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李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 肌酐（creatinine，Cre）是肌肉在人体内代谢的产物，主要由肾小球滤过排出体外。每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐，在肉类食物摄入量稳定时，身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。 血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。 血肌酐 临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。 内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。 肾功能不全时，肌酐在体内蓄积成为对人体有害的毒素。血浆肌酐的正常上限值为100微摩尔/升左右。而不同的医院检测标准也不一样，但都不会超过120微摩尔/升。肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为临床常用的较好的肾功能试验之一。 血肌酐值的调节 血肌酐值检查正常就说明身体没有问题吗？血肌酐值是检测肾功能的最常用指标，也是健康体检的必检项目。 许多接受检查的人员，检测到自己的血肌酐值在正常范围，便认为自己的肾功能完全没问题。其实这是一种对血肌酐值认识的误区。因为血肌酐值并不能及时、准切地反映出肾功能的状况。当人体肾脏的大部分遭受病理损伤，肾小球滤过率下降比例较大时（超过50%），此时血肌酐值升高的情况才可能在临床上显现出来。因此，人们常规观念认为的那种，“血肌酐值正常，说明肾脏没事”这一个误区，应加以纠正。如平时素食或较瘦小肌肉体积小，血肌酐值可偏低，需要加强营养。 血肌酐值高的原因 血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力（肾小球滤过率）来决定。滤过能力下降，则肌酐浓度升高。血肌酐值高出正常值多数意味肾脏受损，血肌酐能较准确的反映肾实质受损的情况，并非敏感指标。因为肾小球滤过率下降到正常人1/3时，血肌酐才明显上升。意思就是说，因为人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显，所以很多人当真正出现恶心、呕吐、头晕时，其实肾脏已经损伤严重，此时血肌酐也开始明显上升。 肌酐高的危害 1、钠代谢失调：肌酐高还会出现低钠血症或高钠血症。 2、钾代谢失调：肌酐高常伴随出现高钾血症或低钾血症。 3、水代谢失调：包括多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力等；或者全身浮肿、血压升高、肺水肿及心力衰竭等。 4、铝、镁、铜、锌、硒代谢异常等。 5、肾性骨病：骨痛和近端肌无力；骨痛常为全身性，以下半身持重骨为重，骨骼畸形可致身材矮小等症状。 6、代谢性酸中毒：肌酐高的患者可有呼吸深大而长、食欲缺乏、腹痛和恶心、呕吐、虚弱无力、头痛、躁动不安甚至昏迷等症状。 7、循环系统病变。 8、消化系统病变。 9、血液系统病变，如肾性贫血等等。 10、呼吸系统病变。 肌酐高的症状 1.水肿常以眼睑开始（有部分患者水肿先从下肢开始），严重的波及全身甚至出现胸水及腹水。 2.高血压是肌酐值高表现之一。 3.尿频（次数多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿时小腹及尿道痛）。 4.腰痛大多数为钝痛，外科疾患可出现剧烈绞痛。 5.血尿即尿中含有血细胞，或化验示潜血阳性（有加号）。 6.多尿每昼夜超过2500毫升叫多尿。 