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李夏玉主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 肾病综合征早期可能只是清晨出现眼睑浮肿，或只出现下肢浮肿。血清白蛋白降低到一定程度，浮肿会逐渐加重，甚至会出现颜面部水肿、双下肢重度凹陷性水肿、头皮水肿、背部水肿、阴囊水肿。全身高度浮肿时，胃肠道也会水肿，会出现纳差、腹胀；皮肤会起水泡，注射部位打针后也会流水。严重者会出现尿量减少、体重增加，甚至出现胸水、腹水，出现腹胀、胸闷，出现急性肾损伤。眼睑浮肿：多于清晨显现。双下肢浮肿：手指压迫下肢，可显现凹陷，又称为指凹性浮肿。体重增加：如短期内体重增加很多，即使无眼睑或双下肢浮肿，也提示可能存在隐性浮肿（*应在每日清晨测量并记录体重变化）。尿量减少或少尿：尿量少于1500ml/日为尿量减少，这时需注意出入量平衡。尿量少于400ml/日为少尿，意味已经出现急性肾损伤。浮肿的程度：轻度浮肿：仅眼睑或双下肢轻度浮肿，体重增加不明显。中度浮肿：双下肢延及大腿的浮肿，体重有所增加。重度浮肿：全身高度浮肿，伴尿量减少，或出现胸水、腹水，体重明显增加。本文系李夏玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月03日15319
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黄清明主任医师 广东省中医院 儿科 儿童肾病综合征的复发非常常见，一般70%左右会复发，其中30%左右会频繁复发。但在临床工作中，当孩子复发时，同样是尿蛋白3+以上，有些孩子是感冒咳嗽后复发，也就是有感染诱因的复发，有些孩子却是毫无征兆的复发。那么这两种复发的处理是否一样呢？我的经验是不一样的，简单的说，感染诱发的复发，一般先查血常规、CRP和肺炎支原体等，根据病原体选择不同的抗感染治疗即可，感染控制后，尿蛋白多会自行转阴，而且多在1周内转阴，一般不需要增加激素，也有例外的情况，如果孩子很快出现复发的症状，如浮肿或者是腹痛时，才考虑增加激素剂量。对于毫无征兆的复发，其实也是有诱因的，只不过不为家长和医生所发现，对于这种复发，一般也需要先去查查血常规，CRP和血肺炎支原体等，但往往是查不到感染的征相，那么这种复发可能是激素的剂量不足导致，需要增加激素剂量，一般增加到上一次剂量即可，因为这种复发往往是上一次减量后不久出现的，有些医生和孩子家长，一看到尿蛋白大量，就急急忙忙把激素一下子增加很多片，其实是没有必要的。本文系黄清明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月07日13903
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王延辉副主任医师 郑州人民医院 器官移植中心 近来从呼吸科转来一年轻小伙，年纪26岁，因胸痛入住心内科，诊断为肺栓塞，转至呼吸科，给予溶栓等治疗，病情稳定，期间发现大量蛋白尿，经我科会诊诊断为肾病综合征转入我科，查抗PLA-2R抗体阳性，考虑膜性肾病，给予激素联合环孢素治疗，目前病情稳定。 肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。急性肺栓塞死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死。该年轻患者大面积的肺栓塞，最终能死里求生，考虑与其发病前2月反复胸闷胸痛不适，当地医生简单按肺炎治疗，病情虽好转，但并未诊断明确，幸运的是在反复小栓塞过程中机体代偿性建立侧支循环。 肾病综合征（简称肾病）是由于肾小球基底膜通透性增高，导致血浆大量蛋白从尿中丢失而引起的一种临床综合征。主要特征是三高一低，即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（≤30g/L）。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。临床中并不是所有患者都具有三高一低典型表现，很多患者并不水肿，称之为干性水肿，往往隐匿，难以发现，正如这位患者，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，却无明显水肿。 肾病综合症患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%～40%。形成血栓的原因有水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高及v、Ⅶ、Ⅷ、x因子增加和使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。 临床上疾病千变万化，遇到一位好医生往往能及时诊治，更重要的还是自己要细心，重视每一个症状，尤其反复出现的，防止错过最佳时机！该患者早期就出现泡沫尿，却未引起重视，最终导致严重并发症的发生！2016年12月30日4243
