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游怀舟主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 肾性高血压在绝大多数患者中，高血压原因不明，称为原发性高血压。在约1%～5%的患者中，高血压是由一定的疾病或病因引起的，称为继发性高血压。其中由肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，占继发性高血压的第一位。因此，肾性高血压也是肾脏病的信号之一。肾性高血压按解剖可分为肾血管性和肾实质性两类。肾血管性高血压：是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，高血压程度常较严重，临床上常有高血压的急剧恶化。医生可以用影像诊断的方法或分侧肾静脉肾素活性测定等方法证实。肾血管性高血压可以用手术方法治愈，一般早中期治疗效果较好。肾实质性高血压：几乎每一种肾实质疾病（如双侧肾小球、肾小血管病变、慢性肾盂肾炎、多囊肾等）均可引起高血压，且随着病变的进展逐渐加重。尿毒症患者约80%发生高血压。肾性高血压的发生简单的说有如下两种机制：钠、水潴留：由于肾脏病变导致钠、水在体内潴留，使血容量扩张，引起高血压。升压系统活性增强，降压系统活性减弱：肾实质缺血使肾素-血管紧张素分泌增加，后者能使小动脉收缩，外周阻力增加；而前列腺素和激肽释放酶-激肽等舒张血管的物质减少，导致血压升高。如何区分原发性高血压与肾性高血压呢？肾脏病变引起高血压，而高血压反过来又对肾脏产生不良影响，二者形成恶性循环，所以应尽早明确诊断、尽早治疗。原发性高血压和肾性高血压在治疗、预后方面存在很大的不同。那么，二者如何鉴别呢？看看下面这张表吧：本文系游怀舟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月29日
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 说到高血压大家都熟悉，但是肾血管性高血压并不一定熟悉。当然了，说到肾血管性高血压，肯定是肾脏血管有关。下面主要从下述问题简要说明一下：1.什么是肾血管性高血压呢？肾血管性高血压是各种原因引起的肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血产生的继发性高血压。2.肾血管性高血压临床多见吗？肾血管性高血压约占高血压患者总数的5%，最常见的基础疾病为肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，此外还有一些较少见的疾病，如肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等，这些疾病均可导致肾组织局部血液灌注减少，引起一系列病理生理变化，最终引起血压升高。3.什么情况下可能是肾血管性高血压：（1）30岁以下或 50岁以上发生的高血压，特别是年轻且严重的高血压；（2）恶性高血压，伴有严重的眼底改变；（3）高血压突然发生或突然升高，无明显的家族史；（4）进行性或药物难以控制的高血压；（5）高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化；（6）有吸烟史，伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变；（7）严重高血压伴有低钾血症；（8）反复发作性肺水肿；（9）上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；（10）影像学检查示双肾大小不等。4.怎么进一步确诊呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技术(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。磁共振造影剂 (钆 )肾毒性较小，可安全应用于肾功能不全的患者并提供较多的血管信息。