7.少尿或无尿每昼夜少于400毫升叫少尿，少于100毫升叫无尿。 8.尿中泡沫多可能是尿蛋白增多的表现，化验尿蛋白阳性是尿蛋白增高的可靠证据。 水肿是肌酐高最常见的症状之一，成年人的细胞外液如果增加水3公斤以上，临床上就会出现水肿的症状，肾炎的患者常常以水肿为首发症状，但是水肿的轻重程度和肌酐高的轻重程度不成正比，水肿特别重不一定是肌酐高特别重，水肿特别轻也不一定是肌酐高特别轻，所以说水肿并不是诊断肌酐高预后的一个指标。 肌酐高可能会引发：高钾血症、高尿酸血症、高脂血症、低蛋白血症、代谢性酸中毒等并发症。 临床意义 当血肌酐值高时说明患者的肾功能出现了问题，肾脏代谢废物的能力下降，体内的一些有害毒素不能正常的排出体外，由于肾脏在受到各种病因的侵犯后，先是受损的肾脏固有细胞发生表型转化，形成病理变化，刺激肾脏内成纤维细胞转化成肌成纤维细胞，又同时侵犯并激发了固有的正常肾组织，发生同样的病变，从而形成了肾脏由点到面，由局部到整体的，扩大激发式的蔓延过程，从而进入了器质损伤期（即肾功能损伤期），此时由于肾脏不断造成损伤，其排泄废物的功能有所降低，就造成了肌酐等毒素在体内的聚集，从而出现血内肌酐、尿素氮升高，尿中肌酐下降，双肾滤过率下降等。同时患者还会有高血压、高度浮肿等身体其他症状。 无论血肌酐偏低或是血肌酐偏高患者都应引起重视。人体内的肌酐物质主要是肌肉代谢的肌酸产生，肌酐通过肾脏排泄到体外。一般情况下，由于人体的肌肉量相对稳定，故肌酐的生成量也是恒定的，血肌酐水平的高低主要取决于肾脏排出肌酐的多少。肾脏的代偿功能十分强大，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上时，才会引起血肌酐升高。因此，血肌酐并不能反映早期、轻度的肾功能下降。 尿肌酐 人体90%的肌酸存在于肌肉中，而且大部分以磷酸肌酸的形式存在。磷酸肌酸脱去磷酸后生成肌酐，后者随尿液排除即为尿肌酐。正常人尿肌酐的日排出量相当稳定，成年男性日排出量为1.0~1.8g，女性为0.7~1.0g，而且不受食物蛋白质含量和尿量的影响。24h每千克体重排出的尿肌酐毫克数称为尿肌酐系数，正常人的肌酐系数为：男性18~32，女性10~25。运动员的尿肌酐系数高于常人，一般为25~40。不同项目的运动员尿肌酐系数也不同，进行力量和速度项目训练的运动员肌肉发达，其尿肌酐系数也高，且尿肌酐的日排出量与运动成绩高度相关。 8.4-13.25mmol/24小时尿或40-130mg/dl是正常的。 增高：见于肢端肥大症、巨人症、糖尿病、感染、甲状腺功能减低、进食肉类、运动、摄入药物（如维生素C、左旋多巴、甲基多巴等）。 减低：见于急性或慢性肾功能不全、重度充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进、贫血、肌营养不良、白血病、素食者，以及服用雄激素、噻嗪类药等。 1.当急、慢性肾小球肾炎等使肾小球滤过功能减退时，血肌酐可升高。同时应在已知内生肌酐清降率的基础上穿插着测定血肌酐值作为追踪观察的指标。 2.尿素氮与肌酐值同时测定更有意义，如二者同时升高，说明肾脏有严重损害。内生肌酐清除率公式为Ccr=（140-年龄）×体重（kg）/72×Scr（mg/dl）或Ccr=【（140-年龄）×体重（kg）/【0.818×Scr（umol/L）】 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位。女性按计算结果×0.85。 肌酐清除率 第一步：病人连续低蛋白质饮食3天（蛋白质2019年07月22日
