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司忠义主任医师 盘锦市中心医院 心脏/血管外科 透析通路的杀手 肱动脉假性动脉瘤 透析的病人每周进行规律的透析。透析的病人每次都需要进行必要的血管穿刺。误穿动脉或者必须穿动脉进行透析,因穿刺针与普通输液的针不同,其规格大,真粗。如果穿刺针动脉后撤出穿针后,压迫不正确或者时间短,容易造成穿刺部位出血。严重者导致动静脉受压,血管通路不通畅,透析的流量不足,或者导致静脉通路内血栓形成。更严重者导致前臂神经受压。 因此正确选择血管穿刺,正确的压迫,如果出现动脉的假性动脉瘤积极早期处理。 这是我们盘锦市中心医院心脏/血管外科在临床上治疗的一个病例,供大家借鉴。 肘部巨大肱动脉假性动脉瘤(俯视图 侧视图 术中见大量出血块 血块为陈旧性和新鲜血块组成 清除的血块2020年03月18日 1593 0 1
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2020年03月15日 3517 0 0
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜的特性,通过重力作用将配制好的透析液规律、定时经导管灌入患者的腹膜腔,通过腹腔透析液不断地更换,通过溶质的弥散、对流及水分的超滤,以达到清除体内代谢产物、毒性物质以及纠正水、电解质酸碱平衡紊乱的目的。腹膜透析是一种符合生理性的治疗手段,已成为治疗急、慢性肾衰竭的重要方式。 临床医生会根据患者一般情况决定是否选择和推荐腹膜透析治疗方式,并且向患者及家属交代腹膜透析置管及治疗过程中可能出现的相关风险,如患者及家属同意后签署知情同意书,为患者行腹膜透析置管术,管子的一端留在腹腔里,中间一段埋在皮下,另一端留在腹壁外面。术后由专业医务人员向患者进行操作训练及相关注意事项宣教,出院后需在家自行腹透换液治疗。 根据不同患者的情况,选择腹膜透析的模式,包括持续性非卧床腹膜透析、日间非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、自动化腹膜透析等。目前最常用的腹透方法是持续性非卧床腹膜透析及日间非卧床腹膜透析。患者通过腹透管将腹透液灌入腹腔,日间保留4-6小时,晚上睡前一组则保留过夜,然后放掉旧的腹透液,再注入新的腹透液,这样循环反复,每天3到5次。对生活自由度要求较高且有经济条件的患者,还可以选择自动化腹膜透析方式,一般利用自动化腹膜透析机器在夜晚进行治疗,白天可以自由工作或学习,患者的生活质量会大大提高,目前带有远程监控功能的自动化腹膜透析机器已经应用于临床,患者将会更大程度的获益。 腹膜透析可以每日持续地治疗,人体代谢平衡处于比较平稳的状态,对心血管系统的影响比较小。腹膜透析对残余肾功能保持比较好。腹膜透析操作简单易学,费用较低廉,是一种很好的居家透析方式,尤其适合于农村偏远地区的患者。不需要做血管穿刺,避免了穿刺疼痛。感染传染病的几率较低。在公共事件如瘟疫、地震、交通管制等情况下影响相对较小。缺点是如果操作不当,容易发生腹膜炎,这也是腹膜透析最常见的并发症,故需对患者及家属反复宣教,强调注意无菌操作。 腹膜透析治疗过程中需密切监测患者尿量、超滤量、体重、血压的变化,诊室随访需评估患者透析充分性、腹膜功能、残余肾功能、心功能、钙磷代谢、营养状况等,根据患者病情调整腹膜透析及药物处方,避免腹膜透析失败、心血管事件等发生。除患者向腹膜透析中心反馈透析过程中出现的问题外,中心应定期对患者进行电话随访或家访,及时发现患者在透析过程中的问题,及早干预,改善患者的长期预后。 腹膜透析患者在日常生活中要注意以下几点: 1、家中需要一定的空间来储存腹透物品和进行换液操作,并且保证环境良好、干净。 2、腹透换液前要确保环境清洁,洗手,戴口罩,严格无菌操作,一次一袋腹透液,一个碘伏帽。常规情况下导管出口处皮肤每2天消毒清洁护理一次,如有感染或者痂皮,则每日护理一次,出现问题及时向医护人员反馈。 3、准确记录透析液输入及引流量,观察流出液的色泽及澄清度。如遇引流不畅、腹胀、腹痛等症状,要立即就诊,及时处理。还要检测尿量、体重、血压变化。 4、腹膜透析时,每天从腹透液中易丢失蛋白质约10克左右,弱不补充蛋白质导致低蛋白血症,易出现抵抗力下降,发生感染,所以每天必须吃适量的优质蛋白质来如鱼、瘦肉、牛奶和鸡蛋等来补充。此外需限制磷的摄入,尤其是磷/蛋白值高的食物,低嘌呤、低脂肪饮食。 5、每3个月复查一次,每3-6个月换一次腹膜透析连接管,需要关注异常指标,及时向透析中心反馈,随时诊室就诊。 腹膜透析是一种比较方便、经济、安全、有效的透析方式,需要医护与患者共同协作才能更好的为患者透析保驾护航,提高患者的生活质量。2020年02月26日 5404 1 3
