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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱就是由控制膀胱的神经出现损伤引起的膀胱功能障碍。要了解神经源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和内括约肌之间的关系。逼尿肌上分布的为M受体，受S2-4发出的副交感神经支配，副交感神经兴奋，逼尿肌收缩，产生排尿。内括约肌上分布的是α受体，受T11-L2发出的交感神经支配，交感神经兴奋，内括约肌收缩，同时抑制副交感神经效应，达到储尿的功能。逼尿肌和内括约肌就像是球囊与龙头，二者协调工作，友好共处，我收缩时你放松，我放松时你收缩，共同维持膀胱内压稳定。然而，当这些肌肉失去了上级中枢的支配，逼尿肌和内括约肌之间的平衡就会被打破，出现膀胱功能失调的情况。当逼尿肌张力过高，内括约肌张力正常或低下时，尿就流出来了，称为尿失禁；当逼尿肌张力低下，内括约肌张力正常或过高时，尿就流不出了，称为尿潴留。当逼尿肌和内括约肌一起出现张力过高时，膀胱失去储尿功能，尿液返流回肾，肾脏受累形成肾积水。所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。1、脊髓损伤（创伤性、非创伤性）2、糖尿病3、脑外伤、脑肿瘤、脑卒中4、帕金森病、老年痴呆症、多发性硬化病5、直肠癌根治切除术、根治性子宫切除术、前列腺癌根治术一般治疗方法的选择，首选保守，然后是手术。常见的方法有导尿、膀胱训练、盆底肌训练，药物M受体阻滞剂、α受体阻滞剂、去氨加压素等药物，需要根据每位患者的储尿与排尿障碍的类型选择用药。手术有膀胱扩大术、膀胱造瘘，骶神经调控手术治疗。2023年09月15日
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晏美俊医师 上海市第一人民医院（北部） 脊柱外科 神经源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神经调控机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需要在有神经病变的前提下，患者才能被诊断为神经源性膀胱。根据神经病变的程度及部位的不同,神经源性膀胱通常有不同的临床表现。脊髓相关疾病是导致神经源性膀胱的常见原因，常见的病因包括脊髓损伤、脊柱/脊髓肿瘤、椎管狭窄、椎间盘突出、脊髓血管畸形、脊髓栓系、脊柱隐裂以及部分脊柱手术等。在处理上述疾病的时候，大部分的脊柱外科医生或者骨科医生只关注运动与感觉功能，而忽视了对排便功能的精细管理，对于存在尿潴留或者尿失禁的情况，往往单一地选择长期留置导尿，殊不知这样反而会给患者增加生理与心理负担，有时甚至会措施最佳的康复时机。神经源性膀胱一旦治疗不当，可引起多种长期并发症，严重者可引起上尿路损害以及肾功能衰竭、尿路感染等并发症,严重影响患者的生活质量。但是病友们也不用过度恐慌，如果患者能够对病情有充分的了解，及时选择正确的治疗方法，是可以及时保护上尿路甚至恢复（或部分恢复）下尿路功能。本科普内容将为您介绍有关神经源性膀胱的基本知识、科学就医、生活护理及康复指导。希望通过这些内容，能够解答您心中的疑惑，掌控自己的健康。1.神经源性膀胱有哪些症状？首先我们来认识一下正常的储尿和排尿过程。排尿是一种反射，信号通过膀胱及下尿路（周围神经）-脊髓-脑干-脊髓-周围神经的传导来控制排尿，参与排尿过程的三种肌肉分别是逼尿肌、尿道内括约肌和尿道外括约肌。在储尿期，逼尿肌松弛，括约肌收缩，也就保证了膀胱可以稳定储存尿液不随意排出；然而在排尿期，逼尿肌收缩，括约肌舒张，保证尿液可以排出体外。排尿反射通路的任何部位受损，或参与排尿的肌肉协同失调，都将导致储尿和排尿功能障碍。储尿期功能障碍会导致膀胱不能稳定的储存尿液，出现尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等症状；而排尿期功能障碍会导致膀胱无法顺利将尿液排出，包括排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等症状。此外还有排尿后症状如尿后滴沥等。除此之外，神经源性膀胱还可能合并其他症状，包括：排便功能障碍，便秘或者大便失禁，男性出现勃起功能障碍等。同时，神经源性膀胱患者有较高风险出现尿路感染、尿路结石以及因尿液倒流引起的肾脏问题。2.如何诊断神经源性膀胱？神经源性膀胱的诊断主要包括几个方面：①查明原发疾病，即查明导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断，需要通过神经系统疾病相关病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查等检查手段查明。②下尿路功能障碍和泌尿系统并发症的诊断，需要通过尿常规等实验室检查、尿动力学检查和膀胱尿道镜等检查手段加以明确。其中，尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是评估神经源性膀胱的“金标准”。常见的神经源性膀胱的分类包括逼尿肌过度活动，低顺应性膀胱，逼尿肌-括约肌协同失调等。3.神经源性膀胱不及时处理会有哪些危害？神经源性膀胱不及时处理，容易并发尿路感染，10%~15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流的发生率也达到10%~40%，同时还可并发肾盂肾炎、肾衰竭、肾积水等疾病，长期插尿管给患者生活也会带来诸多不便，并且会显著增加膀胱和肾脏结石、狭窄和膀胱肿瘤的发生风险。因此，确诊为神经源性膀胱后，需要做的第一件事就是保护肾脏。曾经有一位患者张大爷发现自己长期排尿困难，且膀胱无法排空尿液，经诊断，确认是神经源性膀胱且膀胱内具有很高的残余尿（＞500ml），首先采取药物治疗和留置导尿的方式暂时稳定了病情，然而后续张大爷掉以轻心拔掉尿管后觉得排尿尚可，没有太过重视，后来再来复查发现残余尿量更高了，尿液甚至反流至了肾脏，这无疑加大了后续治疗的难度。4.为什么需要记录排尿日记？排尿日记是患者在一定时期内对排尿过程的完整记录，通常需要连续记录3天饮水和排尿的时间及尿量（无法自主排尿的可以记录导尿量），以及伴随的尿失禁次数、失禁量等其他指标，令医生可以客观地了解患者排尿状态、泌尿器官的功能状态，从而分析病症的根源、观察治疗效果。因此，排尿日记是医生在诊疗过程中重要的参考，特别是对于神经源性膀胱初诊患者至关重要。5.神经源性膀胱有哪些治疗手段？间歇导尿：间歇性导尿能有效治疗神经肌肉排尿功能障碍，帮助恢复膀胱感觉和功能，消除长期留置导尿的痛苦，为进一步治疗创造条件。辅助治疗及行为训练：包括手法排空膀胱、盆底肌肉训练、训练“扳机点”排尿、男性使用外部集尿装置等。其中，盆底肌训练（也称凯格尔运动）的方式是取双膝弯曲平卧位，收缩臀部的肌肉向上提肛，保持收缩五秒钟，然后慢慢地放松，休息五到十秒后，重复收缩运动。药物治疗：根据治疗作用不同分为治疗逼尿肌过度活动、治疗逼尿肌收缩无力、降低膀胱出口阻力、增加膀胱出口阻力和减少尿液产生。需根据神经源性膀胱的评估与分类来进行药物种类的选择与搭配。微创手术治疗：一部分患者经历药物治疗或其他保守治疗后无效，或出现药物不耐受、不堪忍受间导的麻烦，可以积极寻求手术治疗。