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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 透析患者内瘘侧肢体肿胀,临床上叫做肿胀手综合征,其原因主要包括下列两种情况:第一种情况是围手术期肢体肿胀。自体内瘘多出现于术后一周内;人工血管内瘘多出现于术后2-4周内,个别患者或许更长一些,但一般不会超过2个月。其原因主要是手术创伤后的皮下组织水肿。第二种情况是内瘘术后持续肿胀或者内瘘使用过程中逐渐出现肢体肿胀。其原因大多是由于患者既往在颈部中心静脉留置过中心静脉导管、PICC导管、起搏器或者做过腋窝淋巴结清扫手术使中心静脉牵拉受压等,上述操作会导致中心静脉不同程度狭窄甚至闭塞。当动静脉内瘘建立后,由于在肢体动脉与静脉间建立了人为短路,肢体回心血量增加,中心静脉狭窄使血液回流不畅,从而导致肢体肿胀。另外,也有一部分患者,虽然没有上述操作史,但在内瘘使用过程中,中心静脉受到血流剪切力作用,血管内膜增生肥厚导致管腔狭窄,进而导致内瘘侧肢体血管内压力升高,血管内液体渗出至血管外,出现持续的肢体肿胀。对于第一种情况,只要没有中心静脉狭窄或受压等病变,经过抬高肢体,适当加强肢体活动,或者配合活血药物治疗,肿胀多可消退。第二种情况可以采用以下几种方法解决:1. 介入治疗(PTA技术):通过在X线下将导丝、导管通过病变的中心静脉后,应用球囊和/或支架将病变的血管开通,使得原本回流受阻的血管通畅,进而使水肿消退;2. 在病变的中心静脉两端采用移植物血管搭桥,重新开通中心静脉;3. 结扎内瘘:内瘘结扎后肢体回流血量明显减少,使得局部压力降低,水肿可逐渐缓解。由于动静脉内瘘是透析患者的生命线,应尽量不结扎内瘘。 目前多采用介入治疗的方式,通过球囊扩张狭窄或闭塞的中心静脉,使肿胀缓解,同时使内瘘得以继续使用。(图1、图2、图3)图1. 右侧内瘘侧上肢肿胀图2. 球囊扩张狭窄的中心静脉图3. 球囊扩张术后第二天,肿胀缓解2021年01月27日 9899 0 0
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 对于终末期肾脏病需要透析的患者而言,他们会面临一个相对艰难的选择,选择腹膜透析还是血液透析,哪个更好一些? 血液透析需要做动静脉内瘘手术或者建立透析导管通路,使用内瘘治疗时,需要每次扎两针。使用导管透析,透析充分性不能得到保证,这两种为血液体外循环。腹膜透析是使用腹膜透析导管进行的透析方式,透析时需连接腹透液在体内进行液体交换。 血液透析需要大型的设备和水处理来完成治疗,一般在医院内进行,家庭透析国内目前开展的比较少,腹膜透析选择居家,办公室治疗,任何适合透析液换液的场所都可以,旅行也可以,做好旅行计划,提前把腹透液安排到旅行地即可。 血液透析每周3次,每次4个小时,腹膜透析每天3~5次,每次30分钟左右。 血液透析一般由护士操作,腹膜透析由肾友或家属操作,出院前护理人员会进行培训及考核指导,操作流程并不复杂,一般是可以学会的。 血液透析医院会有特定的排班,时间相对固定,有特殊情况可以进行沟通协商,腹膜透析一般根据患者的起居习惯来自己安排。 血液透析是短时,高效,清除速度快的透析方式,血液中的生化指标波动大。腹膜透析更缓慢地清除,生化指标波动平稳。 血液透析因隔日透析,透析前与透析后的血压随着容量变化而出现较大变化,腹膜透析是持续缓慢的进行治疗,血压相对平稳。 血液透析严格限制钾,磷,钠盐和水分的摄入,建议高蛋白饮食(1-1.2g/kg),非糖尿病肾友可不限制糖分。腹膜透析饮食限制较不严格,较高蛋白饮食(1.2-1.5g/kg)。 血液透析残余肾功能丧失较快,腹膜透析相对于血液透析,残余肾功能丧失较慢。 血液透析因快速清除水分及毒素,透析中或透析后可能会出现一些失衡的症状,如恶心,呕吐,痉挛,高血压,低血压等,腹膜透析清除过程平稳,毒素和水分排除缓慢,一般不易出现上述不适的症状。 血液透析需要定期去医院,听从医院的安排,腹膜透析时间上更为自由,换液时间自己调整。 血液透析反复的体外血液循环及有创操作,有血源性传播疾病的发生风险,治疗空间密集,呼吸道传播疾病的风险也随之增加,所以一定要佩戴口罩。腹膜透析相对血液感染的机会少,但如果不遵循无菌操作的原则,可能会发生腹膜炎,必须按照护士的培训要点来进行规范操作,感染风险可随之降低。 两种透析方式稳定后,病人一般情况允许经医生全面评估后可行肾移植。研究表明腹膜透析行肾移植排斥发生率会较血液透析低。2021年01月10日 2804 1 7
