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何蕾副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 神经科 在门诊经常会听到患者这样跟我讲：“我半夜醒来会觉得手发麻，甩甩手症状就会减轻些，甚至有时候手麻的睡不着觉！这是怎么回事呢？”出现这样症状的多见于照顾婴儿的妈妈们或者帮忙带孩子的老人家。可以是一个手麻，也可以是两个手麻，这些症状持续时间久了，慢慢就会出现手指活动不灵活，表现为拇指、食指、中指拿东西时感觉不太清楚了，像隔了层纸或者手上的皮变厚了一样。慢慢再发展就会发现手掌的拇指那边肌肉萎缩了（见图）。病人往往开始觉得手麻的时候不一定会来看病，因为他们发现甩甩手麻木就会缓解一些，大部分是等到手指摸东西感觉不清楚了或者活动不灵活了才过来看病，甚至也有不少患者是在发现手掌萎缩的时候才过来医院的。那么这到底是什么病呢？严重吗？可以看好吗？很多病人这样问过我。那么请您再确认下是不是只有拇指、食指、中指和无名指的一半这三个半手指麻木呢？是不是甩甩手麻木就减轻些呢？是不是只有手掌面麻木而手背不会觉得麻呢？是不是麻木主要在手腕部以下呢？如果您符合以上这些特点的话，这在医学上常见于正中神经损伤，而最多见的原因是“腕管综合症”引起的，是因为正中神经在手腕部的韧带下方反复摩擦或受到压迫后受损伤了。之所以在门诊经常会见到年轻的妈妈们或者带孩子的老人家出现这种情况很多是因为在照顾孩子的过程中手腕部反复活动或受力导致，当然也还会有一些其他情况导致正中神经损伤出现这种症状，这就需要到医院做进一步的检查。严重程度要看您是否及早的发现这个问题而及时来医院就诊，如果已经出现手指活动不灵活或者肌肉明显萎缩了，治疗效果就会差一些。但是一方面通过正规的治疗另一方面通过佩戴腕带减少腕部活动减少神经的进一步受损，麻木和乏力症状也是可以慢慢好转的。 本文系何蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月17日17927
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栗威副主任医师 济宁医学院附属医院 手足外科（太白湖） 手部麻痛、无力是多种病因导致的手感觉异常的一大类疾病，是发病率较高的常见病。而且，随着我国手工劳动职业者增多、肥胖者增多和逐步迈入老龄社会，预期这类病人会越来越多。而且目前这类疾病并未得到患者和医务人员的重视。很多病人早期没有得到正确的诊治，使病情不同程度拖延、加重，从而导致本来早期手术治疗可以完全康复的病人因未得到及时手术而遗留无法治愈的后遗症。一、发病机理为了大家更好的理解这类疾病的诊断和治疗，我先讲一下它的发病机理。我们手麻痛感觉是人的神经系统在脑形成的手的发麻或感觉丧失的结果，神经系统从头部至肢端（包括脑、脊髓、神经干、神经末梢、神经感受器）任何一处病变均可引起手的感觉异常。神经系统是人体九大系统中最复杂的系统，为了便于理解，我打个简单的比方：神经系统看成一棵大树（包括树根、树干、树枝、树叶和果实），神经系统的脑对应树根，脊柱脊髓对应树干，向四肢、脏器去的神经对应树枝，神经末梢对应树叶，感觉、运动对应树的果实。树的果实好坏，树根、树干、树枝、树叶、果实任何一方面不正常都会影响到它。那么对于神经系统也类似，手的感觉异常的原因有：脑部病变，脊髓病变，周围神经病变(神经肿瘤，神经卡压、外伤挫伤或断裂)，神经末梢病变，以及神经本身营养代谢异常。二、主要治疗方法这些病因大多需要内科药物治疗，但是其中有一部分需要，且必须外科手术治疗，才可以治愈，这些疾病如拖延时间太长，则手术治疗效果也不理想，这些疾病包括：周围神经卡压、神经外伤、神经肿瘤。所以建议有病早诊早治。三、哪些需要外科治疗1、神经卡压类疾病神经卡压就是周围神经在某处受到压迫，常见部位为颈部、肘部、腕部，其中有一些典型的卡压，医学称为综合征，如胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、旋前圆肌综合征等。