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田军主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 很多的孩子家长第一次听说神经源性膀胱,都会感到一头雾水。田军医生现在就和您简单说一说什么是儿童的神经源性膀胱。 1. 什么是神经源性膀胱?神经源性膀胱也可称为神经源性膀胱和尿道功能障碍,是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍,通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。 2. 膀胱和尿道有什么功能?简单地说,正常的膀胱功能就是安全的储尿和有效的排尿。在儿童,复杂的膀胱尿道调控机制是一个不断发育完善的过程,并且依赖中枢神经、周围神经、膀胱逼尿肌、尿道内外括约肌和盆底肌肉协调的统一体。 3. 神经源性膀胱都有什么临床表现?根据神经病变的程度及部位的不同,神经源性膀胱有不同的临床表现。神经损害导致储尿或排尿障碍,可引起尿储留、排尿后大量残余尿、尿失禁、反复泌尿系感染。患儿常常出现上尿路损害,如肾和输尿管积水、膀胱输尿管反流。最严重的还会导致肾功能受损,出现肾功能衰竭,危及患儿生命。患儿还常伴有肛门肠道功能障碍以及下肢功能障碍的表现。 4. 孩子得了神经源性膀胱会有什么危害?神经源性膀胱的危害性主要有:①影响患儿的生命。由于慢性尿潴留、感染,可致严重的肾功能不全。②患儿失去控尿能力,影响参与正常社会活动。③男性患儿成年后常合并性功能障碍,阴茎不能勃起和射精。 5. 哪些原因可以引起神经源性膀胱?小儿神经源性膀胱常见的原因是:①神经管先天发育缺陷如脊膜膨出或脊髓脊膜膨出,是引起儿童神经源性膀胱最常见的原因。 ②骶椎发育不良和脊髓栓系综合征 ③脊髓肿瘤④椎体骨髓炎 ⑤外伤或医源性损伤 ⑥感染:横断性脊髓炎多为病毒感染,可发生暂时性神经源性膀胱。⑦隐性神经源性膀胱也称非神经源性神经源性膀胱:具有下尿路功能异常的症状,但尚无神经受损的证据,也可能是目前检查还无法发现神经损伤的证据。 由于本文篇幅较长,为方便您阅读,分成了两部分,请您继续关注。2020年04月15日 2199 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍,通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同,神经源性膀胱有不同的临床表现。此外,神经源性膀胱可引起多种长期并发症,最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。导致神经源性膀胱的病因:中枢神经系统因素;外周神经系统因素;感染性疾病;医源性因素及其他原因。神经源性膀胱的诊断鉴别主要包括3个方面:1、导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断;2、下尿路和上尿路功能障碍以及泌尿系并发症的诊断(包括影像尿动力学检查和盆底电生理检查);3、其他相关器官、系统功能障碍的诊断。神经源性膀胱的诊断——病史1、详尽的病史采集是神经源性膀胱的诊断首要步骤。大多数患者在就诊时已经知道自己患有神经系统疾病,除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。2、遗传性及先天性疾病史:如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。3、代谢性疾病史:如糖尿病史,注意询问血糖治疗及控制情况,是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。4、神经系统疾病史:如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。5、外伤史:应详细询问自出生至就诊时外伤(尤其是脊髓损伤)的时间、部位、方式,伤后排尿情况及处理方式等。6、既往治疗史:特别是用药史、相关手术史,如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。7、生活方式及生活质量的调查:了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况,评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。8、尿路感染史:应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。