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刘志强医师 北京中医医院延庆医院 内科 要点总结1、羟苯磺酸钙和维生素C不能降低血肌酐!!!只是影响了血肌酐的检测方法,看上去“低”了,但不能反应真实的血肌酐,反而耽误病情!!! 2、因为羟苯磺酸钙和维生素C有还原性,能消耗掉酶法检验中的化学物质,因此会造成“血肌酐检测值”下降,但得出的是假结果。 “神药”不神血肌酐是目前评估肾功能最常用的一个指标,随着慢性肾脏病的进展,血肌酐会慢慢升高,并最终需要透析维持生命,这也是大多数肾脏病的结局。因此血肌酐的升降牵动医患双方的神经,对于患者而言,如果有一种药,能够保护肾功能,把升高的血肌酐降下来,善莫大焉。 但我却知道,无论是采用西药还是中药,想实现这个目标非常困难,至少目前没有哪个药敢这么自夸。可确实有人用药把升高的血肌酐降下来了,幅度还挺大,甚至能降低一半。于是,围绕着这些个「神奇」的降肌酐药,「课题、项目、奖项」随之而来,可能会诞生一批「名医、名院、名方」。 讲到这儿,很多患者会问:刘大夫,您说的这个到底是什么药啊?就是“羟苯磺酸钙和维生素C”。羟苯磺酸钙的商品名包括多贝斯、安多明、利倍思、导升明、昊畅等。 羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙为一种血管保护剂,其主要作用于几个方面:1. 降低血液及血浆粘稠度,降低血小板高聚集性,从而防止血栓形成;2. 调节微血管壁来改善通透性和阻力;3. 提高红细胞柔韧性;4. 间接增加淋巴的引流而减轻水肿;5. 抑制血管活性物质对微血管的高通透作用,改善基底膜胶原的生物合成。从这些作用机制出发,羟苯磺酸钙临床上主要用于微血管病变以及慢性静脉功能不全的治疗[1],比如说糖尿病视网膜病变、静脉曲张、痔疮等等。 【没错,它就是一个多面手,痔疮也可以】 如果是上述原因引起的肾脏病变,比如同样属于微血管病变的糖尿病肾病,也是可以用羟苯磺酸钙进行治疗的[2]。 但是很多人被不良医院忽悠“吃羟苯磺酸钙来降肌酐”,以为治疗有效了。有个老先生说:“吃了这个药,我肌酐从500mmol/L降到300mmol/L了,不用透析啦!“因为服用羟苯磺酸钙患者的“肌酐检测值”确实降低了。其实,这一“降低”是个假象,最大的可能是羟苯磺酸钙干扰了肌酐的检测方法,造成了结果负偏[3]。 临床实验室测定肌酐的方法主要有碱性苦味酸法和酶法,目前国内约2/3的实验室采用酶法测定肌酐。羟苯磺酸钙对于肌氨酸氧化酶法肌酐检测的负干扰普遍存在于国内、外主流酶法肌酐检测系统,且结果负偏离可高达60%多,尤其对于肾功能较差的患者更为显著[4]。其机理是羟苯磺酸钙的结构与酶法肌酐试剂中的色原很相似,也可以与反应产生的过氧化氢发生作用,从而导致了结果的假性降低。 那么,如果患者服用羟苯磺酸钙,用酶法化验血肌酐,其中的偏差能达到多少呢?研究发现一旦达到一定血药浓度,最高能降低60%的血肌酐值[5]。也就是说,假设一个人血肌酐本来应该是300umol/l,有可能吃羟苯磺酸钙后复查能下降到120umol/l。羟苯磺酸钙一般是2粒,一天2-3次这样的吃法,按照这个服用方法,24小时内羟苯磺酸钙血药浓度都可以达到干扰血肌酐检验的程度[6-7],因此,只要是患者吃着药期间,不管一天当中什么时候测,都是会有影响。 维生素C维生素C对苦味酸法测量Cr产生正干扰,对酶法则产生负干扰维生素C在不同浓度下,对肌氨酸氧化酶法检验的血肌酐值会有一定的干扰,使得化验出来的值比真实值要低。