骶神经调控疗法作为治疗神经源性膀胱的最先进的微创疗法，成为神经源性膀胱患者的治疗的“新希望”。该疗法通过弱电脉冲影响骶神经，调控膀胱、括约肌和盆底神经反射，是一种植入体内长期使用的电调节治疗。简言之，是让膀胱和排尿的神经淮确向大脑传递“开”、“关”信号，以解決神经源性膀胱导致的排尿障碍问题。在保护患者上尿路功能之余，还可以有效控制多种排尿障碍的症状：跑厕所的次数减少了，尿液漏出的事件减少或消失了，导尿次数减少或不再需要导尿。患者控尿/排尿能力得到提高，残余尿量减少，从而提高患者生活质量。骶神经调控疗法具有“微创、可逆、安全、有效”的特点，是一种可逆性治疗，不损伤自身器官、创伤极小，且手术可在局麻下进行。该疗法的有效率约在70-80%，因此，该手术分为两个阶段，一期术后约有2-4周的测试时间，根据患者病情调整参数以选择最适的刺激位点和强度，让患者充分体验疗法的获益再决定是否进行二期手术（植入永久刺激器）。该疗法目前已造福全球37.5万名病患，目前正在受到越来越多国内的医生和患者的认可。6.脊髓损伤或脊柱相关疾病导致的神经源性膀胱有什么特点？应该何时介入手术治疗？根据过往的文献数据统计，背部手术、脊柱隐裂、脊髓栓系等病因引发的神经源性膀胱，因其一般不出现严重的脑损伤和完全性脊髓损伤，只要盆底神经通路较为完整，这类型患者对骶神经调控疗法的有效率较高，很有希望从该疗法中受益。当原发病未在进展期，病情稳定后3-6个月内下尿路功能障碍性疾病仍未改善的神经源性膀胱患者，可以考虑行骶神经调控治疗。这一时间窗口对于骶神经调控疗法的有效率至关重要，如多年不进行处理，多年的神经源性膀胱患者很可能会造成膀胱功能的缺失及神经反射的受损，此时再进行手术介入已为时已晚，只能通过每日间歇导尿，行动不便的患者甚至只能终日与尿袋为伴。40岁的吴先生因意外脊柱外伤，出现了下肢运动能力减退和无法自主排尿的症状。经一段时间康复训练后，下肢运动能力部分恢复，但排尿功能依旧较差，只能每日采取间歇导尿的方式排空膀胱。在医生的建议下，他尝试了骶神经调控疗法，骶神经调控疗法使吴先生恢复了部分自主排尿功能，间歇导尿频次下降、间隔拉长，并且双下肢的运动功能也得到了一定改善。然而，很多人认为“还没到最后一步”，“再忍忍，多吃会儿药再考虑手术”，将手术介入的时间一再延后，等年纪大了实在不堪忍受排尿功能障碍的痛苦再来手术，这类型患者往往神经反射较差，测试效果感受一般，错过了治疗神经源性膀胱的最好时机。因此对脊髓损伤类型的神经源性膀胱患者进行一体化的诊疗和随访至关重要。7.专家介绍及门诊时间目前，上海市第一人民医院脊柱外科成立了以付强主任为核心的脊柱相关神经源性膀胱诊疗团队。团队从评估和治疗脊柱相关疾病的原发病出发、密切关注随访患者的运动与感觉障碍，进一步对患者排尿功能障碍进行精细管理，从而形成神经源性膀胱的一体化诊治流程，帮助这类患者在管理好脊柱疾病后及时对神经源性膀胱进行治疗，更好的恢复生活质量、重拾生活尊严。付强，主任医师、教授、博士生导师脊柱外科主任，脊柱微创中心主任，骨质疏松联合诊疗中心执行主任亚太脊柱外科人工智能临床及转化中心主任出诊地点：上海市第一人民医院（虹口院区）武进路85号门诊5号楼4楼诊室出诊时间：每周一全天社会兼职：脊柱外科专家，现任国际脊柱内镜学会（ISESS）委员（创始），国际SCICOT中国脊柱微创外科学会委员，国际脊柱骨科ISASS学会会员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科专业委员会脊柱内镜学组副主任委员（创始委员），中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会委员，国家自然基金项目评委。学术方向：从事骨科临床工作近三十年，擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、复杂腰椎翻修术、复杂脊柱脊髓损伤、脊柱侧凸、脊柱肿瘤等疾病的手术治疗。同时专注于脊柱脊髓损伤、椎间盘退变机制的基础及临床转化研究；脊柱微创新技术、新设备的临床应用及创新研究。课题研究：在研课题经费数百万元，其中主持国家自然基金面上项目两项；上海申康三年行动计划重大临床项目1项；上海市科委科技创新行动计划生物医药科技支撑专项1项成果获奖：在脊柱骨科领域获得发明专利6项主编出版上海市科技图书出版基金专著《脊柱骨科影像学图谱》等专著十部主持完成国家自然科学基金、军队科研基金和上海市科委基金八项获得军队科技进步二等奖两项，中华医疗一等奖一项近五年作为通讯作者发表SCI10分以上1篇，5分以上5篇2023年05月15日574
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 何为神经源性膀胱？神经源性膀胱即膀胱功能障碍，最常见于脊髓损伤者，多发性硬化、脑卒中等其他累及脑部或脊髓的疾病也可造成。有何症状？可能出现以下症状：●尿少尿频●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受损（有尿但没感觉）●反复发生泌尿系感染有针对性检查吗？有。医护人员将询问症状并进行体格检查，并可能要求坚持记录如排尿频率的排尿日记。可能需要进行的检查包括：●尿液检查●血液检查●尿动力检查膀胱功能–通过插入尿道的导尿管向膀胱注入液体，以检测膀胱的容量。随后检测膀胱能否自行排空这些液体。●影像学检查–可对身体内部成像，包括X线检查、超声、CT扫描和MRI。能否进行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再训练–按计划排尿。若决定每小时如厕一次，即使并无便意也需每小时去排尿。若需提前排尿，可尝试延迟直到1个小时后。一旦适应每小时排尿，则可延长去排尿的间隔时间。可能逐渐“再训练”至间隔3或4小时再去排尿。●骨盆肌肉训练–可强化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉训练有所帮助，可向医护人员咨询如何正确训练，患者还可借助盆底治疗仪等仪器帮助训练肌肉。怎样锻炼盆底肌？怎样做凯格尔运动？附视频（男女均适用）怎样锻炼盆底肌？怎样锻炼PC肌？附视频（男）应就诊吗？若出现以下情况，应立即就诊：●出现新的尿失禁症状，尤其是同时出现腰痛或腿部无力。●神经源性膀胱合并泌尿系感染症状，包括：•尿痛或排尿烧灼感•尿频•尿急•血尿•发热如何治疗？治疗包括：●处方药–某些药物可使膀胱松弛，如奥昔布宁或丙胺太林。其他药物可使某些神经更为活跃，如乌拉胆碱。若患泌尿系感染可能还需使用抗菌药物。●膀胱导尿管–若无法完全排空膀胱，可能需要一日数次在尿道内插入导尿管。导尿有助于排空膀胱并避免感染和其他问题。有时需要长期留置膀胱造瘘管或留置尿管。若情况较为严重且药物和导尿管均无效，可能需要接受其他治疗。这些治疗包括使用神经刺激器、注射肉毒杆菌毒素和手术。男性自我导尿步骤：●用肥皂和水洗手。●如未割包皮，将其轻轻后拉●用肥皂和水清洁阴茎的顶端。●在导尿管上涂润滑剂(如未预涂)●维持阴茎笔直(朝远离您的身体方向)。●将导管轻柔地插入尿道内。●当插入的导管长度等于您阴茎的长度后，将难以推进。请放松、深呼吸，并将导管再推入约2cm。●尿液将开始流出导管。保持导管稳定，直到尿流停止。●缓慢移出导管，以确保排净尿液●用肥皂和水清洁导管，并将其储放于清洁干燥处女性自我导尿步骤：●用肥皂和水洗手。