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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 爱美之心，人皆有之，尤其是女士，会更加关注自己的容貌。小W也是一位爱美的姑娘，3年前出现面部变圆，伴怕热、出汗、心悸、失眠，同时血压明显升高，最高约150/90mmHg。另外，小W1年内体重增加了约5千克。于是，小W多次前往美容医院行面部抽脂手术。近1年来，小W逐渐出现面部痤疮、皮肤菲薄、月经周期紊乱。为了进一步治疗，患者来我们医院就诊。在我们医院的内分泌科，首先进行了详细的检查和化验。肾上腺增强CT检查可以看到，左侧肾上腺有个肿物，直径约3cm（如下图所示）。通过抽血化验，发现小W的血皮质醇明显升高。对于一般人来说，24小时尿皮质醇的正常范围为73-372nmol/d，而小W的24小时尿皮质醇为696nmol/d，已经明显高于正常范围。综合临床症状、化验和检查结果，考虑是左侧肾上腺皮质醇瘤。皮质醇瘤是肾上腺肿瘤的一种，可以有很多临床症状，比如高血压、满月脸、水牛背和向心性肥胖（主要表现为躯干和腹部肥胖，四肢远端较细）。而小W面部变圆，其实就是满月脸的表现。以前就有经验丰富的老师说过，有些典型的满月脸，从患者前面看不到耳朵，从患者的侧面看不到鼻子。虽然左侧肾上腺肿瘤已经3cm了，也可以选择腹腔镜微创手术切除。一般情况下，3个小切口就可以了。需要注意的是，在手术前、手术中和手术后都需要补充激素，这样才能避免肾上腺危象的出现，促进术后顺利的康复。2022年10月20日
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 前段时间，我一个朋友的姐姐，突然联系我，她说：“梁叔叔，我不舒服，住在了我们这里的市医院，化验检查说是低血钾，医生给我静脉补钾，刚刚好一点，出院又不舒服，到医院一查，还是低血钾，就是补不上来，这里的医生也没有说出来所以然，我很紧张，也不知道是得了什么病！”。我这个朋友的姐姐今年37岁，在沿海发达地区打工，这究竟是得了什么病呢？从基础上来说，我们人体，离了钾离子那是没法生活的。我们的钾离子主要通过食物摄入，经过尿液，消化道和皮肤出汗排出，我们体内的钾离子分别存在在细胞内、细胞外，而细胞外有可分为细胞间和血液内。通常情况下，我们的血钾需要维持在正常水平，靠的是醛固酮、胰岛素等内分泌激素来调节钾离子的分布和排出。根据这样的基础知识，我认为，低血钾分为急性和慢性两大类。急性都是一些急性疾病，比如说，强烈腹泻，大量排尿，大量出汗等疾病引起，这个患者没有这样的急性疾病，而且补钾补不上来。慢性则可能是消化道疾病吃的太少了？肾脏疾病尿的太多了？激素紊乱导致血钾分布异常或者排出过多？当然，特别是激素疾病，可以引起严重顽固的低血钾！想到这里，我又想起了调节血钾最主要的激素——醛固酮。我们的肾脏上边，有个特殊的结构，叫做肾上腺，肾上腺从组织学上分为球状带、束状带和网状带。球状带分泌盐皮质激素，也就是醛固酮，束状带分泌糖皮质激素，网状带分泌性激素。如果肾上腺皮质增生，或者生长了肿瘤，这些肿瘤就可以对应分泌相应的激素而引起相应的症状和体征。如果球状带增生或者肿瘤，就可以分泌太多的醛固酮而导致肾小管分泌更多钾离子，回收更多钠离子，导致低血钾、高血钠和高血压。如果束状带增生或者肿瘤，就可以产生过多糖皮质激素，容易引起满月脸，水牛肩，面部痤疮，向心性肥胖、皮肤紫纹等柯兴氏综合征表现。于是，我问她：“你有高血压吗？有没有打软腿？（低血钾引起下肢无力）”，“梁叔，我有高血压，有打软腿。”，“你要求让他们给你检查吧，很可能肾脏长了肿瘤，需要认真检查内分泌相关的化验和相应的影像学检查。”。再后来，那个市医院觉得查不清楚，就把患者转到了省城，省城大学的附属医院检查，说是“原醛”，患者再次给我打来电话，说：“梁叔，他们说的和你说的一模一样，我还是想去你那里，更放心。”于是，患者来到了我院。经过进一步影像学检查，右侧肾上腺内侧发现了直径约1.2cm的病变，考虑腺瘤。于是给她做了腔镜手术，就是在右侧腰背部打了三个孔，通过腔镜把那个腺瘤切除了。手术之后，她的血钾正常了，血压也在慢慢下降过程中，现在，她已经痊愈出院了。大家看懂了我这个消化内科医师的分析了吗？弄懂了我是怎样通过低血钾的线索，钓出来肾上腺肿瘤的过程的吗？2022年09月16日364