而如果是使用苦味酸法,则对化验结果则是正向干扰,也就是化验值明显比真实值要高[8]。维生素C对血肌酐检验的干扰,多报道在使用注射型维生素C中,但考虑到如果患者大剂量口服维生素C,也可能造成一定的干扰。在实验中质量浓度0.3g/L的维生素C即可对肌酐测定值造成明显干扰,质量浓度0.9g/L的维生素C可产生临床不可接受的误差[9]。 事实上,这些药物不仅对酶法肌酐检测产生干扰,对同样基于Trinder反应的尿酸、甘油三酯、总胆固醇、游离脂肪酸、糖化白蛋白等的测定都会产生干扰[10]。糖尿病患者很多会并发血脂异常、高尿酸血症,羟苯磺酸钙的使用同样也会导致对这些重要代谢指标的低估。尤其要注意的是,糖化白蛋白目前用于评估短期血糖控制情况,该药物对糖化白蛋白的负干扰,会造成糖尿病患者血糖控制情况的错误评估!所以大家一定要引起重视。 个人建议1. 两个药物虽然常用,但两者都不是必须持续使用不能断的药,如果患者需要化验血肌酐,稳妥起见,建议停药3~5天后采血检测肌酐、血脂等指标,可以将干扰降到最低,客观反映肾功能、血脂等代谢的情况;(要说明的是:短期停药不会明显影响疗效!) 2. 若不停药,一定要在清晨服药前采血,这样干扰程度要小很多; 3. 就诊时告知你的医生,正在服用羟苯磺酸钙。 参考文献: [1] 唐金萍,张映萍,谢梅芬.羟苯磺酸钙联合雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床疗效[J].临床合理用药杂志,2020,13(25):86-88. [2] 赵晓琴.羟苯磺酸钙联合来氟米特治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].实用糖尿病杂志,2020,16(05):24-25. [3] Muros M, López T, León C, et al. Analyticalinterferences from calcium dobesilate in five serum assays. Clinical Chemistry,1993, 39(2). [4] Guo X, Hou L, Cheng X, et al. StrongNegative Interference by Calcium Dobesilate in Sarcosine Oxidase Assays forSerum Creatinine Involving the Trinder Reaction. Medicine (Baltimore) 2015;94:e905. [5] 余久如, 潘桂红, 鞠萍. 羟苯磺酸钙对肌氨酸氧化酶法检测肌酐的干扰 [J] . 中华检验医学杂志,2013,36( 02 ): 161-164. [6] 梁亚楠. 羟苯磺酸钙对血肌酐检测方法及肾功能影响的比较分析[D].天津医科大学,2016. [7] 宋亚男. 羟苯磺酸钙对肾功能评估的影响[D].南京医科大学,2019. [8] 史玲玲,安淑霞,董林.维生素C对苦味酸法及肌氨酸氧化酶法测定肌酐结果的干扰分析[J].国际医药卫生导报,2018,24(14):2141-2143. [9] 江俊铮,谢梦禹,张卫,张露,兰隆琴,谭积善,陈曼.维生素C对肌氨酸氧化酶法检测血清肌酐干扰的定量分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(01):64-66. [10] 侯立安,国秀芝,邱玲,等. 羟苯磺酸钙对酶法游离脂肪酸检测的负干扰. 检验医学, 31(11):936-940.2020年11月28日 7966 0 0