●单脚站立，另一只脚踏在坐便器上；或采取其他舒适的姿势●用肥皂和水清洁尿道周围区域。●在导尿管上涂润滑剂(如未预涂)●用一只手分开阴唇，用食指指尖找到尿道的开口。●用另一只手将导管轻柔地插入尿道内(一般用写字的手较容易)。●将导管朝肚脐方向推进●导管进入体内约5-8cm后，尿液开始流出●尿液开始流出后，继续将导管再推入约2cm。固定住导管，直到尿流停止、膀胱排空。●缓慢移出导管，以确保排净尿液●若导管为一次性，则丢弃；若为可重复利用的，用肥皂和水清洗干净，并储放于清洁干燥处。下面附了可重复使用间歇性导尿管（库里艾特520＋/套或其他）及一次性使用间歇性导尿管（润捷18＋/根或其他）附1：间歇性导尿管间歇导尿术（间歇自我导尿）是国际尿控协会推荐的神经源性膀胱管理的金标准。有研究称：膀胱内细菌繁殖在4h内不会产生致病性病理改变，及时排空并不会增加尿路感染概率。特点1.可折叠的导管护套护套内放消毒液，每天更换一次，消毒液推荐使用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液。2.多目的使用的弯钩装在护套上部的弯钩可用于护套折叠后的固定，也可用于使用导管时的挂钩。3.保持清洁的特殊帽盖特殊构造的帽盖，不仅用于护套与外部环境的隔离，还有利于消毒液自由地进入导管内。4.带收纳袋使导管护套的携带更加方便，保护患者的隐私。间歇自我导尿的优点：1.维护自立、社会生活，维持自尊心2.减少并发症：尿路感染、结石3.保护肾脏、膀胱，防止尿液返流4.辅助用具少，对皮肤的影响小5.自主排尿的几率增加一、目的1.保持独立生活2.减少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.减少依赖辅助设备或用具二、清洁间歇自我导尿的适应证1.神经源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱内压过高，例如脊柱裂，脊髓损伤，多发性硬化病及帕金森病等。2.低张力膀胱逼尿肌不能收缩，残余尿量及尿路感染危险性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狭窄，可造成此类尿失禁。在不适合手术的患者，可用间歇导尿治疗，而非长时间留置导尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切术后可控储尿囊成形术的患者。5．神经源性或其他疾病导致的高顺应性膀胱患者。三、清洁间歇自我导尿的使用标准1.残余尿量超过100ml2.视力及手活动正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以协助其完成此操作者4.有一定的学习能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口显而易见。男性尿道长16-22cm成S形，插管时应向腹侧（贴近肚皮）提拉阴茎以拉直尿道，提拉阴茎的正确角度为60度。男性患者导管要插入尿道约20-24cm。女性尿道长3-5cm,开口位于阴蒂及阴道之间,初始用镜子会有助于寻找，导管应插入尿道约5.5-7.5cm。2.手部卫生在自行导尿前双手要清洗干净3.生殖器卫生生殖器要每天最少清洗两次，在导尿前清洗更佳。4.清洁间歇自我导尿的舒适位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己觉得最舒适的姿势。尿液可直接引流到马桶内或适当容器内。当尿流停止，在耻骨上用手掌轻按，有助于将余下尿液从膀胱挤出。五、具体方法：1、通常间隔4小时导尿一次，每次导尿量保持在300－500毫升之间，病人应多饮水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡觉前可导尿一次，清晨醒后导尿一次。每天饮水量应根据尿量，24小时均匀摄入，避免短时间内摄入大量水分，需要额外导尿。2、具体方法为将所需的导尿用物品洗净晾干即可，一般采用12F－14F尿管，导尿时尿管插入尿道直至尿液从尿管流出后再插入1－2厘米，放尽尿液后缓慢拔除尿管。可应用专用的导尿管，每天更换套装内消毒液，两根导管轮流使用，一周更换一根，另一根清洗后晾干，一月时可将两套导管经煮沸消毒一次，半年更换两根导管。3、这种清洁导尿有可能导致菌尿，但在4小时导尿一次的前提下，膀胱内细菌因不断稀释而不足以发生破坏粘膜的细菌感染，无症状菌尿的发生率大约为74%，而伴有高热或肾盂肾炎者罕见。储尿囊内粘液较多，是导致泌尿系感染的重要因素，建议定期（1－3天）冲洗尿囊内粘液一次，尽量将其冲出。4、自家清洁间歇导尿如发现有尿液恶臭，明显浑浊，下腹坠痛，发热腰痛和里急后重症状时，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。轻者可缩短导尿时间和多饮水即可缓解，症状严重者应口服3～5天抗菌药物。如高热者应及时到医院就诊，静脉点滴抗菌药物，同时经尿道或造瘘口留置尿管直至症状消失或体温正常3～5天后。5、采用自家清洁间歇导尿患者可每1～3个月查尿培养，一旦发生感染，可以根据上一次的尿培养结果先进行抗菌药物治疗，同时再次行尿培养检查。6、刚刚开始间歇导尿时很难估计膀胱储尿量，因此对病人来说如何掌握导尿时间和导尿量是一个逐渐的训练过程，在一段时间训练后，患者一般即能掌握一定的导尿规律。7、自家清洁间歇导尿有一定的合并症，如尿道损伤和泌尿系感染等，但与留置尿管相比更为安全和可靠。8、自家清洁导尿的意义在于患者掌握这种导尿技术后可以很好地回归社会，自我护理，独立生活。9、也可使用自制稀释碘伏溶液进行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理盐水）。六、常见问题1、每天做几次清洁间歇自我导尿？插管的频率取决于患者的需要及他们的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而这受是否多饮水或是否运动影响。建议患者24小时均匀多饮水，最好在醒来时及临腄前自我导管，而在日间则尽可能每3-4小时导尿一次。2、是否需要限制饮料?应每24小时饮水至少1.5至2升，有其它医疗状况除外。亦应保持规律的大便习惯，运动及摄取充足纤维。这可防止便秘影响膀胱排尿功能。3、女性误将导管插入阴道如何处理？导管误入阴道后，因为感觉不同且没有尿液流出。移除导管冲洗并重新尝试。4、男性未能将导管插入如何处理？不应反复尝试，以免损伤。可以迟些再尝试。如仍插入困难，且不能自行排尿，马上寻求医师协助。附2：康乐保（Coloplast）润捷一次性使用导尿管无菌间歇式密封水溶性导尿管2023年05月09日328