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李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 当下有一部分人以及早期肾病患者认为，血生化检查中肾功能指标正常，就会认为没什么大问题。血肌酐=肾功能，其实这样的认识是错误的。 肾脏有强大的代偿功能，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，当发现血肌酐升高时，有近一半的肾已经“坏掉”了。 如何发现早期肾脏损害？除了血肌酐外，还有哪些指标更可靠？ 01.肌酐 临床上，血肌酐是了解肾脏功能的一项重要指标。血肌酐正常值没有固定数值，只有一个大概的范围： 男性血肌酐的正常值为54-106umol/L，女性血肌酐正常值为44-97umol/L，小儿血肌酐正常值为24.9-69.7umol/L。另外，各个医院衡量血肌酐的标准也有所不同，一般来说血肌酐标准为：44-133umol/L。 当血肌酐超过133umol/L时就意味着肾脏出现不同程度的损伤，包括肾功能不全、肾衰竭等。 02.肾小球滤过率 任何东西都不是完美的，血肌酐也存在先天性的不足。肌酐属于肌肉的代谢产物，肌肉越发达，肌酐就会偏高，易造成误差。且只有当肾功能减少2/3以上时，肌酐才会明显升高。 针对肌酐指标的缺点问题，医学工作者在血肌酐指标的基础上，结合患者的性别、年龄、体重等因素，估算出患者的肾小滤过率，可以客观地反应患者肾功能的真实情况。临床上，肾病患者的病情进展与肾小球滤过率的关系如下： 03.尿素氮 在血肌酐指标应用之前，尿素氮一直被用于肾功能的判断，但是尿素氮在经过肾小球滤过后，仍旧会被肾小管重吸收，而且本身也会受到外界因素（如感染、饮食、心衰等）的影响，所以，逐渐淡出了人们的视野。 不过在透析患者当中，尿素氮倒是应用很广泛，该指标越高，病情越严重。 04.胱抑素C 肌酐、尿素氮都有各自的不足，而肾小球滤过率涉及的因素又偏复杂，所以，肾功能的衡量迫切需要一种更可靠、更直接的稳定指标，胱抑素C无疑就承担了这样一种角色。 胱抑素C只能通过肾脏排泄，不会被肾小管重吸收，也不受性别、炎症、肌肉等因素的影响，指标本身敏感、精准，且相对稳定，很适合用来衡量肾功能的大小。目前胱抑素C临床应用时间较短，一时难以取代肌酐的地位。 05.肾功能显像 就是常说的肾脏ECT，通过放射性核素（锝）在肾脏当中的排泄过程来全面测定患者的肾功能，检测过程方便、无创伤，但是价格偏高。 目前，参考肌酐指标判断肾功能的还是偏多，而医生更多的是借助肾小球滤过率来评估患者肾功能。从中也能判断出患者的肾功能状况。2019年06月25日1937
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赵进喜主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 正常人的鸡蛋呀，它实际上是有一个规定值的啊，但是呢，肌酐检测方法非常多，有苦味酸法呀，还有嘞双缩脲法有不同的这个检测方法，所以它不同的检测方法得到的正常值是不一样的啊，反正最常见的一般是132以上啊是正常的，这是一般的，但是各个医院的指标不完全一样，所以你再测啊，这个血肌酐啊，你或者体检啊，在看血肌酐指标的时候，一定要看它这个肌酐后边的那个参考值看它的参考值是多少，比方说他参考值是呃，60到90你这个已经89了，那就意味着你很可能已经存在肾功能损伤，如果他是90到130啊，那你这个是啊，这个才呃这个呃96，那你肾功能是完全正常的，所以，呃看他的正常参考值是非常必要的，不能说不是一个死板的数字。2019年06月15日2571