9、女性还应询问月经及婚育史:初潮年龄可能提示代谢相关疾病。神经源性膀胱的诊断——症状1、泌尿生殖系统症状尿路症状(LUTS):症状开始出现的时间非常重要,可为分析与神经系统疾病的因果关系提供依据。LUTS包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。膀胱感觉异常:如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的调查:如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。性功能障碍症状:生殖器有无缺损;生殖器区域敏感性;男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等,女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。其他:如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。2、肠道症状频繁排便、便秘或大便失禁;直肠感觉异常、里急后重感;排便习惯改变等。3、神经系统症状包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状,包括肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进、精神症状及理解力等。4、其他症状如发热,以及血压增高等自主神经功能障碍症状。神经源性膀胱的诊断——体格检查1、一般体格检查注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。2、泌尿及生殖系统检查所有怀疑神经源性膀胱的患者均应进行标准的、完整的泌尿系统体格检查,包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常规体检,还要注意腰腹部情况。应常规进行肛门直肠指诊,了解肛门括约肌张力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。男性还要检查前列腺,了解软硬程度和是否有波动。3、感觉和运动功能检查。4、神经反射检查。神经源性膀胱的诊断——实验室检查1、尿常规:可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平,是否存在泌尿系感染等,并间接反映肾功能状况。2、肾功能检查:通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况,反应上尿路功能受损程度,为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。3、尿细菌学检查:通过检查明确病原菌种类,并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。神经源性膀胱的诊断——影像学检查1、泌尿系超声:此检查无创、简便易行,通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱的形态及残余尿量。2、泌尿系平片:可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。3、静脉尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像(magneticresonanceurography,MRU):MRU对上尿路的评估与CT相似,该检查无需使用造影剂即在冠状面等多个层面非常清晰地完整显示肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张、壁段输尿管狭窄、膀胱形态等尿路形态变化,并对上尿路积水扩张程度进行分度,且不受肾功能影响。3、核素检查:包括肾图、利尿肾图或肾动态检查,可反映分侧肾功能情况,明确肾脏供血状态。利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻(如壁段输尿管梗阻)的性质是机械性或动力性梗阻。4、膀胱尿道造影:可以了解膀胱尿道形态。神经源性膀胱的诊断——尿动力学检查1、尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估,是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法,在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、症状及体检结果是选择尿动力检查项目的主要依据3、影像尿动力学是证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。