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栾韶东主任医师 深圳市龙华区中心医院 肾病内科 11. 肾小球肾炎应该接受哪些方面的检查？ （1）尿常规检查，方便，快捷，经济，可以用于筛查；但对定量的判断多有误差。 （2）24 小时尿蛋白定量是检测肾小球肾炎患者尿蛋白量的金标准。缺点在于留取标本较为繁琐。随意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一种可行的替代 24 小时尿蛋白定量的方法。 （3）肾功能检查：多数时候，肾小球肾炎的最终治疗目标是保持肾功能正常，或者延缓肾功能下降的速度；同时肾功能是否受损也是判断疾病严重程度的重要指标，影响治疗的决策。因此需要进行肾功能相关检查：比如血肌酐，胱抑素 C，血尿素氮，肌酐清除率，肾脏灌注 ECT 等检查。 （4）血尿：除了尿常规以及肾脏相关影像学检查排除肾脏以外出血可能，还可以查尿沉渣红细胞形态，以此判断尿中的红细胞来源：如果红细胞皱巴巴，形态各异，很有可能就是从肾小球这张滤网上「挤」过来的。 （5）肾脏形态学检查：肾脏大小、形态等可以提示肾脏疾病的慢性程度。 （6）其他检查：如肾脏疾病继发因素的排查：抗核抗体检查，肿瘤筛查，肝炎病毒检查，蛋白电泳检查等等。 以及肾小球肾炎相关并发症的检查：比如高脂血症，凝血功能异常，高血压引起的视网膜病变等等。 12. 肾小球肾炎为什么要做肾活检？ 肾小球疾病非常依赖于显微镜下的病理表现来定义、诊断、作为治疗的依据以及判断患者的预后。 那么能不能先试着用药治疗看看效果呢？大多数情况下并不合适。因为治疗相关药物巨大的副作用，以及漫长的起效时间，使得「诊断性」治疗需要付出相当大的代价。病理检查可以判断疾病「急性」或「慢性」或者是否「活动」；从而帮助决断是否有治疗的价值以及治疗方案。必要时可以通过重复肾活检，探索肾脏疾病的发展规律，判断治疗方法是否正确，为治疗的实施或修改提供依据。 13. 肾小球肾炎在肾脏病理学有哪些方面的检查？ （1）光学显微镜：通过各种染色方法处理，肾脏各种组织在光学显微镜下可以展示出不同颜色，从而可以显示肾组织的细微结构和各种病变。 （2）免疫病理学：免疫因素是肾小球病变的重要影响因素；各种免疫物质在肾脏中沉积，是引起各种肾小球病变的关键发病机制。借助免疫荧光以及免疫组织化学方法，我们得以「看到」这些免疫物质。免疫物质的类型以及沉积部位，对我们对疾病类型和发病机制的判断至关重要。 （3）电镜：电镜的应用，使我们的观察不再局限在细胞层面，而「看到」了更加细微的结构变化，对疾病的诊断是有力的补充。 14. 肾小球肾炎的肾活检有哪些方法？ 超声引导下经皮肾穿刺活检：简称肾穿刺。是目前国内外采用最为广泛的肾活检技术。在超声监视下，经后腰部皮肤穿入穿刺针，到达肾脏后借助穿刺针的负压或者切割作用取得少量肾脏组织。 在某些特殊情况下，也可以采用其他活检方法，比如开放肾活检或腹腔镜肾活检：即用手术的方法，取得肾脏标本。经静脉肾活检，经尿道肾活检等，借助其他路径进入肾脏，取得标本。 15. 肾小球肾炎做肾穿刺活检有哪些风险？ （1）血尿。几乎是百分之百会出现。大多情况只是「镜下血尿」，即只有通过检查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出现肉眼即能看到的血尿。一般需要延长卧床时间，而不需要特殊治疗。持续数日会自行消失，也有部分持续 2～3 周；甚至可能在穿刺后的数日后才出现血尿。万一遇到大量鲜红的血尿，伴有血块，或者腰部绞痛，或者解不出小便，就要十分警惕肾脏大出血，需要进一步检查，甚至需要手术堵塞肾脏血管，或者切除肾脏。 （2）肾周血肿。顾名思义，肾周血肿就是穿刺后肾脏出血，一部分通过尿液排出，一部分则积聚在肾脏周围。绝大部分都是小血肿，可以自行吸收，不需要任何处理。较大的血肿，大约 1.9%，可能出现明显的症状，比如腰痛，腹痛，恶心呕吐，甚至影响呼吸。这时候需要通知医生护士，观察心率、血压情况，复查血常规、进行 B 超检查。如果证实有较大血肿，需要严格限制活动，补液输血，甚至需要外科手术治疗。如果血压等情况稳定，大血肿往往在三个月内自行吸收。 （3）动静脉瘘。