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任安主任医师 中日医院 放射诊断科 CT肾上腺偶发瘤是指CT平扫检查意外发现的无临床表现的肾上腺病变（＞1cm）。发生率约1－6％，50至70岁达高峰。临床多见于胸部CT平扫时偶然发现。CT报告结论除了肾上腺结节诊断外，一般会给出以下建议：进一步检查、结合临床症状和体征及生化检查、随访观察等，那么不同建议的背景和依据又是什么？据统计，肾上腺偶发瘤大多数为良性病变，75％为无功能性腺瘤，少数为有功能性皮质腺瘤、嗜铬细胞瘤、原发肾上腺皮质癌及转移瘤等。发现偶发瘤后，面临的问题和挑战一是区分哪些是不需处理的良性病变（无功能腺瘤、髓质瘤、出血、囊肿等）。二是排除恶性病变（原发肾上腺皮质癌、转移瘤、淋巴瘤等）。简言之，就是三个区别：腺瘤与非腺瘤；无功能腺瘤与有分泌功能腺瘤；良性与恶性病变。约70％的腺瘤富含脂质成分，发现病灶内脂肪成分是诊断腺瘤重要依据。影像表现为CT上密度低（CT值低于10HU），MR化学位移扫描表现为反相位序列信号减低。如果肾上腺CT平扫，病灶CT值低于10HU甚至为负值，则可以明确腺瘤诊断，特异性为98％。如果病灶小于4cm且无功能（无高血压、低钾、向心性肥胖、内分泌生化指标正常），不需要干预及长期随访。病灶CT值高于10HU者（约20％乏脂腺瘤CT值＞10HU）需进一步检查鉴别是乏脂性腺瘤还是非腺瘤。检查方法包括MR、CT增强、PET－CT、穿刺活检。CT增强造影剂廓清速率快（＞40－60％）则腺瘤可能大。诊断效能整体上MR平扫与CT平扫相当，低于CT增强（特别是CT平扫CT值＞20HU者）。偶发病灶恶性的风险有：1.既往有恶性肿瘤病史；2.病灶大（＞4cm，恶性风险75％；大于6cm，恶性风险为85％）；3.半年内病灶增大。对于没有明确良性征象，没有老片对比者也需进一步检查。肾上腺偶发瘤随访时间及间隔，不同指南标准不一且在不断修订中，通常认为病灶一年无变化，良性可性大。归纳一下肾上腺偶发瘤影像检查：超声，简便易行，适合筛查及随访；CT是主要检查手段；MR重要补充手段；PET－CT用于鉴别良、恶性病变；穿刺活检是诊断的金标准，属有创性检查。怀疑嗜铬细胞瘤，增强CT及活检穿刺有诱发高血压危象风险。40岁以下肾上腺偶发瘤相对少见，既使小于4cm也应重视。2022年02月17日1133
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2021年12月25日882
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 最近收治了一个肾上腺肿瘤患者， 右侧肿瘤，约5cm，外院考虑嗜铬细胞瘤，血压高 特别是心脏不好，心功能不好，专门的心内科住院调理，才好一点 门诊就诊想做手术切除肾上腺肿瘤。 对于那个肿瘤来说，问题不大，可以微创，但是患者年纪轻轻，心脏不好 能不能做手术？ 请麻醉科，心内科会诊，患者的心脏因素考虑肾上腺肿瘤引起的 能把肾上腺肿瘤切除将会对心脏有好处。 患者肾上腺肿瘤为什么会对心脏产生不好的影响么？ 主要还是肾上腺肿瘤分泌很多激素，皮质醇，儿茶酚胺等，对心脏都会有很大影响 因此我们除了要注意对患者的血压的影响，还需要注意心脏功能的检测 特别是嗜铬细胞瘤，产生的激素会对心脏产生毒性，因此会导致心功能不好。 再麻醉科，心内科调理下， 我们顺利给患者的肾上腺肿瘤做了微创手术，术后2天出院 患者术后的心脏指标好转，因此，对于肾上腺肿瘤患者 即使现在没有症状，没有高血压，也不能排除以后会不会对心脏产生影响。 因为目前的内分泌治疗只是常见的激素，而肾上腺实际上分泌更多的激素，因此会对全身产生很大影响 除了，血压，血糖，代谢等 还需要特别关注心脏的指标， 因为一旦心脏不好，那就是很严重的问题，需要特别重视。2021年11月07日1040
