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崔利军主治医师 河北北方学院附属第一医院 消化内科 这是一篇从上术消化上看到的文摘，感觉很有实用性，解答了临床中的一些问题，所以，转载过来，共同学习。1、直肠神经内分泌肿瘤常见么？答：直肠神经内分泌肿瘤的发病是排在第三位的神经内分泌瘤，由于并无肠镜普查，患病率应该超过2/10万，韩国的一项研究中在近6万人肠镜检查发现101例直肠NET，检出率0.17%。 2、结肠和直肠神经内分泌肿瘤是一样的么？答：尽管直肠和结肠统一称为大肠，但两个部位发生的神经内分泌肿瘤有很大区别，结肠来源的主要是分化差的神经内分泌癌（NEC），直肠来源的90%都是神经内分泌瘤（NET）。 3、直肠神经内分泌肿瘤的病理诊断？答：目前诊断还是按分化分为分化好的NET和分化差的NEC，NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 4、直肠神经内分泌肿瘤病理报告需要关注哪些内容？答：一般是粘膜切除的标本，需要有病变分化程度，分级，大小，侵及深度，脉管神经侵犯情况，切缘（包括基底切缘和侧切缘）情况，以及免疫组化。 5、直肠神经内分瘤内镜下是什么样的？答：多表现为息肉样隆起或粘膜下隆起，经常容易与普通息肉混淆而按息肉切除。6、诊断直肠神经内分泌瘤，需要做超声内镜么？ 答：直径超过1cm的直肠神经内分泌瘤需要超声内镜检查明确侵犯深度和排除肠周淋巴结转移，1cm以内的可以不做。7、直肠神经内分泌瘤需要做CT/MRI么？答：由于直肠神经内分瘤仍是低度恶性的肿瘤，即使不足1cm的肿瘤，也有2-3%的可能性发生转移，主要是肠周、盆腔淋巴结和肝脏，因此原则上建议做腹部CT和盆腔MRI或CT，排除转移。8、直肠神经内分泌瘤需要做68镓-PET-CT或奥曲肽扫描么？答：直径小于1cm，CT或MRI检查无可疑转移病灶的，可以不做；直径超过1cm，CT/MRI等影像检查有可疑结节或病灶的需要做。9、肠周发现几毫米的淋巴结有可能是转移么？答：目前研究认为，直肠NET出现肠周淋巴结超过5mm，80%的可能性是转移的，因此出现这种淋巴结建议做生长抑素受体显像进一步明确。 10、直肠长这么大的肿瘤转移的可能性大么？答：直肠神经内分泌瘤的大小与转移风险是密切相关的，直径≤10mm/11-19mm/≥20mm，周边淋巴结转移率:2.4%/8.2%/11.7%；远处转移率:2%/2.4%/12%。11、直肠神经内分泌瘤内镜能切除干净么？答：90%的直肠NET诊断时不足1cm，分级是G1的，首选是内镜下切除，完整切除率在85%以上。12、内镜切除的方式有区别么？答：常用的切除方式有ESD，EMR和息肉切除，目前推荐的方式是ESD或EMR，二者完整切除率相当，EMR操作时间短，临床操作方便，尤其是改良后的EMR术式，完整切除率不差于ESD，传统的息肉切除术不作为推荐。13、内镜切除后病理切缘阳性怎么办？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。14、切缘阳性如果不补做手术，是不是复发风险很高？答：切缘阳性目前在国际上大部分是不进行补救手术的，这类病人整体复发率不足3%，与切缘阴性的人群无差异。15、内镜切除后病理有脉管癌栓怎么办？答：研究认为脉管癌栓对直肠NET病人预后并无影响。16、如果需要补做手术，该选择什么方式做？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。17、手术后需要做治疗么？答：术后不需要做任何药物治疗以及放疗。18、切除后如何随访呢？答：术后每1-2年访视一次至术后10年；腹盆CT每年复查至术后3年，3年后每1-2年检查至术后10年；胸CT不作为推荐；腹盆MRI或B超可备选；奥曲肽扫描或68镓-PET-CT基线和每2年检查一次（非必须）；血/尿标志物监测不作为推荐；高危人群：Ki67指数>10%，淋巴结转移阳性率高，需要增加访视频率。19、都必须按时随访么？