仍然可以顾名思义，动脉和静脉原本是两套独立的血管系统，因为肾穿刺时候的人为损伤，直接打通了动脉和静脉之间的天然「隔阂」，于是形成了「瘘」。动脉血直接通过瘘道进入了静脉。大多发生在高血压、慢性肾衰竭的患者中。同样，大多数都可以自行闭合修复，但也有长期不愈合的病例。临床上往往没有症状，严重时可能出现血尿、肾周血肿、高血压、腰痛、心力衰竭、影响肾功能等。通过血管 B 超可以发现动静脉瘘，必要时可以使用动脉栓塞治疗。 16. 肾小球肾炎做了肾活检一定能诊断疾病吗？ 病理仅仅是一种表现，虽然比临床表现得到更多信息，对治疗的反应和结局的判断有更多相关性，并它毕竟不能完全展现疾病发生的原因以及机制。即便同样的病理表现，对同样的治疗方案仍可能有不同的治疗反应，并不能保证所有人都能有效。 不同的疾病可以造成类似的病理改变，虽然医学在发展，有越来越多的手段能对各种病因加以区分，但不能做到全部。 标本数量有限，尤其是肾穿刺活检，只能取得局部的少量肾脏组织，对弥漫的病变，活检可以有所提示，但对于局灶的病变，穿刺活检可能出现漏诊。 「我们要学会从获得的若干个（十余个、数十个肾单位）『树木』去推论整个『大森林』（整个肾的病变），学会取其一点而推及全面；但同时也必须牢记：毕竟『若干树木不能全面代表大森林』，以避免『瞎子摸象』之弊端。」-----王海燕。 17. 哪些因素可以导致继发肾小球肾炎？ 肾小球肾炎的发病机制并没有完全明确。免疫功能紊乱是其中重要的原因之一；因此凡是涉及免疫的状况都可能引起肾小球改变，比如感染，肿瘤，自身免疫疾病，药物等。 比如部分急性肾小球肾炎患者有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后 1～4 周发病。 乙型肝炎病毒感染者可以出现膜性肾病；而老年人需要排查潜在肿瘤导致膜性肾病。 过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，干燥综合征，甚至酒精性肝硬化，慢性肝炎，都可以导致肾小球系膜区 IgA 沉积，形成类似于 IgA 肾病的表现。 种种情况，不一而足。 18. 如何治疗肾小球肾炎？ 治疗肾小球肾炎需要从几方面考虑： （1）保持肾脏功能正常，或者延缓肾功能下降的速度。糖皮质激素和免疫抑制剂、ACEI/ARB类药物用于控制蛋白尿（是肾小球疾病是否得以控制的重要的衡量指标），也可以使血清蛋白水平升高。； （2）防治肾小球肾炎相关并发症，比如肾病综合征可能引起的感染，血栓形成，感染，高脂血症等； （3）改善生活质量。比如单纯水肿的改善，也许并不能改变最终疾病预后，但可以改变患者的沮丧心情，缓解焦虑。比如激素引起容貌的改变，可能严重影响部分患者的医嘱遵从性。这需要充分沟通。 除了肾脏疾病本身外，也需要控制其他可能影响肾脏的病理状态，比如高血压，高血糖等。 另一方面，仍需要强调，过分强调「症状」和「指标」的改善，使用某些「偏方」、「中药」、「神药」，也许可以短期改善水肿，或者降低「肌酐」等等，但无视原发疾病的控制以及药物的副作用，最终只会延误治疗，反而引起肾脏的损害。 19. 肾小球肾炎合并高血压的患者如何控制血压？ 首先，控制血压的目的是预防高血压的心血管并发症以及延缓肾功能的下降速度。改善生活方式（限盐，维持体重正常，规律运动和戒烟）是降压治疗的一部分。 目前理想的血压控制目标没有定论。推荐降压目标＜130/80 mmHg，当尿蛋白＞1 g/24 h 时目标血压应更严格，＜125/75 mmHg。 没有具体证据，肾小球肾炎患者是控制收缩压还是舒张压更为重要，也没有证据何时测量血压更合适。有很多证据均推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为首选治疗方案。 20. 肾小球肾炎所常用的糖皮质激素有哪些？ 内源性：可的松；氢化可的松； 外源性：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、倍他米松、地塞米松。 