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高强医师 上海长征医院 全科 醛固酮瘤是一种肾上腺皮质功能性腺瘤，多数伴有醛固酮增多症。 醛固酮瘤是原发性醛固酮增多症常见的临床亚型之一，又称Conn综合征。而原发性醛固酮增多症是由Conn于1955年首次报道，并将其定义为过度分泌醛固酮导致水钠潴留和钾排泄增多，以高血压和低血钾为特点的疾病。约占原发性醛固酮增多症的35%左右，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1-2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。醛固酮瘤是肾上腺皮质球状带自主分泌醛固酮，以高血压和低血钾为主要临床表现的良性肿瘤。原发性醛固酮增多症主要包括醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症两个亚型，临床上常用的诊断方法包括影像学检查、动态试验等，目前指南推荐CT为原发性醛固酮增多症分型诊断首选的无创检查方法。醛固酮瘤的治疗应尽早选择手术治疗。2021年03月11日5085
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 肾上腺是体内重要的内分泌器官，包括皮质和髓质两部分，皮质主要分泌调节糖和蛋白质代谢的糠皮质激素和调节水和盐代谢的盐皮质激素，而髓质主要制造儿茶酚胺等对人体具有重要生理作用的活性物质。肾上腺肿瘤分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤中又分皮质肿瘤和髓质肿瘤两种。原发性皮质肿瘤包括腺瘤和皮质癌两类，以皮质腺瘤多见。髓质肿瘤较多发的是嗜铬细胞瘤，肿瘤自主分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，不受中枢控制，导致严重高血压。1.肾上腺肿瘤的临床表现根据肾上腺肿瘤的发生部位不同可有不同的临床表现：1)肾上腺皮质肿瘤主要出现皮质醇症：由于肾上腺肿瘤（腺瘤或癌）的存在，自主性的分泌皮质醇过多而引起的一系列病理生理变化和临床表现，患者多呈躯体肥胖，四肢不胖。即所谓的“向心性肥胖”。头秃，面圆，即所谓的“满月脸”颈后和两肩多脂肪，如“水牛背”，皮肤薄、多毛、腋窝、下腹两侧、股部有紫纹，患者多血压高，诉全身乏力，腰腿痛。女患者出现沉默寡言，闭经或月经失调，骨质疏松等典型症状。而醛固酮症较为罕见，临床上以高血压和低血钾为特征。2)肾上腺髓质肿瘤主要是嗜铬细胞瘤，其主要症状为高血压和基础代谢的改变：高血压可为阵发性，也可为持续性，或持续性高血压阵发性加剧。2.肾上腺肿瘤的诊断：对于不同的肾上腺肿瘤，根据患者的典型临床表现，并通过实验室检查以及一些针对性的试验检查（如地塞米松试验、儿茶酚胺测定等），同时结合超声，CT，MRI等影像检查，以确定诊断。3.肾上腺肿瘤的介入治疗手术切除是治疗肾上腺肿瘤的主要办法，年老体弱或合并心脑肺肾疾病的患者，无法耐受手术，可选择介入治疗，主要有以下几种治疗方式。1)物理消融：主要包括射频消融(RFA)、冷冻消融和微波消融等方式，目前运用三种物理消融方式治疗肾上腺肿瘤均在临床上获得了满意的效果2)化学消融：包括注射乙酸或无水乙醇。20世纪90年代中期Rossi等首注射无水乙醇介入治疗肾上腺肿瘤获得成功，90年代末Liang等经皮细针穿刺注射乙酸治疗肾上腺肿瘤获得成功。3)动脉栓塞：栓塞肾上腺肿瘤的动脉血供是一种有效的治疗方法，通常主要用来降低瘤体血供，为肾上腺肿瘤切除或射频消融等治疗做术前准备。4)放射性粒子植入术：通过影像设备的指引将125I放射性粒子植入到肿瘤组织内，通过持续释放伽马射线，对肿瘤细胞进行杀伤，可达到与外科切除相媲美的效果。4.肾上腺肿瘤介入治疗的优点相对于外科治疗而言，介入治疗肾上腺肿瘤具有创伤小、住院时间短及术后恢复快等优点。随着介入技术推广及研究的深入，肾上腺肿瘤的介入治疗也将会进一步发展。2021年01月23日4040
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