之所以神经受到卡压，是因为神经在一些部位要穿过某些生理管道，当管道空间减小后，神经就可能受压。这一原因最简单的例子为我们伏案午睡后，会感觉手麻胀，这就是因为对手臂受头的挤压导致神经间接受压，只是挤压时间相对较短，停止压迫后，神经功能很快恢复。而神经卡压是身体内部慢性因素导致神经受压。这类疾病中2个最常见病：第一个叫腕管综合征：最常见，中年女性多见。它是正中神经于腕部受压引起，表现手的桡侧半（拇示中指及环指桡侧半）麻木，长时间握持物体时及睡觉时，可出现麻木症状加重，病人有夜间麻醒及通过甩手等手活动后麻木减轻。如未得到及时治疗病情加重，可伴拇指外展受限，鱼际肌部分萎缩，有的还可能伴有手的桡侧半不出汗、皮肤粗糙。进一步确诊，行腕管超声、肌电图检查。早期给予药物治疗、理疗，如果无效，或症状较重，或腕部正中神经神经传导潜伏期大于4.5ms，或超声提示腕管内有肿物，则应积极手术治疗。手术方法：我们手术就是把卡压神经的管道切开，切除压神经的异常增生组织，治疗结果会收到立竿见影的效果，病人第二天就会感觉手不麻了或明显轻了。而且我们现在采用的是微创小切口，切口约2－3cm长，术后切口瘢痕不明显的。第二个叫肘管综合征：仅次于腕管综合征，中年男性多见。它是尺神经于肘管受压引起，表现手的尺侧半（环指尺侧半、小指）麻木，在长时间屈肘关节、抓持物体时，麻木加重。如未及时治疗，可出现鱼际肌、骨间肌萎缩，手指活动不灵活，如拿不住筷子，用钥匙开门，有的伴有手尺侧半不出汗、粗糙等。进一步确诊，行腕管超声、肌电图检查。经药物等保守治疗无效，或超声检查提示肘管内神经受压，则应尽早手术治疗。手术就是在肘关节内侧切口，切开压迫神经的管道，切除压迫神经增生组织，部分病人甚至需要将神经从管道内拿出来放到肘关节前侧的皮下，从而避免它再次受压。这种疾病手术治疗的疗效较上一疾病要慢的，多需要1－6个月的恢复期。2、神经外伤类疾病神经外伤是神经直接受外界因素损伤，常见的原因，如碰撞挤压、牵拉、玻璃或刀等割伤。这方面简单的例子，如肘关节碰撞后产生的手麻木，就是肘部尺神经受到撞击所致，只是损伤时间短，很快可恢复。神经损伤的表现:表现上肢受伤后立即出现手的麻木，但有的病人伤后主要关注伤口和疼痛了，等伤后数天才注意到手麻，才告诉医生。有的病人伤后同时出现手指伸屈活动障碍、无力等。辅助检查有彩超、肌电图、磁共振。但目前辅助检查对神经外伤诊断很有限，目前还没有那种方法象骨折拍片那样能明确诊断，所以主要靠外科医生的认真查体来诊断。治疗方法：对于挫伤，则主要靠药物、休息、理疗治疗可以康复。如果经过保守治疗1－3个月无明显效果，或已明确神经断裂、挫裂，则应尽早手术治疗，才能较好的恢复。手术治疗方法就是，在显微镜下经过精细操作，将神经准确端端对齐，用9/0的无创针线缝合修复，从而为神经恢复提供良好条件。大家明白，神经接好后不象肌腱断裂那样，接好后手指就能活动，更不象电线一样接好后即通电，而是需要较长时间的生长，从断端沿着神经每天1-2mm的速度生长，直到长到神经末梢感应器或效应器，才能发挥功能。3、神经肿瘤神经肿瘤是神经内细胞发生异常增生形成的，根据其影响及预后分为良性和恶性肿瘤，常见的良性的有神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维瘤病，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、神经母细胞瘤等。这里疾病以手术治疗为主。对于局限的肿瘤，经手术给以切除，必要时给以神经移植修复。手术最终效果根据肿瘤的性质决定。总而言之，手麻痛、无力的病因很多，一旦出现应及时就诊，明确病因，如为可疑卡压、外伤或有肿瘤时，则不要忘了找手外科医师就诊，明确是否需要早期手术治疗。本文系栗威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月28日12251