MRA和CTA 均能显示肾脏大小，解剖结构及肾小球滤过率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超声彩色多普勒血管超声特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学状态及肾脏大小。相对于血管内成像技术，超声能更好地显示生理学方面及其相关信息。5.怎么治疗？（1）药物治疗多数患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和 (或 )其他部位的动脉粥样硬化。因此，合理应用抗高血压药物、戒烟、降低血脂在肾血管扩张术前后均很重要。 JNC7要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能减轻动脉硬化 肾血管病变的患者以及合并糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI，以改善肾血管性高血压患者的预后。肾血管病变患者，应用任何降压药物均必须密切关注肾功能的变化，早期出现肾功能下降时应及时行血管成形术。（2）血管内成形术 (PTRA)及支架术 (PTRAS) 仅一侧肾脏分泌肾素时，肾血管成形术后，血压下降率达 90%以上 。（3）手术治疗 由于内支架术的引进，肾血管疾病的手术率明显下降。手术治疗远期血流恢复良好，但初期死亡率高，恢复慢 。肾血管病变仅仅是全身血管病变的一部分。肾血管性高血压患者必需实行个体化治疗。即使严重的肾血管疾病患者，病初的数年内，血压和肾功能可完全正常，随后可出现进展性高血压，降压药无效。充分认识疾病的发展过程，合理使用药物、选择血管扩张术的适当时机，可降低血压，从而控制病情，改善预后。本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月11日3424
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 肾血管性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压病人的5％～10％。长期高血压还会引起肾功能损害。与常见的原发性高血压不同的是，此类高血压的发病年龄多在30岁以下或50岁以上，血压突然升高或长期高血压突然加剧，一般没有高血压家族史，有时在患者背部可以听到血管杂音。引起肾功能损害者表现为氮质血症、蛋白尿等。此类高血压药物治疗常难以控制，但绝大多数患者可随着肾动脉狭窄的纠正而完全治愈，因此肾动脉狭窄的外科治疗具有重要的临床意义。肾动脉狭窄为什么会引起高血压呢？这是因为在人的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统———“肾素～血管紧张素～醛固酮系统”。这个系统本来是保护肾脏的：当人体血压下降时，肾脏的血流减少，它便发出信号使血压升高，以维持肾脏的血流量；当肾动脉狭窄时，肾脏的血流量减少了，这个不够聪明的调节系统误以为是人体血压下降造成的，于是发出信号使血压升高，因而导致肾动脉狭窄患者出现持续性高血压。能够引起肾动脉狭窄的原因有很多种，例如：动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性大动脉炎等。在我国，多发性大动脉炎是最常见的原因，约占全部肾血管性高血压的半数以上，好发于青年女性，且多见于东亚国家，如中国、日本等，因此又被称为“东方美女病”。怀疑肾动脉狭窄者可进行静脉肾盂造影、同位素肾图或血浆肾素测定等筛选实验，肾动脉造影可明确诊断。肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹的肾动脉重建手术（即“搭桥”）和经皮腔内肾动脉成形术。两种手术的目的都是使原来狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，这样肾脏内的血压调节系统就不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。2011年10月25日4454