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冯少尊主任医师 血液透析(HD)是终末期肾病(ESRD)患者可靠的治疗方法之一,在我国约有90%以上的ESRD患者采取HD为肾脏的替代疗法。因此,怎样提高血液透析的疗效是患者生活质量提高的关键。但血透的充分与否非医疗单方面的因素,而更需要患者的良好的配合。一般来说,血液透析疗效与以下因素有关:好大夫工作室肾病内科冯少尊1) 干体重的设定和评估干体重是血液透析后体内没有多余水分时的体重。干体重是提高血透充分性的关键性指标,直接影响血液透析质量。临床上,患者如无浮肿、无充血性心力衰竭,血压达到正常水平,不出现胸腹腔积液,患者透后自感舒适,此时的体重一般定为干体重。一般临床根据医生的经验确定,其他测定干体重的方法,如超声波测定下腔静脉的宽度,血浆心钠素的测定,同位素测定等方法,胸片检查心胸比等可供参考。患者如果透析后感口渴、疲乏、抽搐、发生体位性低血压等,说明干体重估计过低。如透析间期浮肿,高血压明显,(除外肾素依赖型高血压)则说明干体重估计过高,均应重新设定。干体重为一动态指标,需要定期(一般2-4周)评估。2)透析频度和时间 HD的频度,时间应根据患者有无残余肾功能、实际体重和透析前后血尿素、肌酐的水平来确定。我国的透析患者体重在50-70kg之间,大多数采取每周2-3次的透析频度,时间多在4小时左右,如果选择合适的透析参数,则4小时的透析时间足以清除足够的毒素与水分。每周3次的透析患者HD前后尿素应下降40-50%。每周2次的患者应降至透前的30-40%为宜。透析后尿素及肌酐不是越低越好,透析后毒素下降过快或下降幅度过大,容易出现透析并发症,如失衡,低血压等。3)透析器的选用 透析器应尽量选用生物相容性好的人工合成膜,当然,目前大多数经过改良的醋纤膜宜有良好的生物相容性。透析膜的面积多选用1.2平方米以上。如果选用高效透析器或高通量透析器,则效果更为理想,除清除小分子毒素外还能清除部分中分子毒素。需要医务人员根据每个患者的情况具体情况设定。4)透析参数的设定A:血流量:血流量越大,单位时间内循环的血流量越多,透析就越充分,但应有一定的范围,普通透析器透析时,如血流量太大,反而会降低透析疗效。理想的血流量应为透析液流量的1/2。B:脱水量的设定:应根据干体重,血液透析时进水量等情况进行设定。除非特殊需要,一般不应超过体重的5%(3000ml左右),最多不要超过4000-5000ml。C:透析用水均应采用双反渗水或纯水。透析液应采用碳酸氢盐透析液。D:有条件的患者应每月做1-2次血液透析滤过,1-2次血液灌流,清除中大分子毒素,缓解贫血的程度及神经病变,控制高血压方面均有帮助。5)患者饮食的配合透析病人的饮食配合,对提高透析疗效尤为重要。透析间期每天体重的增长一般不应超过1kg。每周透析3次的患者饮食饮水应适当放开,蛋白的摄入量应每日1-1.2g/kg。每周2次的透析患者,蛋白的摄入量应0.8-1.0g/kg无残余肾功能的患者,饮水应受限制。如每周透析不足2次的患者,饮食饮水应受较严格的限制,蛋白摄入量在0.6g/kg左右,除非尿量较多,饮水可方开。脂肪的摄入应以不饱和脂肪酸为主,如植物油等,应占总摄入能量的20-30%,其他以碳水化合物为主。另应补充适量的维生素A、B簇,维生素c,叶酸等。含钾高的食物或水果少吃或不吃,如香蕉,橘子,哈密瓜,土豆等,特别是尿少(尿量小于500ml)的时候禁止食用。透析病人的能量补充一定要充分,否则会发生营养不良,病情进展加剧。具体方法是,轻度体力活动者每日30-35 kcal/kg中度体力活动者35-40 kcal/kg,或由透析医师、营养师提供食谱。最近有研究表明,透析患者的营养不良是引起死亡的重要原因之一,应引起广大透析患者的注意。6)中医中药配合的重要性高质量的透析参数设置、合理的饮食是提高透析疗效的关键,但如果结合中医中药则会更好提高疗效,减少并发症,减少透析次数,使生活质量得到进一步提高。方法:a,中药汤剂,对瘙痒、疲乏、肌肉酸痛、厌食、便秘等有较好效果,如增液汤缓解患者口渴感;b,含有大黄煎剂的中药灌肠,实践证明是一种行之有效的办法,现代医学证明大黄中的有宜成分能有效的减慢肾衰的进展速度;c,中药皮肤透析,药物离子导入均为配合透析的有效手段。尤其是中药皮肤透析能缓解尿毒症的皮肤瘙痒有特效。7)非常重要的是患者在力所能及的情况下应参与社会活动,可减少精神压力,改善病情,提高生活质量有极大的益处。目前,我国的透析病人在这方面做的不够,应引起注意。2020年11月26日 2519 0 0