4、常用尿动力学检查项目排尿日记:建议记录2~3天以上以得到可靠的结果。自由尿流率:该检查项目的结果是对下尿路排尿功能状态的客观和综合反映,但不能反映病因和病变部位。残余尿测定充盈期膀胱压力-容积测定(cystometrogram,CMG):漏尿点压测定压力-流率测定(pressureflowstudy):肌电图(EMG)检查影像尿动力学检查(videourodynamics,VUDS):神经源性膀胱的诊断——神经电生理检查1、神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸,目前已有专门针对下尿路和盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查,对神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍进行评估,为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。2、下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。2020年03月20日 1974 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱是由于神经系统的病变,所造成的膀胱功能的改变,我们常见的神经源性膀胱包括:中枢性的神经源性膀胱、外周神经系统的损伤所造成的神经源性膀胱,还有其他的一些疾病。举个例子,比如说,中枢神经系统的损伤所造成的神经源性膀胱,有脑出血、脑梗、脊髓损伤等等,外周神经系统的损伤所造成的神经源性膀胱,比如说子宫的广泛切除、直肠的广泛切除、骨盆的损伤,其他的一些疾病也会造成神经系统的损害,比如脊髓系统性疾病,系统性红斑狼疮等,都有可能造成神经源性膀胱。 临床表现 1、泌尿生殖系统症状 (1)下尿路症状:包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。 (2)性功能障碍症状:生殖器区域敏感性,勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、性欲减退等。 2、其他症状 除排尿症状外,可伴有肠道症状、神经系统症状等:便秘,大便失禁,会阴部感觉减退或丧失,肢体瘫痪等。 神经源性膀胱治疗方法? 治疗神经源性膀胱主要是保护上尿路功能,防止发生肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次是改善排尿障碍症状以减轻患者生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量,残余尿量被消除或减至很少(<50mL)之后可减少尿路并发症。 1、非手术治疗 (1)导尿:无论是以促进储尿还是排尿为目的,间歇性导尿都能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍,免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦,并为进一步治疗(膀胱扩大术、可控性尿流改道术)创造了条件。 (2)辅助治疗①定时排空膀胱;②盆底肌肉训练;③训练“扳机点”排尿;④男性使用外部集尿装置。 (3)药物治疗①治疗逼尿肌过度活动的药物,如M受体阻滞剂。②治疗逼尿肌收缩无力的药物,M受体激动剂。③降低膀胱出口阻力的药物,如α受体阻滞剂。④增加膀胱出口阻力的药物:α受体激动剂。⑤减少尿液产生的药物,如去氨加压素等。⑥其他药物。 (4)膀胱训练和扩张:对尿频、尿急症状严重,无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水,每小时饮200mL。将排尿间隔时间尽力延长,使膀胱容易逐步扩大。 2、手术治疗(膀胱起搏器) 由于主管膀胱和排尿的神经功能紊乱,无法准确向大脑传送“开”“关”信号,大脑也就不能发出准确的指令,导致膀胱失控,出现排尿无力等一系列排尿障碍的症状。而膀胱起搏器正是解决了这一难题,电极装置通过局麻下微创手术植入到患者的骶神经,通过持续、微弱的电流刺激调节骶神经功能,从而抑制异常信号,协调膀胱与括约肌功能,促进膀胱排空,提高患者生活质量。2020年02月04日 1382 0 2