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 2022年是一个不平凡的一年，在疫情笼罩让人惊魂未定的365天里，大家艰难地度过，特别是外地患者就医难。甘肃52岁的王女士，由于疫情受阻骶神经调控二期手术无法来院如期进行，2个月等待疫情稳定后，11月住院进行手术二期，术后效果太好，直言“两月的等待值了。”神经源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，导致排尿难、肾脏积水2022年5月份，王女士体检B超显示残余尿量1015ml，双肾积水，膀胱壁不光滑。为了进一步明确诊断，随后到当地医院就诊，进行了尿动力检查，结果显示充盈期逼尿肌压力较稳定，排尿期逼尿肌可见明显收缩，膀胱顺应性大致正常，膀胱测压容积增大，膀胱感觉迟缓，完全没有排尿意识，也无法排尿，需腹压协助排尿，医生建议进行留置尿管。1月后到当地复查B超，结果显示膀胱残余尿量789ml,右侧输尿管扩张，右肾积水，当地医生没有太好办法，随后推荐到西安交通大学第一附属医院泌尿外科进一步治疗。听了医生的建议，6月份王女士来到西安交通大学第一附属医院泌尿外科李旭东教授门诊就诊，经过评估后诊断为“神经源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建议先进行保守治疗间歇性导尿。王女士回到家后听从李教授的建议，一天间导4-6次，间导了2个月，自己还是无法排尿。听说骶神经调控手术治疗，能够改善排尿难的问题，王女士决定试一试。9月初再次来到门诊，希望能进行手术的详细评估。9月7日局麻下李旭东教授为她进行了骶神经调控一期手术。术中发现尿道狭窄（外口），术后患者体验2周，期间一天3次间导，每次终于能自己能尿一部分了，术后测试效果满意，患者强烈要求进行二期骶神经调控!考虑到王女士有尿道狭窄，建议进行扩尿道手术后，观察排尿改善情况，再考虑是否要进行二期手术治疗。9月20日全麻下进行了经尿道膀胱颈部电切+肉毒素注射术+尿道外口成形。术中发现膀胱壁小梁小室形成，将肉毒素2支在膀胱镜下经膀胱内注射针向括约肌下注射，手术顺利。2天后拔除了尿管，观察排尿情况，必要时配合间歇性导尿。疫情受阻被迫一期体验两月，二期植入后效果太好一般情况下一期手术后，体验期时间大概两周时间，但是由于疫情影响，远在甘肃的王女士无法如期来院，在等待期间手术切口一直是李旭东教授关心的问题，拖得时间越长，感染的风险就越高。李教授随时与王女士进行线上保持联系，进行观察。两个月的等待，疫情终于稳定，可以来院就医了，11月复查B超提示正常，无肾积水，自己能尿100-300ml,导尿50ml,手术治疗效果显著，随后进行二期骶神经调控术+经尿道膀胱颈部电切+肉毒素注射术。术后10天拆线，1月后复查肾功能，记录排尿日记。术后2个月，经过随访，王女士对治疗效果很满意，从之前尿不出来到现在能尿出来，从之前一天导尿4-6次，到现在一周导尿一次，平均2小时去一次厕所，起夜1次，基本恢复正常生活状态，让她又再次燃起了对生活的信心。骶神经调控对于排尿困难保守治疗无效的患者，有很好的效果，目前西安交通大学第一附属医院泌尿外科盆底疾病与神经调控中心，我们尿控专家组，关于骶神经调控治疗技术取得全国前五的成绩，手术效果也受到患者们的好评。病例解析2023年01月18日236
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 下尿路(膀胱和尿道)有两个主要功能：在适当的时机进行储尿和排尿。为了调控这两个生理过程，一个复杂的神经系统对膀胱的储尿/排尿功能和尿道的括约功能进行调控。脑桥排尿中枢对这个系统进行控制，同时又接收来自高级中枢的神经输入，尤其是来源于额叶内侧的神经冲动。因此，脊髓-脑干-脊髓排尿反射通路的任何部位受损，都将导致储尿和排尿功能障碍。神经源性下尿路功能障碍的类型及病理生理取决于神经系统病变的部位、程度和演变。1.脑桥上病变脑桥上病变由于损伤了大脑的抑制中枢，无法抑制储尿期的膀胱传入信号，往往出现逼尿肌过度活动(DO)，临床上多表现为尿失禁；由于脑桥排尿中枢是完整的，逼尿肌-括约肌协同性通常正常，很少出现排尿困难，因此对上尿路的损害较小。常见的脑桥上病变的原因是脑卒中、帕金森病和痴呆等。2.脑桥病变脑桥被盖背侧是排尿中枢(PMC)的位置。发生在这个水平的病变比较罕见，可以导致DO和逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)。多见于多系统萎缩(MSA)。3.骶上的脊髓病变(1)完全骶上脊髓损伤：完全骶上脊髓损伤患者，中枢调控排尿的下行通路被阻断，这种协调膀胱、肠道、括约肌功能的反射通路被破坏。所导致下尿路功能障碍的典型模式是DO及DSD，产生逼尿肌高压、残余尿增加、尿失禁及泌尿系感染等表现，进而导致膀胱输尿管反流、输尿管扩张、肾积水及肾脏瘢痕化等上尿路损害，严重者导致肾功能不全，甚或尿毒症。T6以上脊髓损伤的另一个特征是，会出现自主神经反射障碍，这可能危及生命。来自膀胱的刺激可以诱发区域血管收缩、出汗甚至严重的高血压。(2)不完全脊髓损伤：不完全骶上脊髓损伤可以导致不同的膀胱和括约肌功能形式。前索损伤的大多数患者会出现DO，根据损伤的范围和部位的不同也可以出现DSD。例如，协调膀胱和括约肌的传导通路主要位于脊髓的侧柱，如果这些部位受揭，就会发生DSD。传递膀胱感觉的通路位于脊髓背柱，如果背柱不受影响，膀胱感觉就不受影响。上尿路损伤的风险取决于个人的不同情况4.骶髓损伤骶髓损伤患者根据逼尿肌神经核和阴部神经核损伤情况不同，临床表现也不同。如果逼尿肌神经核损伤而阴部神经核完整，表现为逼尿肌松弛或无反射、膀胱容量增大且压力低。由于外括约肌痉挛，从而导致尿潴留，这类患者对上尿路损害相对较小，出现尿失禁情况也少。如果阴部神经核损伤而逼尿肌神经核完整，则表现为括约肌松弛、DO或者膀胱痉挛、膀胱容量降低，由于膀胱出口阻力较低，很少引起上尿路损害，但尿失禁症状比较严重如果逼尿肌神经核和阴部神经核同时损伤，则出现混合改变。骶髓病变多见于骶髓发育异常(如骶裂、骶脊膜膨出等)患者，其下尿路病理生理复杂、个体差异很大，除了上述典型改变以外，经常会出现DO及DSD等骶髓上损害的特征，可能与神经发育缺损水平及病变累及水平较高有关；由于病变的长期性，这类患者上尿路损害程度不次于甚或超过骶上脊髓损伤患者。5.骶髓以下(马尾神经及周围种经)病变排尿骶反射中枢受损、或者相关外周神经受损，均可累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌反射及收缩力减弱或消失和(或)尿道内外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。由于交感下腹神经是通过胸段神经根进入脊髓，所以一些疼痛和(或)膀胱充盈的感觉可以保留。另外，膀胱颈主要由交感神经支配，因此在骶以下损伤中仍能保持一定的功能。如果有广泛的自主神经损伤，膀胱颈则保持开放。不同水平的神经病变导致的神经源性膀胱病理生理改变具有一定规律性，但并非完全与病变水平相对应。同一水平病变、不同病因、不同患者或同一患者的不同病程，其临床表现和病理生理改变均可能有一定差异。另外，神经源性膀胱患者储尿障碍与排尿障碍常并存，必须从储尿、排尿及其协同性多方面来分析病理生理改变。影像尿动力学是指示神经源性膀胱患者下尿路及上尿路病理生理改变及其规律性的准确方法、"金标准”，也是分类的基础。2022年06月06日243
