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王申医师 一、背景知识造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指应用造影剂后48h内发生的没有其他原因能够解释的急性肾损伤。目前造影剂肾病公认的定义为：在使用造影剂后48小时内血清肌酐水平较基础值升高25％或升高0.5mg／dL。对于大多数人，应用造影剂后24-48小时血清肌酐水平升高，3-5天达到高峰，7天降至原来水平。引起造影剂肾病的确切机制尚不明确。引起造影剂肾病的可能原因有肾髓质的缺血，肾小管的直接毒性反应，氧自由基的激活等。造影剂进入血管后引起肾血管短暂性舒张，持续性收缩。肾脏血流动力学改变导致肾髓质缺血、缺氧。随后，缺血再灌注性损伤引起氧自由基的产生和氧化应激。此外，造影剂的粘滞性和高渗透性导致肾血流减慢和肾血管栓塞，加重肾组织的损伤。尽管造影剂肾病有自限性，但对合并造影剂肾病危险因素的患者可能引起持续的肾功能损伤，需要长期透析。近年有研究者提出用对比剂急性肾损伤（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替对比剂肾病。对比剂急性肾损伤是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的院内肾功能衰竭的第三大原因，占医院获得性肾功能衰竭的11%，其防治措施包括基础肾功能评估、水化、危险分层、控制对比剂用量、药物等。二、水化的机制：充分水化可以增加肾血流量,抑制肾血管的收缩,促使肾血管扩张,稀释对比剂浓度及加速对比剂排泄,从而降低肾小管黏滞度、避免肾小管内结晶形成,减轻造影剂对肾小管细胞毒性。三、水化的目的：水化是目前公认的唯一可有效预防或减少对比剂急性肾损伤的方法。四、水化的方法：水化即经皮冠状动脉介入诊疗术的患者在经动脉注射对比剂前后应用静脉补液和/或口服补液的方式预防对比剂急性肾损伤的方法。五、水化的时机：碘对比剂使用指南建议，在使用碘对比剂前6-12h至使用后24h内对患者给予水化。六、水化的方式：在我国实验性研究中，水化干预对比剂急性肾损伤的研究较多，0.9％氯化钠溶液术前12ｈ开始水化到术后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成为针对肾功能不全患者预防对比剂急性肾损伤的经典充分水化方案。此外，充分水化的基础上应用小剂量呋塞米（予呋塞米20mg）对造影剂肾病的预防仍具有额外的益处。有相当一部分CTA检查的患者来源于门诊，持续静脉水化不太现实，口服水化最为简洁、实用，无疑最适合于门诊患者。正常情况下,水到达胃内几分钟即可经小肠吸收入血,成为有效血容量,参与原尿的生成,１-3h后即可以形成终尿,若短时间内饮用大量清水,则会形成低渗的稀释尿。关于经口水化方案国内无统一标准，目前的建议多基于国外的研究结果，尤其是在术前、术后是否需要饮水以及饮水量多少存在争议，导致临床上缺乏统一的规范与指导。对比剂安全组织推荐，使用对比剂前后24h水化量分别至少为500mL与2500mL；对于口服水化时间目前有学者认为应从术前2h到术后次日。有学者研究，短时间水化组冠状动脉介入术前４ｈ开始口服水化,至术后24h。有学者认为，注射对比剂后，立即饮用白开水，每小时饮水200 mL，总量为2500 mL。标准化水化效果优于自由饮水效果，所以标准化水化方式意义重大。大部分研究都规定了各自的标准，大部分注射对比剂后，指告知患者饮水目的并确定其单位时间内饮水量,24h 饮水量≥2000 mL。