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郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 NS蛋白尿的主要成分为白蛋白，亦包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。目前认为，肾小球基底膜通透性的变化是肾病综合征时蛋白尿的基本原因，包括电荷屏障、孔径屏障的变化。而肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白，并对之进行分解代谢的能力对蛋白尿的形成也有一定的影响。尿蛋白的量还受血浆浓度及肾小球滤过率等因素的影响。血浆白蛋白严重降低时，可使尿蛋白排出量减少。反之，当静脉输注浓缩蛋白制剂时，尿蛋白排出量可一过性地增加。肾小球滤过率对尿蛋白排出的影响可见于非固醇类消炎药和血管紧张素转化酶抑制剂通过影响肾小球灌注、跨膜压而使尿蛋白减少40~60%。低蛋白血症，是NS必备的第二个特征。其主要原因是自尿中丢失白蛋白，但二者并不完全一致，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解平衡的结果。①NS时肝脏对白蛋白的合成轻度增加，但增加的程度常不足代偿尿的丢失。肌肉发达、高蛋白入量者，可见到虽然有大量蛋白尿，而血浆白蛋白浓度正常，这说明白蛋白的合成代谢在一定条件下可以代偿尿的丢失。另一方面，于中等程度尿蛋白时，也可见到严重的低白蛋白血症，这与肝脏代偿性合成功能差有关，常伴低胆固醇血症，如狼疮性肾炎伴肝脏受损时；也可能因NS时血管壁对白蛋白的通透性增加有关，使间质液中白蛋白含量增多，而血液中白蛋白含量下降。②患者肾小管分解白蛋白的能力增加，但肾外的白蛋白分解过程是下降。③患者自胃肠道丢失白蛋白。严重水肿时，胃肠道吸收能力下降，消肿后吸收功能恢复正常。NS发生水肿的机理于八十年代就有很多争议。传统的观点认为：本病水肿的基本发生原理为肾小球基底膜对尿蛋白（特别是白蛋白）的通透性增加，尿内丢失大量蛋白引起血浆白蛋白下降。当血浆白蛋白降低而使血浆胶体渗透压由正常的3.3~4.0kPa（25~30mmHg），降至0.8～1.1kPa（6～8mmHg）时，根据Starling原理便不难理解血管内水分向组织间液移动，而发生水肿。有效循环血容量下降及心搏出量下降可以激活神经、内分泌的调节反射，表现为交感神经张力升高、儿茶酚胺分泌增加、肾素-血管经张素Ⅱ-醛固酮活性增高、抗利尿激素释放增加。这些神经、内分泌的继发变化与胶体渗透压下降这两个重要因素同时作用，进一步引起：①肾小球血流量及滤过率下降；②远端肾小管对钠的回吸收增加，致继发性钠、水潴留。理论上分析如果只有胶体渗透压下降的因素而无钠、水潴留，当一定量的液体由血管外逸走后，将使组织间压上升，毛细血管内外压差重新平衡时，水肿即呈“自限性”。上述观点于1968年首先被Eisenberg的观察所反对，他发现NS病人水肿时血容量是正常的。近年来的研究支持这一观点。尽管临床上于NS时可以见到低血容量的表现，如脉压小、脉搏细弱、体位性低血压、偶可见到血液浓缩、血色素升高等。但低血容量只见于7~38%病人。更有研究发现给于胶体溶液扩容后尿钠排泄量仍低于摄入量。对于本征引起的内分泌变化也有很多争议。NS患者血管紧张素、醛固酮水平的测定结果不一致。目前大多数研究认为NS水肿的发生主要与原发性肾性钠潴留有关。可能的环节：①多数NS病人肾小球滤过率有一过性轻、中度下降，随NS的缓解而恢复。肾小管重吸收增加在本征水肿中也起重要作用。②NS时原尿中大量蛋白可影响尿钠的排泄。③NS患者远端小管对ANP的反应能力下降。总之，NS水肿的确切机理有待进一步研究。自从1917年首次认识肾病综合征可伴有脂质异常后，人们普遍认为脂质代谢紊乱是该综合征的一个重要特点。在肾病综合征时，高脂血症的发生率在70%以上。多数研究者发现，肾病综合征患者血浆甘油三酯、总胆固醇、VLDL-C和LDL-C水平均可升高;而HDL-C可以升高、正常或下降。一般认为，肾病综合征的脂质代谢紊乱多数表现为II型高脂蛋白血症，也可为IV或V型高脂蛋白血症。肾病综合征患者的血浆脂蛋白谱异常在疾病缓解期可持续存在或恢复正常，易复发的病例有更高的总胆固醇浓度。肾脏组织学变化对于肾病综合征患者的血浆脂蛋白谱异常无显著影响。血脂主要包括胆固醇、甘油三酯和磷脂。血脂在血浆中与蛋白质结合，以脂蛋白的形式存在和转运。脂蛋白有五类，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(LVDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中密度脂蛋白(1DL)、高密度脂蛋白(HDL)。肾病综合征时发生高脂血症的机理尚不十分清楚，目前认为肾病综合征时，尿中蛋白大量丢失，低蛋白血症所致的胶体渗透压降低及(或)尿内丢失一种调节因子而引起肝脏对胆固醇、甘油三酯及脂蛋白的合成增加。再者，肾病综合征时脂蛋白脂酶活性降低，致使脂质清除力降低，可能也是其部分原因。同时，在实验性肾病综合征发现溶血脂酰基转移酶活性增加，此酶可催化溶血卵磷脂乙酰化为卵磷脂，使血中磷脂升高。如此导致了肾病综合征的高脂血症。2011年02月11日22935