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2020年11月24日 1641 0 0
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丁瑞副主任医师 北京市顺义区医院 肾内科 有些患者担心,一开始透析,就“完了”,就“停不下来了”,所以很不愿意透析。其实 1.如果确实到了尿毒症状态,病情真的没有挽回的余地时,就必须要接受透析(此时医生要摸着良心,认真阅读患者的资料,看患者的状态才行)。因为,不透析,人很快就没命了! 2.对于那些肾脏还有恢复可能的情况,透析可以让生病的肾脏得到休息,改善身体状况,机体和肾脏都得到很好的修复时机,在有水平的医生干预下,肾功能可以部分恢复。 对于第一种情况,绝大多数医生都能处理,患者来了,就透呗。但是对于第二种情况,有些医生把握不好,认为给患者“常规透析”就行了,没有或者不会给出个体化的让肾脏休养生息的方案,这种“常规透析”就给本来还有一线生机的肾脏以致命的打击,就真的“停不下来了”! 所以,各位医生,患者的透析,不要轻易的开始,也不要轻易的常规化,更不要停不下来!个体化非常非常重要!2020年11月21日 2460 1 1
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 1、什么是血管通路?慢性肾病发展到终末期阶段,就是通常所说的尿毒症,此时肾功能衰竭,患者需要进行肾脏的替代治疗,或者进行肾脏移植手术。血液透析是常用的肾脏替代治疗方式,血透时首先要建立血管通路,将患者的血液引流出体外,进行净化治疗之后再回输到患者体内。血液透析血管通路包括:①临时性:中心静脉插管(颈内静脉、股静脉等),优点是可以立即使用。②半永久性:带cuff的中心静脉导管。③永久性∶自体动静脉内瘘,或移植血管内瘘(人造血管)等。建好之后不能立即使用,通常需要等待4周左右的时间,内瘘稳定后方可使用。2、什么是动静脉内瘘?动静脉内瘘是指将人体的浅表静脉和它邻近的动脉进行吻合,把动脉血引到静脉中,动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚,一般2-3个月血管成熟以后可以使用。最常选用的是前臂的桡动脉和头静脉。动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处,把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量,每分钟能够提供200-300ml血,保证透析正常进行。另外,静脉比较表浅,又比较长,整个手臂长度都有,可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针,最好每次能够交换部位,让穿刺点有足够休息时间。如果患者自身动脉、静脉都比较好,可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细,血管条件不好,可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总之,内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上,以后在浅表血管上打针建立体外循环,做血液透析。3、动静脉内瘘常见并发症?目前动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者最常使用的血管通路,动静脉造瘘手术是一个小手术,创伤小、局麻、手术风险低,常见的并发症主要是出血、感染、损伤周围神经等。内瘘长期使用过程中还有可能出现一些其他并发症,比如血栓形成、内瘘狭窄、血管瘤样扩张等。此外,由于动静脉内瘘改变了局部的血流动力学,静脉血管中血流速度加快,可能导致同侧肢体肿胀,或肢端供血不足等。4、什么是PTA 治疗?