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谷立杰副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 肾内科 肾功能不全又有肌肝，现，呃，又有乙肝，现在乙肝140呃左右，再吃开酮碳酸氢钠，菲普斯，他戴文，还有瑞夫恩和卡嗯恩替卡维，那要看肾功能不全的原因是什么，是跟乙肝有关吗？还是同时合并的，因为肾功能不全有很多种原因，呃，现在的治疗应该还是。 可以吧，嗯，就像开通加低蛋白饮食，是保肾治疗的碳酸氢钠。 就算啊，菲布斯他降尿酸，菲布斯搭呢，一般我们希望尿酸的水平维持在一个合适的范围，但是又同时呃剂量也不要太大，剂量太大的话，又担心在心血管方面有不安全的因素在，然后带纹是一个非常好的药，它是斜沙坦，能够降尿蛋白，延缓肾功能的减退，呃，但是要看呃在治疗的过程中，随访肾小球滤过率的变化，还有电解质的变化，NT卡维还有瑞夫恩这些都是可以呃长期治疗的，但是呃在消化科医生的指导下，呃来来选择这个抗病毒的药物。2022年11月22日
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 切断传播途径是针对疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的诊疗活动无法中断。尤其是尿毒症患者，普遍存在免疫力低下，容易发生各种感染，而血液透析患者又必须每周三次往返医院进行治疗，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一种尿毒症的治疗方法，以居家治疗为主，不必频繁往返医院，体现了一些优势。那么，腹膜透析患者在疫情期间应该注意哪些问题呢？问题1：腹膜透析患者可能会遇到哪些困难，如何应对？答：首先是药液和日常消耗品的配送问题。这次疫情对物流配送提出一定挑战，在很多地方的经验是，由医务人员和相关单位一起想办法共度难关，解决问题，能让偏远地区和基层的患者药液不断。应该感谢送药上门的物流同志们！其它口服药，按国家医保局发布实施的系列举措，医生会酌情增加开药量，减少患者到院取药次数。第二是自我防控的问题。要在医务人员的宣教下，尽快掌握必备的知识技能、养成自我管理的习惯。包括备足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒灯等等，这些都是居家腹透必备，准备充足了应对起来就更显从容。知识技能方面包括自已测血压、体温、体重、超滤量；熟练使用恒温箱、检查药品、记录数据；正确洗手、戴口罩；规范出口护理、沐浴换药、桌面和空气消毒操作。腹透居家必备物品第三，医护人员会强化宣教培训、调整诊疗安排、进行病例排查，应主动支持配合。所以，要做好应对，并不是一方的问题，而是需要患者、医护人员、医疗机构等共同完成，才能体现出腹透这个居家为主的诊疗体系的优势。问题2：疫情期间如果需要进行腹膜透析置管，选择哪种置管方法？答：患者应当主动提供相关病史和诊疗情况，以便医务人员采用最恰当的置管方法。目前腹膜透析置管方法主要包括三种：外科切开法、腹腔镜法、经皮穿刺法。当然各地医疗资源不尽相同，有可能提供上述方法的一种或几种。外科切开法和腹腔镜法属于外科手术，需要进入手术室进行。经皮穿刺法置管属于操作，一般是在操作处置间进行，病情紧急的可以在床旁开展操作。无论哪种方法，医务人员都将按照医院感染管理和隔离技术规范进行安排，并且疫情期间的工作程序可能会有一些变化，应当主动遵守。外科切开法是最基本的置管方法。经皮穿刺法，相对便捷，操作时间较短，置管后能够早期灌液，并发症较少，在院停留时间短，减少感染风险，在疫情防控期是比较好的选择。但是对于可能有网膜粘连和腹腔复杂问题的，腹腔镜就是优选方法。医务人员会进行综合评估后选择最合适的方法。问题3：新近准备开始透析治疗，选择哪种透析模式？