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 一支或多支肾动脉及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血压急性和慢性升高,通过外科手术或经皮腔内血管成形术常可矫正. 一侧或二侧肾动脉主干或其分支或一侧副肾动脉或其分支的狭窄或闭塞,通过受影响肾脏来促发球旁器细胞释放肾素酶可引起高血压.管腔面积需至少减少到在狭窄前的≥70%才有血流动力学的显著意义. 大于50岁的病人(常为男性),肾动脉狭窄的最常见原因是动脉粥样硬化；而较年轻的病人(多为女性)中纤维性增生异常则是其原因之一.肾动脉狭窄或闭塞的较少见原因包括为栓子,外伤,手术中结扎错误,或因为肿瘤外来压迫肾蒂. 虽然肾血管疾病是在可治愈高血压中为最常见的原因(女性口服避孕药治疗和过度饮酒可能例外),但它只占所有高血压病的2%以下.症状,体征和诊断 当＜30岁或＞55岁的病人第一次发生舒张期高血压或当原先稳定的高血压突发加速,应怀疑有肾血管性高血压.在发病6个月内迅速发展为恶性高血压则提示有肾动脉疾病.上腹部收缩-舒张期杂音,常传导至一侧或二侧的上腹部或有时传至背部,几乎是一个特征性的体检结果,所不幸的是约50%纤维性疾病中并不出现以及在肾血管动脉粥样硬化疾病病人中亦极少听到.背部和胁部的外伤,或在这个区域剧烈疼痛伴或不伴血尿,应使医生警惕有肾血管性高血压的可能性,但这些病史上的特点却很少见.肾血管性高血压是从高心排血量和高外周阻力为特点. 肾血管性和原发性高血压一般都是无症状的,仅在病史上,表现为上腹部血管杂音,或静脉尿路造影(IVU)片上有异常或以99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)闪烁扫描来区分它们.诊断检查的主要理由是寻找手术能够治愈的病变. 现有检验都不理想.所得到的假阳性和假阴性结果,都费用很大,某些还有危险的.最广泛使用的筛选检验,取代快速顺序IVU,是99锝-DTPA闪烁扫描.在99锝-DTPA闪烁扫描中一侧肾脏的功能降低或灌注延迟则提示缺血.经口服卡托普利前后作比较扫描可增强敏感性和特异性. 多普勒超声图(双重扫描)对于确定在肾动脉主干有无明显的狭窄(如＞60%)是一种可信的无创性方法.在有经验人员下这个技术的敏感性和特异性接近90%.不幸的是,当一侧或二侧肾动脉出现＞60%的狭窄其本身并不就是高血压的原因,但这个发现,结合临床典型表现,则高度提示肾血管性高血压.测量肾静脉肾素活性不是很必要而且有时会误导肾血管性高血压. 在计划干预前(如手术,血管成形术),应进行动脉造影.数字减影或以肾动脉选择性注射的Seldinger动脉造影术能证实诊断以及能发现多普勒超声图所不能识别的分支病变.在识别管口或分支病变方面经静脉数字减影动脉造影术不如Seldinger技术可靠.快速顺序IVU或99锝-DTPA闪烁扫描正常或经多普勒超声图也未证实有明显的狭窄者,如有其他异常提示时,则不能排除动脉造影的需要.预后和治疗 不治疗,预后同那些原发性高血压一样.大多数研究者已发现如果肾静脉肾素活性比例(受累侧对未受累侧)＞1.5:1,那么适当的手术将缓解高血压.然而,许多肾静脉肾素活性小于此比例病人经血管重建和切除缺血肾脏也能治愈高血压.有证据表明小于5年的高血压以及在快速顺序IVU或闪烁扫描中有适当的异常,综合考虑时,预测手术的后果正和肾静脉肾素活性比例一样可靠.为了提高肾静脉肾素活性比例的可靠性,应在缺钠刺激肾素释放的条件下从肾静脉中抽取血液.完成这条件得随以0.5g钠的饮食并口服利尿药24小时或静脉注射呋塞米40~80mg并在30分钟后抽取血液.在≥35%的病例中发生双侧病变,这使得快速顺序IVU,99锝-DTPA闪烁扫描,肾静脉肾素活性比例的可靠性降低.在肾血管性高血压病人中未刺激的周围静脉血中肾素活性往往是正常的,在口服卡托普利50mg60分钟后肾素活性明显升高至≥150%基础水平则提示为肾血管性高血压,这可作为筛选和有关干预的预后检验.口服卡托普利也刺激缺血肾脏肾素产生不均衡,从而将增加肾静脉肾素活性比例的可预测性. 对患有肾动脉纤维性增生异常的较年轻病人推荐做经皮腔内血管成形术以重建病变肾脏的血管.当肾动脉的分支呈广泛病变而仅用经皮腔内血管成形术技术上难进行时推荐用大隐静脉旁路移植.有时完成血管重建手术需要只能在活的离体肾自体移植进行的微血管技术.选择合适时,治愈率达90%,手术死亡率＜10%.