答：因为直肠NET预后好，部分人群是可以不进行系统随访的：R0切除，G1，T1，无可疑淋巴结或N0，不需要访视监测复发；切缘无法判断，术后12个月复查肠镜，无复发或残留，不需要访视监测复发；如果盆腔结节性质不详或怀疑局部复发，术后12个月复查超声肠镜或盆腔MRI，排除复发则不需要再继续监测；具有高危因素(T2或T2以上，G2或G3，淋巴结阳性，或直径>2cm)，需要考虑增加访视频率；切缘阳性，没有进行补救手术，需要每12个月复查肠镜。20、复发转移了有药用么？答：目前直肠神经内分泌瘤可以用的有生长抑素类似物（善龙或兰瑞肽）、依维莫司、索凡替尼（III期试验刚结束）、仑伐替尼（II期试验结束）、化疗（氟尿嘧啶类、达卡巴嗪、替莫唑胺、奥沙利铂等）；神经内分泌癌选择依托泊苷联合顺铂或伊立替康联合顺铂。2023年10月01日414
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张春银主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 177Lu-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤问题与解答第一部分 病种介绍1、什么是神经内分泌肿瘤？神经内分泌肿瘤（NEN）是起源于分布全身的神经内分泌细胞的少见肿瘤；起源于干细胞,具有神经内分泌标志物的、产生生物活性胺和(或)多肽激素的肿瘤。其发病率不断升高，人体的各器官和组织都可能出现神经内分泌肿瘤，内分泌器官如胸腺、垂体、肾上腺等，非内分泌器官如肺、胃肠道和胰腺。其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）最常见，约占所有NEN的2/3。中国人GEP-NEN的好发部位依次为胰腺、直肠和胃，小肠非常少见。2、神经内分泌肿瘤的病因？大部分神经内分泌肿瘤为散发，其确切病因目前尚不清楚。但有一小部分神经内分泌肿瘤的发生与遗传因素有关，涉及一些基因的缺失与突变，例如多发性内分泌腺瘤（MEN）、林道综合征。3、神经内分泌肿瘤的分类有哪些?按照肿瘤的增殖活性将GEP-NEN分级为：G1（低级别，核分裂象数1/10高倍视野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指数≤2%）、G2（中级别，核分裂象数2～20/10HPF或Ki-67指数3%～20%）、G3（高级别，核分裂象数>20/10HPF或Ki-67指数>20%）在上述基础上，GEP-NEN病理分类如下：神经内分泌瘤（NET）是高分化神经内分泌肿瘤，分级为G1和G2。高增殖活性的NET，G3级NET：Ki-67指数通常在20%到55%之间。神经内分泌癌（NEC）是低分化高度恶性肿瘤，分级为G3。Ki-67指数通常在大于55%。混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一种特殊类型的神经内分泌癌，形态学上包括腺癌和神经内分泌癌两种成分，两种成分的任何一种至少占30%。肺和胸腺类癌病理分类如下：高分化的肺和胸腺神经内分泌肿瘤可分为典型（低级别，核分裂象＜2/10HPF，无坏死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶坏死）两种。低分化神经内分泌癌从细胞学上可分为小细胞或大细胞型，其核分裂象＞10/10HPF。临床症状分类：神经内分泌肿瘤根据临床表现有无分泌激素引起相应的症状，而分为：功能性神经内分泌肿瘤无功能性神经内分泌肿瘤临床上功能性神经内分泌肿瘤患者因为激素分泌引起症状而身体不适，往往更容易被早发现早治疗。4、神经内分泌肿瘤临床表现有哪些？非功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等；功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要以胰腺神经内分泌肿瘤居多，包括胰岛素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分 诊疗方法5、神经内分泌肿瘤肿瘤标志物有哪些？神经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物，叫做嗜铬素A（CgA），它是目前最有价值的神经内分泌肿瘤的通用标志物（无论是功能性还是非功能性神经内分泌肿瘤）。