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性膀胱(neurogenicbladder，NB)是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾衰竭。但是神经源性膀胱的临床表现和长期并发症往往不相关，因此早期诊断，并对出现后续并发症的风险进行早期评估与预防具有非常重要的意义。尽管目前国际上有关神经源性膀胱的英文名词尚未统一，但推荐使用“neurogeniclowerurinarytractdysfunction(神经源性下尿路功能障碍)”来取代“neurogenicbladder(神经源性膀胱)”。所有可能影响储尿和(或)排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和(或)尿道功能障碍，神经源性膀胱的临床表现与神经损伤/病变的位置和程度可能存在一定相关性，但无规律性，目前尚缺乏针对各病因的神经源性膀胱的流行病学研究数据。1.中枢神经系统因素(1)脑血管意外：脑血管意外可引起各种类型的下尿路功能障碍。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是脑血管意外后的常见症状，多是短暂的，但尿失禁消失后可能会出现其他形式的排尿障碍。46.7%的患者存在膀胱储尿功能障碍，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障碍。持续性尿失禁与脑血管意外不良预后相关。(2)创伤性脑损伤：创伤性脑损伤患者中有44%表现为储尿功能障碍，38%表现为排尿功能障碍，59%尿动力学检查结果异常。(3)颅脑肿瘤：额叶皮质的肿瘤患者中有30%存在排尿困难。患有脑胶质瘤的儿童尿潴留的发病率高达71%。颅底脊索瘤患者存在逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity，DO)、低顺应性膀胱、逼尿肌-括约肌协同失调(detrusorsphincterdyssynergy，DSD)等一系列下尿路症状。背外侧脑桥，包括脑桥网状核和网状结构及蓝斑等被肿瘤组织压迫或侵袭被认为是造成颅底脊索瘤患者下尿路症状的主要原因。下丘脑病变如垂体腺瘤等可导致储尿期和排尿期严重的下尿路功能障碍。这反映出下丘脑在调节人类排尿功能方面的关键作用。(4)压力正常的脑积水：压力正常的脑积水是指脑脊液压力正常而脑室扩张，患者有进行性痴呆、步态不稳等代表性症状的综合征，约95.2%的患者有逼尿肌过度活动表现。其中单患有逼尿肌过度活动的患者(64%)比尿失禁患者(57%)更常见。(5)脑瘫：脑瘫患者中62%的女性和58%的男性患者表现为尿失禁。70%患者表现为逼尿肌过度活动，超过10%的患者存在反复泌尿系统感染病史和尿路影像学异常。(6)智力障碍：智力障碍主要分为两种类型：先天性精神发育迟滞和后天获得性痴呆(如老年痴呆症)。1)精神发育迟滞：精神发育迟滞的儿童，尿频、尿失禁和排尿困难的发生率显著增高。根据不同的障碍级别，有12%~65%的患者伴有下尿路功能障碍。超过1/4的精神发育迟滞患者有夜间遗尿，12%的患者白天及夜间都有尿失禁。2)老年痴呆症：阿尔茨海默病、多发性脑梗死、路易体痴呆、Binswanger病、Nasu-Hakola病和Pick病是导致老年痴呆症的主要原因。57.6%的阿尔茨海默病患者有逼尿肌过度活动表现。23%~48%患者发生尿失禁。92%的路易体痴呆患者存在逼尿肌过度活动。53%的患者会发生急迫性尿失禁。50%~84%的多发性脑梗死患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。提示多发脑梗死患者与阿尔茨海默病患者的尿失禁发病机制有所不同。(7)基底节病变：帕金森病是最常见的基底节病变，是由中脑黑质和纹状体内的神经递质多巴胺减少所致。帕金森病患者症状严重程度与下尿路功能障碍发生率呈正相关，储尿障碍导致的尿路症状比排尿障碍更常见，夜尿症最常见(77.5%)，其次是尿急(36.7%)、尿频(32.6%)。(8)多系统萎缩：多系统萎缩患者下尿路症状初始阶段主要表现为逼尿肌过度活动；随着疾病进展，表现为括约肌损伤和逼尿肌收缩功能受损。ShyDrager综合征是一种较为罕见的综合征，其排尿功能异常主要为膀胱排空障碍和尿失禁。(9)共济失调：共济失调患者常见尿动力学表现为逼尿肌过度活动，伴逼尿肌-括约肌协同失调。Machado-Joseph病又称Azorean病，属遗传性脊髓小脑性共济失调中的一种类型(III型，SCA3)，13.9%的Machado-Joseph病患者存在膀胱功能障碍，以逼尿肌过度活动最常见。(10)神经脱髓鞘病变(多发性硬化症，MS)：多发性硬化症最常累及颈髓的后柱和侧柱，也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。50%~90%的多发性硬化症患者可伴有神经源性膀胱。其临床症状随病变累及的神经部位和病程改变而异。2%~12%的多发性硬化症患者的早期就存在下尿路功能障碍，有些研究甚至高达34%。10年病程的多发性硬化症患者排尿功能障碍的发生率升至75%；平均有65%的患者排尿功能障碍表现为逼尿肌过度活动，35%的患者表现为逼尿肌-括约肌协同失调。25%的患者表现为逼尿肌收缩力减弱。多发性硬化症患者下尿路功能障碍的发病率与患者的残疾状态有关，出现行走困难的多发性硬化症患者全部可有下尿路功能障碍。10%的多发性硬化症患者排尿异常症状可以是疾病早期的唯一表现。由于多发性硬化症的临床特点是缓解与加重不断相交替，因此其泌尿系症状也并非一成不变。尿频和尿急是最常见的症状，占31%~85%；而尿失禁占37%~72%；伴或不伴有尿潴留的占2%~52%。常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，但这种排尿障碍变化很少向改善方向发展。(11)脊髓病变1)创伤性脊髓损伤：创伤性脊髓损伤引起的膀胱功能障碍以骶髓为界又可划分为上运动神经元功能障碍和下运动神经元功能障碍。脊髓损伤平面越高，逼尿肌过度活动、逼尿肌-外括约肌协同失调(DESD)和逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的发生率越高。9%~16%的脊髓损伤患者为脊髓中央损伤综合征(centralcordsyndrome，CCS)，是一种不完全脊髓损伤。老年人中CCS的比例更高，42%的CCS患者伴有神经源性膀胱。临床上SCI合并脑损伤的发病率在近50年来明显增加，故需要特别注意是否脊髓和脑同时损伤，以便合理地对其导致的神经源性膀胱进行诊断和治疗。2)非外伤性脊髓损伤：约50%的脊髓发育不良患儿可存在逼尿肌过度活动和逼尿肌-括约肌协同失调。逼尿肌过度活动和逼尿肌-括约肌协同失调是脊髓发育不良患者产生上尿路严重损害的最主要原因。脊髓脊膜膨出引起的膀胱尿道功能障碍的发病率尚不清楚。临床上应尤其关注隐性骶裂引起的神经源性膀胱。56%的脊髓栓系患者存在下尿路功能障碍，患者逼尿肌可以表现为收缩减弱，也可表现为逼尿肌过度活动。脊髓栓系可导致尿动力学发生不同类型的异常改变，脊髓栓系的位置与尿动力学表现的类型及上尿路损害不相关，上尿路损害与否及损害程度与逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌压力以及患儿年龄密切相关。约20%脊柱转移瘤的患者合并有脊髓损伤，进而导致神经源性膀胱。在一项大规模调查中发现，22%的肾癌脊髓转移的患者伴有神经源性膀胱。遗传性痉挛性截瘫(hereditaryspastic paraplegia，HSP)患者并发神经源性下尿路症状主要表现为尿急和排尿困难，起始症状主要表现为尿失禁及尿潴留。约80.7%的患者有逼尿肌过度活动表现。尾部退化综合征患者中61%伴有神经源性膀胱，20%患者只靠一个肾脏维持生命。(12)椎间盘疾病：椎间盘突出症可导致神经源性膀胱。