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2023年12月06日
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 原发性中枢神经系统生殖细胞肿瘤（GCTs）是一种罕见的肿瘤，好发于儿童和青年人群。WHO将生殖细胞肿瘤分为5类：生殖细胞瘤、畸胎瘤（成熟/未成熟）、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和胚胎癌。其中，生殖细胞瘤占60-70%，其次为混合性生殖细胞肿瘤（NGGCTs），单纯的卵黄囊瘤、绒毛膜癌和胚胎癌极少见。生殖细胞肿瘤好发于中线部位，即鞍区（下丘脑/垂体后叶）和松果体区。同时发生于这两个部位的肿瘤称“双灶性”肿瘤。临床症状也与肿瘤的部位相关，松果体区生殖细胞肿瘤常造成大脑导水管梗阻，引起梗阻性脑积水。同时中脑的四叠体受压或受侵引起双眼向上凝视障碍。鞍区生殖细胞肿瘤引起视野缺损和内分泌功能紊乱，包括尿崩症。另外，基底节和丘脑的生殖细胞肿瘤造成肢体偏瘫、感觉异常和认知功能异常。生殖细胞肿瘤有明显的性别差异，松果体区肿瘤大多数为男性患者，鞍区肿瘤性别分布无明显差异或女性略多。另外，生殖细胞肿瘤的发病率存在地区差异，东亚地区的发病率是西方的3-8倍。在日本，GCTs占所有原发脑肿瘤的2.7%，占儿童脑肿瘤的15.3%。相比之下GCTs仅占西方儿童脑肿瘤的1-3%。生殖细胞肿瘤的起源被推测为原始生殖细胞（PGC），这些细胞错误迁移至中枢神经系统，并作为异位胚胎细胞进行增殖。生殖细胞肿瘤的遗传学机制包括MAPK和PI3K通路的改变，以及以12p获得为代表的染色体异常。此类肿瘤的DNA甲基化水平整体较低，与PGCs一致。另外，生殖细胞肿瘤存在与干细胞和细胞多能性相关基因的特征性表达，并存在与神经发育、WNT通路，细胞侵袭以及上皮-间质转化相关的基因表达。特征性miRNA表达包括miR-371-373和miR-371-373等，可能具有潜在的临床应用前景。GCTs的5年OS主要取决于组织学类型，纯生殖细胞瘤的5年生存率达到90%-95%，因此与健康相关的生活质量（HR-QOL）成为接受辅助治疗后长期生存患者的重要问题。NGGCTs的5年PFS为70%。日本神经肿瘤学会（JSNO）于2022年发表了一项指南，提供了最新进展和循证医学证据，以制定规范化的临床诊疗标准，并解答临床工作中遇到的突出问题。本文摘录该指南的要点，供专业人士参考。图1：生殖细胞肿瘤的影像学、组织病理学特点和肿瘤标志物（翻译自原图，仅供参考）一、疾病的诊断和分类1、肿瘤标志物的重要意义当怀疑原发性中枢神经系统生殖细胞肿瘤时，建议测定血液和脑脊液中肿瘤标志物（AFP和β-HCG）的值，除非医学上有禁忌症（1A级）诊断原发性CNS生殖细胞肿瘤时，当存在典型的影像学和临床表现时，首先应检测肿瘤标志物。β-HCG轻度升高可见于生殖细胞瘤，明显升高提示绒毛膜癌成分。AFP升高见于卵黄囊肿瘤，而未成熟畸胎瘤可能表现为HCG和AFP同时升高。此外，朗格汉斯细胞组织细胞增生症也可以观察到β-HCG轻度升高，因此需要谨慎鉴别。肿瘤标记物也有助于区分放化疗期间的肿瘤进展和“生长性畸胎瘤综合征”，后者的特点是肿瘤标记物在肿瘤进展的情况下仍保持正常。此外，肿瘤标记物可评估治疗反应，并对肿瘤复发高度敏感。2、组织病理学诊断的必要性当怀疑生殖细胞肿瘤时，建议进行组织病理学检查明确诊断（2C级）虽然影像和肿瘤标记物对于诊断是不可或缺的，但这些非侵入性检查存在局限性。例如，一项对89例肿瘤标志物阴性的双灶性肿瘤的研究中，有3例（3.4%）组织病理学诊断为NGGCT。在SIOP-CNS-GCT-96研究中，149例NGGCT中有10例（6.7%）不符合HCG>50IU/L或AFP>25ng/ml的诊断标准。