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齐正华副主任医师 合江县人民医院 泌尿外科 肾结石怎么形成的肾结石是晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏的异常聚积所致，为泌尿系统的常见病、多发病。男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异，90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。较小结石如果掉入输尿管嵌顿则会引发肾绞痛，常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性加重，并放射至下腹部，有时还伴有恶心，呕吐。怎么预防呢？1.多喝水多喝水、多喝水、多喝水让结晶变成结石之前，就冲刷出体外。如果尿液是清亮的淡黄色，才说明不缺水。不喜欢喝水，可以在水里加维C泡腾片，好喝又健康。2.管住嘴少喝含糖高的饮料，少吃草酸高的食物，比如菠菜、竹笋。3.迈开腿避免久坐，多动动。肥胖会增加尿路结石的发病风险。4.定期体检，积极治疗每年至少做一次泌尿系统的B超检查，了解结石位置和大小，有问题及时去国家公立医院泌尿外科就诊，别信江湖秘方!2022年11月12日373
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 最近有患者来到钟博士诊室，咨询说：“博士，我妈体检查出有肾结石。虽然平时不疼，但还是挺担心的，不知道什么样的情况需要去医院做手术呢？”近年来也知道不少亲友得了肾结石，其中不乏和自己一样三十多岁的年轻朋友们，不禁疑惑：现在很多人有肾结石吗？为什么肾里会长出石头呢？只有大的结石才会引起疼痛吗？查出肾结石咋办.......今天，钟博士来与大家说说肾结石的那些事儿。1现在是不是很多人得肾结石？肾结石是泌尿系结石的一种。大部分的泌尿系结石都是在肾脏里形成的。肾结石是一种常见病，在我国的发病率约为1%-5%，南方地区高达5%-10%。现在得肾结石的人确实挺多的，每年的新发病例约为40-300/10万人，好发年龄在30-50岁，男女之比大约2.3:1。2肾里为什么会出现结石？肾脏是生成尿液的器官。尿液的组成除了水还有其他物质，其中一些物质（如钙、草酸、尿酸等）容易生成结石，如果这些物质浓度过高，导致尿液过度饱和，就可能形成肾结石。造成成石物质浓度增加的可能原因有很多，例如尿路梗阻、气候、饮食习惯、代谢异常、结构异常、尿路感染等。我们可以用一个水池子类比肾脏来理解。正常情况下，及时排空、清理水池，水池是比较干净的。当水池中加入的各种溶质过多，超出其溶解度时，则会析出结晶来（饮食习惯）；池水过于浑浊时，亦易于形成污垢（感染）；当池子的出水口过高、池子出现大坑时（解剖结构异常），或是出水口堵塞（梗阻），池子里的水则难以排尽，蓄积的水久而久之就容易形成水垢；天气炎热时，池子里的水蒸发过快，导致溶液浓度过高，亦会析出结晶（气候）。当然，人体的构造远比水池子复杂，结石的成因也更为复杂。3越大的肾结石越痛吗？腰部疼痛是肾结石病人的常见症状，有的患者甚至会因肾结石痛得满地打滚。这么痛，是因为结石很大吗？实际上，大的结石在肾盂肾盏内移动度小，痛感反而不明显，一般仅表现为腰部钝痛或隐痛，甚至不痛。反而是某些较小的结石，在肾内移动度大，如果堵到肾盏盏颈或掉到输尿管里又排不出来，则会引起急性腹痛。疼痛往往从腰部开始，辐射到下腹部甚至外阴部，痛极时伴恶心、呕吐。此外，泌尿系结石还可能引发下列的一些症状：如果结石划伤肾、输尿管黏膜时可引起血尿结石并发尿路感染或感染性结石易引起畏寒、发热一些小结石排出时可有异物感（男性更为明显）4得了肾结石还有什么风险？除了会造成身体不适，肾结石还可能带来以下的风险：堵到肾盏盏颈或掉到输尿管时，可引起肾积水（见下图），时间久了可能导致肾功能损害（就像久淹的禾苗容易丧失生命力）。肾积水后尿液中易滋生细菌，一些毒力较强的细菌可引起肾积脓、尿源性脓毒血症、感染性休克。结石长期卡压黏膜可能继发息肉、肿瘤等。5得了肾结石怎么办？一些小结石，尤其是直径＜5mm的肾结石[2]，如果没有引起疼痛，大家相安无事，可和平共处，而且也可能随尿液自发排出。