年轻病人其肾脏因技术因素不能被血管重建时药物治疗总比肾切除更可取. 与纤维性疾病比较,动脉粥样硬化病变对手术和血管成形术反应较差,推测是由于病人较老和在肾脏内以及整个血管系统有较广泛的血管病变.高血压持续存在的,手术并发症则多见.手术死亡率大于患肾动脉纤维性增生异常的年轻病人.动脉粥样硬化性肾血管病人经皮腔内血管成形术后2年内再狭窄发生高达50%,尤其当斑块位于肾动脉开口处.置放支架已降低了再狭窄的危险.由于肾血管性高血压往往对抗高血压药物(见上文)有效,对年老的动脉粥样硬化病变的病人药物治疗或经皮腔内血管成形术伴支架置放要比手术更可取,除非其血压不能控制或除非双侧均累及或单肾的动脉内病变将威胁到肾脏功能.决定实施手术必须根据病人的全身状况,年龄和先前对药物治疗的反应以及肾动脉疾病的部位和类型和其对肾脏功能的威胁性.在可能时,手术应包括修补和血管重建从而替代肾切除术.2011年10月25日2317
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赵志青主任医师 上海长海医院 血管外科 高血压的原因很多，自从1934年Gold－blatt经动物实验证实肾动脉供血不足也会引起高血压以来，这种类型的高血压——肾动脉缺血性高血压才逐渐受到重视，随着各项新检查方法的开展以及有关基础理论的提高，这类高血压渐渐揭开了其神秘的面纱。如今，通过手术治疗，能彻底治愈肾动脉缺血性高血压。肾脏缺血；病因在于肾动脉直接或间接受病变侵犯或压迫而造成狭窄或闭塞。根据其病理变化，最常见的原因有粥样硬化斑块、纤维肌肉增生和栓塞或血栓形成。在我国大动脉炎也比较常见。大动脉炎常可累及肾动脉起始部，从而使其管腔变窄。少见的原因还有进行性肾动脉狭窄、放射性动脉炎、腹膜后纤维增生等。由于肾动脉狭窄或闭塞，使肾脏的血流量减少，导致肾脏产生过多的肾素，通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使得体内血营紧张素Ⅱ和醛固酮增多，前者通过强有力地收缩血管使血压升高，后者则通过促进水和盐的潴留，使机体内液体容量增加，从而引起难以控制的高血压。肾动脉缺血性高血压和其它类型的高血压在形式上无明显差别。但它也有一些特点，如无高血压家族事发病年龄在30岁以下或50岁以上；高血压突然发作或原有的高血压突然加剧；腹部或腰部疼痛或损伤后出现高血压。有时伴有血尿等等。因此，如果患了高血压，又和上面的症状相符合；就要高度怀疑肾脉缺血性高血压了。要作出肾动脉缺血性高血压病的正确诊断；还要作一些必要的检查，如排泄性尿路造影以观察肾脏大小、显影情况及肾盏、肾盂和输尿管的解剖形象和功能状况；分肾功能试验，直接检测两侧肾脏的具体功能；放射性同位素检查也是了解每侧肾脏功能的一种良好的筛选手段；肾素活性测定，则不仅有助于诊断，也是决定手术适应证和预测疗效的重要依据。但最重要的检查还是腹主动脉一肾动脉造影术，通过造影，可以观察腹主动脉、肾动脉及其分支和肾实质内的显影形象，从而明确肾动脉狭窄或闭塞的范围和程度，并为制定正确的手术方法提供依据。随着科技的发展，现在又有了几种新的无损伤检查手段：螺旋CT、磁共振动脉造影（MRA）、双功彩超．均逐渐在临床上得到推广应用。治疗肾动脉缺血性高血压，除对不宜或不能手术的病人应用内科治疗外，一旦确诊为该类疾病，就应进行外科手术治疗。手术方式为肾动脉重建术，根据病变情况又可分别采用下列不同方式：动脉内膜切除术适用于肾动脉粥样硬化开口处狭窄的病人；腹主动脉一肾动脉搭桥术．分别适用于双肾动脉病变；肾动脉狭窄段切除术，适用于狭窄处较短和局限的病人；自体肾移植术。适用于腹主动脉病变广泛。不宜行上述各种手术的病人；肾动脉球囊扩张一内支撑成形术是一种微创手术。但该手术有缓解血压不完全、复发率高及价格昂贵等缺点。总之，肾动脉缺血性高血压病是高血压病家族中能通过外科手术彻底治愈的病种之一，术后不仅可免除需终生服用降压药、且不能满意控制血压的痛苦和麻烦，更重要的通过彻底解除高血压可免除患者心、脑、眼、肾等重要生命脏器的继发病变，既延长了患者的生命，又为其提供了良好的生活质量。2009年01月23日6048
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