这些研究提示部分NGGCT肿瘤标志物可为阴性（例如未成熟畸胎瘤、胚胎癌等成分），部分生殖细胞瘤的标志物可为阳性，单纯通过肿瘤标志物诊断生殖细胞肿瘤存在局限性。然而，如果强烈怀疑NGGCT，是否有必要进行活检仍存在争议，因为活检手术可能造成肿瘤播散，以及引起与手术相关的并发症，或者因取材有限出现不确定或错误的结果。考虑到这些问题，该指南建议当肿瘤标志物明显升高（β-HCG≧2000mIU/ml或AFP≧2000ng/ml），且临床症状和影像学表现典型时，可在没有组织病理学检查的情况下诊断NGGCT。二、手术的意义1、纯生殖细胞瘤强烈反对积极切除纯生殖细胞瘤（1B级）。由于放化疗对纯生殖细胞瘤有效，外科治疗的目的是获得足够进行组织病理学诊断的肿瘤标本。采取活检手术和切除肿瘤相比，对患者的预后没有影响。但由于活检标本体积很小，可能无法充分反应整个肿瘤的组织病理学类型，造成诊断的不完整。因此，完整收集并整合临床资料、肿瘤标志物和组织病理学检查结果对于最大限度减少漏诊NGGCT成分非常重要。当上述检查结果存在矛盾时，应选择恶性程度较高的部分进行诊断，并进行适当的治疗。2、NGGCT对于成熟性畸胎瘤，强烈建议手术切除（1B级）。对于含有未成熟性畸胎瘤的NGGCT，强烈建议化疗（和放疗）后切除残留肿瘤（1C级）。一些研究表明，成熟性畸胎瘤单纯采用手术切除后患者可长期生存，肿瘤无复发。Delphi共识确定将完整切除作为成熟性畸胎瘤的治疗手段。在ACNS0122研究中，如果在诱导化疗后肿瘤达到CR，则进行放疗。否则应在放疗或大剂量化疗（HDC）后接受二次手术。此时肿瘤的残余成分通常为畸胎瘤或其他非肿瘤性组织。放化疗期间肿瘤标志物正常，但肿瘤逐渐生长的现象称为“生长型畸胎瘤综合征”，需手术切除并明确病理。有研究表明，多达21%的NGGCT存在生长性畸胎瘤综合征。考虑到一些NGGCT在化疗前通过临床诊断而未得到病理学证实，因此切除残余肿瘤并进行病理检查对后续的治疗也具有重要意义。另外，残余肿瘤继续进展的比例较高，通过手术切除是很重要的。任何影像学检查示增强的病变都可诊断为残余肿瘤，但残余体积多大时应接受手术尚未达成共识。日本临床经验是在放化疗后切除残余肿瘤，但COG和SIOP的临床研究中在化疗后切除残余肿瘤，因此二次手术的最佳时机仍需进一步明确。3、脑积水的外科治疗强烈建议通过第三脑室造瘘术等方式治疗脑积水（1B级）对于松果体区生殖细胞肿瘤伴有梗阻性脑积水的患者，内镜下第三脑室造瘘术（ETV）+松果体区肿瘤活检术是安全有效的治疗手段，既缓解脑积水，又可获取组织进行病理学诊断，手术并发症通常较少。当ETV不可行时，可通过脑室穿刺外引流缓解脑积水。脑室-腹腔分流可能导致肿瘤播散至腹腔。有研究表明，在106例与脑室-腹腔分流相关的原发CNS肿瘤神经系统外转移患者中，有25例为生殖细胞肿瘤，转移灶均位于腹腔。因此推荐采用ETV治疗与生殖细胞肿瘤相关的脑积水。三、纯生殖细胞瘤的治疗——放化疗的作用1、对于没有脊髓播散的纯生殖细胞瘤，强烈建议采用全脑室放疗和化疗（1B级）2、对于没有脊髓播散的纯生殖细胞瘤，强烈反对进行预防性的脊髓放射治疗（1C级）3、对于纯生殖细胞瘤，强烈反对单独进行化疗（1B级）纯生殖细胞瘤可出现脑室壁播散转移，因此局部放疗无法预防放射野外的肿瘤复发。在SFOPTGM-TC-90研究中，对于未出现肿瘤播散的患者采用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方案化疗后，再行40Gy局部放疗。在60例患者中，有10例出现肿瘤复发，其中8例位于脑室内。SIOPCNSGCT-96研究对未出现肿瘤播散的患者采取24Gy全中枢放疗及局灶补量16Gy，对比40Gy局灶放疗。在接受全中枢放疗的患者中，有4例出现局部复发（4/125）；而局部放疗组有7例复发（7/65），其中6例在放射野外的脑室内复发。