大量饮水是对付小结石简单而有效的办法。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000mL以上，至尿液清亮无色或微黄为宜，这样每日约需摄入水分2500-4000mL（包含食物中的水分）。我们人类的输尿管大约是鸡肠子粗细，比黄豆大的结石，要想直接排出来是比较费劲的。对于难以自行排出且引起疼痛、感染甚至肾积水的结石，幸好现在也有不少武器可以对付，比如：体外冲击波碎石简便快捷、价格低廉。一般适用于＜10mm的输尿管结石以及＜20mm的肾结石。对于不算太大、太硬和太韧的结石，在控制住感染的情况下可选择体外碎石。把结石击碎成小于绿豆的颗粒，那就有机会自己排出来了。体外碎石多数情况下还是安全的，不过如果碎石时聚焦位置跑偏了，也有误伤友军（肾脏、输尿管）的可能。输尿管软镜术特点是创伤小，精准制导。一般适用于＜15mm的输尿管结石或者＜20mm的肾结石。这种方案是将一根电线粗细的输尿管镜插入尿道，再进入输尿管、肾脏，找到结石后将其粉碎成细沙状（比体外冲击波碎石更精确，碎石颗粒更为细小、均匀），或者将结石碎片套取至体外。经皮肾镜碎石取石术清石效率高。一般适用于＞15mm的腰4椎体以上的输尿管上段结石或＞20mm的肾结石。这种方案需要在背上打个小洞进入肾脏，类似于挖矿，把结石从小洞里掏出来。随着医疗技术的不断发展，现在洞打得越来越小，创伤也越来越小。开放性取石手术一般适用于＞15mm的输尿管结石或＞20mm的鹿角形肾结石（见下图）。现在开放手术做得很少了，一般用于前三种微创手术没法处理的复杂结石[2,3]。X片中的鹿角形肾结石尽管现在有微创手术可以应对结石，但手术仍然会造成不适，且有一定的风险，术后也有可能并发感染。比如我国一项大型研究显示，有2.4%的患者在经皮肾镜取石术后发生了脓毒症。因此，预防肾结石和防止复发尤为重要。6怎么防止肾结石复发？结石容易复发，让患者苦不堪言。有研究表明，肾结石复发率很高，10年约为50%，男性复发的可能性大于女性。如果能够查明结石成因，从根源上去预防的话，倒是有可能降低结石复发的频次。通过验血、收集24小时尿样分析可评估肾结石患者的代谢情况，结合X光片可合理预测结石形成的可能性。最好能收集结石标本做成分分析，那就有直接证据了。不同成分的结石预防策略稍有不同。比如：草酸钙结石患者，可能要限制草酸摄入量（富含草酸的食物有菠菜、土豆、巧克力、杏仁、花生等），减少肉类蛋白和食盐的摄入量。而尿酸结石患者则可能需要限制动物内脏、虾、海鲜等高嘌呤食物的摄入；碱化尿液（可口服枸橼酸氢钾钠颗粒，维持尿液PH值在6.5－7.0，溶解尿酸结2022年10月14日1297
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姚娓主任医师 大连医科大学附属第二医院 中医科 人们生活水平的不断提高，生活与饮食习惯发生改变，肾结石的患者越来越普遍。因此，全面地了解肾结石的病因及发病机制，特别是如何预防结石的形成是非常重要的。什么是肾结石？肾结石是晶体物质在肾脏的异常聚积所致，为泌尿系统的常见病、多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年。泌尿系统任何部位均可发生结石但常始发于肾，肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。肾结石有什么症状？肾结石可能不引起症状，但是当它在肾脏内移动或者排至输尿管中时，就会产生下述症状：（1）肋骨下两侧或背部的严重疼痛；（2）蔓延至下腹部和腹股沟的疼痛；（3）阵发性疼痛；（4）排尿痛；（5）粉红色尿、红色尿或棕色尿；（6）混浊或恶臭的尿；（7）恶心和呕吐；（8）持续地需要排尿；（9）小便次数比平时多，但每次排尿量较少；（10）如果出现感染，则会有发热和寒战。如果你出现下述情况，请立即至医院就诊：（1）严重的疼痛使你坐立不安，并且找不到可以令你感到舒服的体位；（2）伴随恶心呕吐的疼痛；（3）伴随发热、寒战的疼痛；（4）尿中有血；（5）排尿困难。如何预防肾结石？1、需要大量饮水，以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，有利于结石的排出。