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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 1、什么是乙肝相关性肾炎？慢性乙型肝炎是一种由乙肝病毒引起的慢性传染性疾病。我国是乙肝大国。干万不要以为乙肝病毒只会侵袭肝脏，其实它还会引发许多其他脏器组织的病变，病毒感染导致的慢性肾小球肾炎就是一种主要的肝外脏器病变。乙肝相关性肾炎是机体感染乙肝病毒后产生相应的抗体，与病毒抗原结合形成的免疫复合物在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病。按病理类型分类，乙肝相关性肾炎以膜性肾病及膜增生性肾炎多见。2、如何诊断乙肝相关性肾炎？临床上乙肝相关性肾炎患者在发病前或发病时，大多有乙肝病毒感染或乙型肝炎病史。患者可出现血尿、水肿、高血压等肾炎表现或表现为肾病综合征；有时症状也可不典型。可伴黄疸、肝脏肿大、转氨酶升高等乙型肝炎表现。目前，临床诊断乙肝相关性肾炎主要包括以下三条标准：①血清乙肝病毒抗原阳性。②膜性肾病或膜增生性肾病，并除外其他继发性肾小球疾病。③肾组织切片上必须找到乙肝病毒抗原，提示乙肝病毒在肾组织中复制。并不是所有的乙肝患者出现蛋白尿和血尿就是患有乙肝相关性肾炎。虽然有的患者有乙肝病史或是乙肝携带者，但其肾脏病变与乙肝病毒并无关系；此外，一些治疗肝炎的药物也可能会引起肾脏病变。另外，本病需与狼疮性肾炎相鉴别：表现为多系统的广泛损害，据其临床诊断、查狼疮特异性抗体不难与之做出鉴别。乙肝相关性肾炎的最终确诊需依靠肾穿刺活检的病理诊断。3、如何治疗乙肝相关性肾炎一般可从抗病毒、肝炎和肾炎三个方面着手治疗：（1）治疗病毒血症：在感染科医生的指导下规律使用干扰素、阿糖腺苷、恩替卡韦等抗病毒药物等。抗病毒治疗是乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗手段。大量临床研究表明，抑制乙肝病毒复制、清除病毒抗原有助于减少乙肝相关性肾炎患者蛋白尿和改善肾功能。但同时有些抗病毒药物在使用的过程中也会出现药物相关的蛋白尿及肾功能损伤，此时应及时去肾脏科和感染科就诊，在医生的指导下使用合适的保肾药物，并调整抗病毒药物的剂量或种类。（2）治疗肝炎：在医生的指导下可选用保肝药物，如易善复、天晴甘美、天兴、谷胱甘肽等保肝药物。（3）治疗肾炎：与原发性肾小球肾炎治疗相同，但应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，在乙型肝炎活动期或乙型肝炎病毒复制阶段弊大于利，不宜使用糖皮质激素和免疫抑制剂（不过，也有争议）。因为此类药可延迟中和抗体产生，并可促进HBV复制，加重病情。当肾病病情需要且血清HBV复制阴性时．宜给予小剂量泼尼松，且需密切监测HBV复制指标及肝病变化。本病预后与病理类型密切有关，因此肾穿刺病理检查对疾病的诊疗有着不可替代的作用。4、乙肝相关性肾炎患者生活中需注意哪些？（1）慎用药物特别是对肝脏肾脏有损害作用的药物，不要乱用。另外，不要盲目使用一些提高免疫力的药物。（2）严格禁酒酒精的中间代谢产物有比较明确的肝毒性，并且加重肾脏的负担。对乙肝肾炎患者而言，禁酒是自我疗养的基本要求。（3）注意饮食很多乙肝肾病患者有消化系统的疾患，消化吸收能力比较差，一定要注意在适当加强营养的同时控制脂肪和糖的摄入，勿服霉变食物，多吃富含蛋白质与提高免疫力的食物。如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品、菌类和新鲜水果蔬菜。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师魏青，主治医师，博士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所2019年01月21日3753