因此，全脑室放疗（WVI）联合化疗是有必要的。关于放疗剂量，SIOPCNSGCTII和日本临床研究均将24Gy作为全脑室放疗的标准剂量。ACNS1123研究对化疗后达到CR的患者使用18GyWVI加12Gy局部放疗，未达到CR的患者使用24GyWVI加12Gy局部放疗。虽然CSI对纯生殖细胞瘤有效，但很少有患者在未接受预防性脊髓化疗的情况下出现脊髓肿瘤复发。另外CSI和全脑放疗（WBI）可能导致内分泌障碍和影响认知功能。因此，对于鞍区、松果体区和脑室内的肿瘤，应避免采用WBI或CSI。而基底节和丘脑的肿瘤有可能侵犯脑实质，WBI可能优于WVI。关于纯生殖细胞瘤的化疗，临床研究中通常采用以铂类为基础的联合化疗，例如与依托泊苷和/或异环磷酰胺等烷化剂联合应用。鉴于目前无证据表明铂类药物、依托泊苷联合烷化剂的生存优势，建议铂类联合依托泊苷治疗生殖细胞瘤。近期开展的ACNS1123研究（队列2）中，采用卡铂联合依托泊苷治疗未播散生殖细胞瘤，化疗后接受全脑室放疗和局部补量。SIOP研究采用卡铂+依托泊苷与异环磷酰胺+依托泊苷交替应用。鉴于两种方案均取得了较好的疗效，暂无法确定哪种方案更优。但研究表明，单纯化疗后，约1/2的病人出现肿瘤复发，因此强烈反对单独进行化疗的治疗手段。四、混合性生殖细胞肿瘤的治疗强烈建议对NGGCT进行化疗和放疗，但不包括成熟性畸胎瘤（1B级）日本将纯生殖细胞瘤外的生殖细胞肿瘤划分为中等风险组和高风险组，其中中等风险组为：①未成熟畸胎瘤；②畸胎瘤恶变；③以生殖细胞瘤或畸胎瘤成分为主，混合有少量恶性成分的肿瘤。而高风险组为：以绒毛膜癌、卵黄囊瘤、胚胎癌成分为主的混合性生殖细胞肿瘤，或肿瘤标志物水平过高的肿瘤。不同的国家或地区对混合性生殖细胞肿瘤的定义和分类标准不同，临床研究的结果也会有所差异（表2）。表2：不同国家和地区生殖细胞肿瘤的诊断标准（翻译自原图，仅供参考）日本东京大学和日本儿童脑瘤研究小组的研究表明，中等风险组患者接受扩大的局部放疗或WVI（23.4Gy，局部补量至50.4Gy），并联合化疗。无进展生存率为89%（中位随访期为3.7年）。而高风险组患者接受CSI及异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷（ICE）方案化疗。ACNS0122研究采用卡铂+依托泊苷交替异环磷酰胺+依托泊苷（CE/IE）方案化疗及CSI（全中枢36Gy，局部补量至18Gy），5年PFS和OS分别为84±4%和93±3%。在ACNS1123研究中，化疗方案相同，但放疗方案改为WVI（30.6Gy）+局部补量（50.4Gy），5年PFS和OS分别为88±4%和92±3%。SIOPCNSGCT-96研究也采用ICE方案化疗，对无肿瘤播散患者采用局部放疗（54Gy），对存在肿瘤播散患者采用CSI（全中枢30Gy，局部补量至54Gy），前者5年PFS和OS率分别为72±4%和82±4%，后者分别为68±9%和75±8%。治疗前甲胎蛋白＞1000ng/ml和治疗后存在肿瘤残留是不利的预后因素。综上，无肿瘤播散的NGGCT患者是否采取CSI仍存在争议。而中等风险的NGGCT采取何种放疗方式也有待进一步研究。另外，NGGCT可发生于3-4岁及以下的婴幼儿，此类患者不宜采取全中枢放疗，因此可能需要制定新的治疗策略。五、复发肿瘤的治疗1、纯生殖细胞瘤强烈推荐以根治肿瘤为目的的治疗（1B级）基于回顾性研究，复发纯生殖细胞瘤可通过挽救治疗获得治愈，但并无标准化治疗手段。在一项对25例复发生殖细胞瘤的研究中，有17例治疗有效。其中接受放化疗的13例患者全部生存（CSI：8例，局部放疗4例，WVI：1例）。另有11例仅接受放疗，1例仅接受化疗。在死亡患者中，7例仅接受局部放疗，1例仅接受化疗。另一项研究表明CSI与预后相关。另有利用HDC治疗复发生殖细胞瘤的研究，但样本量有限。