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贾忠辉主治医师 天津医科大学总医院 肾脏内科 大家好,今天我利用一点时间给大家讲一下呃,长期应用激素,我们应该注意些什么,那么大家知道慢性肾脏病患者呃,大部分患者可能在某些疾病的特殊阶段,会使用激素治疗,呃,那么激素呢,大家可能听起来比较可怕,还有各种各样的副作用,尤其呃,医生会跟你讲他的各种各样的副作用,但是我们一定要抓住他们的重点,那么激素有负重的最主要的出现,就是在血糖方面,另外骨质疏松另外一个就是这个眼睛的情况,那么血糖呢,我们就是一个救世主,要定期监测血糖,那么在服用激素的过程中一定要控制这个主食的摄入甜食呃,如果出现血糖的问题,那么我们就应该及时加降糖药,因为如果激素导致的血糖升高,后期激素呃,暂停以后也许会血糖就会自然的下降,那么另外骨质疏松,我们除了要补充钙片以外,要定期做股指的监测。2020年02月17日 2160 3 19
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黄楷副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 肾衰患者如果依赖长期透析,需要建立透析通路,以上肢动静脉内瘘多见。手术建立透析通路,使用寿命因人而异,内瘘可能近远期闭塞。因此,内瘘制作遵循先非惯性用手,再用惯用手,先前臂,再上臂,先自体静脉,再人工血管原则。(一)术后注意事项1.适当抬高内瘘手术侧数日,若站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前,可减轻肢体水肿。术后患肢不提重物。2.功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。3.术后2小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动2~3次/天,5~15分钟/次,以促进血液循环,防止血栓形成。4.如果没有应用组织胶水,则需要3~4日换药1次,注意包扎敷料时不加压力。5.术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。6.动静脉内瘘术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验及测量血压。7.注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。(二)内瘘的成熟与使用1.促使内瘘尽快“成熟”在术后且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈10~20次,每次3~5分钟;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2分钟,每天可重复10~20次。2.内瘘成熟至少需要4周,最好等待8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。需要根据医师意见加强锻炼或考虑制作新的内瘘、静脉浅表化或行二期球囊扩张。3.定期随诊及遵循医嘱是内瘘成熟及寿命的关键因素,若发现静脉端震颤减弱或消失,请及时告知医师,及时作进一步诊治。术后1~2月后的门诊随诊,也是重要因素之一。(三)日常如何护理?1.出院后术肢不可负重,不可在术侧背背包、扛行李等,受力不可超过1kg。睡觉时不要压迫术肢,可将软枕垫于术肢下,促进静脉血流,以减轻肿胀程度。