专家简介 栾韶东 主任医师，医学博士，大内科兼肾内科主任 深圳市医学会肾脏病专委会副主任委员 广东省泌尿生殖协会中西医结合肾脏病分会副主任委员 广东省医师协会肾内科医师分会血透专业组 副组长 World Journal of Clinical Cases 等杂志审稿专家 泰国卫生部METTRAPRACHARAK医院肾脏科 专科医生 瑞士洛桑大学附属医院（CHUV）肾脏病和高血压科 访问学者 英国Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd医院 访问学者 1999年毕业于复旦大学，深圳市政府归国留学人才，深圳市龙华区高层次人才；2004年至2015年深圳市第二人民医院肾内科主任医师。从事肾内科临床工作30年，对慢性肾炎、慢性肾衰竭、IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、痛风等的诊治有丰富的临床经验，对疑难、危重肾脏病有较强处置能力；荣获“深圳市龙华区十佳专科医师”等荣誉称号。2021年11月30日
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王一梅副主任医师 上海中山医院 肾内科 1855年，人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用；1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗；1950 年，美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素，获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等）。但是很多患者听到激素就害怕，不愿意用激素治疗，导致疾病进展，严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢？感染：糖皮质激素会引起人体抵抗力下降，容易感染病毒、细菌，甚至是一些不常见的病原体（真菌、结核等）。如果发生重症肺炎等感染，有生命危险，所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染，如果有乙肝病毒携带，需要行抗乙肝病毒治疗；如果TSPOT阳性（结核相关），需同时抗结核治疗。佩戴口罩，预防受凉，勤洗手，适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染，比如流涕、咳嗽、腹泻等不适，不要太担心，尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物（如泰诺、百服宁等）。如果出现发热，特别是体温在38度以上，需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状，需要尽早行胸部CT检查，然后选用高效的抗细菌药物，如果病情严重，需要联合抗病毒、抗真菌药物等。代谢紊乱：主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背等）、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大，对外表影响较大，不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹，不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓伤口愈合，如果需要动手术，需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌，使生长发育受到影响。消化系统并发症：胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间，需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适，可行胃镜或者肠镜检查。糖尿病：糖皮质激素可引起血糖升高，多发生于中老年人。预防措施包括控制体重（不要让体重增加）、少吃多动等。若血糖很高，需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复，还有一部分无法恢复，需终身降糖治疗。