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2023年10月28日 114 0 0
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2023年10月11日 358 0 1
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徐志洁副主任医师 北医三院 消化科 自身免疫性胃炎是由自身免疫机制所致慢性萎缩性胃炎,表现为胃底及胃体黏膜萎缩,又称为“A型胃炎”。本病患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体,比如壁细胞抗体、内因子抗体;前者导致胃壁细胞(主要位于胃底及胃体)总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低;后者导致维生素B12吸收不良,而出现巨幼细胞性贫血(又称为“恶性贫血”)。我对“自身免疫性胃炎/A型胃炎“的深刻认识源于2021年初遇到的一个病例:女,35岁,因“上腹不适”门诊无痛胃镜检查结果如下:当时,我被那个“巨大”的息肉震惊到了,好在活检病理提示为神经内分泌肿瘤(又称“类癌”),遂收入院完善相关检查,并做了内镜下治疗。近期见到一位比较严重的A型胃炎合并多发神经内分泌瘤患者,在2015年即发现了胃多发息肉,病理提示神经内分泌瘤。此后,该患者至少接受过2次内镜下ESD及EMR治疗20枚以上息肉样隆起,近期再次复查胃镜仍可见弥漫分布数十枚息肉样隆起,其中神经内分泌瘤性息肉在10枚以上……对这位患者而言,单纯行内镜下局部切除是很难完全清除干净病灶的,应考虑更积极的治疗(事实上,患者已经在接受“善龙”治疗)。A型胃炎在胃镜下典型表现为胃底体黏膜出现萎缩表现:胃体大弯皱襞减少低平,黏膜发白,血管网透见,常伴假幽门腺化生,因此贴近观察胃体黏膜呈现比较均匀细颗粒样/砂纸样不平,与常见的萎缩肠化黏膜表现不同。A型胃炎以胃底及胃体上部为著,多数分布较均匀,少数分布不均匀时,会在胃体出现散在分布的红色黏膜岛,如下面这个病例。下面是另一个病例,男性,2012年47岁时胃镜检查即提示“胃体息肉样隆起”,病理为“轻度慢性炎”。在2016年51岁复查胃镜时发现“胃体不规则扁平隆起约2x1.5cm”,病理提示“胃底腺息肉”,也提示存在A型胃炎可能,但可能并未引起临床医生的重视。2022年,我首次给该患者检查胃镜,发现“胃体扁平隆起”与2016年相比并无明显增大,考虑为良性病变,近观隆起表面可见少量树枝状毛细血管,担心有血管畸形可能,未取活检(现在回顾考虑应该是正常胃体黏膜呈现的RAC征);胃体黏膜发白,考虑存在萎缩可能,活检病理确认存在萎缩,但因为未见胃体腺,可见幽门腺,因此病理怀疑活检部位为胃窦或移行部——当时标本送至北医病理,可能对A型胃炎的诊断经验不足。该患者在2023年复查胃镜碰巧又是我给他做,发现之前的胃体前壁隆起较1年前缩小,而其他部位又出现小片类似病灶,胃体黏膜呈现明显发白萎缩表现——我突然意识到该患者可能是A型胃炎,红色的扁平隆起实际是残存的正常胃体黏膜,于是在胃体发白及红色扁平隆起处均做了活检——这次病理证实了我的判断。该患者在门诊复诊时完善了相关血液检查:血清壁细胞抗体阳性,内因子抗体阴性,胃泌素1768.1明显升高。A型胃炎患者除了多发胃神经内分泌瘤,还容易引起多发“炎性增生性息肉”。这类息肉在内镜下也有比较鲜明的特点:常多发,以胃体多见,但胃窦也可出现;息肉大小不一,形态不规则,较大息肉可呈树枝状,有分叶,充血色红,表面常有糜烂。文献报道这类息肉有恶变潜能,属于癌前状态,建议积极内镜下切除。A型胃炎容易合并多发神经内分泌瘤及增生性息肉的主要原因是:壁细胞抗体的存在导致胃壁细胞减少、胃酸分泌降低,反馈性刺激胃泌素分泌增多所致;胃泌素的重要生理作用之一是刺激胃黏膜细胞增殖。