避免手术肢体过度活动及向手术侧肢体侧卧,以防止静脉受压影响回流,导致瘘管闭塞。2.注意对内瘘术肢的保护,避免碰撞,防止受伤。3.衣袖要松大,术肢禁止佩戴饰物、手表及过紧的护腕。4.内瘘术肢不能量血压、一切静脉治疗以及抽血。5.每日监测血压,按时服用降压药,防止高血压避免低血压的发生。(一般要求收缩压维持在130-150mmHg,舒张压维持在80-90mmHg.)血压过低会导致瘘管堵塞。6.养成良好卫生习惯,保持内瘘术肢的清洁,除透析当天外,每天清洗局部,预防感染。造瘘皮肤出现瘙痒时不可用手直接抓挠。7.内瘘处若有硬结,可每日做热敷并用喜疗妥涂擦2~3次。(四)学会自我监测内瘘的方法:观察造瘘处瘘口的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹,皮肤是否清洁。学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅。每天早晚坚持自我监测瘘管是否通畅。(五)遇到哪些情况需立即就诊?1.震颤或杂音消失提示瘘管堵塞。2.局部红肿,或寒战、高热,伤口有渗液渗出提示感染。3.震颤或杂音消失,血管疼痛,应及时就诊,及时溶栓治疗。(六)术后饮食1. 注意蛋白摄入量,多食用优质蛋白,如瘦肉、鱼、鸡蛋。2.保证热量摄入,高热量食物有:肉类、淀粉类。3.摄入水量应根据本人的出量(尿量、呕吐量、透析脱水量)来控制。4.规律透析的患者应在两次透析间期均衡分配入量,避免透前入量过多,透后暴饮暴食,增加心脏负担。1.本文经我中心多年血液透析通路建立与维护经验,结合网络资料总结而来,合理及科学性需要在实践中不断的改进。2.任何防治方案都是因人而异的,患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。3.上述资料仅供参考,讨论所用,不做其他用途。4.本文的图片,均来源于网络共享图片。2020年02月14日 2146 0 2
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2020年02月08日 1528 0 3
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李月红主任医师 北京清华长庚医院 肾脏内科 要做长期血液透析的患者,对“内瘘”这词即熟悉又陌生,“什么是内瘘?手术怎么做?要在里面埋管子吗?”,下面介绍内瘘是怎么回事及注意事项。手术简介自体动静脉内瘘作为透析通路引入血液透析领域已50余年,因使用寿命长、感染率低、并发症少等优点,是维持性血液透析首选的血管通路。自体动静脉内瘘手术是动脉和邻近浅表静脉在皮下切开缝合一起,使动脉血直接流入静脉,传统是在腕横纹上方2-3cm将头静脉与桡动脉端侧吻合(见下图),手术切口一般3cm。本来有血管,为什么要造瘘?满足透析充分性,透析需要200ml/min以上的血流量,自身静脉满足不了需求,动脉穿刺存在易发血肿、穿刺困难、难以压迫等限制。内瘘手术将动脉与静脉相连,静脉动脉化,既能满足血流量需求,又易于穿刺。应该什么时间造瘘?切不可等需要血透了再造瘘!动静脉内瘘不是手术做完了就能立即使用,内瘘成熟一般需要2-3个月,因此动静脉内瘘要提前规划,当慢性肾功能衰竭患者肾小球滤过率(eGFR)<25ml/min,或血肌酐>352umol/L,就应该考虑择期内瘘手术。內瘘没成熟需要透析怎么办?如果病情需要紧急血液透析,可进行中心静脉置管,有临时和半永久置管,但有感染、通路阻塞、血管损伤等风险,会增加医疗花费。手术前准备1.进行血常规、凝血、感染指标、血管彩超和超声心动图检查。2.注意保护手术侧肢体,避免该侧进行有创性检查及治疗,如静脉输液、抽血化验等。3.更换衣袖宽松衣服,防止术后挤压引起内瘘堵塞。手术后注意事项1.学会经常触摸有无血管震颤,听诊有无血管杂音。2.术后疼痛剧烈或渗血较多应立即告知医生,不随意去掉敷料、触摸吻合口,防伤口感染。3.术后肢体伸直,略高于心脏平面,利于血液回流,减少肢体肿胀。4.注意术侧手指有无发冷、疼痛、麻木,有无颜色乌紫和苍白。5.术后3日内手部少量活动,1周后日常活动,2周后可开始攥球锻炼。6.禁止内瘘侧肢体输液、抽血、血压监测等。