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 最近，一些患者拿着病理报告问我：翟医生，麻烦你跟我解释一下，什么是肾盂癌？肾盂癌和肾癌是一个意思吗？肾盂癌和肾癌，一字之差，但是疾病性质完全不一样，治疗方案也完全不一样。且听我详细分解什么是肾盂和肾盏？在肾有7～8个呈漏斗状的组织，称之为肾小盏。2～3个肾小盏合成一个肾大盏。2～3个肾大盏汇合成一个前后扁平的、漏斗状的肾盂。1、二者定义不一样：肾癌：起源于肾实质小管上皮系统的恶性肿瘤，又叫肾细胞癌。肾盂癌：发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤。因此，肾癌来源于肾小管上皮细胞；而肾盂癌来源于肾盂或肾盏处的尿路上皮细胞。2、二者临床症状不一样：肾癌：早期肾癌没有任何症状，大部分是体检无意中发现。晚期肾癌可以有腰酸腰痛、腰部触及肿块和血尿（肿瘤侵犯了肾盂）为主要症状。血行转移是主要转移方式，最常见肺转移。肾盂癌：主要以肉眼血尿为初诊症状。淋巴结转移是主要转移方式，最常见后腹膜淋巴结转移。因此，肾癌一般无临床症状；而肾盂癌以血尿为症状。3、二者临床诊断不一样：肾癌：肾脏增强CT或者MRI检查可以发现肾实质地方长了一个肿瘤。肾盂癌：泌尿系统CT（CTU）的排泄期影像发现肾盂内长了一个肿瘤，有肾盂内充盈缺损的表现。因此，肾癌做肾脏增强CT；而肾盂癌做CTU。4、二者手术方式不一样：肾癌：选择开放或腹腔镜下肾脏部分切除或肾脏全切术。肾盂癌：选择开放或腹腔镜下半尿路切除术，手术包括单侧肾脏全切术+输尿管全长切除+膀胱袖状切除术。必要时行后腹膜淋巴结清扫。因此，肾癌只要切除肾脏即可；而肾盂癌不仅仅切除肾脏还要切除全长输尿管和一部分膀胱。5、二者辅助治疗不一样：肾癌：除了手术之外，晚期转移性肾癌可以选择靶向药物治疗或者免疫治疗。肾癌对放疗和化疗均不敏感。肾盂癌：除了手术之外，晚期肾盂癌可以选择化疗或者免疫治疗。肾盂癌目前没有靶向药物。因此，肾癌是靶向治疗；而肾盂癌是化疗。6、二者术后随访不一样：肾癌：术后一般做肾脏CT或MRI排除手术区域是否复发，胸部CT排除肺转移。肾盂癌：术后行膀胱镜检查排除膀胱复发。CTU检查排除尿路系统肿瘤复发。因此，肾癌做肾脏CT；而肾盂癌做膀胱镜和CTU。2019年01月06日6214
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游怀舟主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 我们常说的肾炎通常指的是慢性肾炎综合征，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要表现。有些患者对肾炎存在着认识上的误区，而这常常成为肾炎治疗路上的绊脚石。这些认识误区主要表现在以下三个方面。一、掉以轻心，认为肾炎不用治疗临床上我们常常遇到这样的肾炎病人，他们就诊时就已是严重的肾功能衰竭，病情已不可逆转。他们为什么会走到这一步呢？