2、适当改变饮食结构，减少食用含草酸盐过高的食物，比如菠菜、番茄、竹笋等，避免发生草酸盐结石。3、多参加户外运动，比如跑步、打篮球、跳绳等，有利于结石下行排出。4、甲状腺功能亢进的患者要积极治疗原发病，有利于预防肾结石。肾结石的中医治疗中医学自古将泌尿系结石归为中医“石淋”、“尿石病”等范畴，认为病机多因湿热蕴结下焦，日积月累，煎灼尿液，尿中杂质凝固结为砂石。中医认为肾结石主要有湿热蕴结证、脾肾亏虚证、气滞血瘀证等不同的证型。因此临床上治疗肾结石，可根据证型的不同，分别采用不同的治疗方法，分别为清热利湿排石法、补肾益气消食法、理气活血化瘀通淋法等不同的方法。使用的药物可分别为三金排石片，以及石韦散等不同的中成药，中药中金钱草、海金沙、鸡内金、石韦等都具有消磨结石的作用，临床时选用这些药物，治疗肾结石效果比较显著。同时中医治疗肾结石，能够最大程度地解除肾结石的痛苦，保护肾功能，防止肾结石进一步的复发。文案：刘米特插图：刘米特排版：刘德审校：姚娓2022年09月25日1265
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刘红雷主治医师 魏县妇幼保健院 骨科 大家好，我的名字叫肾结石，是一颗在肾脏内萌芽生长、兴风作浪的石头。我并不是只有小石子一种形态，我的大小非常悬殊，小到形似泥沙米粒，大到像鹿角一样充满肾盂和整个肾展。我有很多兄弟，他们分别是输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。多亏大家经常吃，富含草酸嘌呤的食物是我们最喜欢的。我最强的能力就是善于隐蔽，你们如果不去检查，我们就会越长越大。大多数人发现自己的肾结石都是在夜间或者运动后，突然觉得某一侧腰背部有刀割一样的剧烈疼痛，有的时候疼痛甚至能放射到下腹部、大腿内侧。对于这种情况，经过积极治疗、排食，坚持健康的生活饮食习惯，肾脏的健康状况不会受到太大的影响。但有时候偶尔开心了还可能会造成肾脏或输尿管血管出血，让无数的红细胞随着小便冲出体外。如果我在肾脏呆腻了，可能借着你剧烈运动或是解小便的。 机会悄悄的溜到输尿管里去，输尿管娇嫩的千斤肢体，最怕这些牙尖角力的家伙。结石这一卡，搞得输尿管一哆嗦一痉挛，痛的那叫一个死去活来。管输尿管的神经和管肠道的神经是同一条，输尿管不舒服，肠道也会跟着遭殃，于是就会有恶心呕吐的表现。万一结石顺着输尿管又滑到膀胱的入口处，就会刺激到膀胱，或者来几个细菌引起感染，2022年04月15日428
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王文营主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 近年来，我国肾结石发病率逐年升高，患病率高达7.54%，年新发率为150-200/10万，肾结石病给我国人民带来了巨大的健康和经济负担。我国南北方肾结石发病率和结石成分均存在显著差异，南方某些地区肾结石患病率显著高于北方，可高达10%。肾结石病成因十分复杂，气候、环境、遗传、代谢、饮食等因素都与之相关。研究表明，尿液酸碱度(PH值)是肾结石形成的重要决定因素，其主要通过改变尿液中溶质的溶解度来影响结石的形成。 生理情况下，尿液PH值波动范围为4.5-8，平均值为6，其主要靠肾小管系统分泌氢离子和氨及铵根离子来维持稳态平衡。生活方式、特殊的饮食习惯、系统性代谢病以及一些遗传病均可影响尿液酸碱度。目前已知的结石类型包括草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石等以及一些少见甚至罕见的结石如2，8-二羟基腺嘌呤结石（2, 8-dihydroxyadenine,2，8-DHA）和黄嘌呤结石等，其中多数结石形成都受尿液PH值的影响。下面我们将主要介绍尿液酸碱度变化对于这些结石形成的影响。 一.草酸钙结石 草酸钙结石是最常见的结石，约占所有肾结石的80%，尿液PH值在草酸钙结石形成过程中的作用一直备受争议，有学者认为尿液PH值对于草酸钙结石形成过程并无显著影响，在尿液PH值较低但尿枸橼酸盐正常的草酸钙结石患者中，碱化尿液益处并不明显，但也有研究显示，在尿液pH值为4.0时，一水草酸钙结晶的尺寸、数量和总质量最大，而在pH值为8.0时结晶最少。