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 临床常有人体检发现尿常规中尿蛋白阳性，担心自己得了“肾病”而进一步就诊。通过本文，带领大家认识一下“尿蛋白阳性”。 【初识蛋白尿】 由于肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，健康人尿中蛋白量很少，尿蛋白定性检查常为阴性，当尿蛋白大于150mg/d时，尿蛋白定性为阳性，称此为蛋白尿。蛋白尿可通过尿常规检查、尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白定量检测。 【尿常规中尿蛋白阳性】 尿常规是一项简便、快速的检查手段，也是各类体检中常包含的检测项目。尿常规中都会有尿蛋白/蛋白质这一项，如果尿中有蛋白，尿常规结果就会显示为“+”，即阳性；蛋白量越多加号就越多，如结果为数值，则数值越大提示程度越重。尿常规属于尿蛋白的定性检测，成人尿蛋白定性与定量之间存在一定的相关性：定性尿蛋白+/-~+，定量0.2~1g/24h；定性尿蛋白+~++，定量1~2g/24h；定性尿蛋白+++~++++，定量大于3g/24h。但两者也不完全对应，例如正常人因饮水量少可致尿蛋白阳性，而24小时尿蛋白定量小于150毫克，是正常的。而尿蛋白定量超过正常的患者，因尿量增多或被稀释，测定随机尿蛋白定性可能为阴性。 【尿蛋白/肌酐比值】 尿蛋白/肌酐比值可检测出尿常规所检测不出的更少量的蛋白质，是判断早期肾损害的敏感指标。正常人尿微量白蛋白/肌酐比值小于30 mg/g，当尿微量白蛋白/尿肌酐多次在30~300mg/g，可诊断为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿可见于糖尿病肾病、高血压肾损害早期，此外，大多数肾小球疾病、狼疮肾炎、长期反复尿路感染等也可致尿微量白蛋白阳性。 【24小时尿蛋白】 24小时尿蛋白为定量检测，准确收集24小时尿液，记录总量，混匀尿液，计算尿蛋白含量。若24小时尿蛋白定量持续大于150mg，成为蛋白尿。小于1000mg称为少量蛋白尿；大于3500mg称为大量蛋白尿；介于两者之间为中等量蛋白尿。对尿蛋白的准确测定，有助于病情的诊断、评估及对预后的预测和治疗的指导。 【蛋白尿的分类及临床意义】 蛋白尿可分为生理性及病理性。生理性蛋白尿是指健康人在遭受一些刺激（如剧烈运动、高热、进食高蛋白饮食、精神紧张等）时出现的一过性的蛋白尿，刺激去除后，蛋白尿亦消失。而病理性的蛋白尿是因为肾小球疾病或全身性疾病影响到肾脏而引起的蛋白尿。可分为一下5种类型：①肾小球性蛋白尿：肾小球疾病如慢性肾小球肾炎时出现的蛋白尿；②肾小管性蛋白尿：各种原因所致小管间质性疾病，如肾小管间质性肾炎、药物性肾损害、先天性多囊肾等；③溢出性蛋白尿：血浆中分子量较小的蛋白质异常增多所致，如多发性骨髓瘤、血管内溶血、大面积肌肉创伤等； ④分泌性蛋白尿：肾小管分泌的蛋白增多所致，如尿路感染；⑤组织性蛋白尿：尿中可溶性组织分解代谢产物增多，如中毒、缺氧、炎症、肿瘤等。 【蛋白尿应该做哪些检查】 ①查病史：如高血压、糖尿病、过敏性紫癜、损伤肾脏药物使用史、代谢性疾病、痛风、结缔组织病等； ②查体：观察眼睑、下肢和腰背部有无水肿、浆膜腔积液、骨骼关节、贫血程度、心、肺等体征、眼底检查； ③实验室检查：肾脏B超，24小时尿蛋白定量检查、尿蛋白电泳、体液免疫特定蛋白，抗核抗体全套，ANCA全套，M蛋白分析等检查。 汤日宁 副主任医师，副教授，博士生导师; 汪晓晨 硕士研究生 江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾科2018年10月07日11649
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张昱主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 慢性肾脏病(CKD)近年来已获得越来越广泛的关注，由于其发病隐匿，许多患者首诊时已到中晚期，早期就诊率较低。尿蛋白检测是最早发现和筛选CKD的检测途径之一，尤其近年开展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等等检测指标的推广为早期诊断CKD肾损、鉴别肾小管损伤提供可能。1. 