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刘东昕主任医师 汕大附一院 骨科 神经卡压综合症属骨--纤维管、室压迫综合征之一。为周围神经行径某部骨纤维管，少数为纤维缘受到压迫和慢性损伤引起炎性反应，产生神经功能异常。非手术治疗采用局部制动，注射皮质类固醇和服用NSAID减轻卡压病变的炎性反应，缓解症状。但本病为缓慢进行性疾病，很少自愈。一般需手术切开骨-纤维通道，使神经得以减压松解。应注意避免手术粗暴，进一步损伤神经。临床表现 1.疼痛和感觉异常 可按神经支配皮节发生感觉缺失或异常。2.夜间加重又称休息痛。3.疼痛可向近侧远侧同时放射，需与双重卡压鉴别。4.肌肉萎缩、无力、运动不协调。5.交感神经受累征 表现为温度、颜色、发汗及营养障碍。6.卡压点的局限性压痛、放射。7.Tinel征 为卡压点的轻叩痛并有发麻感。神经根病EMG可显示纤维震颤和去神经电势，一般无传导速度减慢。周围神经受累可有传导速度减慢和远端潜伏期减慢。X线平片仅能发现骨增生和陈旧损伤征象。各部位神经卡压综合征（一）腕管综合征 本病又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管内受压引起。腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腺横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道。手和腕长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，使管腔狭窄是最常见的原因。其次是腕部急性损伤，桡骨远端骨折，月骨脱位可引起正中神经急性或继发受压。某些全身疾病可通过腕管内容物增大，引起自发性正中神经损害。好发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。起病缓慢，正中神经支配区疼痛，麻木，发胀，常入睡数小时后痛醒，活动后缓解。正中神经分配区皮肤感觉迟钝，过敏。大鱼际可有萎缩，拇指笨拙无力。叩击腕部可出现Tinel征，腕关节极度屈曲60秒，手的感觉异常可加重（Phalen试验），腕管内压增高。血压计充气超过收缩压30～60秒可诱发患手疼痛。过度伸腕与屈腕试验同样引起感觉异常和疼痛加重。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。正中神经传导速度减慢。非手术治疗使腕制动于中立位，腕管内注射皮质激素。反复发作，非手术治疗难以缓解者需行手术减压。有利用内窥镜手术的报道。（二）腕部尺管综合征 本病又称Guyon管综合征、豆-钩裂孔综合征、Ramsay-Hunt综合征。腕部尺管截面为三角形，前壁为浅腕横韧带，后壁为深腕横韧带，内侧壁为腕豆骨及豆钩韧带。内容尺神经和尺动、静脉通过。尺神经在其内受压引起尺管综合征。在腱鞘囊肿引起者最多，占28.7%，慢性损伤占23.5%，挫伤占10.3%。其他原因有骨折、先天性畸形及全身疼痛。浅支受累引起尺神经支配区感觉障碍。深支卡压可致手的内在肌萎缩，无力，手深部胀痛和灼痛，夜间痛显著，拇指内收，其他四指收展无力，环、小指可表现为爪形畸形，夹纸试验，Froment试验阳性。电生理检查可发现瘫痪肌肉纤维颤动EMG，神经传导速度减慢。非手术治疗无效者可手术切开Guyon管，使尺神经充分减压、游离。（三）旋前圆肌综合征 征中神经于前臂近端，被旋前圆肌两头之间的腱弓卡压所致。前臂旋前时，正中神经被旋前圆肌尺侧头抬起，故本病多见于前臂反复强烈旋前的2种。起病时肘前疼痛，可向桡侧三指放射，可有屈指无力，手臂使用过度会加重疼痛，正中神经支配区可有麻木、烧灼感及客观感觉障碍。旋前圆肌上缘可有压痛，Tinel征。对掌无力。局部皮质激素注射多能缓解症状，无效时可手术切断卡压腱弓或纤维带。（四）骨间前侧神经卡压综合征 本病又称Kiloh-Nevin综合征，是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致。表现为肘前疼痛，拇示二指远侧指间关节屈曲力减弱，如拇长屈肌完全瘫痪可表现为“捻”征，屈肘时可发现旋前方肌力弱，手感觉正常，无手的内在肌瘫痪。（五）桡管综合征 本病又称桡弓综合征、旋后肌综合征、骨间背侧神经卡压痛。