答：《中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》中提到，新进入透析患者，如无禁忌症，首选腹膜透析，并开启远程监测功能。从医学角度看，对于80%的病人，这两种模式是都适合的。但二者又有一些医疗因素以外的特征，比如腹膜透析是居家为主的治疗，血液透析是在中心集中治疗。实际临床中，通常还要考虑患者本人和家庭的实际需求和意愿。在疫情期间，血液透析“频繁往返、频繁聚散”的特点，具有更高的交叉感染风险。而腹膜透析只是在置管前后需要在医院完成，后期随访和再培训都可以在居家实现，可以做到“仅闻其声、不曾谋面”（电话随访）、“只见视频、不见真人”（视频随访）。可以最大限度减少暴露风险，在疫情特殊形势下体现了它的独特优势。问题4：针对居家为主的腹膜透析管理，有哪些关键注意事项？答：腹膜透析病人大部分时间是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。这里总结四句话，应该是患者和医务人员共同遵循。减少来院刚需；谨记防控秘籍；完善处置预案；工作没有盲区。首先要患者严格按规腹透操作，规律生活起居，减少并发症，减少来院的“刚需”。其次加强宣教培训，谨记防控“秘籍”：少焦躁、多调养、勤洗手、不聚餐、少外出、多通风。第三是完善处置预案，因为疫情期有些流程是变化了，要把病人诊疗随访流程重新梳理清楚，各种情况均有应对实施策略。最后是做到信息通畅，横向要对所有人员做一一排查，不漏人；纵向要做动态排查，掌握动向、保持沟通，保证工作没有“盲区”。尤其提示，各类人员应当按照国家和地方政府发布的防控方案和相关的分区分类的指南和指引文件，做好防控。问题5：腹膜透析中有一种叫自动化腹膜透析，会有什么特别的好处？答：自动化腹膜透析（APD），是靠机器进行液体交换，省却了手工操作的麻烦并减少出错的机会，减少并发症。自动腹膜透析机也在不断发展，目前新一代的各款机器，都具有远程管理技术（RPM），就是说医务人员不用见面，就可以知道患者的治疗情况并给予处方调整。它的好处，简而言之，就是在腹膜透析优势上面做的锦上添花，腹透的所有优势都在APD上得到印证和扩大。进一步，它可通过数据，进行科学预判。一个人的数据，可以预测个人风险；一个中心的数据，可以优化中心管理；多个中心大数据，可能对腹透更精准救治起到科学指导。所以，APD的意义，不仅是代替了“手”上的频繁操作，更是代替了“脑袋”的工作，有助于疾病的诊疗思路。问题6：腹膜透析在疫情防控期间彰显出独特的优势，那么它和血透是什么关系，对于这项技术的未来我们可以有什么期待？答：优势最明显的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比较小的影响。腹膜透析模式最大限度减少了病人可能暴露和被暴露的风险，在疫情特殊形势下，彰显了优势。国家近日发布《基层机构为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南》，提出一系列措施。所提及的“提前预约、错峰就诊”，这已是腹透一贯的工作方法；“微信、手机APP等”信息化手段，也早被腹透中心应用；“病人自我监测，和医务人员针对性指导”，这都是腹透日常工作模式；提到营养和心理健康的关注，也是腹透日常关注内容。可以看到，腹膜透析人员实际早已习惯这种非见面的诊疗方式。腹膜透析和血液透析都是主要的肾脏替代治疗方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰显一定优势，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血滤、吸附、灌流等体外循环血液净化治疗(EBP)方式，对于分子量较大的毒素、蛋白结合类毒素，特别是炎症因子等，有更明确的使用证据。目前的腹膜透析技术依赖自身腹膜，在对流效率方面还不够，未来新型腹膜透析技术的创新发展，如果能显著提升清除效率，则可以期待它将在重症救治方面获得更多应用。就疫情当下，应该合理运用两种手段，为病人服务，为防控服务。这两种透析技术没有哪一个更好，只有更适合的选择。它们的原理、技术、适应证、清除目标等都不尽相同，严格来讲是没有可比性。只有二者均衡发展，才能在关键时刻给病人提供最合理的选择。希望全体“腹透人”共同努力，护卫尿毒症病人健康和生命安全，打赢这场没有硝烟的战争！2022年08月31日184