骨质疏松、骨折：需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间，需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等)，预防骨质疏松和骨折。心血管系统并发症：高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，需要监测血压和血脂，控制体重。白内障、青光眼：如有视物模糊等症状，需至眼科就诊。神经精神异常：可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述，糖皮质激素应用前，一定要仔细排除禁忌症，治疗过程中每2-4周至门诊随访（肾病科激素应用一般在半年以上），患者应将不适症状告知医生，而医生也会定期随访相关的指标（血糖、血脂、血压、体重、骨密度等），只要严密监测，积极应对，不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的，医患共同努力，做到“胆大心细”就不用怕！2021年05月14日1814
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 2020年6月新版的KDIGO肾小球肾炎指南（公众审查草案版）重磅发布，与2012版本相比诊疗内容大有调整，其中基于循证医学证据增加了一些新药的推荐如生物制剂，包括利妥昔单抗、依库珠单抗、贝利木单抗、卡巴曲单抗、达拉他单抗、CD38抗体等，其中应用最多的为利妥昔单抗。 利妥昔单抗在肾脏疾病的应用 本次指南中最大的亮点为利妥昔单抗的应用，甚至在部分疾病中作为一线用药推荐。 1、膜性肾病：指南推荐利妥昔单抗用于治疗膜性肾病，推荐级别为1B级，为膜性肾病一线用药。对于膜性肾病初始治疗、抵抗、复发或膜性肾病肾移植的患者也是推荐利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗可用于替代钙调蛋白抑制剂，甚至可与钙调蛋白抑制剂联用。 2、微小病变性肾病（MCD）：与单用泼尼松或无治疗相比，推荐使用利妥昔单抗治疗频繁复发性/皮质类固醇依赖性 MCD，推荐级别为1C级。 3、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）：推荐利妥昔单抗用于治疗激素抵抗性原发性 FSGS患者中。 4、ANCA相关性血管炎（AAV）：推荐皮质类固醇联合利妥昔单抗作为新发 AAV的初始治疗，推荐级别为1B级，把利妥昔单抗提升至和环磷酰胺一样的级别。利妥昔单抗可用于复发、难治、维持治疗、eGFR降低或迅速下降的AAV患者中。 5、狼疮性肾炎（LN）：推荐利妥昔单抗用于V型LN、活动性 LN 初治无效 、合并血栓性微血管病（TMA）的LN患者中。 6、抗肾小球基底膜抗体性肾小球肾炎（抗GBM肾炎）：推荐在难治性抗 GBM 肾炎中，可以尝试使用利妥昔单抗。 在使用大剂量利妥昔单抗的患者中应考虑预防性使用甲氧苄啶磺胺甲恶唑，对磺胺类过敏者可用氨苯砜代替，以避免感染的发生。 值得提出的是，指南不推荐利妥昔单抗应用在IgA肾病或进展迅速的 IgAN患者中，因为没有有效证据证明。此外对于未经治疗的 HBV 感染复制合并 GN 的患者，不推荐使用利妥昔单抗，因为可能加速 HBV 复制 。 其他生物制剂在肾脏疾病的应用 1、在膜性肾病患者中，对利妥昔单抗或环磷酰胺无效的患者，可以选择实验疗法(硼替佐米，达拉他单抗，CD38 抗体和贝利木单抗)或更高剂量的常规免疫抑制疗法。 2、无单克隆丙种球蛋白病的中/重度C3肾小球病患者初始治疗应选择 MMF ，如果失败，应使用依库珠单抗。 LN合并原发性或继发性补体介导的血栓性微血管病建议考虑依库珠单抗治疗。 3、卡巴曲单抗可用于治疗LN合并TMA、ADAMTS13活性低致血小板减少的患者中。 综上所述，生物制剂尤其是CD20单抗-利妥昔单抗在原发性肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎中的应用越来越广泛，在此次新指南中有较多的推荐。肾脏专业的医生可根据患者病情考虑使用此类药物，肾友们也应该多了解一些治疗肾脏疾病的新药，因为此类药物对于一些肾脏疾病是一种新的选择，是部分肾友们的福音。2021年03月15日6635
