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余仁欢主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 余仁欢 林珊珊1.奇怪的肾衰竭2019年2月2日病房里来了一位79岁的老年男性患者，因乏力、食欲差来医院就诊，查尿素氮38.36mg/dl，血肌酐286umol/L，血钙3.47mmol/L，血尿常规未见明显异常，血压110/38mmHg，无水肿及少尿。对于一位老年人突然出现肾衰竭和高钙血症，常规需首先排除多发性骨髓瘤等肿瘤，但随后的检查未发现任何多发性骨髓瘤的证据，究竟是什么原因引起的肾衰竭呢？2.补钙及维生素D是罪魁祸首追问病史发现，患者近5年来持续服用碳酸钙片、骨化三醇、保健品及鲜奶，包括氨基葡萄糖软骨素，4粒/日；骨化三醇0.25ug/日； 碳酸钙加维生素D，2片/日；维生素D3 0.25mcg，2片/日，持续或交替服用。患者长期大量服药钙剂及维生素D，导致血钙升高和维生素D中毒，从而引起肾损伤，临床诊断为高钙性肾病。嘱患者停服补钙及维生素D，予以中医药治疗，两个月后肾功能部分恢复，2019年4月2日复查血肌酐142umol/L，血钙2.2mmol/L。3.高钙血症有哪些危害？ 盲目补钙会导致血钙升高，由此引起一系列症状，如软组织异位钙化，大脑痴呆、反应淡漠、嗜睡、乏力、食欲减退、心动过缓、肾结石，肾衰竭等。由于这些症状没有特异性，往往容易被忽视。4.如何合理补钙？ 首先是调整生活方式，非药物手段是防治骨质疏松的首选。包括加强营养，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1. 0g/kg 体质量，并每天摄入牛奶200 ml或相当量的奶制品；规律运动；戒烟限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。其次，合理使用钙剂及维生素D等药物，不要药物保健品一起上，并在医生的指导和监测下进行，以防发生高钙血症及其他的并发症。2019年04月22日
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龙泉副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 中国有句古话叫“是药三分毒”。肾脏作为代谢和排泄的重要器官则更易受到药物的影响。由于目前药物种类繁多，加之药物滥用问题严重，药物引起的急慢性肾功能衰竭日益增多。药物作为我们治疗疾病的有利武器，如何安全有效的利用它，同时又能最大程度保护好肾脏，是我们大家所关心的问题。那么问题来了，哪些药物容易引起肾脏损害呢？一般来说，有以下几大类：1.抗菌素类药物（1）氨基糖苷类：肾毒性较大的药物包括：庆大霉素，卡那霉素，新霉素、链霉素等；（2）青霉素类：近年发现多种半合成青霉素均可诱发肾脏损害，以β内酰胺类最常见。（3）头孢菌素类：第一代头孢菌素类药物，如头孢噻啶、头孢噻吩、头孢氨苄，在大剂量使用时可直接损害肾脏。（4）磺胺类药物：可在肾小管析出结晶阻塞肾小管诱发肾脏损害。（5）万古霉素和去甲万古霉素：治疗革兰氏阳性菌（尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA）感染的首选药物，但易引起肾脏损害。（6）抗真菌药物：两性霉素B可导致近曲和远曲小管坏死引发肾脏损害。（7）多粘菌素：可导致近曲肾小管坏死引发肾脏损害。氨基糖苷类抗菌素、磺胺药、多粘菌素、二性霉素B及万古霉素作为某些特殊致病菌感染必须选用的抗生素，都有较大的肾毒性作用，尤其合并有肾脏疾病患者，如必须使用时，应酌情减量或延长用药间隔时间，并注意以下几点：①避免长时间用药；②避免与肾毒性有协同作用的药物合用；③避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗菌素的肾毒性作用；④注意监测肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。2.解热镇痛药（非甾体类抗炎药）：包括阿司匹林、布洛芬、芬必得、保泰松、消炎痛、西乐葆、扶他林等。此类药物有抗炎、解热和镇痛作用，在类风湿性关节炎、骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘病变、偏头痛、痛经等慢性疾病中应用广泛，许多患者长期服用。此类药物长期大剂量服用易引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，因此日常生活中不要滥用止痛剂，应在医生的指导下小心应用，并定期检查肾功能和尿常规。含碘的造影剂广泛应用于冠脉造影、静脉肾盂造影、血管造影和增强CT扫描等检查中。造影剂所致急性肾功能衰竭常见于原有肾功能不全、糖尿病或脱水的病人。