是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌起腱弓卡所致。起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇，外展拇指无力，伸腕偏向桡侧，原因是尺侧伸腕肌受累，桡侧腕伸肌完整。无感觉异常，无疼痛。本病中指试验阳性，检查时令肘、腕、指间关节伸直，抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。网球肘疼痛出现于内上髁上下。手术需探查骨间背侧神经常见的卡压点，包括桡骨头前方，桡侧腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。（六）肘部尺管综合征 这是尺神经在肘部尺管组成的骨纤维通道内受卡压所致，内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖。常见的病因为过度肘活动，肘外伤后遗症，先天畸形。此外肘关节疼痛，如骨关节病、结核、类风湿关节炎都可以引起尺神经压迫。起病缓慢，前臂尺侧，手尺侧，第四、五指麻木刺痛。环小指屈曲无力，尺神经支配区感觉障碍，可有内在肌萎缩，爪形手（环小指）畸形，夹纸试验、Froment试验阳性。尺神经沟可摸到增粗神经，压痛，Tinel征阳性。电生理检查有助于诊断。非手术治疗无效时可采用尺神经前移和肱骨内上髁切除术。（七）肩胛上神经卡压综合征 这是肩胛上神经在肩胛骨外上角的肩胛切迹内被卡压引起。该切迹外侧为喙突基底，进口外横架其上的横韧带形成一骨-纤维管。肩胛长期过度活动的职业易导致本病。表现为持续钝性肩痛，向颈及肩胛间区放射，肩部活动增加肘疼痛加重。肩外展外旋力弱。患肩冈上肌和冈下肌可有萎缩，但局部多无压痛。（八）梨状肌综合征 坐骨神经越过坐骨切迹一般在梨状肌前下，于该肌下缘和上孖肌之间的梨状肌下孔中穿出，该处卡压引起梨状肌综合征。病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤，主诉臀部疼和感觉异常，并向股后侧放射，检查可发现梨状肌部位深压痛，抗阻力患髋外展外旋可诱发疼痛，并感到活动无力，被动屈髋、内收、内旋肘疼痛加重。（九）股外侧皮神经卡压综合征 股外侧皮神经通过髂前上棘处，在髂前上棘与腹股沟韧带外端的两层之间形成的骨-纤维管内受到卡压引起本病。表现为股外侧皮神经支配区灼痛、麻木、过敏，触、痛、温度觉可有减弱，髂前上棘前内侧可有压痛、放射痛，髋过伸可使疼痛加重，无运动障碍。（十）腓神经卡压综合征 腓总神经在腓骨颈的骨-筋膜管内被卡压引起本病，损伤和体外压迫为常见病因，表现为足与小腿外侧痛、麻木。运动障碍为踝背伸，伸趾无力，外翻力弱或消失，小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。腓浅神经皮支在小腿远端深筋膜出口处受压是本征另一卡压点，损伤和鞋袜过紧可导致本病，只表现为神经支配区的疼痛和感觉异常。（十一）跗管综合征 胫后神经在内踝后下被屈肌支持带及跟骨形成的骨-纤维管内受压引起本病。足过度使用引起的慢性损伤是常见病因。主诉足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，使病人痛醒。内踝后下可有压痛和Tinel征。跖趾关节屈曲力弱，止血带充气试验可诱发足痛。（十二）趾底总神经卡压综合征 本病又称Morton病、Morton跖痛征，可能为趾底神经在相邻两个跖骨头、跖间深韧带与跖腱膜之间受到卡压所致。病因常为长久站立，步行累积形成的慢性损伤。主诉跖骨头下方有阵发性灼痛，多累及第三、四趾，行走和站立可加重疼痛，休息和脱鞋后减轻。横向挤压跖骨头可引起患病间隙痛。非手术治疗使病人穿宽松平底软鞋，支持塑制已平坦的横弓。传统手术切除致痛神经瘤，近年报道切断趾间深韧带获得优良疗效。2011年05月25日5732
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