通过检测血清或血浆嗜铬素A水平可以提示患者是否罹患神经内分泌肿瘤，或者跟踪患者的治疗反应，甚至评估患者的预后。血清或血浆嗜铬素A检测的诊断敏感性和特异性在60%～90%之间。除了嗜铬素A这种通用肿瘤标志物，功能性神经内分泌肿瘤还可以通过检测其分泌的特殊激素来提示诊断，例如胃泌素瘤可以检测血清胃泌素水平，胰岛素瘤可以检测血清胰岛素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正电子发射计算机断层扫描是当今最完美的医学影像技术，是近20年来在肿瘤诊断领域中最重要的发明。该技术将PET(功能代谢显像)、CT(解剖结构显像)两个融合，使PET的功能显像与螺旋CT的精细结构显像两种显像技术的优点合而为一。利用这种技术进行扫描的仪器就如开头的图片所示，不管是普通PET/CT，还是68GaPET/CT都使用同一款仪器进行扫描。当然还有很多不同的正电子放射性核素用于其他各种各样的疾病检测。7、常常听说的普通PET/CT是什么？PET的各种功能显像主要依靠放射性显影剂来实行，基本上各大医院所使用的普通PET/CT，它的正电子放射性核素是18F-FDGPET/CT。这是目前临床上肿瘤诊断中最常用的放射性显影剂。恶性肿瘤糖代谢明显高于正常细胞，基于这个特性，一般情况下，如果FDGPET显示局部病灶摄取异常，则提示恶性肿瘤的存在，并且SUV这个摄取值越高，提示恶性程度越高。8、什么是检测神经内分泌肿瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一种正电子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奥曲肽）就是生长抑素类似物，它能与神经内分泌肿瘤表面的生长抑素受体结合。同时Dota是镓的容器，它携带的是起到“灯泡”显像作用的68-Gallium，一种镓的同位素。这种作用原理与奥曲肽扫描类似，然而它结合了先进的PET/CT技术，它的特异性和敏感性分别达到了100%和96%，相比CT和奥曲肽扫描，对神经内分泌肿瘤的诊断，分期以及治疗后再分期方面有极大的优势。68GaPET/CT还能检测嗜铬细胞瘤，副神经节瘤，神经母细胞瘤。一般情况下，FDGPET的摄取值高而68GaPET的摄取值低的患者做PRRT预测效果不佳，使用化疗更适合。9、68GaPET/CT阳性肿瘤病灶是指什么？阳性病灶被定义为超出正常肝脏的疾病部位的显像剂摄取强度，这个阈值最初是由111in-penttreotide平面闪烁显像定义的。10、68GaPET/CT阴性和阳性哪个好？和正常人相比，68GaPET/CT阳性当然不好，因为阳性代表着有病灶，有一定的摄取，相反阴性代表着无病灶或者不摄取。肿瘤虽然发展缓慢，但毕竟是有肿瘤的存在。而在神经内分泌肿瘤领域里，对比其他情况，68GaPET/CT阳性反而能获得更多的治疗方案。如果只是68GaPET/CT阳性的患者，可以仅靠善龙控制很长时间；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都显示阳性，且影像上显示两种性质的肿瘤重叠，则可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食吗？不需要。由于这个扫描不是检测肿瘤的糖代谢功能扫描，摄入的饮食不会影响肿瘤的功能显像，所以无需禁食。糖代谢功能扫描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龙（兰瑞肽）吗？不能。在人工生长抑素发挥作用结束前不能做68GaPET/CT扫描。比如注射善龙后28天内不能做68GaPET/CT扫描。如果两者计划在同一天进行，则可以先做扫描，再行注射，顺序不能颠倒。13、做68GaPET/CT安全吗？相对安全，该扫描使人体受辐射的风险小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奥曲肽扫描所使用的111In半衰期还短。建议检查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT还需要做奥曲肽扫描吗？