有学者采用碳酸氢钠水化预防对比剂急性肾损伤，治疗组在术前6h起开始给予154mmol／L碳酸氢钠，以l mL／(kg·h)的速度静脉补液，持续12h。结果显示碳酸氢钠水化治疗效果优于生理盐水水化治疗，差异有统计学意义。碳酸氢钠水化及生理盐水水化是目前常用的2种方法，对于预防对比剂急性肾损伤发生有明确的意义，但对于肾功能不全患者研究结果不一。特殊人群水化方案：2010年欧美国家相关指南对对比剂急性肾损伤中高危患者推荐了水化方法， 但未明确不同肾功能水平及有合并症患者的水化方案。1.心力衰竭：目前临床上对慢性心功能不全患者选择何种水化疗法及其水化总量，尚缺乏统一标准和研究依据．单位时间内饮水量也无明确要求，这对心功能不全患者必然产生一定风险。口服水化疗法可降低心功能不全患者短期内静脉快速大量补液造成的急性心力衰竭风险，且患者更易于接受，因此理论上心功能不全患者口服水化的预防效果可能优于静脉水化。有研究结果显示，心功能I、Ⅱ级患者静脉水化和口服水化后并未明显影响心功能状况，但心功能Ⅲ级患者静脉水化后明显降低了心功能状况。口服水化后虽也使心功能状况受到影响，但与静脉水化后比较，差异无统计学意义。这可能与心功能Ⅲ级患者短时间内接受大量补液有关。2.尿毒症：尿毒症透析患者也要注意水化，并加强透析。冠脉介入术中尽量减少造影剂用量，术后静点500-1000ml生理盐水，手术当日或次日再行血液净化。在今后的研究中，从指南的指导中出发，根据循证基础制定科学的研究方案，使临床实验更规范、研究结果更科学，以便更好地普及推广。参考文献：1、碳酸氢钠水化预防对比剂肾病22例董士中 .《郑州大学学报（医学版）》2011年4期2、在充分水化的基础上小剂量呋塞米对造影剂肾病的预防作用 卢蕊， 2011 - 河北医科大学：内科学3、我国对比剂急性肾损伤水化预防相关文献计量学分析 贾若雅, 常芸, 黄天熠, 陈玉红, 孙红, 戴莲, 熊小燕, 王莉蓉.《护理学报》2017年7期4、静脉水化和口服水化预防心功能不全患者对比剂肾病临床应用 丁力, 庄国红, 丁飚.《介入放射学杂志》2016年1期5、不同水化方式对肾功能正常人群预防对比剂肾病效果的研究 刘立艳, 李艳, 万业达, 张越, 李宝玖.《护士进修杂志》2016年17期6、不同水化预防冠脉造影后造影剂肾病的护理研究进展 黄艳秋, 赵慧华, 张贤, 陆飞歆.《护士进修杂志》2016年20期7、静脉联合口服水化预防慢性肾功能不全患者对比剂肾病的效果研究 闭莹, 王红, 李娟, 莫凡睿, 颜玉鸾,《中华现代护理杂志》2016年27期8、肾衰维持血液透析患者冠状动脉介入性诊疗可行性探讨马根山, 冯毅, 严金川, 罗丹, 戴启明, 陈忠, 智宏, 张丽容.《江苏医药》2004年4期王蕾 马腾校航天中心医院心脏医学部2019年08月26日
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王蕾主治医师 航天中心医院 心脏医学部 背景知识 造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指应用造影剂后48h内发生的没有其他原因能够解释的急性肾损伤。目前造影剂肾病公认的定义为：在使用造影剂后48小时内血清肌酐水平较基础值升高25％或升高0.5mg／dL。对于大多数人，应用造影剂后24-48小时血清肌酐水平升高，3-5天达到高峰，7天降至原来水平。引起造影剂肾病的确切机制尚不明确。引起造影剂肾病的可能原因有肾髓质的缺血，肾小管的直接毒性反应，氧自由基的激活等。造影剂进入血管后引起肾血管短暂性舒张，持续性收缩。肾脏血流动力学改变导致肾髓质缺血、缺氧。随后，缺血再灌注性损伤引起氧自由基的产生和氧化应激。