此外，当尿液PH值显著降低时，肾小管上皮细胞的钙黏蛋白表达增加，草酸钙晶体对于肾小管上皮细胞粘附力最强，容易形成结石，这些研究提示碱化尿液对于草酸钙结石患者会有一定益处。 二.尿酸结石与胱氨酸结石 尿酸与胱氨酸同属有机酸，其溶解度均表现为PH依赖性。在所有肾结石中，尿酸结石约占10%，近年来其发病率呈升高趋势。尿酸结石的病因有很多，多继发于各种原因导致的高尿酸血症，但并非所有尿酸结石的患者血尿酸都是增高的。尿PH值低是导致尿酸结石形成的最重要因素，而尿酸结石患者尿液多为弱酸性，其尿氨排泄水平多低于正常值，但其确切原因尚不清楚，有学者认为是由于谷氨酰胺脱氨作用受到干扰，进而导致肾小管细胞氨生成不足和可用氨降低，尿液碱化障碍所致。尿酸作为一种弱有机酸，其溶解度与尿液PH值呈正相关，当尿液PH值＜5时，所有样本尿酸均呈现过饱和状态，均有尿酸晶体析出；但当尿液PH进一步增加，尿酸会转变为尿酸盐，其溶解度与尿液PH呈负相关，当PH＞7.4时，尿酸盐还会促进磷酸盐结石的形成，故对于尿酸结石患者，最好保持其尿液PH值在7左右。 胱氨酸结石占所有肾结石的1%-3%，多见于先天性遗传性肾小管功能不全患者，这类患者表现为肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸等重吸收不良，但由于胱氨酸溶解度低，故多表现为胱氨酸结石。胱氨酸溶解度明显依赖于尿PH值，PH为5时，胱氨酸溶解度约为250mg/L；PH为7时，为400m/L；PH为7.8时，为800mg/L，故碱化尿液对于抑制胱氨酸结石的形成效果非常显著，目前一般建议口服枸橼酸氢钾钠或枸橼酸钾等药物控制尿液PH值在7.5左右。 三.磷酸钙结石和磷酸镁铵结石 尿液PH值对磷酸钙结石和磷酸镁铵结石溶解度与尿液PH呈负相关。磷酸钙结石占所有肾结石的6%-9%，单纯磷酸钙结石的发病率并不高，其多继发于肾小管酸中毒，此时尿液酸化障碍，当尿液PH大于6时，磷酸钙过饱和度迅速增加，其溶解度显著降低。 与磷酸钙结石一样，磷酸镁铵结石也容易在碱性尿液中沉积，磷酸镁铵结石多继发于尿路感染，最常见的病原体为变形杆菌，其能分泌尿素酶催化尿素形成氨，最终水化形成氢氧化铵，可使尿液PH值显著升高，当尿液PH值达到7.2时，铵根离子与尿液中的镁离子和磷酸根结合最终形成磷酸镁铵结石，故酸化尿液对于这两种结石治疗效果显著。 四．2，8-二羟基腺嘌呤结石和黄嘌呤结石 2，8-二羟基腺嘌呤结石和黄嘌呤结石十分罕见，占所有肾结石不到1%，这两种结石均见于罕见的单基因遗传病，尿液PH值对其溶解度影响不大，故酸化或碱化尿液对其治疗均无明显益处。 尿液PH值除了改变溶质溶解度来影响结石形成外，还可直接改变尿液中某些溶质浓度来影响结石形成。有研究表明许多位于肾小管的离子转运通道对尿液酸碱度变化十分敏感，如枸橼酸盐转运体NaDC1、TRPV5钙离子通道以及一些磷酸盐转运体，当出现局部或全身PH下降时，尿磷酸根离子、尿钙离子以及尿镁离子排泄都会增加，尿枸橼酸盐排泄则会减少，这也会增加某些结石的形成风险。此外，尿中某些离子浓度改变也会改变尿液PH值，影响结石形成，如高尿钙具有促进尿液酸化和利尿的作用，这可能是机体预防结石形成的一种自我保护机制。 总之，肾结石形成原因十分复杂，多数结石的形成与尿液酸碱度关系密切，尽管其中的机制还不完全明确，但可以明确的是通过饮食和药物改变尿液PH值可降低多数结石形成的风险，尤其对于有结石病史者更应注意尿液酸碱度的调节，降低结石的复发率。2022年01月04日3253