动静脉内瘘是尿毒症血透患者的生命线,动静脉内瘘在使用的过程中需要进行反复的穿刺,很容易出现狭窄,PTA就是动静脉内瘘狭窄球囊扩张术。PTA手术是一种微创手术,创伤非常小,可以反复进行,即术后患者的动静脉内瘘经过数月或半年左右的透析,再次发生狭窄,可以再次进行PTA治疗,甚至可以放置血管支架,最大限度的保护患者的血管资源。5、动静脉内瘘护理?动静脉内瘘护理被称为患者第二生命线,一旦内瘘闭塞,血液透析马上便不能做。动静脉内瘘护理平时要注意以下几个方面:①内瘘同侧肢体要注意保暖,保持清洁,不要做剧烈运动,不要把内瘘压迫住。②每天要检查内瘘杂音,一旦发现内瘘杂音消失及时处理,短时间内用药物能够打通内瘘。③内瘘破裂会大出血,要注意保护好。2020年10月30日 3443 0 1
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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 人工血管动静脉内瘘对于自身血管条件差或无法再做自体血管造瘘的患者是非常理想的一条血液透析通路。术后早期需要做好细致的观察和护理,后期则需要医护患三方共同协作对其进行维护,保证其通畅性。人工血管动静脉内瘘维护人工血管动静脉内瘘手术后,病人会出现不同程度的水肿,术后24小时开始进行握拳锻炼,以利水肿消退。希望您能记住人造血管内瘘的血流方向,在以后的每次透析时与医护人员核对。当您有空时不要忘了做手部运动,如握紧、松开拳头等。(也可借助握力球进行锻炼)至少每日2次用听诊器检查您的内瘘血管有无沙沙的海浪声,如果发现海浪声不见了,请随时来院就诊。一般人工血管动静脉内瘘建立1个月,水肿基本消退后即可开始穿刺使用。在每次发现低血压或出现眩晕或轻度头痛等疑似低血压的症状后,都要检查内瘘血管搏动和杂音。内瘘侧手臂出现红、肿、热、痛,要及时与医护人员联系。保持合理的体重,透析间隔期体重增加过多,透析时易出现低血压,造成血透通路闭塞。如有医嘱口服抗凝剂,需按时服用,平时应避免外伤。透析当天用肥皂清洁内瘘侧手臂。如果您在内瘘穿刺前使用麻醉药膏,麻醉药膏至少要提前1小时涂搽。透析时要采用绳梯法穿刺,避免区域法穿刺,以防止假性血管瘤形成,造成人工血管内瘘使用寿命缩短。如果穿刺部位有血肿形成,热敷在透析24小时后进行。务必按规定每3个月进行B超或CT等影像学检查,当检查发现有内瘘狭窄,应及时纠正它,不要等到内瘘完全闭塞再处理,那将增加手术的难度,降低成功率。透析后若针刺伤口有流血,立即用手加压伤口至止血为止,止血后要听诊内瘘血管有无沙沙的海浪声。2020年10月16日 2155 0 1
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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 血透长期导管不是首选的血管通路,但是由于其即插即用、建立快捷,不失为一种良好过渡和补充形式。血透长期导管维护养成良好的个人卫生习惯,保持局部干燥、清洁。如需淋浴,患者一定要将留置导管及皮肤出口处用防水的无菌敷料覆盖,以免淋湿后感染。每天测量体温,如发现导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热,痛或渗血渗液情况,应及时与医护人员联系以便及时处理,以防感染扩散。避免牵拉导管,颈内静脉留置导管者尽量穿开衫,避免穿套头衫,后者穿脱时容易拉扯导管。留置股静脉导管病人原则上应卧床休息,尽可能就少走动,留置导管部位不宜剧烈活动,特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉,以防留置导管滑脱。一旦滑脱,应立即压迫止血并来院就诊。尽早建立动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘以替代导管,尽早拔除导管是减少置管并发症的最好方法。2020年10月16日 1844 0 1