此外，造影剂的粘滞性和高渗透性导致肾血流减慢和肾血管栓塞，加重肾组织的损伤。尽管造影剂肾病有自限性，但对合并造影剂肾病危险因素的患者可能引起持续的肾功能损伤，需要长期透析。 近年有研究者提出用对比剂急性肾损伤（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替对比剂肾病。对比剂急性肾损伤是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的院内肾功能衰竭的第三大原因，占医院获得性肾功能衰竭的11%，其防治措施包括基础肾功能评估、水化、危险分层、控制对比剂用量、药物等。 水化的机制： 充分水化可以增加肾血流量,抑制肾血管的收缩,促使肾血管扩张,稀释对比剂浓度及加速对比剂排泄,从而降低肾小管黏滞度、避免肾小管内结晶形成,减轻造影剂对肾小管细胞毒性。 水化的目的： 水化是目前公认的唯一可有效预防或减少对比剂急性肾损伤的方法。 水化的方法： 水化即经皮冠状动脉介入诊疗术的患者在经动脉注射对比剂前后应用静脉补液和/或口服补液的方式预防对比剂急性肾损伤的方法。 水化的时机： 碘对比剂使用指南建议，在使用碘对比剂前6-12h至使用后24h内对患者给予水化。 水化的方式： 在我国实验性研究中，水化干预对比剂急性肾损伤的研究较多，0.9％氯化钠溶液术前12ｈ开始水化到术后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成为针对肾功能不全患者预防对比剂急性肾损伤的经典充分水化方案。 此外，充分水化的基础上应用小剂量呋塞米（予呋塞米20mg）对造影剂肾病的预防仍具有额外的益处。 有相当一部分CTA检查的患者来源于门诊，持续静脉水化不太现实，口服水化最为简洁、实用，无疑最适合于门诊患者。正常情况下,水到达胃内几分钟即可经小肠吸收入血,成为有效血容量,参与原尿的生成,1-3h后即可以形成终尿,若短时间内饮用大量清水,则会形成低渗的稀释尿。关于经口水化方案国内无统一标准，目前的建议多基于国外的研究结果，尤其是在术前、术后是否需要饮水以及饮水量多少存在争议，导致临床上缺乏统一的规范与指导。对比剂安全组织推荐，使用对比剂前后24h水化量分别至少为500mL与2500mL；对于口服水化时间目前有学者认为应从术前2h到术后次日。有学者研究，短时间水化组冠状动脉介入术前４ｈ开始口服水化,至术后24h。有学者认为，注射对比剂后，立即饮用白开水，每小时饮水200 mL，总量为2500 mL。标准化水化效果优于自由饮水效果，所以标准化水化方式意义重大。大部分研究都规定了各自的标准，大部分注射对比剂后，指告知患者饮水目的并确定其单位时间内饮水量,24h 饮水量≥2000 mL。 有学者采用碳酸氢钠水化预防对比剂急性肾损伤，治疗组在术前6h起开始给予154mmol／L碳酸氢钠，以l mL／(kg·h)的速度静脉补液，持续12h。结果显示碳酸氢钠水化治疗效果优于生理盐水水化治疗，差异有统计学意义。碳酸氢钠水化及生理盐水水化是目前常用的2种方法，对于预防对比剂急性肾损伤发生有明确的意义，但对于肾功能不全患者研究结果不一。 特殊人群水化方案： 2010年欧美国家相关指南对对比剂急性肾损伤中高危患者推荐了水化方法， 但未明确不同肾功能水平及有合并症患者的水化方案。 1、心力衰竭：目前临床上对慢性心功能不全患者选择何种水化疗法及其水化总量，尚缺乏统一标准和研究依据．单位时间内饮水量也无明确要求，这对心功能不全患者必然产生一定风险。口服水化疗法可降低心功能不全患者短期内静脉快速大量补液造成的急性心力衰竭风险，且患者更易于接受，因此理论上心功能不全患者口服水化的预防效果可能优于静脉水化。