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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 鼻睫神经痛又称筛前神经综合征或嗅裂综合征，其原因多为筛前神经末梢受到机械性压迫或炎症刺激所致。为鼻源性头痛，病因较多，且以复合病因多见。解剖筛前神经来自于三叉神经第一支(眼神经)，它从中鼻甲前端及对应的鼻中隔黏膜下下降，主要分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁。二者之间如发生挤压则产生疼痛。病因筛前神经痛多系鼻中隔高位偏曲、中鼻甲反向弯曲、中鼻甲肥大、钩突肥大、筛泡过度气化，导致嗅裂狭窄，中鼻甲推移，挤压筛前神经末梢而产生的一系列症状。紧张的黏膜可刺激P物质的释放，引起疼痛。常见于鼻部黏膜局部细菌或者病毒感染、黏膜损伤。症状1）局部疼痛：为刺痛、抽痛、火辣辣的疼痛、高压电击样痛、烧灼样疼痛，疼痛较为剧烈，难以忍受。2）鼻部症状：见于急慢性鼻炎，局部的慢性炎症刺激以及渗出物导致筛前神经继发受损。由于鼻部黏膜充血水肿、炎性渗出物增加，可以同时伴有鼻塞、流鼻涕、呼吸困难等症状。3）眼部症状：继发眼部感染症状者，出现结膜充血、流泪、眼睛有脓性分泌物等。神经阻滞患者取坐位，局部皮肤常规消毒，取5号细长针头抽取含适量肾上腺素的1%利多卡因溶液，在鼻骨下塌侧眶内缘与眶上缘交界处皮肤进针，注射一皮丘后刺入并达骨壁，针头斜面紧贴眶骨面向深处深入约2cm，抽吸无回血后缓慢注入利多卡因2ml，退针后局部加压片刻。2022年12月07日849
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 一、带状疱疹急性期疼痛的治疗带状疱疹急性期疼痛的治疗是改善急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防和减轻PHN等并发症。1）抗病毒药物：能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24～72h内开始使用。代表性药物为阿昔洛韦，在应用阿昔洛韦等药物时应多饮水，避免药物沉积在肾小管，造成肾功能损伤。肾功能不全的患者应注意下调剂量。具体应用如下：表.带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗2）糖皮质激素治疗目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议，普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量(成人)泼尼松为30～40mg/d口服，逐渐减量，疗程7～14天。3）带状疱疹期的镇痛治疗对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。二、带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛（PHN）是临床最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同，治疗效果也有所差异。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。PHN的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。1）普瑞巴林（钙通道调节剂）机制：增强了与α2-δ亚基的亲和力，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。用法用量：每日为150～600mg，滴定期5～7天。注意事项：在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡，应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则2）加巴喷丁（钙通道调节剂）机制：减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。用法用量：起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600mg注意事项：患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。3）阿米替林（三环类抗抑郁药）机制：阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。用法用量：首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。注意事项：应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用，老年患者慎用。4）利多卡因贴剂机制：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。用法用量：利多卡因贴剂起效快(≤4h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。