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涂先来副主任医师 池州市第二人民医院 肾病内科 一、诊断标准(—)尿蛋白定量超过3.5g/d 必需条件(二)血浆白蛋白低于30g/l 必需条件(三)水肿(四)高脂血症二、临床表现(—)水肿病因：低白蛋白血症特点：从晨起眼脸、活动后下肢开始，以后延及全身，可合并有胸水、腹水，伴少尿。(二)蛋白尿病因：肾小球基底膜通透性增加特点：尿中泡沫增多。(三)低白蛋白血症病因：尿中持续排出大量蛋白，胃肠道黏膜水肿特点：血中α2和β球蛋白增高，病人免疫力低下，易发生感染、高凝状态等而引起并发症。(四)高脂血症和脂尿病因：肝脏合成白蛋白和脂蛋白均增加，脂蛋白的分解及外围利用减弱特点：高胆固醇、高甘油三酯血症，血清中低及极低密度脂蛋白浓度增加，易合并心血管疾病。病人尿中可出现双折光脂质。(五)尿常规检查大量蛋白，尿沉渣可见红细胞及各种管型(六)高血压及肾功能损害三、继发性肾病综合征的原因及主要特点(—)青少年1、过敏性紫癜肾炎(1) 典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便(2) 多于上述症状出现后4周内发现血尿(镜下或肉眼)，持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白尿(3) 肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。2、系统性红斑狼疮肾炎(1)好发于青壮年女性。 发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常(2)肾脏表现：蛋白尿、肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、急进性肾炎。(3)免疫学检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗sM抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低。(二)中、老年1、糖尿病肾病(1) 病程10年以上的糖尿病病人，有特征性眼底改变(2) 最早临床表现是水肿和蛋白尿。2、肾淀粉样变(1) 肾活检有肾内淀粉样物质沉积(2) 持续性蛋白尿，病变严重者蛋白尿可达20g/d，大部分表现为肾病综合征。(3) 肾外表现：巨舌、消化道及心脏受累3、骨髓瘤性肾病(1) 病因：浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。(2) 以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨Ⅹ线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋自增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。(三)乙肝病毒相关肾炎肾有乙活肝病毒抗原免疫复合物沉积者可确诊。四、糖皮质激素的应用(一)作用机制1、抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应, 减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，2、抑制醛固醛和抗利尿激素的分泌 利尿消肿，减少、消除尿蛋白(二)使用原则1、开始用量要足够2、足量用药时间要够长3、治疗有效者要缓慢减药(三)治疗后的反应1、激素敏感2、激素依赖 用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。3、激素无效(四)副作用感染、药物性糖尿、骨质疏松、肥胖、高血压五、用免疫抑制剂及其他治疔(—)细胞毒药物缓解病人对激素的依赖;与激素共同起到治疗作用1、环磷酰胺(1) 肝功能无异常者可选用(2) 累积用量为6～8克。(3) 副作用：骨髓抑制及中毒性肝损害，抑制性腺，可逆性脱发、恶心，出血性膀胱炎。2、盐酸氮芥对肝功能异常、肾功能正常或青年男性病人可选用(2) 副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、药物局部刺激作用强3、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱(二)环孢素A及骁悉 直接对抗辅助性T细胞(三)对症治疗休息，限盐饮食，蛋白质入量1g/kg/d优质蛋白，热量要充分。适当利尿。六、并发症的防治(—)感染生活、环境各方面保护病人并密切观察病情及时发现感染，并应用强有力而无肾毒性的抗菌药物治疔。(二)血栓和栓塞合并症当血浆白蛋白低于20g/l时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗。(三)急性肾功能衰竭可采取血液透析治疗，以维持生命并有益于肾脏病变的恢复。(四)脂肪代谢紊乱致心血管合并症2008年08月10日14973