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于文晓主治医师 中国中医科学院西苑医院 男科 今日门诊一位60岁的患者因 排尿困难、尿频4年 前来就诊,他每次排尿过程经常会持续半小时甚至一小时,并且需要听着水龙头流水声配合着......甚至严重时需要用凉水冲头才可能尿出些。门诊残余尿超声提示:残余尿量317ml。该患者听闻一位邻居因类似情况,半年前行前列腺增生手术治疗,目前排尿正常。因此也前来要求手术治疗,可尿动力检查后发现该患者逼尿肌力基本不存在,并不是因为前列腺增生梗阻而引起的排尿困难。追问该患者糖尿病已经有20余年,从来没有系统的控制过血糖,用他的话说:不疼不痒,不耽误吃,不耽误喝!无所谓!随着生活质量的不断提升,糖尿病困扰着越来越多的人。研究表明在我国成年人中糖尿病病人约占11%。糖尿病其病因至今仍不完全清楚,但其危害却越来越多的被不断发现。这其中糖尿病引起的膀胱功能障碍又称糖尿病神经源性膀胱,既往基本是处于被忽视的状态,其不会直接威胁生命,但却可明显降低患者的生活质量。今日给大家介绍一下吧:1.有何症状?以排尿困难为主要症状。膀胱敏感度下降、膀胱容量增加、膀胱收缩功能障碍、残余尿量增加等为特点。有时可伴尿急、尿失禁及反复泌尿系感染。其早期临床表现不明显,常隐匿发生或仅由尿动力学检查发现,逐渐加重,有报道称有目的的去询问糖尿病的病人5%-59%的会自觉有排尿困难的症状。2.如何治疗?治疗的大原则:早期诊断,早期治疗,控制感染,尽量维持膀胱的顺应性,促使小便排空完全,保持肾脏功能。2.1 定时排尿及间歇导尿尽量排尽膀胱内尿液。无论有无尿意均建议每隔 2-3小时 定时排尿 1 次。药物治疗效果不佳的患者,应间歇导尿,保持膀胱内低压。2.2 口服药物、膀胱灌注首先,口服药物控制血糖,一个糖尿病的强化控制血糖治疗可以减慢疾病的进展,使自主神经异常减轻,从而一定程度上缓解症状。其次,减少山梨醇,从而改善糖尿病对神经的损伤。另外甲基维生素 B12可促进修复损伤神经。2.3 手术治疗膀胱造瘘术,不仅可以解除大量膀胱残余尿的危害,而且能够明显的降低长期导尿的感染几率,保持上尿路的低压状态,减少对肾功能的损伤。2.4 中医治疗中医通过辩证论治,给予中药口服有一定效果。目前越来越多的研究发现中医针灸,对其治疗效果较为确切,日后有望成为治疗的突破口。2.5基因治疗、干细胞治疗基因表达所观察到的变化可能预示即将发生的器官功能障碍或生物标志物,并能提供一个有用的诊断和治疗的目标。干细胞不仅有固有的能力分化成各种细胞表型,提供很多潜在的细胞疗法治疗退行性疾病和创伤的数据。目前该方法仍处于探索的过程中。糖尿病神经源性膀胱的治疗无论是从单纯的药物治疗,抑或手术治疗,其效果都还不甚满意,随着最新的对基因、干细胞的研究、针灸,可能会有所突破,有更好的治疗手段出现。因此,尽量减少患糖尿病的几率,即使已经是糖尿病的患者也需系统控制血糖,将危害降到最低。2020年01月15日 1199 0 0
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修波主任医师 中国人民解放军总医院第七医学中心 神经外科 1.神经源性膀胱:中枢或周围神经损害引起的膀胱排尿控尿功能障碍称为神经原性膀胱。常见的症状为尿频、尿急、尿无力或尿潴留。由此诱发的泌尿系并发症,如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。2.什么年龄的人易得神经源性膀胱:没有特定罹患年龄。凡是有支配膀胱直肠神经伤病者,都可以得神经源性膀胱。但一般说来,先天性脊柱裂引起的神经源性膀胱,多发于小儿,外伤性脊髓神经损害造成的神经源性膀胱,多见于青壮年,肿瘤原因导致的神经源性膀胱,则常见于中老年。3.神经源性膀胱会危及生命吗:控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱.尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一,由此诱发的泌尿系并发症,如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。不仅会造成泌尿系统感染、输尿管反流、肾盂肾炎、尿路结石等,严重者还可引起肾积水、肾衰竭,甚至危及生命。4.神经源性膀胱导致生活质量下降表现为哪些方面:尿路症状,包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、遗尿、排尿困难、尿痛、尿无力、尿潴留等,常继发泌尿系统感染、输尿管反流、肾盂肾炎、尿路结石等。同时常常伴有神经源性直肠症状,如便秘、排便困难、排便间隔天数增多。并常有性功能障碍。5.神经源性膀胱是怎么引起的:凡是可以导致控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害的因素,均可引起的膀胱尿道功能障碍、神经源性膀胱。