或者做了后者需要再做前者吗？如果已经做了68GaPET/CT，那么不必再浪费钱做奥曲肽扫描，因为前者更先进。如果做了奥曲肽扫描已经达到了医生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要医生肯定即可。但确实有一定数量的神经内分泌肿瘤患者因为做了更先进的68GaPET/CT而改变了治疗方案。如果经济条件允许，建议直接做68GaPET/CT扫描。15、神经内分泌肿瘤的治疗手段有哪些？神经内分泌肿瘤的治疗手段包括内镜手术和外科手术治疗、放射介入治疗、放射性核素治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等，选择何种治疗手段，取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT疗法？PRRT疗法是肽受体放射性核素疗法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的缩写，这是一种基于生长抑素受体的治疗方法。PRRT便是利用生长抑素类似物对生长抑素受体的特异性结合，将标记的放射性同位素导向生长抑素受体高表达的肿瘤，然后生长抑素类似物和放射性同位素被转运到肿瘤细胞内，在肿瘤病灶发挥生物治疗和肿瘤内照射的双重作用，进而达到杀伤肿瘤的效果。第三部分 177Lu-DOTATATEPRRT的注意事项17、PRRT的适应症？PRRT适用于sstr2阳性表达，转移性或不能手术的患者的治疗。使用放射性标记的生长抑素类似物进行PRRT的候选患者主要是胃肠胰NET和支气管肺类癌中表达sstr2-NET的患者，也包括嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤或甲状腺髓样癌的患者。PRRT的理想候选人是那些根据世卫组织2010年最新分类定义为G1级或G2级的高分化和中分化神经内分泌瘤。18、PRRT的禁忌症？绝对禁忌症：怀孕。严重的急性伴随疾病。严重的难以控制的精神病。相对禁忌症：母乳喂养（如果不间断的话）。肾功能严重受损：对于肾功能受损的患者仍可考虑使用 177Lu标记的肽治疗。对于177Lu标记的肽，可耐受轻度至中度的肾功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。肾小球滤过率（GFR）和肾小管抽出率（TER）至少应为平均年龄校正后正常值的60％。严重的骨髓抑制：在PRRT之前应具备良好血液储备能力。建议参考值为：WBC<3,000/μl，绝对中性粒细胞计数<1,000/μl，PLT<75,000/μl，红细胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT应谨慎考虑。19、哪些NET患者可以接受PRRT治疗？在考虑患者接受PRRT时，患者必须具备以下条件的：（1）NET已通过组织病理学（免疫组织化学）证实。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫组化确定了sstr高表达。在决定是否执行PRRNT时，应考虑以下标准：（1）KPS评分大于60或ECOG性能状态低于2。（2）肿瘤分化良好，最好是1/2级。（3）肿瘤增殖率，优选Ki-67/有丝分裂指数≤20％。20、PRRT的治疗准备工作有哪些？PRRT治疗前一个月不能注射善龙、兰瑞肽，或24小时内不能注射短效的奥曲肽；PRRT治疗24小时过后可以恢复注射善龙等生长抑素类似物；其他每日服用的药物需与医生协商决定。治疗当天早餐饮食清淡即可。21、PRRT的治疗大致过程是什么？左右手臂均有留置针为静脉注射做准备，其中一只手给氨基酸溶液，另一只手给核素针；服用防止恶心和过敏药片；大约30分钟后，一只手臂开始注射氨基酸溶液，大约需要4小时开始注射氨基酸溶液的30分钟后，另一只手开始注射核素针，大约需要20分钟后结束；第3步的氨基酸溶液还有大概3小时，结束后，PRRT治疗就算全部结束；在PRRT治疗当天及随后几天内都需要进行几次后续的跟踪扫描，来检查核素药水是否在体内运转正常；一些国家需要住院两天，一些国家当天做完就可回家，只要注意少与人接触即可。