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石黎明副主任医师 福建医科大学附属协和医院 肾内科 肾病综合征(nephritic syndrome)是由不同病因，不同病理表现，而临床表现相似的一组症候群，它不是独立的疾病名称。其发病机理是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性升高，大量血浆蛋白自尿中丢失而引起。【诊断】一、临床表现：1、大量蛋白尿(>3.5g/d);2、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);3、水肿;4、高脂血症。其中前两者为诊断的必备条件。二、原发性肾病综合征的病理类型及临床特点：1、微小病变肾病 微小病变肾病（minimal change nephropathy）好发于儿童（占儿童肾病综合征的80％左右），临床主要表现为突发的大量蛋白尿和低蛋白血症，可伴有高脂血症和水肿。血尿和高血压少见。60岁以上的患者中，高血压和肾功能损害较为多见。光镜下肾小球没有明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下的特性性改变是肾小球脏层上皮细胞的足突融合。2、系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulongphritis）是我国原发性肾病综合征中常见的病理类型，约占30％，显著高于欧美国家（约占10％）。本病好发于青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状，部分病人起病隐匿。临床主要表现为蛋白尿和（或）血尿，约30％表现为肾病综合征。 病理特性是光镜下可见系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，可分为轻、中、重度。根据免疫荧光结果可分为IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM,沉积为主），常伴有C3的沉积，在肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积。3、局灶性节段性肾小球硬化 局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）以青少年多见，男性多于女性。起病较为隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。多数病人伴有血尿，部分病人出现肉眼血尿；病情较轻者也可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿。上呼吸道感染或其他诱发因素可使临床症状加重。多数病人确立诊断时常伴有高血压和肾功能损害，且随着病情的进展而加重。部分病例可由微小病变肾病转变而来。 病理特征是光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，以系膜基质增多、血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现，可伴有少量系膜细胞增生，同时伴有相同肾单位肾小管萎缩和肾间质纤维化。免疫病理可见IgM和C3在肾小球病变部位呈团块状沉积。电镜下可见系膜基质增多，病变部位电子致密物沉淀，肾小球上皮细胞广泛足突融合。4、膜性肾病 膜性肾病（membranous nephropathy）好发于中老年人，男性多见，发病的高峰年龄是50～60岁。是欧美国家成人常见的肾病综合征病理类型，我国则并不常见。膜性肾病起病较隐匿，可无前驱感染史。70％～80%的患者表现为肾病综合征。在疾病初期可无高血压。大多数病人肾功能正常或轻度受损。动静脉血栓的发生率较高，其中尤以肾静脉血栓最常见（约为10％～40％）。肾脏10年存活率约为65％。 膜性肾病光镜下的特征性表现是肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。免疫病理特征表现是免疫球蛋白和补体围绕毛细血管壁弥漫颗粒样沉积，其中以IgG的强度最高，也可有IgA和IgM的沉积。电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉淀，上皮细胞广泛足突融合。部分膜性肾病患者有自然缓解倾向。5、系膜毛细血管性肾小球肾炎 又称为膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）。本病好发于青少年，男女比例大致相等。半数病人有上呼吸道的前驱感染病史。50％的病人表现为肾病综合征，30％的病人表现为无症状性蛋白尿，常伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿。20％～30％的病人表现为急性肾炎综合征。高血压、贫血及肾功能损害常见，常呈持续进行性发展。75％的患者有持续性低补体血症，是本病的重要特征。本病的病理特点是光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管怑呈“双轨征”。免疫病理检查可见IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉淀。电镜下可见电子致密物沉淀于系膜区和内皮下。三、诊断和鉴别诊断：诊断包括三个方面：①确诊NS；②确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。 需进行鉴别诊断的继发性Ns病因主要包括以下疾病： 1、过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后l～4周左右出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。2、系统性红斑狼疮 好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。