常见原因有脊柱裂、脊髓损伤、脊髓肿瘤、脑卒中、马尾神经综合征等。医源性因素,比如脊柱的手术、根治性的膀胱手术,如直肠癌的根治术,根治性的全子宫切除术,前列腺癌根治术等。另外有一些外周神经损害,如糖尿病、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。6.神经源性膀胱有哪些常见症状:尿路症状,包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、遗尿、排尿困难、尿痛、尿无力、尿潴留等,常继发泌尿系统感染、输尿管反流、肾盂肾炎、尿路结石等,严重者还可引起肾积水、肾衰竭。同时常常伴有神经源性直肠症状,如便秘、排便困难、排便间隔天数增多。并常有性功能障碍。7.神经源性膀胱的并发症:尿路症状,包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、遗尿、排尿困难、尿痛、尿无力、尿潴留等,常继发泌尿系统感染、输尿管反流、肾盂肾炎、尿路结石等,严重者还可引起肾积水、肾衰竭,危及生命。8、神经源性膀胱该到哪科就诊:神经源性膀胱,顾名思义,是由于神经原因造成的。应该首先到神经外科查清并最好能解除病因。在去除病因后,若仍有后遗症,则可到有神经泌尿学知识的神经外科或泌尿外科就诊。2020年01月12日 2764 0 6
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 维持正常排尿功能需要一系列神经和肌肉相互协作。神经系统在大脑、脊柱和膀胱之间传递信息,告诉膀胱肌肉在某个时间该憋尿还是排尿。而当控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害,不能承担“信息传递员”的工作时,引起的膀胱尿道功能障碍,就是神经源性膀胱(NeurogenicBladderDysfunction)。什么会引起神经源性膀胱?可能引起神经源性膀胱的原因包括:脑部受伤或先天性的受损:中风、脑部肿瘤等。脊髓病变:脊髓炎、多发性硬化症、脊髓损伤等。周边神经病变:带状疱疹、马尾神经损伤、糖尿病等。神经源性膀胱有哪些临床表现?神经源性膀胱患者的临床表现因人而异,一般分为两类:一是逼尿肌反射亢进(因无抑制性收缩引起),主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁,部分患者表现为压力性尿失禁或遗尿。二是逼尿肌无反射(患者排尿时膀胱颈部不能或不充分张开),常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。除排尿症状外,还伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状。如何治疗神经源性膀胱?治疗神经源性膀胱主要为了保护患者肾脏功能,防止肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次能帮助患者改善排尿症状以减轻生活痛苦。神经源性膀胱治疗方案(1)导尿:无论是以促进储尿还是排尿为目的,间歇性导尿都能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍,免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦,并为进一步治疗(膀胱扩大术、可控性尿流改道术)创造了条件。(2)辅助治疗①定时排空膀胱;②盆底肌肉训练;③训练“扳机点”排尿;④男性使用外部集尿装置。(3)药物治疗①治疗逼尿肌过度活动的药物,如M受体阻滞剂。②治疗逼尿肌收缩无力的药物,M受体激动剂。③降低膀胱出口阻力的药物,如α受体阻滞剂。④增加膀胱出口阻力的药物:α受体激动剂。⑤减少尿液产生的药物,如去氨加压素等。⑥其他药物。(4)膀胱训练和扩张:对尿频、尿急症状严重,无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水,每小时饮200mL。将排尿间隔时间尽力延长,使膀胱容易逐步扩大。(5)膀胱起搏器:由于主管膀胱和排尿的神经功能紊乱,无法准确向大脑传送“开”“关”信号,大脑也就不能发出准确的指令,导致膀胱失控,出现排尿无力等一系列排尿障碍的症状。而膀胱起搏器正是解决了这一难题,电极装置通过局麻下微创手术植入到患者的骶神经,通过持续、微弱的电流刺激调节骶神经功能,从而抑制异常信号,协调膀胱与括约肌功能,促进膀胱排空,提高患者生活质量。2020年01月10日 1777 0 1