总而言之，复发纯生殖细胞瘤的治疗尚无标准。2、混合型生殖细胞肿瘤推荐以缓解肿瘤为目的的治疗，但当疗效不佳时也建议姑息治疗（2C级）复发的NGGCT的预后较差，既往研究数量和质量相对有限。一项以塞替哌为基础的HDC研究中，12例患者中有4例获得了DFS（无疾病生存，中位时间35月）。KSPNOS-530研究中，11例患者有4例达到DFS，其中3例在复发时接受全中枢再放疗（23.4~39.6Gy）。其余患者均未接受再放疗。在SIOPCNSGCT-96研究中，比较了22例接受HDC和10例接受标准化疗（卡铂/顺铂+异环磷酰胺+依托泊苷）患者的5年OS，其中仅有HDC组中的3名患者存活达到5年，且仅有1人接受了再放疗。NGGCT复发时的挽救性治疗受到初始治疗方案，特别是放疗剂量的影响。另外，虽然已有通过HDC或大剂量化疗联合放疗取得良好疗效的案例，但整体的治疗效果仍然很差。需要研究新的治疗方法。六、患者随访强烈建议尽可能长时间的随访（1B级）在大多数研究中，生殖细胞肿瘤的随访时间应达到10年。然而，对SEER数据库499例生殖细胞肿瘤（1973-2005）数据的研究发现，患者的生存曲线比一般人群下降的速度更快。在确诊5年后死亡的46例患者中，仅有16%的死因与疾病相关（其中一半死于复发），复发后的中位生存期为9.1年。与肿瘤相关的死亡往往发生于确诊后20年内。而其他原因往往造成了患者远期生存率的下降，如放疗后20年内脑血管事件的累积风险为12~20%，肿瘤患者与卒中有关的死亡率约为一般人群的59倍。另外，放疗后可能出现第二肿瘤，如胶质瘤、脑膜瘤、海绵状血管瘤和黑色素瘤。因此，生殖细胞肿瘤患者的随访应持续终身，关注与治疗相关的并发症，患者的生活质量和社会福利是很重要的。参考资料：HideoNakamuraetal.TheJapanSocietyforNeuro-Oncologyguidelineonthediagnosisandtreatmentofcentralnervoussystemgermcelltumors.Neuro-Oncology.24(4),503-515,2022敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。编译：赵赤审校：张俊平2022年06月24日673
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李广欣主治医师 北京清华长庚医院 放射治疗科 生殖细胞瘤能痊愈吗？生殖细胞瘤它通常是，呃，青年人或者是少年人，青少年啊，甚至是这个幼儿发生的一类恶性程度比较高的肿瘤，比较高的肿瘤，通常来说在发生之后短时间内呢，会出现一个疾病的进展，但是有一部分的患者，如果对化疗也好，对一些其他的抗肿瘤药物非常敏感的情况下，有极个别的情况下比例不高，但是确实存在着能够，呃，达到一个很好的治，很好的治疗的效果，治愈不好说啊，治，因为呃，生殖细胞瘤毕竟是恶性肿瘤，治愈不好说，但是长期带瘤生存，甚至是长期无瘤生存也有啊，我遇到过最长的一个卵黄囊瘤，卵黄囊瘤也是最也是常见的生殖细胞瘤啊，活了20多年有啊，但是这种一直存活下去的，嗯。 嗯。 比例非常少，好，这个问题回答到这儿。2022年06月21日371
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董瑞主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 概述：生殖细胞肿瘤（germcelltumors，GCTs）是一组起源于原始生殖细胞的肿瘤，发病率约100000/1，常见于儿童及青少年，男女性别比约3：1，好发于松果体区、鞍上区或基底节等颅内部位，也可见于性腺、纵膈等颅外部位。