主要有两方面的原因。一方面可能因为有些肾炎比较隐匿，也就是说患者不容易发现这些肾炎的症状从而延误了治疗。就拿慢性肾炎来说吧，常见的四种表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿。但实际上，有时候这些症状和体征的表现非常轻微，几乎不影响患者的日常生活和工作。如慢性肾炎的眼睑水肿和下肢浮肿，常常不容易为病人所发现；青壮年的慢性肾炎病人，他们通常不会去量血压，而且他们的心脏和血管条件还比较好，发生于他们的高血压往往没有头昏等不适的感觉，所以血压高了也不知道；再说血尿，慢性肾炎的血尿大多都是镜下血尿，就是说不是肉眼就能看出小便带血，需要通过化验才能看出来；还有蛋白尿，常表现为小便泡沫增加，如果不去观察小便有没有许多泡沫，或者不去化验小便，也是很难发现的。这些症状悄悄的逃过了人们的眼睛，而病情却在发展中。另一个很重要的原因是患者的麻痹意识，对肾炎太过掉以轻心，从而造成了病变的进展。比如发现小便检查有蛋白尿，认为无所谓不在乎，贻误治疗时机；也有的患者被医生诊断为肾炎，认为是小病，挺一挺就过去了，没有进行正规的治疗；或是治疗一段时间，病情缓解后就放松警惕，不注意长期的保养和治疗，直到病情严重才再次就诊，最后只得喝下自己酿的苦酒。任何疾病都应该早期诊断、尽早治疗，这是不言而喻的。只有早期诊断，早期治疗，才能使疾病早日缓解，减少并发症，恢复健康，肾炎患者也不例外。怎样做到早诊断、早治疗呢？其实，只要我们了解了肾炎的基本知识，做生活的有心人，还是可以早期发现肾炎的蛛丝马迹的。我们应该注意以下几点：1、定期作尿常规检查，可以早期发现显微镜下才能看到的血尿或蛋白尿等，这些可以提供疾病很重要的线索。①一般人每半年到一年做一次尿液检查，这是早期发现肾炎的最简单有效的方法；一旦发现尿常规异常，如出现蛋白尿、血尿等，应立即到医院做进一步检查，大多能很快明确是否患了肾脏病；一旦确诊为肾炎，应按照正规的治疗方案进行治疗，争取早日缓解。②对于曾经有过肾脏病的患者，进行尿常规检查的次数就要更多些，时常了解病情控制情况。③对于正患肾炎的患者，尿常规检查就更重要了。按照医生要求进行尿液和肾功能等多项检查。④对于患其他一些疾病的病人，如扁桃体炎迁延不愈、高血压、糖尿病、自身免疫疾病等患者经常做尿检也很重要，可以了解这些疾病是否累及到肾脏。2、经常测血压，了解血压变化情况。因为大部分肾实质疾病都伴有高血压，而且在肾脏疾病的中后期，伴高血压的比例更高；不仅如此，更重要的是高血压能加速肾功能的恶化，并能加重心、脑血管疾病，危害极大。有高血压的患者要在医生的指导下，进行正规的降压治疗。3、发现异常情况及时就医，如早晨起来眼睑浮肿、下肢浮肿、小便颜色加深、小便有泡沫不易消失、晚上小便量增多以及发现血压异常增高等，都要及时去就诊。所以，健康掌握在自己手里。患者一定要从思想上重视，加强观察，及时就医。千万不能粗心大意或满不在乎，以致贻误治疗时机，造成病情迁延，悔之晚矣。二、急迫性情，希望尽快治好人生了病，总是希望能够早些恢复健康，这是人之常情。但是肾脏疾病有两个特点，一是大部分肾小球肾炎是慢性过程，甚至是终身过程，病程很长；二是病情容易反复，常常因为感染、劳累等各种原因而使已稳定的病情反复。所以有些病人求医心切，产生急迫性情：有的病人因治疗一时未奏效，辗转于一家又一家医院，最后对治疗丧失信心；有的病人乱找江湖郎中吃草药偏方，耽误了治疗时机，衍生出更多的并发症，甚至在短期内变成尿毒症……因此患者必须记住的是，从治疗肾炎开始，就要做好打持久战的心理准备。