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2020年01月09日 4601 1 3
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2019年12月11日 3785 0 3
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徐丁副主任医师 上海新华医院 泌尿外科 上一期主要介绍了神经源性膀胱的治疗,这一次我们分几期谈谈神经源性膀胱的常见并发症,以及并发症的治疗和预防。神经源性膀胱的并发症:一、尿路感染1. 概述与流行病学尿路感染是神经源性膀胱患者最常见的并发症。神经源性膀胱本身导致的膀胱排空障碍,膀胱高压,膀胱输尿管返流会增加尿路感染的风险。留置导尿、间歇导尿以及其他外用集尿装置操作方法不当也会增加尿路感染的风险。据统计,神经源性膀胱患者每年平均发生2.5次尿路感染,其中1.8次是发热性尿路感染。留置导尿4周后100%可出现菌尿,清洁间歇导尿菌尿的发生率也高达23-89%。男性的尿路感染还会导致精囊炎,前列腺炎,睾丸附睾炎等。尿路感染有时还可能加重神经源性膀胱的原发疾病,尤其是多发性硬化。在医疗水平较为发达的今天,神经源性膀胱患者中,仍有10-15%死于严重的尿路感染。因此,需要引起足够的重视。2. 症状和体征由于膀胱功能障碍,神经源性膀胱患者的尿路感染大多不是表现为典型的三联征:尿频尿急尿痛,而可能是其他症状,包括:发热、腰背部不适、新发或原有的尿失禁/留置导尿后漏尿加重、尿液浑浊、尿液异味加重、恶心呕吐、精神萎靡等。有时尿路感染未被发现可能会导致脓肿破溃于皮肤引起尿道皮肤瘘,伴发睾丸附睾炎的可发现阴囊肿大,皮肤发红。3. 辅助检查怀疑尿路感染的患者需做尿常规以及中段尿培养明确诊断,以及指导治疗。收集尿液的方法包括清洁中段尿(可自主排尿),无菌间歇导尿引流出的新鲜尿液,长期留置导尿或膀胱造瘘的,需消毒尿道/造瘘外口、更换新的尿管后留取中段尿液。如患者有发热的,考虑肾盂肾炎的,还需检查血常规、CRP、降钙素原及肾功能。反复或持续尿路感染的,需做CT、膀胱镜检查明确感染源。4. 治疗对于无症状菌尿,一般不需要治疗。对于有症状的尿路感染的神经源性膀胱患者,一般应当给予5-7天的抗感染治疗,留置尿管的疗程一般在7-10天,有发热的应延长至14天。另外,建议患者立即更换导管,彻底排空膀胱。反复发作的尿路感染,需积极处理引起感染反复发作的原因,如泌尿系结石,改变膀胱排空的策略等。5. 预防对于神经源性膀胱患者而言,尿路感染的预防至关重要。对于间歇导尿患者而言,如果反复发生尿路感染,应当评估间歇导尿的时间和次数是否合理,建议使用一次性使用亲水涂层无菌尿管进行间歇导尿。对于留置导尿或膀胱造瘘的患者而言,建议每1-2周更换尿管。神经源性膀胱患者一般不推荐预防性抗生素治疗,除非重症感染或反复感染的患者,可谨慎考虑每隔一周交替使用不同抗生素来预防感染。其他可用来预防的药物包括蔓越莓以及马尿酸乌洛托品,但这两种药物都缺乏足够的证据证明其预防尿路感染的疗效,因此不作为常规推荐。二、泌尿系结石1. 概述与流行病学泌尿系结石是神经源性膀胱患者十分常见的并发症之一,其发病率是正常人群的3倍以上,并且结石的复发率以及双侧结石的发生率也显著高于正常人群,可能与神经源性膀胱患者容易发生尿路感染,长期留置导尿或膀胱造瘘,膀胱排空不全,膀胱输尿管返流,运动功能受限等因素有关。神经源性膀胱患者的结石成分以感染性结石为主。2. 诊断输尿管结石可导致腰背部及腹部疼痛,常伴恶心呕吐等症状,但有时症状可能并不典型,仅表现为不适,出汗等。膀胱结石可表现为导尿困难,反复尿管堵塞。结石伴感染常表现为发热、畏寒。腹部CT是首选的影像学检查方式。3. 治疗体外震波碎石,输尿管镜碎石以及经皮肾镜碎石是常用的治疗方法。开放取石手术在一般人群中已很少采用,但在神经源性膀胱患者中仍然是一种很有价值的治疗方式。泌尿系结石治疗前受限应评估有无尿路感染,如果存在尿路感染,应抗感染治疗至少7天,有肾积水的患者,考虑考虑先留置支架管引流,以减少术后脓毒血症的风险。4. 预防神经源性膀胱患者的结石复发率很高,建议患者充分饮水,治疗和预防尿路感染,及时导尿充分排空膀胱,但尽量避免长期留置导尿/膀胱造瘘,可考虑每年复查影像学检查(泌尿系超声或腹部CT平扫)排除无症状结石疾病。 今天就讲到这里,下一期将向大家介绍神经源性膀胱的其他并发症。2019年12月06日 4253 1 5