22、PRRT的治疗反应持续时间有多长？一旦接收PRRT治疗后，肿瘤细胞死亡的进程会持续很长一段时间，在超过两年的时间里，PRRT的效果会持续造成肿瘤细胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治疗期间以及治疗后短期内的副作用：疲劳；电解质紊乱；恶心（大约25%发生率）；呕吐（大约10%发生率，轻度）；胃不适（大约10%发生率）；掉发（大约65%发生率）；激素紊乱（大约1%发生率），产生大量激素的功能性患者会暂时出现更严重的症状，但治疗结束后会迅速恢复；短暂的血细胞数量轻微下降，约5%的患者会出现血细胞（多数是血小板）程度较大的下降，从而需要推迟其他新的治疗。长期副作用：严重的肾功能衰竭（小于1%的患者）；严重的骨髓抑制/白血病（小于2%的患者）一般情况下，患者在计划做PRRT治疗前，都会接受严格的筛选，包括肾脏扫描，血液检测，肝功检测等，确保患者有足够身体的功能应付PRRT带来的副作用。如果检测不合格，患者会被拒绝或推迟做PRRT治疗。24、PRRT治疗后的辐射安全指导？在PRRT后的两天内，必须注意患者尿液中高水平的放射活性。建议患者注意观察严格的卫生习惯，以免污染使用同一厕所设施的人员。排尿后建议进行大量的马桶冲洗，排尿后患者应洗手，如果被尿液污染，患者应使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，应提醒患者在PRRT后1周内避免弄脏内衣或马桶周围区域。受污染的衣服应单独清洗。失禁患者应在PRRT之前插入导管，此后2天应保留导管以备不时之需，尿液应经常排空。照顾有导管的患者的工作人员（或提供任何涉及紧密接触的护理）应穿戴手套和防护服。有生育能力的妇女在接受治疗后应采取有效的避孕措施，至少应避免怀孕此后6个月。男性患者应在治疗前考虑精子保存。25、每个神经内分泌肿瘤患者都适合PRRT疗法吗？医生如何筛选合格的患者？这是全身性的治疗，核素药水通过静脉注射进入身体，流遍全身，只要神经内分泌肿瘤细胞表达有生长抑素受体（阳性），就会吸收核素，未吸收的核素会通过尿液排出，骨转移，淋巴转移等都可以做。理论上生长抑素受体显像阳性表达越高，吸收核素越多，做PRRT前一定会先通过68GaPET/CT来筛选，一般情况下SUV值越大，PRRT效果预测越好，另外还要结合病人当时的身体情况，比如肾功能和其他血象功能是否适合等，具体一定要请专业医生判断。26、PRRT疗法是我的最佳选择吗？能否治愈？不一定。PRRT疗法虽然是神经内分泌肿瘤特有的治疗手段，但也不能保证一定会消灭所有的神经内分泌肿瘤。PRRT疗法如其他的治疗方法一样，能起一定的缓解作用，能争取合适的手术机会。如果68GaPET/CT扫描显示强阳性，则优先选择PRRT治疗，将会极大提升生活质量，且同时不耽误治疗疾病。27、疗程间随访的时间间隔？随访项目？每2-4周应进行一次血常规检查。如有临床需要可以增加检查频率。在确认随后的周期之前，应进行肾和肝功能检查。经过仔细的临床评估，血液学指标低于第一个PRRT周期指示值的患者应减小剂量和/或延长下一个PRRT周期的间隔。在严重的情况下，可以考虑中断PRRT。28、中长期随访的时间间隔？随访项目？在最初的12个月中，应每8-12周进行一次血常规以及肾和肝功能检查，此后，每年两次。对治疗反应的评估应考虑包括临床，生化，形态学和PET/SPECT功能状态以及患者的健康状况。根据疾病的持续时间和肿瘤生物学的不同，这些检查每3-6个月重复一次，但是对于长期应答的患者，在长期随访中可能会延长至每12个月一次。功能成像是评估疾病进程的有价值的工具，并且已被证明能够预测病灶形态学治疗反应。在许多情况下，结合功能和形态学成像可能会更好地反映PRRT后肿瘤的真实行为。此类成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日1569
