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李明洲主任医师 北京医院 心内科 我们在临床工作当中经常发现有高血压患者同时伴有肾动脉的狭窄。那么，这种肾动脉狭窄是不是高血压的原因？还是高血压的后果，还是二者之间没有特别的关系？我们如何来进行判断呢？主要的方法就是使用卡托普利肾核素动态显像。 这种方法主要是利用狭窄的肾动脉这一侧的肾脏摄取放射性同位素减少。利用卡托普利可以选择性的扩张肾出球小动脉，使注入的放射性同位素快速的从本侧肾脏排出。从而使肾核素扫描的时候，有病的这一侧肾脏对核素的摄取减少和摄取的高峰时间推迟。利用这种原理来判定的。 那么这项检查，如何进行呢？ 第一步，进行基础的肾核素显像检查。也就是患者躺在机器下面，通过静脉注射药物之后进行显像检查，拍片检查。第二步。口服卡托普利25毫克到50毫克，也就是一片到两片。在服药之前和服药后20分钟、40分钟、60分钟测定三次血压。 第三步。在服药60分钟再进行一次肾脏核素显像检查，仍然注射药物，拍片检查。 那么，如何进行结果判断？什么样的情况才算是有问题的呢？ 第一个。打进去的药清除的速度减慢。到20分钟的时候清除率降低10%以上。一般来讲，我们用的这种药，在20分钟的时候应该清除百分之50或60%以上（两种不同的药，分别是50%和60%），如果比这个标准低10%就算是阳性指标之一。 第二个，两侧肾脏进行对比。如果一侧的肾脏与另外侧的肾脏相对比，他们在最高峰的时候两侧的摄取量相比，这个比值小于0.8。一般来讲，小的这一侧肾脏动脉是有问题的。 第三个标准。在使用卡托普利以后，达到摄取最大值的时间延长了两分钟以上。比如说某一个人的右肾，在使用卡托普利之前，他摄取的达峰时间是五分钟，在使用卡托普利以后他摄取的峰值时间延长到八分钟，延长了三分钟。这种情况他的右肾摄取的能力降低了，是有问题的。 一般来讲，上面的三个标准里面如果有两个标准或三个标准是阳性的，我们就判断为整体结果阳性。表明肾动脉狭窄是造成肾脏摄取功能减退的原因，这一侧的肾动脉狭窄是造成高血压的原因。该患者存在肾血管性高血压或肾血管性高血压的成分。 那么这种检查到底有什么样的临床意义呢？能给患者带来什么样的益处呢？ 第一个。这种检查可以诊断肾血管性高血压。诊断的价值，敏感性可以达到93%，特异性可以达到95%。也就是说凡是肾动脉高血的患者做这种检查93%的人会出现阳性结果。而没有肾血管性高血压的患者做检查的时候95%的患者不会出现阳性结果。所以它的诊断和排除的价值还是比较高的。 第二，可以监测相关治疗的效果。如果某一位患者有肾动脉狭窄，也有高血压。卡托普利肾核素检查是阳性的表示，这位患者如果接受肾动脉狭窄的血管重建手术，之后他的血压可以得到控制，或减少药物。而如果这位患者卡托普利肾核素显像检查如果是阴性的，表明这位患者即使做了肾动脉狭窄的血管重建手术，对高血压方面可能没有疗效。2020年07月02日
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黄德佳副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 介入治疗科 肾性高血压 一、什么是肾性高血压？ 1、肾性高血压的定义 肾血管性高血压（renal vascular hypertension）是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压。该病是一种常见的继发性高血压，早期解除狭窄，血压可能恢复正常。如长期肾动脉狭窄未及时治疗，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复。持久而严重的肾动脉狭窄除会引起高血压外，还会导致肾功能的损害。 2、当出现以下情况应及时就诊： （1）、头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等高血压常见的表现或体检发现有肾功能受损征象； （2）、晕厥、心绞痛、偏瘫、视力障碍等高血压急症的表现应立即至急诊科就诊； （3）、自行监测血压时发现突发迅速进展的高血压，或有效控制的高血压突然加重难以控制时，需高度怀疑肾血管性高血压的可能。 3、肾性高血压的诊断方法 A.病史与体格检查 F. 肾静脉肾素测定 B.排泄尿路造影（静脉尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超声 H.肾动脉断层成像（CTA） D.外周肾素性（PRA）测定 I. 肾动脉造影 E.甲流丙脯酸试验 J.甲流丙脯酸肾图 二、肾性高血压的防治？ 1、肾性高血压的预防 健康的生活方式: 合理膳食；控制体重；适量运动； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、肾性高血压的治疗 肾血管性高血压治疗以药物治疗、介入手术、外科手术为主。药物治疗用于术前、术后的血压控制及不适合手术治疗的患者。介入手术为目前主要治疗方法，主要包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、经皮血管内支架植入术。 （1）、药物治疗:合理使用降压药是降压达标的关键 降压药物主要用于手术前后的血压控制，以及不接受、不耐受手术和术后治疗血压控制不理想的患者。治疗目标在于有效降低血压和稳定肾功能上，一般血压控制的目标为140/90mmHg，而出现肾功能损害的患者，血压控制的目标为130/80mmHg。 【1】常用降压药: A.血管紧张素受体拮抗剂（ARB、“沙坦”类） B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.血管紧张素转化酶抑制剂（利普类） E. 钙拮抗剂（地平类药物） 【2】降压药用药原则: 降压与保护:优先使用具有降压疗效及心脑保护的药物 优先应用长效机制:尽量使用一天一次全天平稳降压药物 联合用药:大约有70％的患者需要联合用药才能达到降压目标 个体化:应由医生根据患者的实际情况制定降压方案 （2）、手术治疗 A.肾切除术 D.靶器官针对性治疗 B.肾血管重建术 E.