临床上A型胃炎缺乏典型症状,诊断依赖胃镜(胃底体黏膜变薄发白,血管网透见,近观表面砂纸样不平;大弯侧皱襞减少低平;黏液池内无明显液体,多为少量白色黏液)+活检病理(最好在胃体小弯及大弯黏膜发白处各取活检一块;典型病理表现为黏膜萎缩,胃体腺不明显,常伴假幽门腺化生)+血液相关自身抗体检测等。对“巨幼细胞性贫血”患者或者体检发现“血清胃泌素17升高”时应建议积极完善胃镜检查。针对A型胃炎目前尚缺乏针对性治疗,主要还是对症处理:定期复查胃镜及相关血液指标(血常规、胃壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素、维生素B12);对于胃多发神经内分泌肿瘤严重者建议肿瘤相关专家咨询是否需要给与生长抑素治疗;出现维生素B12缺乏者,需要肌肉注射维生素B12进行补充。但需要注意的是,A型胃炎患者出现贫血并不完全是由于维生素B12缺乏所致,也可以同时合并缺铁性贫血(比如本文的第一例患者),除了摄入铁不足(如素食、由于巨幼细胞性贫血导致的纳差消瘦等),还可能是因为胃酸缺乏影响了铁吸收、较大息肉出现糜烂而引起的慢性失血所致。提高对A型胃炎的认识,加强内镜及相关血液指标随访,对改善患者生存质量、避免进展期恶性病变的发生非常有意义。2023年10月10日 267 0 0
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崔利军主治医师 河北北方学院附属第一医院 消化内科 这是一篇从上术消化上看到的文摘,感觉很有实用性,解答了临床中的一些问题,所以,转载过来,共同学习。1、直肠神经内分泌肿瘤常见么?答:直肠神经内分泌肿瘤的发病是排在第三位的神经内分泌瘤,由于并无肠镜普查,患病率应该超过2/10万,韩国的一项研究中在近6万人肠镜检查发现101例直肠NET,检出率0.17%。 2、结肠和直肠神经内分泌肿瘤是一样的么?答:尽管直肠和结肠统一称为大肠,但两个部位发生的神经内分泌肿瘤有很大区别,结肠来源的主要是分化差的神经内分泌癌(NEC),直肠来源的90%都是神经内分泌瘤(NET)。 3、直肠神经内分泌肿瘤的病理诊断?答:目前诊断还是按分化分为分化好的NET和分化差的NEC,NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 4、直肠神经内分泌肿瘤病理报告需要关注哪些内容?答:一般是粘膜切除的标本,需要有病变分化程度,分级,大小,侵及深度,脉管神经侵犯情况,切缘(包括基底切缘和侧切缘)情况,以及免疫组化。 5、直肠神经内分瘤内镜下是什么样的?答:多表现为息肉样隆起或粘膜下隆起,经常容易与普通息肉混淆而按息肉切除。6、诊断直肠神经内分泌瘤,需要做超声内镜么? 答:直径超过1cm的直肠神经内分泌瘤需要超声内镜检查明确侵犯深度和排除肠周淋巴结转移,1cm以内的可以不做。7、直肠神经内分泌瘤需要做CT/MRI么?答:由于直肠神经内分瘤仍是低度恶性的肿瘤,即使不足1cm的肿瘤,也有2-3%的可能性发生转移,主要是肠周、盆腔淋巴结和肝脏,因此原则上建议做腹部CT和盆腔MRI或CT,排除转移。8、直肠神经内分泌瘤需要做68镓-PET-CT或奥曲肽扫描么?答:直径小于1cm,CT或MRI检查无可疑转移病灶的,可以不做;直径超过1cm,CT/MRI等影像检查有可疑结节或病灶的需要做。9、肠周发现几毫米的淋巴结有可能是转移么?答:目前研究认为,直肠NET出现肠周淋巴结超过5mm,80%的可能性是转移的,因此出现这种淋巴结建议做生长抑素受体显像进一步明确。 10、直肠长这么大的肿瘤转移的可能性大么?答:直肠神经内分泌瘤的大小与转移风险是密切相关的,直径≤10mm/11-19mm/≥20mm,周边淋巴结转移率:2.4%/8.2%/11.7%;远处转移率:2%/2.4%/12%。11、直肠神经内分泌瘤内镜能切除干净么?答:90%的直肠NET诊断时不足1cm,分级是G1的,首选是内镜下切除,完整切除率在85%以上。12、内镜切除的方式有区别么?答:常用的切除方式有ESD,EMR和息肉切除,目前推荐的方式是ESD或EMR,二者完整切除率相当,EMR操作时间短,临床操作方便,尤其是改良后的EMR术式,完整切除率不差于ESD,传统的息肉切除术不作为推荐。