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一,由此诱发的泌尿系并发症,如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。1、中枢神经系统因素包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。2、外周神经系统因素糖尿病、酗酒、药物滥用,其他不常见的神经病变:卟啉病,结节病。3、感染性疾病获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。4、医源性因素脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、根治性全子宫切除术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。5、其他因素Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。要了解神经源性膀胱,首先要清楚逼尿肌和内括约肌之间的关系。逼尿肌上分布的为M受体,受S2-4发出的副交感神经支配,副交感神经兴奋,逼尿肌收缩,产生排尿。内括约肌上分布的是α受体,受T11-L2发出的交感神经支配,交感神经兴奋,内括约肌收缩,同时抑制副交感神经效应,达到储尿的功能。逼尿肌和内括约肌就像是球囊与龙头,二者协调工作,友好共处,我收缩时你放松,我放松时你收缩,共同维持膀胱内压稳定。1、逼尿肌张力过高伴内括约肌张力过高2、逼尿肌张力低下伴内括约肌张力低下3、逼尿肌张力低下伴内括约肌张力过高4、逼尿肌张力过高伴内括约肌张力低下然而,当这些肌肉失去了上级中枢的支配,逼尿肌和内括约肌之间的平衡就会被打破,出现膀胱功能失调的情况。当逼尿肌张力过高,内括约肌张力正常或低下时,尿就流出来了,称为尿失禁;当逼尿肌张力低下,内括约肌张力正常或过高时,尿就流不出了,称为尿潴留。当逼尿肌和内括约肌一起出现张力过高时,膀胱失去储尿功能,尿液返流回肾,肾脏受累形成肾积水。临床表现1、泌尿生殖系统症状(1)下尿路症状:包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。(2)性功能障碍症状:生殖器区域敏感性,勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、性欲减退等。2、其他症状除排尿症状外,可伴有肠道症状、神经系统症状等:便秘,大便失禁,会阴部感觉减退或丧失,肢体瘫痪等。神经源性膀胱治疗方法?治疗神经源性膀胱主要是保护上尿路功能,防止发生肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次是改善排尿障碍症状以减轻患者生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量,残余尿量被消除或减至很少(<50mL)之后可减少尿路并发症。1、非手术治疗(1)导尿:无论是以促进储尿还是排尿为目的,间歇性导尿都能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍,免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦,并为进一步治疗(膀胱扩大术、可控性尿流改道术)创造了条件。(2)辅助治疗①定时排空膀胱;②盆底肌肉训练;③训练“扳机点”排尿;④男性使用外部集尿装置。(3)药物治疗①治疗逼尿肌过度活动的药物,如M受体阻滞剂。②治疗逼尿肌收缩无力的药物,M受体激动剂。③降低膀胱出口阻力的药物,如α受体阻滞剂。④增加膀胱出口阻力的药物:α受体激动剂。⑤减少尿液产生的药物,如去氨加压素等。⑥其他药物。(4)膀胱训练和扩张:对尿频、尿急症状严重,无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水,每小时饮200mL。将排尿间隔时间尽力延长,使膀胱容易逐步扩大。2、手术治疗(膀胱起搏器)由于主管膀胱和排尿的神经功能紊乱,无法准确向大脑传送“开”“关”信号,大脑也就不能发出准确的指令,导致膀胱失控,出现排尿无力等一系列排尿障碍的症状。而膀胱起搏器正是解决了这一难题,电极装置通过局麻下微创手术植入到患者的骶神经,通过持续、微弱的电流刺激调节骶神经功能,从而抑制异常信号,协调膀胱与括约肌功能,促进膀胱排空,提高患者生活质量。目前的医疗技术通过膀胱起搏器是治疗排尿障碍的最新微创治疗手段,调控排尿神经反射,恢复膀胱尿道的储尿和排尿功能。在排尿控制方面,治疗或缓解尿频、尿急,急迫性尿失禁,非梗阻性尿潴溜,此外对大便失禁也有很好的效果。其可体验、微创、可调控等治疗特点,被越来越多的患者所接受2019年11月15日 1389 0 1
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