微量白蛋白尿(MAU)MAU指尿中白蛋白(ALB)含量超出健康人参考范围，但不能用常规方法检测出的微量变化,通常以白蛋白分泌率(UAE)或随机尿ALBCr比率(ACR)表示，健康人MAU的范围为30~300 mg24h。作为全身血管内皮损伤标志，MAU是预测和早期诊断肾病、糖尿病、高血压及心血管疾病血管损伤的敏感指标，而且对疾病进展、预测及治疗效果评价等也具有重要参考价值。对传统抗体法MAU检测呈假阴性的无免疫活性形式的尿ALB，有研究采用MicroalbuminPlus技术直接测定，可更真实估计尿白蛋白水平。2. 尿低分子蛋白检测尿低分子蛋白泛指5~40kDa小分子量蛋白,因其分子量较小,几乎全部从肾小球滤过,绝大多数被近曲小管重吸收、分解,仅少量从尿中排出。肾小管功能障碍特征性改变是尿低分子蛋白排出增加,故低分子量蛋白尿也称肾小管性蛋白尿,多用于早期小管损伤标志。⑴ β2微球蛋白(β2-MG)β2-MG正常尿浓度约每克肌酐70~80μg,尿浓度增高提示近曲肾小管损害。在酸性尿中稳定性差,极易降解，庆大霉素和细菌也对其有降解作用，测定前可给患者服用碱性药物，使尿pH6，同时加用抗生素(庆大霉素除外)。⑵ 视黄醇结合蛋白(RBP)与β2-MG相比RBP有两大优点：① 酸性尿中稳定,尿标本无需任何处理；②特异性较高，可根据尿浓度与肾小球滤过率之间的比例判断是由于小球滤过功能减退还是近曲小管重吸收功能障碍所致。利尿剂可影响其排出，测定时应停用。⑶ α1微球蛋白(α1-MG)由于α1-MG尿浓度显著高于β2-MG和RBP，准确性和重复性大为提高，较常用。⑷ 尿蛋白-1尿蛋白-1由位于呼吸道气管支气管上皮内的Clara细胞所分泌，又称Clara细胞蛋白,在呼吸道中浓度较高,血清浓度相对低且较恒定。当肾小管仅轻微损害,尿液中其他低分子蛋白质排出尚未增高时，该蛋白已显著增高，被认为是近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。当支气管-肺泡血屏障破坏时，循环中蛋白浓度相应增高，应注意鉴别。⑸ 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)Cystatin C体内生成量恒定，不受性别、肌肉容积等因素影响，血浓度检测已成为评估肾小球滤过率的敏感指标。尿浓度约0.03~0.3 mg/L，肾小管受损时排出量增加。3. 尿酶尿酶种类繁多,主要来源于肾组织,极少数来自血液。大多数分子量70kDa,正常时不能从肾小球滤过,当滤过功能正常时尿酶增加主要反映肾小管间质损害,常作为监测药物肾毒性(氨基糖苷类抗菌素、抗肿瘤药物及锂制剂等)、肾移植排异反应以及各种肾小管间质疾病诊断的指标。近年发现,在中草药肾病患者中,当肾功能中度受累时，尿中神经内肽酶(NEP)浓度明显下降,至终末期肾衰时几乎为零。NEP浓度与尿中微量蛋白呈负相关，与肌酐清除率则呈正相关。而来自肾实质本身的尿酶也是帮助定位诊断肾脏(尤其肾小管)损害的良好标记性物质。如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)主要位于近端肾小管上皮细胞溶酶体内，线粒体内也有少量存在；丙氨酸氨基肽酶(AAP)来源于近曲小管上皮细胞刷状缘；碱性磷酸酶(AKP)及其同工酶在不同部位的近曲小管细胞含量丰富；γ谷氨酰转换酶(γ-GT)作为一种近曲小管刷状缘酶,对小管间质局部炎症性损害尤其是自身免疫性损害时增高明显。但尿酶检测也有许多局限性：①排出受生理活动影响较大,即不同个体间或同一个体在不同时间或不同状态时排出量变化很大；② 检测方法多,存在方法、试剂差异而难以标准化；③检测前需进行标本预处理去除抑制物,难度较大。即便如此,如能紧密结合临床,仍是非常有价值的生物学指标。2011年12月04日12121
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