有研究结果显示，心功能I、Ⅱ级患者静脉水化和口服水化后并未明显影响心功能状况，但心功能Ⅲ级患者静脉水化后明显降低了心功能状况。口服水化后虽也使心功能状况受到影响，但与静脉水化后比较，差异无统计学意义。这可能与心功能Ⅲ级患者短时间内接受大量补液有关。 2、尿毒症：尿毒症透析患者也要注意水化，并加强透析。冠脉介入术中尽量减少造影剂用量，术后静点500-1000ml生理盐水，手术当日或次日再行血液净化。 在今后的研究中，从指南的指导中出发，根据循证基础制定科学的研究方案，使临床实验更规范、研究结果更科学，以便更好地普及推广。2019年08月09日6523
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 听说汗蒸可以排出毒素，对身体好，慢性肾脏病患者可以经常做吗？汗蒸美容养颜，还能减肥，是真的吗？......排毒不成反伤肾？流汗，让人毛孔张开，感到畅快淋漓。用运动的方式出汗太费劲，于是在汗蒸房里蒸一蒸、出出汗，成了不少人的选择。但汗蒸，“蒸”的可以排毒、减肥吗？肾友又适合汗蒸吗？要回答这些问题，我先给大家讲一个发生在医学界的真实故事。阿尔瓦多是北美洲的一个国家，他们国家人民尿毒症发病率和死亡率都很高。而且，其中相当一部分人得尿毒症的原因不明，既不是慢性肾炎，也不是糖尿病、高血压、长期使用止痛药，常见导致尿毒症的病因都不是。经过调查发现，他们国家原因不明的尿毒症患者有许多人有一个共同特点，那就是：长期在高温环境下干活的劳动者。经过反复研究，科学家们认为，他们的肾衰竭与高温环境有很大关系。人持续在高温条件下，血管紧张素、抗利尿激素分泌增加；且劳动者工作时间长，任务又繁重，很多人往往不能及时休息、补充水分，使身体脱水，肾脏缺血缺氧，最终形成轻度的肾脏损害。而早期肾损害极少有症状，不易让人察觉。于是反复热应激、脱水，肾脏反复遭受打击，由一次次小的急性轻度肾损伤，逐渐演变为慢性肾脏病，直到终末期肾衰竭。随着越来越深入的学术研究，医学界已经对这种现象提出了专业的定义---“热应激性肾病”。说的通俗点，“热”出来的肾脏病。而汗蒸其实就是利用高温环境，让人出汗。人体出汗并不是为了“排毒”，出汗最大的作用是散热、调节体温，让人在外界高温环境下依然保持36~37℃的恒定体温，这种调节可以让体温不至于过高去伤害身体。而汗液99%是水分，只有极少极少的一部分是大家所认为的“毒”，即尿素、盐这些代谢废物。所以通过出汗排毒的说法很业余，排得可不是毒，是水！许多人从汗蒸房里出来，一下瘦了好几斤，真高兴！其实降下去的体重也不是脂肪，是水！如果一味迷信汗蒸排毒、美容减肥，“蒸”得太过，理论上就可引起类似的热应激性肾损伤。因此，在门诊，我也常常告诉自己的患者，慢性肾脏病患者运动很好，但是运动要掌握适度。比如选在温度适宜的环境，别大烈日大中午的去跑步；出汗适宜，并不是出汗越多越好，如果咱们出汗多了一定要及时饮水，可适当增加盐分摄入，以免脱水。脱水，对肾脏是打击。不迷信、不盲目喜欢汗蒸的朋友，你要是觉得汗蒸很舒服，平时不蒸一下浑身不自在，或者朋友邀请你盛情难却，那也请掌握适度的原则，蒸的时间别太久，保持充足的饮水量。总之咱们慢性肾脏病患者要记住：肾，是个血流量很丰富的器官，别迷信什么排毒，反而是出汗太过、没有及时补充水分的话，肾脏血流不足，伤害肾脏。不盲目、不迷信，希望所有的肾脏病患者都能保护好自己的肾脏，越来越健康！本文系王涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月26日5021
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