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高玉玖主治医师 十堰市太和医院 肾病内科 国内学者董钊扬研究发现,维持性血液透析患者的体力活动种类主要以轻体力为主,且每周1次规律锻炼的患者不到一半。缺乏运动导致维持性血液透析患者的运动能力降低、体力活动水平和体能储备显著低于健康人群,是维持性血液透析患者心血管并发症增加的危险因素和死亡率增加的主要原因,与健康群体相比,维持性血液透析患者暴露出更多的身心问题、更差的生活质量和更严重的并发症,患者易出现疲乏、食欲下降、肌肉萎缩、肌无力等不良反应,增加体力活动则有助于改善患者的体能水平和提高生活质量。 运动干预是增加体力活动的主要途径。根据运动时间分为非透析期运动与透析期运动两类,根据运动形式,分为有氧运动、阻力训练、有氧-阻力相结合训练三种。 改善体能水平 提高生活质量 适宜运动的人群 ①年龄大于18岁,意识清楚,可进行语言沟通交流,目前无规律运动者。 ②规律血液透析时长≥3个月。 ③病情相对稳定,血压稳定,血红蛋白(Hb)>80g/L。 ④休息时无胸闷、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸等现象。 ⑤心功能 1~2 级,无心绞痛、心肌缺血、心衰等表现。 不适宜运动的人群: ①有精神障碍、认知障碍、听力视力障碍者。 ②血压控制不良及体位性低血压者。 ③未被控制的重症尿毒症、肾性骨病、肢体运动障碍和严重视网膜病变者。 非透析期运动 一、除透析治疗时间外,其它所有时间内进行的运动。采用步行、慢跑、快走、爬楼梯、骑自行车、太极、保健操以及乒乓球等方式运动。 二、每周运动3次,每次时间控制在30min~40min,饭后两小时后进行运动,运动时间通常在上午 9 点 -10 点,下午 4 点 -5 点。 三、切忌空腹运动,运动量根据患者适宜度调节,避免过大的运动量,运动讲究从弱到强,从易到难,速度由慢到快的原则,循序渐进。 四、运动时心率达到最大心率(最大心率=220-年龄)的60%~70%为宜,患者可自测心率或进行连续心电监测。 研究证明非透析期运动可以帮助患者改善睡眠质量,稳定血压,提升精神健康与生理健康指标。 透析期运动 透析期运动即在透析治疗过程中进行的运动。研究表明,透析治疗前面2小时,进行适宜的运动,不仅能增加心肺功能,提高肌力,还能增强透析效果,透析后面2小时不建议运动,因组织间隙水份向血管回流减少,容易发生低血压等反应。 透析期运动包括: ①瑜伽,是指在透析过程中患者通过深呼吸、放松技巧和冥想来努力聚焦心灵,使身体参与中低强度的活动。适用于意识清楚的患者,对于心理状态不佳的患者效果较好。内容包括在患者适宜运动范围内与呼吸协调的慢动作:踝屈曲/伸展、膝关节屈曲/伸展、髋关节屈曲/伸展、髋外展/内收和手臂屈曲/伸展。患者躺在透析床上渐进进行,每次 30~60 min,每周3 次。 ②抗阻力运动,是肌肉克服外来阻力进行的主动运动,阻力大小根据肢体的肌力确定,以经过用力后能克服阻力完成的运动为度。其中上肢运动方式:(1)举哑铃训练;(2)握力球训练。下肢运动方式:(1)膝盖伸展运动;(2)髋关节屈曲等。与有氧运动不同,抗阻力运动前后患者心率和血压数值变化不大,中等强度为宜,2~3次/周,每次30~40 min。 出现以下情况须立即停止运动: 低血压或高血压发作、超过最大心率的80%、低血糖、头晕头痛、面色苍白、胸痛、与运动不相符的呼吸困难等。 国外研究表明,维持性血液透析患者在透析过程中进行15min的低强度有氧运动,连续8周能显著降低血清中磷酸盐和钾离子的浓度,规律的运动训练还能降低体内尿素、肌酐水平,增加红细胞的浓度;透析时进行适当运动锻炼可以提高透析充分性,运动可以使全身血流量加速,提高了透析时溶质的清除。 因此,患者根具身体状况选择适宜的运动方式、运动强度进行锻炼,是有必要的。2020年10月13日 4798 0 0
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