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吕富靖主任医师 北京友谊医院 消化内科 直肠神经内分泌肿瘤是神经内分泌肿瘤里比例很高的一类，随着结肠镜筛查的普及，发现率明显增高。神经内分泌肿瘤（NET）以前被称为类癌，直肠NETs通常较小，直径在5mm-10mm以下，小的直肠NET表现表面光滑的黏膜下隆起，颜色发黄、无蒂；当表面溃疡或糜烂时有恶变可能。直肠NETs的恶性潜能与大小和组织病理学密切相关。当肿瘤直径小于10mm时，大多是良性的。但是，10mm-20mm大小的直肠NETs有10-15%的转移风险，大于20mm直肠NETs转移的风险可达到60-80%。病理上NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 G1基本为良性病变。绝大多数直肠NET可以通过内镜下微创手术切除，预后良好。极少数怀疑恶变的则需要外科手术及靶向治疗。2022年08月14日5133
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徐建威副主任医师 山东大学齐鲁医院 普外科 40多岁的男性病人，因“腹痛、背痛”至我门诊就诊，携带的外院平扫CT提示胰腺尾部囊性肿瘤，大小约32.5cm。当即开了增强CT，报告：考虑粘液性囊腺瘤，不能除外假性囊肿；胰尾周围炎性渗出。血化验：血清肿瘤标志物正常；血淀粉酶略升高。通过阅片，初步判断粘液性囊腺瘤可能性大，遂收住院拟行手术。采用腹腔镜手术，术中发现胰腺尾部呈急性炎症表现，一度怀疑病变为假性囊肿，由于炎症导致胰尾与脾脏及脾蒂粘连为一体，无法保脾脏，做了腹腔镜胰尾联合脾切除术。病人术后恢复顺利，但是病理出乎预料。谈及胰腺囊性病变，人们常常想到的是胰腺囊腺瘤（浆液性、粘液性）、实性假乳头状、真性囊肿、假性囊肿等。而本病例是一种少见情况，病理证实为胰腺神经内分泌肿瘤（pNET-G2）。相对于实性胰腺神经内分泌肿瘤，囊性胰腺神经内分泌肿瘤更少见，常常无临床症状，生物学行为比较温和，分级较低且较少发生转移，预后较好。尽管如此，鉴于部分囊性胰腺神经内分泌肿瘤具有侵袭性的生物学行为，手术仍是首选治疗方案。由于胰腺囊性病变涉及的病种多，而有些囊性病变的影像学特征并无特异性，有时表现极其相似，非常容易导致误诊。考虑到各类型囊性病变的癌变率、手术适应证、随访策略存在较大差异，精准诊断很有必要，不能武断的下结论。2022年08月08日411
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 神经内分泌肿瘤是除了结直肠癌之外常见的肿瘤，在临床尤其是内镜检查经常会发现神经内分泌肿瘤。包括分化好的神经内分泌肿瘤NET。和分化差的神经内分泌癌NECs。也有混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNENs)。2019第五版WHO消化系统肿瘤分类对结肠和直肠的神经内分泌肿瘤(NENs)的定义是：有神经内分泌分化的结肠上皮源性肿瘤，包括分化良好的神经内分泌肿瘤(NETs)、分化较差的神经内分泌癌(NECs)，混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNENs)。诊断要点：1.临床特征1.1结直肠神经内分泌肿瘤可发生于结直肠的任何节段，但以直肠多见；1.2大多数NETs临床无症状或伴有非特异性肿块相关症状、出血和疼痛等，有些病例可伴类癌综合征。2.大体检查：发生于结肠的NET比小肠、阑尾和直肠的大，平均直径4.9cm。直肠NET常表现为粘膜下息肉样小结节，一半以上直径小于1.0cm。3.组织学分类：WHO2019版肿瘤分类将结直肠神经内分泌肿瘤分为以下类型：8240/3神经内分泌肿瘤1级8249/3神经内分泌肿瘤，2级8249/3神经内分泌肿瘤，3级8152/3L细胞瘤8152/3产胰高血糖素样肽瘤8152/3产PP/pyy瘤8241/3肠嗜铬细胞类癌8241/3产羟色胺肿瘤8246/3神经内分泌癌非特指8013/3大细胞神经内分泌癌8041/3小细胞神经内分泌癌8154/3混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）4.