世界卫生组织WHO将生殖细胞肿瘤分为两大类：一类是生殖细胞瘤（germinoma），另一类是非生殖细胞瘤（non-germinomagermcelltumors，NGGCT），后者包括胚胎癌、绒毛膜癌、内胚窦瘤（又称卵黄囊瘤）和成熟/未成熟畸胎瘤。生殖细胞肿瘤以生殖细胞瘤最为常见，其次是畸胎瘤，除了成熟畸胎瘤为良性肿瘤外其余均为恶性。临床表现：颅内生殖细胞肿瘤的临床表现取决于肿瘤侵犯的部位：（1）松果体区肿瘤早期可引起颅压升高，导致恶心、呕吐、头痛、视乳头水肿等颅高压症状。如肿瘤向下生长，压迫中脑顶盖，可导致Parinaud综合征，表现为眼球上视不能，可伴瞳孔对光反射消失及听力异常。晚期松果体肿瘤还可致共济失调、性早熟等；（2）鞍上区肿瘤常引起垂体功能低下（通常表现为尿崩症、儿童发育停滞）及视力、视野损害；（3）基底节肿瘤常损伤运动和感觉传导通路，导致患者出现偏瘫、偏身感觉障碍等症状。治疗方法：生殖细胞肿瘤的治疗包括手术、化疗、放射治疗在内的综合治疗。不同类别的生殖细胞肿瘤特征及预后不同，需要采取不同的治疗方案。生殖细胞瘤对放化疗高度敏感，可通过全脑全脊髓放疗和局部强化放疗治愈，活检和手术仅用于取得病理。目前放疗的剂量及范围尚存争议，新辅助化疗可帮助减少放疗的剂量，减轻长期放疗引发的并发症。非生殖细胞瘤对放疗的敏感度相对较差，其中成熟畸胎瘤主要通过手术切除，完整切除后无需进行放化疗，其他非生殖细胞瘤需全面评估手术切除、术前和（或）术后放化疗的利弊，采取个体化的综合治疗，临床上常采用化疗后手术、术后再化疗和放疗的“三明治”式治疗方法。参考文献：(1) Board,P.D.Q.P.T.E.ChildhoodCentralNervousSystemGermCellTumorsTreatment(PDQ®):HealthProfessionalVersion.2022Jan27.In:PDQCancerInformationSummaries.Bethesda(MD):NationalCancerInstitute(US);2002–.PMID:26389498.2022年05月02日951
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 啊，那么这个病友的问题是啊，混合生殖细胞瘤是发生在氨区的混合生殖细胞瘤女孩啊，生育机会有没有啊，是是这样啊，啊，那么发生在安区的，当然你说的这个混合生殖细胞瘤呢，我我刚才讲了啊，咱们生殖细胞肿瘤根据预后呢，分为三大类啊，一类是预后最好的，中等预后的和预后差的，嗯，那么混合生殖呢，呃，一有一部分是中等预后。 有一部分呢，是育后差的，那要看看他是，呃，具体的属于哪一种会合升值，嗯，生育机会有没有，生育机会是有的，但是呢，嗯，那么一定要在治疗结束之后，要进行内分泌的治疗，呃，这个是我们特别特别要提醒的，就是说，呃，要看他的，呃垂体功能，呃有没有减退，那么这个呢，要先看呃，再看孩子年龄多大，嗯，那么一个呢，呃，因为内分泌科他也分为看青少年的，以及呃妇科内分泌啊，那么就要，呃，找合适的内分泌医生，呃，要一直来进行内分泌的啊，治疗啊，如果说呃，这个治疗是呃得当的，治疗是及时的啊，那么是可以有生育的机会的。 啊，还有问题是。2022年03月01日331
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周峰主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 颅内生殖细胞肿瘤（GCT）是一大类起源于生殖细胞系且原发于中枢神经系统（脑和脊髓）的肿瘤的统称。主要见于儿童和青少年。发病率较低，相对罕见，东亚地区相对是全球高发地域，而西方国家脑外的生殖细胞肿瘤更常见。颅内生殖细胞肿瘤包括颅内生殖细胞瘤（GE），畸胎瘤（良性和恶性），绒癌，卵黄囊瘤，胚胎癌。除了良性的畸胎瘤之外，均为恶性肿瘤。