3、乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性。肾病者，应认真排除之。4、糖尿病肾病好发于中老年，NS常见于病程lO年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NSo糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。5、肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。6、骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15 9／5以上)，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。【治疗】一、一般治疗 注意休息，预防感染。水肿明显者应适当限制水钠的摄入。优质蛋白饮食。二、利尿消肿 一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿消肿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为：（一）噻嗪类利尿剂 常用的有双氢氯噻嗪(50~100mg/d,分2~3次服用)。主要通过抑制氯和钠在髓袢升支厚段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。长期使用应注意低钠血症和低钾血症的发生。（二）袢利尿剂 常用制剂有呋塞米20~100mg/d，口服或静脉注射，严重者可用100~400mg静脉点滴、布美他尼1~5mg/d;主要作用于髓袢升支，抑制钠、钾和氯的重吸收。长期使用应注意低钠血症、低钾血症和低氯血症的发生。（三）潴钾利尿剂 常用的有螺内脂（20~120mg/d,分2~3次服用）和氨苯蝶啶（150~300mg/d,分2~3次服用）。主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，因而使用于有低钾血症的病人。此类药物单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；长期使用注意高钾血症的发生，肾功能不全病人慎用。（四）渗透性利剂 常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。在少尿的病人（400ml/d）应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管腔内形成结晶造成肾小管阻塞，导致急性肾衰竭。（五）白蛋白 可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管而发挥利尿作用，多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重营养不良的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾小球高滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时一般不宜多用。三、免疫抑制治疗 糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合症的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。（一）糖皮质激素 激素的使用原则①起始剂量要足（常用泼尼松1.~1.5mg/kg.d）;②疗程要足够长（连用8周，部分病人可根据具体情况延长至12周）；③减药要慢（每1~2周减10%）；④小剂量维持治疗：常复发的肾病综合症病人在完成8周大剂量疗程后，逐渐减量，当减至0.4~0.5mg/kg.d时，则将两日剂量的激素隔日晨顿服，维持6~12个月，然后再逐渐减量。目前常用的激素是泼尼松。肝功能损害或泼尼松治疗效果欠佳时可选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服或静脉滴注。地塞米松由于半衰期长，副作用大，现已少用。（二）烷化剂 主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床使用的药物主要有环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100~200mg,分次口服或隔日静脉注射，累积剂量6~8g。主要副作用为骨骸抑制及肝脏损害，使用过程中应定期观察血常规和肝功能。（三）环孢素 可用于激素抵抗和细胞毒药物治疗无效的肾病者。环孢素可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为每日3~5mg/kg/d,然后根据血环孢素浓度（应维持其血清谷浓度在100~200ng/ml）进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。（四）吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF） MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗及细胞毒药物治疗无效的肾病综合症患者。