因此为避免造影剂的肾损害应尽量减少造影检查，如有指征必须行造影检查时，应在造影前全面评估患者发生造影剂肾病的风险，选用等渗或低渗的造影剂，尽量减小剂量，并在造影前后水化碱化尿液并监测肾功能。肿瘤的发病率现在日益增高，接受化疗的患者也相应增多。包括顺铂、卡铂、氨甲蝶呤、环磷酰胺等在内的许多抗肿瘤药物也会造成肾损害。因此在化疗前后也要注意监测肾功能，一旦发生肾损害立即停用或减量。5.中草药：许多人认为中草药安全、无毒副作用，其实有些中草药因服用超量或在禁忌情况下应用，也可对肝、肾及消化道等脏器产生损害。如雷公藤作为免疫抑制剂，关木通作为利尿药，益母草作为活血止血药，常用于多种疾病的治疗，但若过量应用可导致急性肾功能衰竭。关木通，广防己，雷公藤，马钱子，蓖麻籽，鸦胆子，朱砂，山慈菇，雄黄等通过对肾小管上皮细胞的直接毒性造成肾损害，而蛇毒，独活，皂荚，海马，蜈蚣，水蛭，葛根素等通过严重溶血的间接作用导致肾损害。那么对于药物性肾损害应该如何预防和治疗呢？首先是预防为主，尽量避免使用对肾脏有损害的药物。如因病情需要必须使用时，应密切注意有无肾功能不全的症状出现，并定期检查肾功能。药物性肾损害的临床表现缺乏特异性，易被误诊及漏诊。当出现原因不明的肾损害时，应警惕发生药物性肾损害的可能。因此要识别药物性肾损害的高危患者。目前公认的药物性肾损害的易感人群包括：既往存在慢性肾脏病或肾功能不全者；肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿，脱水，心衰或联合应用血管紧张素转化酶ACEI/血管紧张素受体阻断剂ARB类降压药，解热镇痛药，孤立肾，双侧肾动脉狭窄等）；高龄患者；因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术，器官移植剂重症监护室内患者）。对于已经出现肾损害的患者，应马上停用可疑引起肾损害的药物。应多喝水，以加快药物及其代谢产物排出体外。但表现为肾功能衰竭的患者则不宜大量饮水，以免增加容量负荷。对于表现为急性过敏性间质肾炎或肾病综合征的患者可以使用糖皮质激素治疗，必要时联用免疫抑制剂。还可选用肾小管上皮细胞保护药物。对于表现为严重急性肾功能衰竭的患者必要时可采取透析疗法，透析还有助于药物的清除。2018年10月07日3496
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谢静远主任医师 上海瑞金医院 肾脏科 急性肾损伤是由多种原因引起的急性肾功能减退，突出表现为尿量减少和代谢产物（毒素）不能排出体外，过多的水份和代谢产物在体内蓄积，可引发一系列后果，严重时可危及患者的生命。与代谢产物蓄积相比，尿量减少导致水平衡失调的后果往往更为严重，轻者可引起皮下水肿，严重时可导致高血压、胸水、腹水或心包积液，更为严重者可导致脑水肿、急性心功能衰竭等，直接威胁患者的生命。既然“水平衡”如此重要，那么人体是如何保持水平衡的呢？打个比方，人体内的水就好比是一个浴缸内的水，每天放入这个“浴缸”内的水份主要有三个来源，除了直接饮用的水以外（占摄取的40%左右），几乎所有的食物内也含多少不等的水份（占摄取的60%左右），水果和蔬菜内的水份多一些、肉类和谷物内的水份少一些，除了从嘴巴摄入的水份外，比较容易忽略的是每天机体自身也可产生水，叫做自身水，每天大约在500毫升左右。有进就有出，机体每天通过不同渠道将“浴缸内”多余的水份排出体外，并且根据摄入量的多少，精确调节排出水份的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。为什么这样说呢？我们首先看一下体内通过哪些途径排出水份：最主要的排出途径是通过我们的肾脏了，每天都有大量的水份经过肾小球的滤过进入包氏囊中（原尿），99%的水份在经过肾小管的时候会被重新吸收，只有1%的水份最终进入输尿管和膀胱并排出体外，这就是尿液，正常人在正常饮水的情况下每天产生尿液的量在1.5~2升左右（占排出的60%左右）。此外通过呼吸道和消化道也可排出一定量的水份（占排出的20%左右），这个排出的量变异较大，打个比方，严重腹泻的病人每天从肠道排出的水份可以达到很大的数量，如果没有及时补充，很容易引起患者全身脱水、低血压甚至休克，特别是在儿童或老年人这些本身机体调节能力比较弱的人群中腹泻时及时补充足够的水份显得非常重要。最后就是通过皮肤失水了（占排出的20%左右），这部分的失水临床比较难以精确测量，容易忽略，称之为“隐性失水”，当人体发热的时候，通过皮肤失水的量会明显增加。正常情况下，人体的“进水量”和“出水量”是一样的，即机体保持着“水平衡”。急性肾损伤时水平衡失调是怎么会产生的呢？当急性肾损伤时，大多数患者出现“少尿” ，有些患者甚至出现“无尿”，机体主要排水的途径-肾脏排水出现功能障碍，这个时候，如果仍摄入较多的水份，就会出现“水过多”甚至“水中毒”的临床表现。