颅内生殖细胞肿瘤中最常见的类型是颅内生殖细胞瘤，约占2/3左右，最常发生部位为松果体区和鞍上区域，很容易沿着脑脊液和脑室壁播散，恶性程度高，但生殖细胞瘤对放疗和化疗均非常敏感，预后良好，80%以上的病人能够长期缓解甚至治愈。除了生殖细胞瘤之外的其他颅内生殖细胞肿瘤统称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT）。除了上述的单独病理类型之外，一部分NGGCT表现为混合性生殖细胞肿瘤，就是两种或者更多种生殖细胞肿瘤类型的组合，最常见的组合方式就是生殖细胞瘤（GE）和畸胎瘤的组合。对于颅内生殖细胞瘤（GE），最主要的是诊断的建立。因为生殖细胞瘤对放疗和化疗都非常敏感，既往习惯单独用全脑全脊髓放疗来治疗本病，即可获得良好的治疗效果。但最近更强调化疗的作用，GE对化疗同样敏感，虽然单独用化疗无法治愈GE。化疗主要的作用辅助放疗，同时根据患者对化疗的反应和病人的情况来适当减少放疗的剂量和体量，从而减少放疗的副作用。颅内生殖细胞瘤的诊断需要非常专业的判断，很多情况下不需要做手术活检更无需开颅手术而单单根据血和脑脊液的化验结果（ß-HCG）即可做出临床诊断，而开始给予化疗和放疗。由于肿瘤生长位置的特殊性，GE很容易导致急性脑积水，严重是威胁患者生命，及早诊断及早开始的化疗和放疗，可以短时间内迅速缓解脑积水，避免了需要紧急脑积水分流手术的可能性。当然有些情况下是一定要活检或者切取部分肿瘤组织才能做出GE的诊断，才能继续下一步的治疗。开颅切除肿瘤对GE的预后无任何帮助，仅仅增加了手术带来的风险。对于其他类型的生殖细胞肿瘤即非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT），除了畸胎瘤一定需要手术切除来处理之外，NGGCT的治疗也都是基本以新辅助化疗为主结合放疗。新辅助化疗方案极大的改善了此类恶性肿瘤的预后。根据新辅助化疗的效果，来判断是否下一步手术来切除残留的肿瘤。下面这个病例是一个17岁青少年，因为头痛嗜睡反应下降而急诊入我院。头颅CT及磁共振提示颅内鞍上、松果体、脑室内、脑室壁，四脑室多发异常强化结节，考虑恶性肿瘤颅内播散合并急性梗阻性脑积水。年轻患者情况危机，短时间可能脑积水就导致意识昏迷，我们入院当天即给予血液和腰穿脑脊液获得相应肿瘤标志物结果，临床诊断颅内生殖细胞瘤（GE）并颅内播散转移，马上给予一个疗程五天的EP化疗方案，患者症状在化疗第二天即出现好转，人意识转清醒。化疗结束后复查头颅磁共振，显示颅内肿瘤巨大多数已经消失，仅残留很小一点病灶。下图左侧为第一个疗程化疗结束后头颅增强磁共振提示肿瘤已基本消失不见，右侧为化疗前显示颅内多发肿瘤沿脑室播散。2022年02月17日1040
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 儿童生殖细胞瘤是起源于原始生殖细胞的肿瘤，占儿童肿瘤的3.5%。其中有少部分是良性的，例如成熟畸胎瘤。大部分是恶性的，例如卵黄囊瘤或胚胎癌等等。恶性生殖细胞瘤的治疗主要靠手术和化疗，部分需要放疗。经规范治疗，总的治愈率约70%，早期或病理类型良好的患者生存率达90%以上。生殖细胞瘤的病因未明。由于本病可发生于年龄较小的儿童，因此不排除可能跟遗传背景或妊娠有关。大型研究最近，美国加州大学的Julia E. Heck教授及其团队开展一项大型研究，以人群为基础，分析人口统计、妊娠特征和生殖细胞瘤之间的关系。该研究资料来自于美国加州癌症登记处，共有451例生殖细胞瘤患者纳入研究，确诊时年龄为0~5岁。其中病理亚型为卵黄囊瘤的患者有181例，恶性畸胎瘤216例，混合型生殖细胞瘤26例，纯生殖细胞瘤16例，其他类型12例。另选同一地区、年龄相仿的271381名正常儿童作为正常对照组。种族差异研究发现，本病的发生具有明显的种族差异性，亚洲人或亚裔的生殖细胞瘤发生率高于非亚洲人或亚裔。