皮腔内肾动脉成形术 C.动脉血栓内膜剥除术 F.经皮血管内支架植入术（PTRA） 【1】经皮腔内肾动脉成形术（PTRA） 对于纤维肌性发育不良、大动脉炎所致的肾血管性高血压，肾动脉狭窄超过70%~80%时，一般建议尽早积极介入治疗。动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压，建议除经皮腔内肾动脉成形术外，加做经皮血管内支架植入术，同时积极控制血脂、抗血小板治疗，防止动脉粥样硬化继续发展而造成肾动脉的再狭窄。 【2】经皮血管内支架植入术 动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压可行经皮血管内支架植入术。纤维肌性发育不良、大动脉炎等所致的肾血管性高血压，一般不必置入支架。 （3）、肾血管性高血压若行介入或外科手术治疗，预后较好。 采用降压药物治疗的患者，血压若控制良好，则可以长期生存。药物无法控制的患者，尽可能进行介入或外科手术治疗，否则长期高血压将引起各种不良影响。 并发症 1、脑血管病 长期高血压使脑血管发生缺血、变性、粥样硬化等，导致脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管病的发生。 2、肾衰竭 长期高血压使肾动脉硬化，引起肾实质缺血和肾单位的不断减少，最终可导致慢性肾衰竭。肾动脉的狭窄则可能引起肾脏的急性缺血而导致急性肾衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心脏长期压力负荷过高，引起左心室肥厚、冠状动脉血流储备下降等，导致冠心病以及心力衰竭的发生。 左肾动脉重度狭窄病例造影提示 左肾动脉起始部重度狭窄，顽固性高血压 支架植入术后，原狭窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2316
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 说到高血压大家都熟悉，但是肾血管性高血压并不一定熟悉。当然了，说到肾血管性高血压，肯定是肾脏血管有关。下面主要从下述问题简要说明一下：1.什么是肾血管性高血压呢？肾血管性高血压是各种原因引起的肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血产生的继发性高血压。2.肾血管性高血压临床多见吗？肾血管性高血压约占高血压患者总数的5%，最常见的基础疾病为肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，此外还有一些较少见的疾病，如肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等，这些疾病均可导致肾组织局部血液灌注减少，引起一系列病理生理变化，最终引起血压升高。3.什么情况下可能是肾血管性高血压：（1）30岁以下或 50岁以上发生的高血压，特别是年轻且严重的高血压；（2）恶性高血压，伴有严重的眼底改变；（3）高血压突然发生或突然升高，无明显的家族史；（4）进行性或药物难以控制的高血压；（5）高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化；（6）有吸烟史，伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变；（7）严重高血压伴有低钾血症；（8）反复发作性肺水肿；（9）上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；（10）影像学检查示双肾大小不等。4.怎么进一步确诊呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技术(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。磁共振造影剂 (钆 )肾毒性较小，可安全应用于肾功能不全的患者并提供较多的血管信息。MRA和CTA 均能显示肾脏大小，解剖结构及肾小球滤过率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超声彩色多普勒血管超声特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学状态及肾脏大小。相对于血管内成像技术，超声能更好地显示生理学方面及其相关信息。5.怎么治疗？（1）药物治疗多数患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和 (或 )其他部位的动脉粥样硬化。因此，合理应用抗高血压药物、戒烟、降低血脂在肾血管扩张术前后均很重要。 JNC7要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能减轻动脉硬化 肾血管病变的患者以及合并糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI，以改善肾血管性高血压患者的预后。肾血管病变患者，应用任何降压药物均必须密切关注肾功能的变化，早期出现肾功能下降时应及时行血管成形术。（2）血管内成形术 (PTRA)及支架术 (PTRAS) 仅一侧肾脏分泌肾素时，肾血管成形术后，血压下降率达 90%以上 。（3）手术治疗 由于内支架术的引进，肾血管疾病的手术率明显下降。手术治疗远期血流恢复良好，但初期死亡率高，恢复慢 。肾血管病变仅仅是全身血管病变的一部分。肾血管性高血压患者必需实行个体化治疗。即使严重的肾血管疾病患者，病初的数年内，血压和肾功能可完全正常，随后可出现进展性高血压，降压药无效。充分认识疾病的发展过程，合理使用药物、选择血管扩张术的适当时机，可降低血压，从而控制病情，改善预后。本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月11日3424
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