1%-15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最常见的症状为尿潴留。许多学者认为即便实施了椎间盘手术，术后效果也并不理想。由中央型腰椎间盘突出症引起的马尾综合征比较少见，仅占所有椎间盘突出患者的1%~5%。(13)椎管狭窄1)腰椎管狭窄：一般不会引起膀胱尿道功能障碍，可是一旦出现症状往往呈进行性发展，且多与马尾神经受压有关。伴有难治性下肢疼痛的腰椎管狭窄患者中约50%有可能发生神经源性膀胱。2)颈椎病：是一种退行性疾病，脊贿型颈椎病患者中约有64.7%可能发生神经源性膀胱功能障碍。2.周围神经系统因素(1)糖尿病：25%~85%糖尿病患者会出现糖尿病膀胱，早期症状以尿频、尿急、急迫性尿失禁等储尿期症状为主，疾病晚期表现为膀胱感觉减退和逼尿肌收缩力低下，进而引起排尿困难、残余尿量增加、慢性尿潴留等，并继发不同程度的上尿路损害。糖尿病病程在10年以上时，糖尿病膀胱的患病率会明显增高。随着2型糖尿病自主神经病变严重程度的增加，发生糖尿病膀胱的概率也越来越高。(2)酗酒：5%~64%酗酒者可导致神经源性膀胱。(3)药物滥用：氯胺酮滥用可导致膀胱等泌尿系统损害，但具体机制尚不清楚。主要表现为下尿路刺激症状、急迫性尿失禁和血尿。其发病率尚无统一认识。(4)其他周围神经病变1)卟啉症：高达12%的卟啉症患者可发生膀胱扩张。2)结节病：也称肉样瘤病，也可因周围神经疾变导致神经源性膀胱，但非常罕见。3)骶神经根病变：可导致急/慢性尿潴留、难治性下尿路功能障碍、难治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛综合征，但发生率不详。3.感染性疾病(1)获得性免疫缺陷综合征：感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进人中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和(或)周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。受累神经部位不同，排尿功能障碍的表现亦有所不同。经过抗病毒、抗感染、抗胆碱药物治疗后，AIDS患者的排尿功能可有所改善。(2)急性感染性多发性神经根炎：又称吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome，GB)，一般神经系统症状较为严重，而下尿路症状相对较轻，排尿异常的患者多为运动麻痹性膀胱，此类患者均有大量的残余尿，急性期患者通常需留置导尿管。GBS患者神经源性膀胱的患病率从25%到80%以上不等。但在大多数情况下其发病是涕减的(3)带状疱疹：带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水疱外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能。此症导致的排尿异常多为暂时性。出现在腰骶部和生殖器的疱疹患者神经源性下尿路功能隐碍的发生率高达28%，就带状疱疹患者整体而言，神经源性膀胱的发病率是4%。(4)人T淋巴细胞病毒：患者尿动力学检测证实存在逼尿肌过度活动及逼尿肌-括约肌协同失调。(5)莱姆病：是由蜱传播博氏疏螺旋体感染引起的一种全身性疾病。下尿路功能障碍包括逼尿肌过度活动、DU。(6)脊髓灰质炎：患者多因逼尿肌不收缩而有尿潴留症状，通常可随疾病的恢复而恢复。脊髓灰质炎患者中存在下尿路症状者高达93%，但只有很少的一部分患者因出现逼尿肌收缩力减弱或不收缩需要导尿治疗。脊髓灰质炎后的神经源性膀胱的发生率在女性和男性患者中分别高达87%和74%。在女性患者中尿失禁发生率大于70%；男性患者多表现为排尿后滴沥或急迫性尿失禁。(7)梅毒：约有10%梅毒患者会出现神经梅毒(脊髓痨)，腰骶部的脊髓背侧或脊髓根部受累导致的脊髓脊膜炎会导致膀胱尿道功能障碍。III期梅毒患者存在膀胱顺应性降低、逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调和残余尿增加等病理生理改变。这也提示I期梅毒可能因上运动神经元损伤而产生相应的下尿路功能障碍。(8)结核病：因结核发生截瘫的患者均有膀胱和肠道功能异常，无截瘫的患者也部分存在膀胱和肠道功能异常。行手术治疗的患者，术后膀胱和肠道的功能异常仍占较大比例。4.医源性因素(1)脊柱手术：脊柱手术的患者会出现神经源性膀胱。因骶骨脊索瘤实施骶骨切除术后导致神经源性膀胱的发生率高达74%，一些术前因柱疾病导致神经源性膀胱的患者，术后有部分病例能恢复正常。(2)根治性盆腔手术1)直肠癌根治切除术：直肠癌经腹会阴直肠切除术(abdominal-perinealrectalresection，APR)后导致神经源性膀胱的概率很高，有研究显示50%以上的经腹会阴直肠切除术患者术后会出现下尿路功能障碍。主要原因是手术过程中损伤了盆神经支配逼尿肌的纤维、阴部神经或直接损伤了尿道外括约肌。直肠保留括约肌的手术，如经腹的低位直肠切除(lowabdominalrectalresection，LAR)比APR发生排尿功能障碍的概率要小，研究显示保留自主神经手术后，88%的患者于术后10天能自主排尿；行盆腔自主神经完全切除术者，78%的患者术后出现尿潴留，需要导尿处理。手术时神经的保留对于预防神经源性膀胱的发生非常重要，行直肠癌根治性切除时，术中如能保留两侧神经，术后几乎100%都能获得比较好的排尿功能，而仅保留单侧神经的患者则下降至90%左右。行双侧去神经的根治性切除患者中，术后30%患者需要导尿处理，若不保留神经则只有30%的患者能维持正常的排尿功能。有研究提示RCR术后，长期存在神经源性膀胱的患者只有10%，但该研究并未明确这是否缘于神经损伤的治愈和成功的膀胱康复治疗。近些年来腹腔镜下直肠癌根治术得到了越来越广泛的运用，腹腔镜拥有创伤小和操作术野好的优点，术中对盆腔自主神经Denonvilliers筋膜等的保护都是减少直肠癌根治术后泌尿系统并发症的关键因素。2)根治性子宫全切除：子宫的支持韧带中含有来源于下腹下神经丛的自主神经及神经节，其中子宫骶韧带的神经分布密度大于主韧带。因此，根治性子宫切除术对下尿路功能的影响较单纯性子宫切除更大。宫颈癌术后行放射治疗可能降低膀胱顺应性和膀胱容量，增加术后下尿路功能障碍的发生率。研究表明，放疗根治性子宫全切术后、盆腔放疗后子宫全切并放疗后和宫颈肿瘤术前患者的尿动力学检查对比发现：膀胱顺应性降低或逼尿肌过度活动发生率分别为57%、45%、80%和24%，各组的膀胱容量都有所减少。前三组术后患者100%存在腹压协助排尿现象，而第四组则为0，残余尿增多发生率分别为41%、27%、40%和24%。3)前列腺癌根治术：前列腺癌根治术后可导致下尿路功能障碍，尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的并发症。前列腺癌根治切除术中，术后引起尿失禁并发症的主要原因为直接的括约肌损伤而造成的控尿功能不全，其次是前列腺侧旁神经血管束的损伤导致的括约肌功能不全，以及逼尿肌过度活动等膀胱功能障碍；保留神经的前列腺根治切除术可以更好地保存外括约肌的功能，缩短术后达到控尿的时间。具有脑血管疾病、多发性硬化和帕金森病等神经系统疾病相关的逼尿肌过度活动患者，RP术后尿失禁的危险性大为增高。膀胱颈狭窄是手术后充盈性尿失禁的原因。