妊娠特征早孕早育不是好事情，当母亲分娩年龄≤19岁时，生下来的孩子患有卵黄囊瘤的风险增加。妊娠并发症方面，当出现胎儿头盆不称、羊水过多或过少时，小孩出生后患生殖细胞瘤的风险也增高。而胎膜早破明确与畸胎瘤的发生有关。新生儿特征新生儿的某些特征也与生殖细胞瘤发生有关，其中低出生体重和早产的儿童中畸胎瘤的发生较多。出生时存在耳朵、脸部或颈部等先天畸形的小孩往往基因背景也有某些缺陷，其发生生殖细胞瘤的机会也增多。结果提示研究结果对临床实践有一定指导意义。当孕妇存在某些可能会发生生殖细胞瘤的高危因素时，要反复做肿瘤标记物和B超检查等等予以密切监测。当产前诊断出肿瘤时，可建议孕妇选择剖腹产，以防止产道挤压导致肿瘤破裂。出生后的小孩如果存在先天异常，须注意生殖细胞瘤的筛查，以便早发现、早诊断、早治疗。此外，由于先天异常会增加流产、胎儿宫内死亡、死产以及终止妊娠的可能性，尽管胎儿患有肿瘤但也未必能被发现，因此先天畸形与生殖细胞瘤发生的关联性还有可能被低估，这种情况下肿瘤的发生率可能更高。至于产妇、胎儿和新生儿的不良特征如何诱发生殖细胞瘤，具体机制未明，有待深入研究。2020年12月03日1995
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 原发性中枢神经系统生殖细胞肿瘤（Central nervous system germ cell tumors, CNS GCTs）是一组相对少见的颅内胚胎性肿瘤，约占颅内原发生殖细胞肿瘤的70%-80%，且多发生于松果体区、蝶鞍区、下丘脑、基底节等部位［１］ 临床上分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（Non-Germinomatous Germ Cell Tumors, NGGCTs）两大类。在CNSGCTs中,最为常见的是生殖细胞瘤,约为60%-70%，始发于松果体区，其次是鞍上池。肿瘤多发于儿童和青少年，以10-25岁多见，男女比例约2.24：1。病因一般认为，颅内生殖细胞肿瘤与发生在性腺的男性精原细胞瘤或女性无性细胞瘤相同，其起源倾向于胚芽移行异常学说：即在胚胎发育至75px时，原始生殖细胞出现，之后从卵黄囊经原始系膜向生殖泌尿迁移，沿途残留的细胞巢成为生殖细胞肿瘤的来源。这些巢状的原始生殖细胞是一种原始的具有多向分化潜能的干细胞，其向上皮分化时形成胚胎性癌，如向卵黄囊分化则变成卵黄囊瘤或内胚窦瘤，若向绒毛膜细胞方向分化则转变成绒毛膜上皮癌（绒癌），向3个胚层分化则变构成畸胎瘤，而原始的未分化生殖细胞增殖则生发成生殖细胞瘤。但有人认为生殖细胞肿瘤不是来源于单一的原始生殖细胞，而是来源于原始生殖细胞发育的不同阶段，若由处于较早发育阶段的细胞构成，则恶性度较高，若由处于较晚发育阶段的细胞构成，则恶性度较低。临床表现突出临床表现为内分泌紊乱，表现为上视障碍和性早熟，同时可伴有下丘脑功能障碍，其他症状与肿瘤部位有关，松果体区肿瘤可阻塞中脑导水管，造成颅内高压。鞍区肿瘤则首先表现视力障碍，然后出现头痛、呕吐、多饮多尿及垂体功能低下。临床常规治疗稳定后，患者亦有表现为内分泌功能紊乱，但因治疗过程中容易造成垂体功能减退，带来“下丘脑-垂体”轴系列相关的问题：如性腺、甲状腺和肾上腺问题。对于男科相关的问题主要为促性腺激素性性腺功能减退症，表现为男性不育、性功能障碍、发育延迟等[2]。常见治疗目前对于生殖细胞瘤的临床治疗手段主要有手术治疗、放疗和化疗，待生殖细胞瘤稳定后，针对低促性腺性性腺功能减退症，同时进行内分泌系统的辅助治疗，对不同年龄、不同生育需求的男性而言，采用的激素治疗不同，尚未发育的青少年可给予小剂量雄激素（庚酸睾酮50mg/月，缓慢加量至成年人的剂量）促进第二性征的发育，必要时给予HCG促进睾丸发育。