注意事项：利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎5）曲马多机制：可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象用法用量：起始剂量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。注意事项：不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。需逐步停药。6）阿片类镇痛药机制：有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。用法用量：阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。注意事项：阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受。7）其他药物：文拉法辛和度洛西汀临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。用法用量：文拉法辛有效剂量为每日150～225mg，每日1次；度洛西汀的剂量为每日30～60mg，每日1次或2次。注意事项：常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。2022年11月11日580
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邓元江主任医师 中山一院 针灸科 蔡，男，68岁，家住河南省许昌市，其女儿在我院妇科B超室工作。2022-08-02初诊，门诊号：8002457467。【病史】右肩背手持续性疼痛约11个月。有带状疱疹病史11个月，在许昌市中心医院治疗，做过多次神经阻滞、星状神经节注射，吃过加巴喷丁、咪替林等止痛药。效果不佳，持续性疼痛，穿衣服摩擦皮肤都很疼痛，进来看诊时都是光着膀子，烦躁、痛苦。首先认为是小病，在当地医院就能治好，不想来广州麻烦女儿，在女儿的再三肯求下，昨天来到广州，今天上午就来看病。没有针灸过。【主要症状】现右肩背手持续性疼痛，呈烧灼样，睡不好觉，舌淡苔白腻，脉弦。【诊断】带状疱疹后遗神经痛。【针灸治疗】此乃气血瘀滞，经络不通，治宜活血通络止痛。局部取穴与远端循经取穴相结合，针刺加电针，用密波，治疗30分钟。【即时效果】拔针后起来就感觉疼痛大为减轻，一身轻松，只有肱二头肌处有点痛，穿上衣服也不痛了，盛赞针灸的神奇止痛效果。2022-10-182022年10月19日348
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邓瑞雪主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 以后打过针以后，下午就就行了，晚上接着就就睡好觉了，一个多月没睡好觉，哎呀，那个感激劲啊，说实在你不长病的人不知道那个那个滋味，因为你想每时每刻都这么痛苦，这么多天了，我来的时候是40多天了，想，哎呦，真是对呀，没法形容，我都透口气，现在都睡着觉了，不光这一天来了就睡着了，就疼，气疼吧，也疼，但是呢，他那个疼就和一开始他没痛苦了。 嗯，他不是痛苦，那个疼从那一天开始呢，就睡觉是没问题了，但是呢，那个那个条件反射一到一点半就醒，但是呢，它不是疼醒，是醒，不是疼醒，就是这一天给这个神经造成的这么一个坏的一个习惯醒，先吃了有15天吧。 就恢复正常的这个睡觉到现在每天都睡得很好哦，现在晚上不行了，不行了，睡个好觉，哎，我感觉这个治疗过程呢，非常非常满意，为什么说呢。 呃，就是说连着那个，那个一个疗，一个疗程是六针三天的休息一天。 这个头三天是一天一个样。 到第二个三天的时候，和前三天又不一样了，就又减轻了痛苦，这个这个疼又减轻，痛苦是没有了，从第一天来就实话实说没有了，我这个人对疼年特别敏感。 现在治疗这一阶段呢，现在呢，我是隔两天打一针。2022年10月09日124
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邓瑞雪主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 很多得了带状疱疹神经痛的患者，医生都会给开普瑞巴林或加巴喷丁这样的药物。细心的朋友会发现，这两种药物实际上是抗癫痫药物。 那么，为什么能用于治疗带状疱疹神经痛呢？ 癫痫就是民间所说的抽羊角风，是大脑神经细胞异常放电兴奋所致。抗癫痫药物可以调节大脑神经，降低中枢神经的兴奋性。 近些年来，国外的研究显示，一些慢性的、难以解释的疼痛是由于神经系统，也就是大脑的过度反应所引起的。 如果某种药物能够抑制神经系统的反应，就可以缓解疼痛，所以抗癫痫药物被逐渐应用于一些难治性的疼痛。 而带状疱疹的神经痛，堪称是一种异常严重而又难治的疼痛了。 大部分带状疱疹患者服用这类药物之后，确实能不同程度的缓解神经痛。 但由于其原理是抑制大脑神经，所以也有部分患者会出现头晕、嗜睡的副反应。 与传统的芬必得、曲玛多这样的止疼药相比，加巴喷丁和普瑞巴林这类药物确实为一些很棘手的疼痛提供了一种新的治疗思路和方案。 但对于带状疱疹神经痛来说，没有损伤就没有疼痛，周围神经的损伤是其根本。如果神经得不到修复，再好的止疼药中非长久之计和治本之策。 所以，在带状疱疹的早期，尽快阻断发病进程，2022年08月08日147
