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平： ➤如果血钾≤4.8mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%，可增加剂量至20mg/d或维持20mg/d剂量；➤若血钾为4.8~5.5mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%，应维持10或20mg/d的当前剂量；➤若血钾>5.5mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，待血钾降至≤5.0mmol/L，再行考虑重新开始治疗，剂量为10mg/d。 知识拓展剂量调整后的4周内，也应进行血钾与eGFR水平监测。整个治疗期间需持续规律性监测血钾及eGFR水平（最长每4个月监测1次）以指导剂量调整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可维持治疗，若进展至终末期肾病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，应停用非奈利酮。问题三：非奈利酮适合哪些患者？《共识》推荐，非奈利酮适合于以下两类患者： ➤糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险；➤糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件发生风险。 知识拓展老年人群使用非奈利酮无需调整剂量；孕妇/哺乳期、儿童及青少年患者暂不推荐。问题四：关注用药期间的血钾管理非奈利酮治疗相较传统MRA半衰期更短，肾心分布平衡，表现出更低的高钾血症发生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高钾血症的高危人群，患者应用非奈利酮治疗时仍应密切关注血钾水平；同时，与其他升高血钾的药物联用时需密切监测血钾。 知识拓展糖尿病合并CKD患者应用非奈利酮时应密切关注血钾水平，若考虑非奈利酮与RASi和（或）SGLT2i同时启动，需谨慎评估血钾与eGFR水平。对于高钾血症风险较高者，仍建议采取预防性饮食措施，采取低钾饮食，减少高钾食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、红薯、胡萝卜、玉米、豆类、肉类和坚果等）的摄入。问题五：用药早期，可能出现eGFR一过性下降非奈利酮与RASi和SGLT2i相似，会在用药起始阶段快速影响肾小球血流动力学，因而在治疗早期均可出现eGFR较明显的下降，多集中在起始治疗的1个月内。知识拓展对于基线eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建议谨慎选择是否服用非奈利酮或增加治疗早期eGFR监测频次。问题六：关注用药期间的血压变化非奈利酮对糖尿病合并CKD患者的血压影响约为3mmHg。考虑到糖尿病合并CKD患者多合并高血压，非奈利酮与其他降血压药物联合使用时会增加低血压风险，联合治疗时需注意监测血压，防止晕倒、晕厥的发生。 问题七：哪些患者不建议/禁止使用非奈利酮？➤对非奈利酮活性成分或任何辅料过敏的患者，禁用该药物；➤原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）患者禁用；➤重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮，可能会增加非奈利酮的暴露。 问题八：不建议非奈利酮与哪些药物联用？由于非奈利酮主要通过CYP3A4代谢，故不建议与CYP3A4诱导剂联合使用，包括： ➤CYP3A4强效诱导剂，如利福平、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、圣约翰草；➤CYP3A4中效诱导剂，如依非韦伦；➤CYP3A4中效抑制剂，如红霉素、维拉帕米、氟伏沙明；➤CYP3A4弱效抑制剂，如氨氯地平。 此外，非奈利酮也不应与保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他盐皮质激素受体拮抗剂（如依普利酮、艾沙利酮、螺内酯、坎利酮）联用。 问题九：用药期间，禁止饮用葡萄柚汁非奈利酮主要通过CYP3A4代谢，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治疗期间不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。问题十：非奈利酮的联合用药?➤肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：非奈利酮可与RASi联用，对于已使用RASi治疗仍存在蛋白尿患者，联合非奈利酮可降低CKD进展风险，改善心血管结局；对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险。 ➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：非奈利酮可与SGLT2i联用，两者联用可进一步降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生。 ➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：非奈利酮与GLP-1RA联用，在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用。 ➤胰岛素：非奈利酮与胰岛素联用无需调整剂量，与抗高血压药物联用时需注意其对血压的影响。参考资料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组.非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）[J].中华糖尿病杂志,2023,15(10):907-916.