成年男性可给予雄激素制剂维持性功能，如口服十一酸睾酮160-240mg/d，每2-3周肌肉注射庚酸睾酮250mg，有生育需求可给予HCG1000-2000IU，每2周/次肌肉注射治疗，生精一般需要6-9个月以上的连续用药治疗[3]。此外，随着目前研究的推进，临床尝试GnRH脉冲治疗，也取得了很好的进展，一般给予戈那瑞林的剂量10ug，90min/次，但目前仍未有相应的文献发出，临床已在积累大量的病例，希望未来能广泛应用并指导临床。1、Finlay J，da Silva NS,Lavery R,etal. The management of patients with primary central nervous system(CNS)germinoma:current controversies requiring resolution[J].Pediatr Blood Cancer,2008,51(2):313-316.2、朱明华.颅内生殖细胞肿瘤的临床分析--附93例临床资料及随访结果[J].3、侯开波，于月新，王喜良，张乾，李宏军等，GnRH脉冲泵治疗难治性低促性腺激素性男性不育４例报道[J],生殖医学杂志，2020，29（1）2020年11月07日3857
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 周一门诊来这么一位特殊的病人，经询问是患者的父亲，孩子8岁，突然出现头疼，走路不稳，去当地医院检查发现生殖细胞瘤合并脑积水，目前在当地住院治疗。当地医院给出治疗建议是先针对生殖细胞瘤进行放疗， 如果脑积水未改善，后期再针对脑积水进行分流手术。考虑孩子还小，患者父亲多方打听来到唐都医院找贾主任就诊！生殖细胞肿瘤由原始的生殖细胞衍生而来，主要发生在脑垂体上部（蝶鞍区）或在大脑松果区。生殖细胞肿瘤主要分为两种类型：生殖细胞瘤和非生殖性胚生殖细胞瘤。最常见的类型是生殖细胞瘤。60％至70％生殖细胞肿瘤是纯生殖细胞瘤。蝶鞍位于颅中窝正中部、蝶骨体上方；形似马鞍状；包括垂体窝、鞍结节、中床突、交叉前沟、视神经管、前床突、鞍背和后床突等结构。松果体位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。什么原因导致生殖细胞肿瘤？在婴孩的正常发育过程中，一个生殖细胞发展成一个卵细胞（女孩）或精细胞（男孩）。在极少数情况下，这些细胞迁移或滞留在婴儿身体中的错误的部分，例如迁移或留在大脑中，并产生一个肿瘤。这些肿瘤可能扩散到大脑的其他部分或通过脑脊液（CSF）扩散到脊椎。受生殖细胞肿瘤影响的大部分是青少年和年轻的成年人。这种类型的肿瘤在13至15岁左右的人群中常见。男孩比女孩的患病率高。在大约一半患有生殖细胞肿瘤的儿童中，其肿瘤位于大脑内称为松果区部位。另一半位于大脑的其他各部分。生殖细胞肿瘤的医学症状是什么？生殖细胞肿瘤的症状取决于脑肿瘤所在部位。生殖细胞肿瘤位于松果区通常会有颅内压增高症状：早上头痛、早上恶心和呕吐、视力模糊、眼睛不正常移动、生殖细胞肿瘤处在基底神经节上会引起的身体一侧无力。位于鞍上区生殖细胞肿瘤（脑的上半部分）会导致视力问题和尿崩症等内分泌的问题，也可能有其他内分泌症状，如性早熟，还不到8岁男孩和女孩就显出青春期症状。大多数接受位于大脑鞍区生殖细胞肿瘤治疗的儿童，在一生中需要进行多次激素替代。如何治疗生殖细胞肿瘤？生殖细胞肿瘤的治疗取决于生殖细胞肿瘤的类型。总体来讲，生殖细胞瘤对化疗和放疗都是非常敏感的，对于成熟畸胎瘤这类的生殖细胞肿瘤则需要手术。生殖细胞瘤为何会引起脑积水呢?生殖细胞瘤位于松果体区，这个部位的肿瘤位于导水管的后方，而第三脑室内的脑脊液要通过导水管流入第四脑室，所以位于松果体区的肿瘤是比较容易发生脑积水的。因此对于部分患者后期是需要通过脑室腹腔分流术来进行治疗！2020年09月04日2769
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