因此，也有人保留膀胱颈部以减少手术后膀胱颈狭窄的可能性明。一项国内的回顾性临床研究表明，开放、腹腔镜及机器人(智能机械臂辅助腹腔镜手术)前列腺癌根治术后1年，中度至重度尿失禁发生率分别为16.5%，15.4%、15.7%。三组相比无统计学差异，在单变量和多变量分析中发现患者下尿路症状的发生概率与年龄和神经血管束保存情况有关。Haglind等的研究结果表明，与传统开放前列腺癌根治术(20.2%)相比，机器人手术(21.3%)，并不能提高患者术后的控尿率。此外，系统性回顾分析也显示机器人和腹腔镜前列腺癌根治术后12个月时的控尿率相比无明显差异。(3)区域脊髓麻醉：区域脊髓麻醉可能会导致神经源性膀胱，但其发病率尚无确切数据。有个案报道。影像引导下腰椎间孔硬膜外注射类固醇和鞘内注射甲氨蝶呤治疗后可导致区域脊髓麻醉，进而发生神经源性膀胱。临床研究发现使用阿片类作为区域脊髓麻醉药物是患者术后发生尿潴留的相关风险因素5.其他原因(1)Hinman综合征：病因不明，发病率约为0.5%，患者多为成年人，是由于排尿时尿道外括约肌随意性收缩引起的一种功能性膀胱出口梗阻。95%的患者有严重梗阻症状并有50%以上合并尿急、尿频和夜尿症。所有患者的排尿均为间断、不连续状。尿动力还发现女性Hinman综合征患者在排尿初感时膀胱容量明显低于男性，在初次尿急与膀胱容量上也明显低于男性。部分患者有逼尿肌过度活动，男性在最大尿流率时的最大逼尿肌压力明显高于女性。由于目前尚未找到确切的神经损害机制，多数学者认为该病是由排尿不良习惯、心理或精神因素造成(2)Folwer综合征：病因不明，多见于女性，多数存在尿潴留，体检未发现解剖或神经性异常，可合并多囊卵巢，患者有括约肌肌电图异常、尿道闭合压增高，括约肌体积增加。有学者推测与心理异常有关，也有学者发现此类患者具有隐匿性自主神经功能低下证据，心血管系统自主神经功能试验阳性。该综合征具体机制不清楚，但骶神经调控治疗有效提示其可能存在神经系统病变。(3)重症肌无力：是一种自身免疫性疾病，主要影响横纹肌，发生神经源性膀胱的较少。重症肌无力患者的下尿路功能障碍主要表现为排尿困难，尿动力学检查可发现逼尿肌收缩减弱甚至无反射。(4)系统性红斑狼疮：约有50%的系统性红斑狼疮患者存在神经系统受累情况，因而也可导致神经源性膀胱。系统性红斑狼疮所致神经源性膀胱的发病率为1.0%~2.2%，临床研究发现狼疮性膀胱炎的发病与狼疮性肠系膜血管炎病史存在正相关，系统性红斑狼疮患者并发有神经源性膀胱提示预后不良，死亡风险增高。(5)家族性淀粉样变性多发性神经病变：此病是一种罕见的体染色体显性遗传性疾病。约50%的患者伴有神经源性膀胱。2022年06月06日398
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江长琴副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 一、病因（一）先天性疾病先天性脊髓脊膜膨出（尤其是骶前脊髓脊膜膨出）、骶前畸胎瘤、膀胱外翻、尿道上裂等先天性疾病，术后发生膀胱尿道功能障碍（术前可无膀胱尿道功能障碍症状）。（二）分娩或产伤因为剖腹产、第二产程延长（胎头压迫母亲的尿道和膀胱颈于耻骨联合，可造成局部组织缺血坏死和缺损）、会阴侧切、真空吸引、会阴裂伤等因素导致盆腔器官（输尿管、膀胱、尿道、肠道、子宫、阴道等）、盆腔神经丛、盆底肌与尿道括约肌损伤导致排尿异常、尿潴溜、尿失禁及泌尿生殖瘘等膀胱尿道功能障碍症状的发生。（三）盆腔手术女性盆腔手术如子宫肌瘤切除术、根治性全子宫切除术、膀胱癌根治术、直肠癌根治术等，可导致盆腔脏器、肌肉、筋膜、血管、神经损伤而发生膀胱尿道功能障碍。（四）其它原因区域脊髓麻醉、脊柱手术、盆腔多次手术、后尿道手术、尿道纤维化等因素，因直接损伤中枢或周围神经、尿道括约肌，导致膀胱尿道功能障碍。盆腔、泌尿道、肛肠或腰骶椎手术后，发生排尿功能障碍或排便功能紊乱（如便秘，大便失禁等），应考虑神经源性膀胱尿道功能障碍的可能。2022年04月07日557
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吕坚伟副主任医师 上海市浦东新区公利医院 泌尿外科 什么是神经源性膀胱？神经源性膀胱是指控制排尿功能的神经系统受到损害引起的膀胱尿道功能障碍，通常需要在明确有神经病变/损伤的前提下才能诊断。根据神经病变/损害的程度及部位的不同，神经源性膀胱可表现为不同的症状，如排尿不畅、尿潴留、尿频、尿急、尿失禁、勃起功能障碍（男性）、便秘、便失禁等症状中的一种或几种。神经源性膀胱患者多发泌尿系统感染，膀胱常处于高压状态，若不能及时治疗和管理，可能会导致膀胱输尿管反流，肾积水，导致肾功能衰竭，危及生命。神经源性膀胱的病因所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病变均有可能导致神经源性膀胱，常见病因如下：中枢神经系统因素：中风、颅脑肿瘤、帕金森、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等；外周神经系统因素：糖尿病等；感染性疾病：获得性免疫缺陷综合征、带状疱疹等；医源性因素：脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、子宫全切术等。神经源性膀胱的诊断神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面：1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断，需要通过神经系统疾病相关病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查等检查手段明确。2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断，需要通过尿常规等实验室检查、尿动力学检查和膀胱尿道镜等检查手段加以明确。其中尿动力学检查（影像尿动力学检查）能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是评估神经源性膀胱的“金标准”。3.其他器官、系统功能障碍的诊断，确定是否存在合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂等。神经源性膀胱的治疗神经源性膀胱治疗的首要目标是把膀胱压力控制在安全的范围内，降低上尿路损害的发生率（保护肾脏功能）。在对神经源性膀胱的治疗时，应先治疗原发病，即导致下尿路功能障碍的神经系统病变，在原发病稳定后，遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则进行治疗。骶神经调控术治疗神经源性膀胱骶神经调控术（SNM）是通过可逆的微创手段向控制膀胱、尿道、直肠、盆底肌的神经发送电信号，使异常的神经反射恢复正常，从而帮助膀胱/直肠功能恢复正常的一种神经调控治疗方法，临床上又称之为膀胱起搏器，已被广泛应用于下尿路功能障碍及与排尿和/或排便相关的盆底功能障碍性疾病的治疗中。相对于其他疗法，骶神经调控具备可逆、微创、可调节、高度靶向性、可测试等特点，能有效改善便秘、大便失禁、尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等症状，目前已有超过32万名患者从骶神经调控疗法中获益。长期规律的随访神经源性膀胱患者的排尿状况常随疾病进展而不断发展，因此高度推荐进行长期规律的随访，以便在病情进展时及时调整治疗及随访方案。特别提醒：无论何时，若是察觉有任何膀胱或尿道的症状以及盆底不适疼痛的情况，就应该及时就诊，寻求专科医师的诊治。如果能在就诊前便做好事前准备工作，如提前记录排尿情况：连续3-5天的排尿日记，就能让诊治的医师更了解你的情况，缩短就医时间，从而制定更好的治疗方案。2022年03月30日1122