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入较多的水，水就会溢出，体内血管内的容量是固定的，多余的水份没有地方去，就会渗漏到组织间隙引起水肿，早期皮下水肿尚且不会带来严重后果，但一旦引起胸腹水、脑水肿或急性左心衰就会威胁到患者的生命。急性肾损伤引起的水平衡失调该如何治疗呢？其实治疗的原则很简单，即限制水份和钠盐的摄入同时增加其排出。有的病友可能会问，限制水份的摄入容易理解，但为什么要限钠盐呢？其实急性肾损伤的时候，肾脏排水和排钠盐的功能均下降，如果不限制钠盐的摄入，可引起血液的渗透压升高，导致血容量进一步升高，加重高血压、左心功能不全等“水中毒”的表现。增加水份和钠盐的排出则要借助药物的作用了，临床上常用的药物是“利尿剂”，这些药物作用于肾小管，增加水份和钠盐的排出，在许多类型的急性肾损伤时可以有效增加尿量，以解“燃眉之急”。美国学者对1000例急性肾损伤患者的一项研究表明，急性肾损伤后应用利尿治疗可减少患者的死亡率，该效应可能由体液平衡所介导。这项研究很好地告诉我们在急性肾损伤患者中使用利尿剂的重要性。但要注意的是：1）并非所有类型的急性肾损伤均适合使用利尿剂。为什么要这样说呢？首先我们前面说过，急性肾损伤并非一种单一疾病，其病因非常复杂，并非所有类型的急性肾损伤均存在血容量增加，有些类型的急性肾损伤患者血容量不变甚至减少。比如前面说到的严重腹泻可引起低血容量性的急性肾损伤，此时患者多存在低血压甚至休克，如果使用利尿剂会进一步加重血容量不足，使得病情加重；2）用利尿剂治疗急性肾损伤的同时不要忘记另一项更加有效的治疗手段-透析。透析是改善体内水及电解质平衡最有效的手段。很多患者惧怕透析，担心一旦开始透析就摆脱不了透析，甚至有些医生也有类似的想法，或者觉得透析治疗太麻烦而情愿选择保守的药物治疗，其实这些想法都是不正确的。急性肾损伤不同于慢性肾衰也就是“尿毒症”，如果治疗得当，患者完全有可能摆脱透析甚至“痊愈”。打个比方，临床上很常见的“横纹肌溶解综合症”是急诊急性肾损伤的常见原因之一，这个病常出现在剧烈运动、高热或癫痫之后，其发病机理是上述情况导致肌肉溶解，大量肌红蛋白堵塞肾小管，就像下水道被堵住一样，使得肾小球不能正常滤过，患者体内水钠潴留，许多患者死于心衰、肺部感染等并发症。可想而知，由于肾小管被完全堵住了，这种情况下使用利尿剂效果往往不佳，最有效的治疗方案就是及时进行透析，排出过多的水份和毒素，帮助患者渡过难关，如果治疗及时，其肾功能是完全能够恢复的。我们临床上遇到许多病人由于惧怕透析，错过了最佳干预和治疗的时机，导致患者死于相关并发症，这是非常可惜的。关于透析的方法，临床上最常用的方法是血液透析或血液滤过，血液滤过对血液动力学的影响较小，比较适合重症或血液动力学不稳定的患者，两种方法都能及时解除患者体内水平衡和电解质平衡失调的状况，挽救患者生命。近些年来，也有研究在急性肾损伤患者中利用腹膜透析治疗，取得了很好的治疗效果。总之，当急性肾损伤发生水平衡失调，在药物治疗的同时，应该积极考虑透析治疗进行干预，可增加治疗的成功率。我们应该如何避免急性肾损伤和水平衡失调的发生？首先我们要预防和早期发现急性肾损伤。大家知道，很多急性肾损伤是药物引起的，比如氨基糖甙类抗生素、含碘造影剂、重金属制剂、部分肿瘤化疗药物可引起急性肾损，特别在老年人、糖尿病、高粘综合症和肾功能不全的患者应用这些药物应非常谨慎。还有一些原本没有肾毒性的药物，如果没有正确使用，也会引起急性肾损伤的发生。比如我们临床最常用的肾素-血管紧张素转换酶抑制剂是一类非常有效的治疗高血压药物，正确使用该药还可以起到延缓慢性肾脏病患者肾功能恶化的作用，但是如果应用在单侧肾动脉狭窄或有效血容量不足的患者，则有可能导致肾脏缺血加重，甚至产生急性肾损伤。所以患者一定不要自行“乱用药”，任何药物使用前要问问自己的医生，让医生作出专业的判断。此外肾脏是一个对缺血非常敏感的脏器，有效灌注对于维持肾脏功能非常重要，要预防急性肾损伤就一定要避免肾脏缺血。比如当严重腹泻、呕吐的时候，需要及时补充液体，同样，特别对于老年人和儿童，当酷暑或发高烧等情况下，“多喝水”是保护肾脏、避免肾脏缺血而发生急性肾损伤最好的办法。所以说避免使用可导致肾脏损伤的药物以及适当多喝水可以有效避免急性肾损伤的发生，而当急性肾损伤合并有水钠潴留后，我们则要限制水和钠盐的摄入，当急性肾损伤出现明显的水平衡和电解质平衡紊乱时，我们应该积极考虑血液净化治疗，而不应该一味地采用保守药物治疗。虽然急性肾损伤没有特效治疗药物，但我们只要合理用药、合理选择治疗方法，仍然能够有效预防其发生以及促使肾功能恢复。本文系谢静远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月02日6006
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