推荐剂量为1.5~2.0g/d。副作用相对较少，如腹泻及胃肠道反应等，偶有而骨髓抑制作用。四、调脂药物 高脂血症可加速肾小球疾病情的发展，增加心、脑血管疾病的发生率，因此，肾病综合症患者合并高脂血症应使用调脂药治疗，尤其是有高血压及冠心病家族史、高LDL及低HDL血症的病人更需积极治疗。常用药物包括①3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂；洛伐他汀（lavastatin,20~60mg/d）、辛伐他汀（simvastatin,20~40mg/d）。疗程6~12周。②纤维酸类药物(fibric acid);非洛贝特（fenifibrate，每次100mg，每日3次）、吉非罗齐（gemifibrozil，每次300~600mg，每日2次）等。③丙丁酚（probucol，每次0.5g，每日2次）：本品除降脂作用外还具有抗氧化剂作用，可防止低密度脂蛋白的氧化修饰，抑制粥样斑块的形成，长期使用可预防肾小球硬化。如果肾病综合症缓解后高脂血自行缓解则不必使用调脂药。 五、抗凝治疗 肾病综合症病人由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高的血栓并发症的发生率，尤其是在血浆白蛋白低于20g/L时，更易有静脉血栓的形成。因此，有学者建议当血浆摆蛋白低于20g/L时应常规使用抗凝剂，可使用肝素（200~4000U/d，皮下注射）或低分子肝素（0.4ml/d，皮下注射），维持凝血酶原时间在正常的2倍。此外，也可使用口服抗凝药如双嘧达莫（每次50~100mg，每日3次）、阿司匹林（50~200mg/d）。治疗期间应密切观察病人的出凝血情况，避免药物过量导致出血并发症。六、各种病理类型原发型原发性肾病综合症的治疗：1、微小病变肾病 本型大多数对糖皮质激素治疗反应较好（儿童缓解率90%，成年人缓解率80%左右），但缓解后容易复发。 （1）糖皮质激素：临床常用药物有泼尼松龙（1mg/kg.d，连用8~12周），然后缓慢减量（每1~2周减10%），减至0.4~0.5mg/kg时，改为隔日顿服。激素依赖或大剂量激素治疗12周仍不缓解者，应加用细胞毒药物。 对于常复发的肾病综合症，多数学者建议，泼尼松（lmg/kg/d，连用8周。然后缓慢减量（10%每1~2周），减至0.4~0.5mg/kg时，改为隔日顿服。连用6个月。然后继续减量至维持量连续使用12个月。按此方法可显著减少肾病综合症的复发率。 （2）细胞毒药物：使用于激素依赖或激素抵抗的肾病综合症病人。在小剂量激素的基础上可加用环磷酰胺（2mg/kg.d，总量为6~8g）或环孢素（3~5mg/kg.d，连用6个月）。最近也有学者使用MMF治疗激素依赖或无效的肾病综合症病人，初步疗效尚可。2、系膜增生性肾炎 （1）病变较轻，系膜细胞增生较少，无广泛lgM和C3沉积以及局灶性节段肾小球硬化者，可按微小病变肾病激素治疗方案进行，但疗程需适当延长。 （2）病变较重，系膜细胞增生显著，激素依赖或无效者，激素治疗反应性较差，需加用细胞毒药物。约60%的病人使用细胞毒药物后可减少复发。 （3）对于合并高血压的病人应使血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素受体拮抗剂。3、局灶性节段性肾小球硬化 FSGS所致肾病综合症经泼尼松或泼尼松龙治疗后的缓解率仅为20%。CTX或交替应用苯丁酸氨芥治疗激素抵抗的患者可在增加20%的缓解率。 （1）糖皮质激素：多数学者观察到，本病给予长程激素治疗，疗效较好，肾功能稳定。一般6~12个月。激素治疗效果好者，预后较好。 （2）细胞毒药：为了减少激素长期治疗的副作用，有学者建议激素和细胞毒药物交替使用，即糖皮质激素和环磷酰胺（或苯丁酸氮芥）交替使用6个月以上，疗效较好。激素和烷化剂治疗效果欠佳者，可试用环孢素治疗，维持血药浓度在150~300ng/ml对减少尿蛋白有效，但停药后易复发。此外，还应注意环孢素的肝、肾毒性。4、膜性肾病 经8周疗程激素治疗后，约50％的膜性肾病患者可完全或部分缓解。10年发展成慢性肾衰竭的患者约为20％～30％。已有的研究表明，大剂量激素既不能使本病蛋白尿明显减少，也不能保护肾功能，因而多数学者认为不宜单独使用，而应与细胞毒药物环磷酰胺或苯丁酸芥联合使用，可显著提高治疗效果，减少副作用。 膜性肾病血栓栓塞并发症发生率较高。因此，在治疗肾病综合征的同时，应加强抗凝治疗，可用双嘧达莫、阿司匹林口服或其它抗凝药（药物用量同上）。5、系膜毛细血管性肾小球肾炎 是肾小球肾炎中最少见的类型之一。肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗。但应密切随访，每3～4个月监测肾功能、蛋白尿及血压。儿童患者蛋白尿明显和（或）肾功能下降者，可试用糖皮质激素治疗40mg/m2，隔日顿服6～12个月，无效则停用，并继续随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等。成人有肾功能损害和蛋白尿者，推荐使用阿司匹林（30～50mg/d）、双嘧达莫（每次25～50mg，每日3次）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。2008年07月31日19188
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