内瘘的日常养护1.养成每日早、晚、睡觉前检查内瘘的习惯,触摸或听诊(听诊器或耳朵直接听),有震颤和杂音(呼呼声)表示内瘘通畅,如没有声音,应立即告知医生。2.保持内瘘侧肢体清洁,不能负重。3.睡眠时不使内瘘侧肢体受压。4.穿刺部位透析后避免接触水、防止感染。5.造瘘侧肢体冬天注意保暖,夏天防止室温过低,避免内瘘侧血管痉挛。6.避免磕碰和外伤,避免腹泻、大量出汗、低血糖、低血压等,以免内瘘堵塞。7.避免造瘘侧肢体戴手表、戒指、手镯等,防止肢体肿胀。8.伤口拆线后,做“健瘘操”,促进内瘘成熟,每天术侧肢体捏橡皮球或橡皮圈,每次10分钟,每天3次。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线,慢性肾脏病患者早期就应该保护血管!根据病情尽早建立动静脉内瘘,避免临时中心静脉插管!2020年01月14日 10406 0 1
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赵进喜主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 只要在治疗肾衰竭方面非常有优势,肾功能衰竭可以分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭啊,经常继发一些急性热病,比方说感染性疾病啊,传染病啊外伤啊,一些严重的疾病,这个时候经常需要透析治疗,当然可以配合中药治疗,而慢性肾衰的中医就更有优势,一方面呢,中药可以保护肾功能延缓这个慢性肾衰啊,他进展的速度就让他这个肌酐压降低让他设小球滤过率啊,提高这样呢,就能延缓慢性肾衰的,这个速度呢,就能使众多的患者,哎,这个免于最终发生尿毒症需要透析这样的局面,我们许多病人经过吃中药治疗慢性肾脏病人能够长期的稳定啊,数年十数年甚至呢二三十年过去了,鸡蛋依然还稳定在一定的水平,这样的病例实际上是很多的就只有延缓肾衰进展。2019年12月19日 4787 0 5
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2019年12月15日 1971 0 1
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郑维主治医师 北京电力医院 肾内科 在门诊、病房,肾病科大夫最常听的一句话就是大夫,我不能透析,一透就下不来了!"。在我们听来,透析简直就和吸毒差不多了。吸了就成瘾了,戒不了……谣言或者谎言,无论多么荒谬,在老百姓的交流中,生命力竟是如此顽强,深深植入每个病人和家属的心里,医生怎么解释都是徒劳的。实际上有个很简单的类比----骨折时拄的拐。我怎么没听说“大夫,我不能拄拐,一拄上我就下不来了"?。透析和拐杖没什么区别,你腿骨折了,拐杖来帮你行走。肾脏是人体排泄毒素的器官,就像家里的垃圾箱,每天满了就要倒。如果肾脏受损了,倒不出去了,那就到医院,利用透析机来帮你倒。透析后,肾脏就有一个体养生息的机会,如果休息过来了,恢复了排毒素的功能,那就把透析停掉,让恢复的肾脏重新完成“倒垃圾”的功能。也就是骨折长好了,拐杖可以扔掉一样。同样,如果你截肢了,那就扔不掉这个拐杖了,天天拄着吧。如果你肾脏恢复不了了,那就透析,靠医院的透析机来帮忙倒毒素。仅此而已!哪来的什么“下不来"之说呢?出问题的大多数情况是这样:有的医生水平并不高明,有些急性肾损伤的病人,肌酐指标在短时期达到了尿毒症的标准(>700umoL)。安全起见,这时候临时透析是应该的。但是很多医生认为病人恢复不了了,就把病人判断成为该常规透析,然后安排每周3次的透析。这样,肾脏即使恢复了部分功能,但是强行的透析,使恢复的肾脏一直处于闲置状态,总也不用也就慢慢废弃了。尤其是那种脱水非常狠的,病人很快就没有尿了,病人不得不进入常规透析。所以,不要轻易不接受临时的透析,这是帮助肾脏恢复。但是也不要轻易进入"常规透析“,要判断残余肾功能还有多少,给肾脏修复的机会!转载文章,作者解放军总医院肾脏病科吴镝主任医师2019年12月08日 1628 0 0
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