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 【案例分享】 嘉兴的俞女士47岁了，从36岁起她就被泌尿系结石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型医院治疗，曾多次行口服药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石等治疗，每次治疗后于1~2年内必定会复发，肾结石仍然源源不断地生长，结石直径在1~3cm之间。同时年纪轻轻就常常有双手腕、双手指关节痛等不适，曾被诊断过“类风湿性关节炎”、“骨质疏松症”等疾病。去年3月来到我院泌尿外科就诊，检查CTU发现“左肾结石，大小约2.5cm*2.0cm”，同时生化全套提示血钙异常升高，追问病史，患者说血钙升高已经很久了，在别的医院也查出来过，并没有引起重视。 但是我们医生没有轻易地放过血钙升高这个异常检查，进一步查“甲状旁腺激素”是正常值的10余倍，期间请内分泌科会诊，最终明确是脖子气管旁边的甲状旁腺出了问题。经过一番认真的检查发现，脖子上有异常增生的甲状旁腺腺瘤，转科头颈外科切除后俞女士的血钙水平控制在正常水平，后在我科行经皮肾镜激光碎石治疗，随访1年余未见结石复发。 以下张医生为你答疑解惑： 一、为什么造成结石的原因，在于好像八竿子也打不着的脖子上呢？ 这就要从颈部的甲状旁腺说起。在颈部的甲状腺两侧有上下左右共四个蚕豆大小的甲状旁腺，是人体的内分泌器官，主要使骨钙释出入血，再由肾排出，来调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾。如果出现了甲状旁腺功能亢进，就是说分泌的甲状旁腺激素过多，1/5至2/5的患者就会出现泌尿系结石，发生率较高。 二、甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），会出现什么样的泌尿系症状呢？ 甲状旁腺功能亢进患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排出沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。 三、甲旁亢还会影响哪些人体功能？ 甲旁亢不仅只是会表现为结石反复复发，同时会影响人体多个系统功能，主要表现在以下几个方面： 3.1 消化系统：甲旁亢患者消化系统会有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病； 3.2 运动系统：常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系统：患者可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，高血压； 3.4 神经系统：患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状； 3.5 精神系统：患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。 3.6 血液系统：部分甲状旁腺功能亢进的患者可以合并贫血。 四、什么情况下要考虑甲旁亢？ 以下几种情况需要考虑甲旁亢： 4.1 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症； 4.2 原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者； 4.3 长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者； 4.4 原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者； 4.5 无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。 五、甲旁亢如何处理？ 甲旁亢首选的治疗方法就是手术治疗，目前主要是在头颈外科就诊，以下几点是主要的手术指征： 5.1 有症状的甲状旁腺功能亢进的患者； 5.2 无症状的甲旁亢的患者合并以下任一情况：1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）肾脏损害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（T值＜-2.5），和/或出现脆性骨折；4）年龄小于50岁。 5.3 无手术禁忌证，病变定位明确者。2022年12月28日419
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