13、内镜切除后病理切缘阳性怎么办?答:补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术(TEM),三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群;如果有淋巴结转移,或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。14、切缘阳性如果不补做手术,是不是复发风险很高?答:切缘阳性目前在国际上大部分是不进行补救手术的,这类病人整体复发率不足3%,与切缘阴性的人群无差异。15、内镜切除后病理有脉管癌栓怎么办?答:研究认为脉管癌栓对直肠NET病人预后并无影响。16、如果需要补做手术,该选择什么方式做?答:补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术(TEM),三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群;如果有淋巴结转移,或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。17、手术后需要做治疗么?答:术后不需要做任何药物治疗以及放疗。18、切除后如何随访呢?答:术后每1-2年访视一次至术后10年;腹盆CT每年复查至术后3年,3年后每1-2年检查至术后10年;胸CT不作为推荐;腹盆MRI或B超可备选;奥曲肽扫描或68镓-PET-CT基线和每2年检查一次(非必须);血/尿标志物监测不作为推荐;高危人群:Ki67指数>10%,淋巴结转移阳性率高,需要增加访视频率。19、都必须按时随访么?答:因为直肠NET预后好,部分人群是可以不进行系统随访的:R0切除,G1,T1,无可疑淋巴结或N0,不需要访视监测复发;切缘无法判断,术后12个月复查肠镜,无复发或残留,不需要访视监测复发;如果盆腔结节性质不详或怀疑局部复发,术后12个月复查超声肠镜或盆腔MRI,排除复发则不需要再继续监测;具有高危因素(T2或T2以上,G2或G3,淋巴结阳性,或直径>2cm),需要考虑增加访视频率;切缘阳性,没有进行补救手术,需要每12个月复查肠镜。20、复发转移了有药用么?答:目前直肠神经内分泌瘤可以用的有生长抑素类似物(善龙或兰瑞肽)、依维莫司、索凡替尼(III期试验刚结束)、仑伐替尼(II期试验结束)、化疗(氟尿嘧啶类、达卡巴嗪、替莫唑胺、奥沙利铂等);神经内分泌癌选择依托泊苷联合顺铂或伊立替康联合顺铂。2023年10月01日 334 0 1
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2022年10月26日 1541 0 14
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吕富靖主任医师 北京友谊医院 消化内科 直肠神经内分泌肿瘤是神经内分泌肿瘤里比例很高的一类,随着结肠镜筛查的普及,发现率明显增高。神经内分泌肿瘤(NET)以前被称为类癌,直肠NETs通常较小,直径在5mm-10mm以下,小的直肠NET表现表面光滑的黏膜下隆起,颜色发黄、无蒂;当表面溃疡或糜烂时有恶变可能。直肠NETs的恶性潜能与大小和组织病理学密切相关。当肿瘤直径小于10mm时,大多是良性的。但是,10mm-20mm大小的直肠NETs有10-15%的转移风险,大于20mm直肠NETs转移的风险可达到60-80%。病理上NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 G1基本为良性病变。绝大多数直肠NET可以通过内镜下微创手术切除,预后良好。极少数怀疑恶变的则需要外科手术及靶向治疗。2022年08月14日 5069 1 2
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