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王静主任医师 深圳市罗湖区中医院 肾内科 激素这个药呢，有时候呢，我们在临床中间会用到，比如说我们的肾小球微小病变是经过生活卷证明以后呢，这种病理类型呢，是可以使用的，但是这个药物呢，它本身的毒副作用非常大，比如说用了以后呢，会有精神呀，情志方面的改变。 暴躁呀易怒。 那么在比方说股骨头坏死血糖的增高，那么短时间应用以后呢，会造成血压增高，心脏的负担很重等等这些情况，因此呢，我们在使用激素的时候呢，一定是遵循这样的原则，那么能少用。 就一定少剂量能短时间应用就疗程不要过长，所以说呢激素的使用呢，是一个非常专业性的一个问题。 那么，因此呢，需要我们在随访的过程中一定要注意激素的副作用和医生要良好的沟通。2020年05月19日1433
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刘林林主任医师 中国医大一院 肾内科 无论在门诊或病房，很多患者朋友都会问我有关“激素”的问题，我可以感觉到大家对于“激素”的恐惧和纠结，所以今天我们就了解一下“激素”的来龙去脉。 首先，什么是“激素”呢？肾内科所常用的“激素”准确名称是“糖皮质激素”。糖皮质激素是由肾上腺皮质合成和分泌的一类激素的总称，是正常人体内存在的激素，其分泌具有24小时的生物节律。大家常听说的“氢化可的松”（短效）、“泼尼松”（中效）、“甲泼尼龙”（中效）、“地塞米松”（长效）都属于糖皮质激素。肾脏病临床治疗上常用中效的糖皮质激素，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 那么，肾内科的患者为什么需要应用糖皮质激素呢？那是由于很多肾脏疾病的发病机制都是免疫异常，因此免疫调节或免疫抑制就成为治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的作用广泛且复杂，生理水平下的糖皮质激素主要影响物质的代谢，超过生理剂量时具有抗炎和免疫抑制的作用。 哪些肾脏疾病常用糖皮质激素治疗呢？这里首先要说一句，通常我们建议患者在行肾活检明确病理类型和病理严重程度、活动度的基础上，结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，同时根据患者的具体情况选择糖皮质激素的类型、剂量、使用方法和时间。以下肾脏疾病可能需要应用激素： 1.原发性肾小球疾病：如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾小球肾炎等； 2.继发性肾小球病：狼疮性肾炎、系统性血管炎等； 3.部分小管-间质性疾病； 4.肾移植排斥反应的防治。需要强调的是，并非以上疾病的任何情况都需要应用激素，也并不是只用激素就可以，要根据具体临床及病理情况综合而定。 下面再说说大家关心的糖皮质激素的副作用： 1.肾上腺萎缩、库欣综合征； 2.高脂血症、高血压、动脉硬化、血栓形成； 3.神经系统； 4.胃肠道系统； 5.免疫低下、易患感染； 6.皮肤改变； 7.骨骼改变； 8.白内障、青光眼； 9.内分泌系统改变：如高血糖； 10.生殖系统改变。 最后，小结如下： 1.糖皮质激素是很多肾脏疾病的常用治疗手段； 2.是否应用糖皮质激素治疗应根据病理、临床表现以及病因进行综合评估； 3.糖皮质激素的使用、减量和停用必须遵医嘱，不能擅自决定，以免疾病反复或发生比较严重的副作用； 4.随着医学发展，有些病理类型出现一些新的治疗方法，可能替代糖皮质激素而单独使用，有激素使用禁忌的患者可以选择；5.如果肾脏疾病必须使用激素，在治疗过程中医生会针对其副作用进行配伍用药，当然即使如此，也有一些副作用难以避免，那么就要评估疾病与副作用究竟哪个更加影响患者的健康，从而做出最有利于患者的决定。 还是要提醒大家，科普文章的目的是让大家更加了解疾病和治疗的相关知识，以便与自己的医生做更加有效的沟通，而疾病的实际诊治要根据自身具体情况，遵照自己医生的医嘱。 祝大家节日快乐、健康幸福！2020年05月02日3477
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