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王拓然主治医师 中医科学院针灸医院 神经科（脑病科） 大家好，我是针灸医院脑病科王突然医生，今天我们一起来聊聊带状疱疹能用艾灸来治疗吗？得了带状疱疹最痛苦的就是他的后遗神经痛，这种疼痛就像电击，有人甚至形容这种疼痛生不如死，这种疼经痛跟患者年龄有很大的关系，年龄越大呢，发生带状疱疹后于神经痛的几率就越高，在临床上50岁以上的人群发生的概率远高于其他年龄段的人群。中医当中认识带状疱疹应该属于一个热毒的范畴，也就是在他的急性发作期，它处于一个热毒壅盛的状态，所以带状疱疹的一个治疗原则就是尽早的发现，尽早的治疗。在这个过程中，我们采用中医的治疗方法，往往是清热利湿解毒的方法，比如说中成药如龙胆泻肝丸里面都是一些清热利湿的中药，再或者我们用刺络放血配。 咳，拔罐的方法将局部的淤血排出，以达到通则不痛的效果。那么很多人提出了这样的一个问题，对于那些年老体弱的患者，总刺络拔罐放血也不是一个事儿了，人都虚了，针对这样的一个热性疾病，能用艾灸这样的温补疗法进行治疗吗？答案当然是能。而且灸法对于带状疱疹的治疗很有意义，它和火针的作用相似，在带状疱疹急性期应用时，可以以热引热，使孕积于肌肤的湿热火毒祛除。此外，还有一种传统灸法棉花灸，是一种利用优质棉花制2022年07月03日205
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 带状疱疹后神经痛Postherpeticneuralgia水痘-带状疱疹病毒，是水痘和带状疱疹的罪魁祸首。大多数急性带状疱疹，呈自限性。但疼痛能造成明显的痛苦，尤其对于老人。疼痛可严重到干扰睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，会有一些患者要继续忍受数月～数年的疼痛，即带状疱疹后神经痛(PHN)。 发病机制急性带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒会在颅神经或脊神经的后根神经节内持续潜伏数年。当细胞免疫随着年龄、或免疫功能受损而减弱时，病毒会沿着周围神经移动，引起急性神经炎。 与疱疹病毒有关疼痛的三阶段疼痛分为3个阶段：①急性神经痛，是指疼痛开始于皮疹出现前、或伴随皮疹出现，从发作起持续可达30日。②亚急性神经痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持续，但在4个月内消退。③带状疱疹后神经痛，是指疼痛持续、至超过皮疹初发4个月后。 流行病学发病率随着年龄、疾病、或化疗造成的免疫系统损伤而增加。20岁以下健康人群的年发病率约为1/1000，而80岁以上人群的发病率高至5～10倍。在癌症患者、或HIV感染者中，带状疱疹发病率也高出几倍。 危险因素主要是较大的年龄、较严重的急性疼痛、以及较严重的皮疹。 临床表现最常累及的是胸神经，尤其是胸4～胸6，其次是颈神经和三叉神经。表现为烧灼痛、刺痛，呈持续性或间歇性。超过90%也会有触诱发痛，是指由轻触诱发的疼痛。患者往往会有感觉缺失区，以及受累皮区热感觉、触觉、针刺觉和振动觉障碍。带状疱疹后神经痛，最常表现为带状疱疹急性期发作后，从未缓解的持续性疼痛。 诊断大多数情况下，当疼痛持续超过4个月，且与先前确诊的急性带状疱疹发作的分布区域相同，则可以诊断为带状疱疹后神经痛。因此，带状疱疹后神经痛的诊断只需基于临床表现。支持诊断的其他因素包括：①高龄②急性带状疱疹伴前驱重度疼痛 ③先前存在严重的皮疹④分布于三叉神经或臂丛区⑤存在触诱发痛 治疗首选药物，通常为加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药。●对于大多数中～重度患者，建议初始治疗使用加巴喷丁、或普瑞巴林。加巴喷丁和普瑞巴林，应避免用于肾功能不全的患者。●第二梯队的选择，是建议使用三环类抗抑郁药。对心脏病、癫痫、或青光眼、认知损害或痴呆的患者会避免使用三环类抗抑郁药。●对于轻～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治疗，建议局部用辣椒碱或局部用利多卡因，可以提供短期的缓解作用。●阿片类药物只能作为二线、三线治疗药物。 加巴喷丁通常以小剂量开始，逐渐增加剂量至起效。建议治疗方案为：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根据缓解疼痛的需要，逐渐增加剂量至1800～3600mg/d，分3次给予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的结构类似物，与加巴喷丁类似。推荐起始剂量为一日150mg，分为2次或3次给药，并根据患者对药物的耐受性和效果，增加至每日总剂量300mg。三环类抗抑郁药这些药物会抑制中枢神经系统对去甲肾上腺素、和5-羟色胺的再摄取，也会增强对外周疼痛信号的抑制作用。优选阿米替林，起始剂量为每晚10mg，在可耐受的情况下缓慢增加至起效剂量，最大日剂量为150mg。抗胆碱能的副作用有镇静和口干，限制了患者对阿米替林的接受度，也是年龄较大成人需谨慎使用这类药物的原因。 肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于减轻疼痛。 脊髓刺激和外周神经刺激此种侵入性神经调节策略，对大约一半的患者有效。2022年05月15日506
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