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范晓光主治医师 河南省人民医院 肾内科 抽筋学名肌肉痉挛，是患者进行血液透析治疗过程中常见的并发症，最容易发生在小腿腓肠肌，其次是胸部肋间肌、腹直肌和手指。严重的肌肉痉挛可导致血液透析提前终止，使得血液透析不充分，从而影响患者的治疗效果。那么，导致患者血液透析过程中出现肌肉痉挛的原因有哪些？又该如何治疗呢？为什么血液透析中会出现肌肉痉挛？01低血压低血压是血液透析过程中发生肌肉痉挛的主要原因。血液透析患者短时间迅速脱水，会导致血压明显下降，当患者血压下降至一定程度后，机体为维持血压会发生四肢血管代偿性收缩，造成肌肉组织缺血、缺氧、电生理异常，从而引起肌肉痉挛。02低血钙血液透析患者血液pH发生变化，可导致钙磷代谢异常，如不及时纠正，会导致血液中游离钙浓度降低。钙离子浓度降低会导致神经肌肉兴奋性增强，使神经肌肉在没有刺激的时候也能产生兴奋，发生肌肉收缩，进而出现低血钙性抽搐。03低钠透析液通常使用的透析液中钠离子浓度与正常人血钠水平相似，为135～145mmol/L。如果使用的透析液钠浓度低于135ｍｍol/Ｌ，血浆钠会顺浓度梯度进入透析液，导致患者血浆钠浓度下降；水顺浓度梯度进入细胞内，造成循环血量减少，于是发生肌肉痉挛。另外，细胞内水分增加也会导致细胞间质和细胞发生水肿，使血管受压迫，造成肌肉组织的血液进一步减少，从而引发肌肉痉挛。04透析失衡综合征患者长时间未接受血液透析治疗可导致体内尿素氮、尿酸、肌酐等代谢物潴留，当患者再次行血液透析时血浆中尿素氮、尿酸、肌酐等短时间下降过快，可诱发透析失衡综合征，发生肌肉痉挛。05干体重设置过低目前临床上还没有可靠的方法测定患者的干体重，医生只能根据患者透析前后的临床表现间接评估。若干体重设置得太低可导致血容量减少，使肌肉处于缺血、缺氧状态，从而导致肌肉痉挛。发生肌肉痉挛后的应对方法1.透析过程中多次出现低血压性肌肉痉挛的患者，要密切观察患者的表现，患者一旦出现冷汗、乏力等症状，立刻测量患者血压并给予3％高渗盐水100ｍl或50％葡萄糖100ｍl推注。日常服用高血压药物的患者必要时可在透析当天停用降压药。2.低血钙患者日常可给予钙片、阿法骨化醇、骨化三醇等药物进行治疗。透析过程中出现低血钙性肌肉痉挛的患者可静脉推注10％葡萄糖酸钙10ｍl＋50％葡萄糖20ｍl，并对患者肌肉痉挛部位进行局部按摩，予以缓解。3.积极纠正造成血钠降低的呕吐、腹泻等原发病，适当调节透析液钠浓度为140～145mmol／L，对于重度低钠血症患者可给予高钠溶液，缓解肌肉痉挛。4.对于透析失衡综合征和干体重设置过低引起肌肉痉挛，应以预防为主。预防透析失衡综合征，应嘱患者控制饮食和饮水，首次透析的患者，透析时间要缩短，一般不超过2h或减少透析血流量；透析间隔时间较长的患者可先行诱导透析，之后再进行规律透析。针对干体重设置过低引起的肌肉痉挛，需经常评估患者干体重，设置合适的干体重就能有效降低肌肉痉挛发生的概率。2022年03月11日725
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生2021年12月14日2410
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