组织学特征4.1神经内分泌瘤（NET）4.1.1产5-羟色胺NET通常表现为实性岛状结果（A结构），另外可表现为腺管状（B结构）和梁状结构（C结构）；L细胞NET常表现为梁状结构；4.1.2肿瘤细胞轻-中度异型，胞质丰富，细胞核形态一致，染色质粗、致密；4.1.3NET一般无坏死或仅有点状坏死4.2神经内分泌癌（NEC）4.2.1NECs通常具器官样结构，可表现为大的梁状、菊型团和栅栏状结构结构，以及中央坏死的实体巢，有时伴有单细胞坏死和宽的纤维性间质。；4.2.2NEC细胞表现出严重的异型性，有丝分裂活跃(常伴有非典型的有丝分裂)；4.2.3小细胞神经内分泌癌通常为实体性，细胞体积小或中等，胞浆少，染色质细腻，核仁不清楚；4.2.4大细胞神经内分泌癌细胞通常为器官样，细胞大或中等大小，常大小不一，胞浆丰富，核仁突出4.3混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）4.3.1绝大多数病例由神经内分泌癌与腺癌构成，罕见低级别神经内分泌瘤与腺癌组成；4.3.2形态上和免疫表型上神经内分泌成分和非神经内分泌成分均≥30%4.3.3通常发生在长期特发性炎症背景上；4.3.4罕见NET与腺瘤混合。5.组织学分级：神经内分泌瘤属于高分化，神经内分泌癌属于低分化，具体分级标准为NET,G1核分裂像＜2/2mm2且Ki-67指数＜3%NET,G2核分裂像2~20/2mm2和/或Ki-67指数3-20%NET,G3核分裂像＞20/2mm2和/或Ki-67指数＞20%NEC核分裂像＞20/2mm2,Ki-67指数＞20%(注：2mm2相当于10个直径为0.5mm的高倍视野)免疫组织化学染色：1.EC-细胞NET对CgA、Syn以及血清素（serotomin）呈弥漫强阳性，还可表达CDX2；2.L-细胞NETs常表现为Syn、PYY、胶质蛋白（glicentin）和/或glp(GLP-1和GLP-2)弥漫性阳性，而CgA往往只局灶性阳性，部分病例可表达PAP；3.结直肠NET通常SSTR2A阳性;4.神经内分泌癌（NEC）中Syn强阳性，而CgA可能很少或仅微弱阳性。此外NSE、CD56通常是阳性的;CDX2、TTF1常阳性。分子标记：无特异性分子标记。预后：患者预后主要取决于肿瘤的分级与分期。1.早期直肠NET和结肠NET总体生存时间的中位数分别为24.6年和21年；2.直肠低级别NETs的中位总生存时间为30年，但结肠只有大约12年；3.结直肠NETG3患者的中位总生存时间约为12个；4.NECs预后与Ki-67增殖指数直接相关。在一组研究中，Ki-67增殖指数＜55%患者的中位总生存时间为25.4个月，而其他患者的中位生存时间为5.3个月;5.伴有NEC成分的MiNEN的预后取决于分期和NEC成分的Ki-67增殖指数。结直肠MiNEC患者中位总生存时间分别为12.2个月和13.2个月。参考文献：WHO消化系统肿瘤分类，2019，第五版2022年07月26日2734
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 胰腺的恶性肿瘤并不仅仅包括胰腺癌，还有胰腺神经内分泌瘤，很多国人知道这个肿瘤，是因为苹果公司的创始者乔布斯就应罹患胰腺神经内分泌肿瘤死亡。实际上，胰腺神经内分泌肿瘤的预后要比普通的胰腺癌要好的多。本文写的是胰腺神经内分泌瘤的生存数据。来自美国的SEER数据库资料，2011年至2017年的纳入的胰腺神经内分泌瘤患者，计算5年生存率。结果显示：早期胰腺神经内分泌瘤的5年生存率93%。中期胰腺神经内分泌瘤的5年生存率74%。晚期胰腺神经内分泌瘤的5年生存率24%。所有胰腺神经内分泌瘤整体的5年生存率为53%，预后并不好，但不算太差，如果及早发现，5年生存率和治愈率并不低。一些小知识和注意事项：1、胰腺神经内分泌瘤的主要症状如下：肿瘤的增大和局部侵犯可以导致疼痛和食欲下降、黄疸；胰腺神经内分泌瘤可能分泌激素导致类癌综合征，比如面色潮红、腹泻、喘息和心率快等症状。2、胰腺神经内分泌瘤的危险因素：吸烟（吸烟真是风险很高，能升高非常多肿瘤类型的发病率）、饮酒、家族胰腺神经内分泌瘤病史、合并神经纤维瘤I型、合并MEN1、合并VHL综合征、糖尿病、慢性胰腺炎等。3、治疗以手术、消融或介入栓塞、放疗和药物治疗。2022年07月03日1008
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