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻 钟山 一.什么是神经源性膀胱？神经源性膀胱指的是控制排尿功能的中枢神经系统，或周围神经系统受到损害之后，引起的膀胱、尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍）。主要表现为尿频、尿急、排尿困难，膀胱残余尿较多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、发热等症状，可能会形成泌尿系结石及感染，严重者会导致肾功能衰竭，主要的检测方法包括神经系统的检测、尿常规、肾功能以及尿动力学检测等等。 尽管神经源性膀胱病因复杂，主要分为两种类型：逼尿肌反射亢进型（overactivedetrusor）和逼尿肌反射低下型（underactivedetrusor）。二.什么原因导致神经源性膀胱？1.中枢神经系统因素包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。2.外周神经系统因素最常见的是糖尿病，糖尿病对周围神经是有一定的影响，会影响患者的膀胱逼尿肌的收缩，从而产生神经源性膀胱的一个症状；其他不常见的神经病变：酗酒、药物滥用，卟啉病，结节病。3.感染性疾病获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。4.医源性因素医源性损伤也是比较常见的，比如患者做过脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌手术、子宫癌手术等等，这些经过盆腔的手术容易对膀胱和尿道的控尿神经产生一定的损伤跟影响，从而产生神经源性膀胱的症状。5.其他因素Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。 三.神经源性膀胱有哪些表现？1.下尿路症状：储尿期症状（尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等)；排尿期症状（排尿困难、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后症状含尿后滴沥等。2.膀胱感觉异常：如有无昇常的膀胱充盈感及尿意等。3.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。四.神经源性膀胱的危害？1.尿路感染是神经源性膀胱最常见的并发症;43天感染率达100%;还可出现全身性严重并发症，如脓血症（3.7%）;2.尿路结石:10%～15%的患者可发生尿路结石;2年后膀胱结石发生率6.6%;3.膀胱输尿管反流在神经源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能;4.肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。中国神经源性膀胱患者首要致死原因是肾衰。五.神经源性膀胱的治疗？神经源性膀胱至今仍是泌尿外科最为困惑的疑难疾病之一。(一)神经源性膀胱的治疗目标：神经源性膀胱的诊断并不困难，其精华就在于评估，评估做好了，接下来治疗也就顺理成章了。治疗首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能)；2.次要目标为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。(二)神经源性膀胱的治疗原则：1.首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。2.选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。3.单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。4.神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。(三) 治疗方法1.逼尿肌反射亢进型a药物：M受体阻滞剂（如卫喜康、舍尼亭）、α受体阻滞剂（如哈乐、马沙尼、桑塔、高特灵）；b药物效果不满意，可用（截瘫患者，剂量较大）或试用（神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者，剂量稍小）膀胱镜下A型肉毒毒素膀胱壁注射，疗效一般持续6-9个月，需反复注射，次均费用不高，多数患者可接受；c骶神经电剌激（膀胱起搏器）：如果心脏搏动功能出了问题，可能需要安装心脏起搏器；如果膀胱的排尿功能出了问题，则可选择安装一个膀胱起搏器（骶神经调控）。膀胱起搏器尤其适用于神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢复正常，费用昂贵，通常使用5-8年需更换电池，但现在科技进步，将来可能会使用无线充电电池，不用更换。膀胱起搏器类似于脑起搏器、心脏起搏器，是一种植入体内长期使用的神经调节治疗手段，通过弱电脉冲持续刺激骶神经，调控膀胱、直肠、括约肌和盆底神经反射。使异常的神经反射重新到达平衡，安全有效地控制排尿功能障碍的症状。简而言之，就是能让主管膀胱直肠和排尿排大便的神经向大脑送达“开”、“关”信号,唤醒沉睡的膀胱。目前全世界已经有超过30万人经过膀胱起搏器治疗相关疾病并取得很好的疗效。膀胱起博器具有微创（局麻)、可逆、体验治疗等优点，不破坏膀胱，是可选择的微创治疗方法之一希望能使那些神经源性膀胱患者早日摆脱插尿管的痛苦。手术通常分两个阶段，第一阶段为测试期，一般为2-3周，费用相对低；若测试有效，行第二阶段手术，费用较高；d肠道膀胱扩大术：适用于膀胱明显挛缩、肾积水患者，截一段15-20cm的回肠或乙状结肠，剖开后补到切成两半的膀胱上，部分患者尚需输尿管再植。手术较大，恢复期长，但远期效果不错，患者生活质量明显提高。术后患者需终生间歇清洁自家导尿，不能自主排尿；e训练反射性排尿，适用完全性骶上脊髓损伤患者，叩击小腹部或搔抓大腿根部诱发排尿，有少数患者能够成功；f针灸；g不能完全排空膀胱患者，可行间歇清洁自家导尿、保留导尿或膀胱造瘘。03逼尿肌反射低下型a药物：α受体阻滞剂（如哈乐、马沙尼、桑塔、高特灵），松弛尿道括约肌，目前临床尚无增强膀胱逼尿肌收缩的药物；b骶神经电调节：尤其适用于神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者；c针灸；d不能完全排空膀胱患者，可行间歇清洁自家导尿、保留导尿或膀胱造瘘。2022年02月07日398
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