肾炎患者要拿出“红军不怕远征难”的雄心，立足于正规医院的规范治疗，而不要急迫性情，心急也吃不了热豆腐，不要因一时难以取得理想的疗效而丧失信心，说不定这时您已走了九十九步，成功正在远方向您招手呢。正是因为慢性肾炎的治疗是漫长的，医生为您订出了治疗计划，但不能长时间伴随您同行，更重要的是靠自己，这就是所谓的“三分靠医生，七分靠自己”。所以，患者要调整好心态，克服急迫的心情，合理地安排自己的治疗、休息、工作；做个有心人，做好疾病日记，观察追踪病情，及时向大夫反映，并能够看到一点一滴可喜的进步，这才是正确的心态。相信功夫不负有心人，坚持就是胜利！三、失去信心，认为肾炎无法治疗我们常常看到有的肾炎病人因为种种原因：或思想麻痹大意，延误治疗时机；或病急乱投医，治疗不当；或是由于疾病本身进展等使病情反复发作，迁延难愈，甚至进展成肾功能衰竭，需要靠血液透析或肾移植等维持生命。于是有些人患了肾炎产生恐惧及悲观情绪，丧失治疗信心，终日忧心忡忡。尽管病情仍轻，身体状况仍非常良好，就把二分病情当十分。这种想法显然是不对的，应该正确地去认识肾炎。1、肾炎不是不治之症，绝大多数是可以得到良好的控制和缓解的。蛋白尿水平、血压水平和肾功能是决定肾脏预后的重要因素。所以在正规医生指导下，积极控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，重视保护肾脏，效果还是令人满意的。2、医学进展迅速，应该对将来充满希望。从90年代开始，人们进入了细胞及分子生物学的世纪，从此临床肾脏病也进入了另一个飞跃发展的阶段。目前许多研究成果用于临床后有很好的效果。相信随着科学发现及研究的深入，肾炎会得到更加有效的治疗。3、既对病情加以重视，又不要背过重的思想包袱，以良好的心境对待肾炎。肾炎患者要解开心中结，以良好的心态，乐观地安排自己的治疗、休息、工作。这也是现代治疗所强调的社会心理因素治疗。4、肾炎患者经过检查，如果病情稳定、肾功能良好，应该做一些力所能及的工作，在工作中体现自我的价值，这样会促进情绪高涨、心情舒畅。人的精神状态良好，也可调动内在的积极性，有助于免疫力的提高，有利疾病的康复。5、慢性病“三分在治，七分在养”，肾炎患者还要重视自我保养：正确的饮食能帮助患者缓解病情，如果食无禁忌，则会加重病情。肾炎患者应该在医生的指导下调整饮食中盐和蛋白质等物质的量，进行正确的饮食治疗；坚持长期治疗，合理控制血压；避免劳累、感染；不用对肾脏有害的药物等等。还是那句老话，肾炎患者要“在战略上藐视敌人，在战术上重视敌人”，这样才能在与疾病的斗争中取得胜利。2018年09月16日36544
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董睿副主任医师 上海长海医院 肾内科 我有一个患者体检发现尿里有蛋白和血尿，于是到医院去看病，据说按照肾炎治了一年多，吃了很多药都没治好。但是现在已经痊愈了，尿沉渣很干净，肾功能也正常，他很开心，常常到我门诊来讲：“医生，是你帮我查出来是什么病的，不然的话现在还在糊里糊涂按肾炎治疗呢！”我当然不是神医，只是最初看到他的时候多了个心眼“他的蛋白尿很少，有一定程度的血尿，而且双肾有小的结石和结晶，这些尿里的表现会不会和结石有关？这个需要排查才知道”。在随后的治疗随访中，他的结石长得很快，已经有轻度的积水了，尿中的表现也并没有得到缓解，于是我推荐他去做了输尿管镜碎石手术，术后仍然在我这里随访，大约术后2~4周，他的尿蛋白和血尿全部阴转，双肾的结石也消失无踪了。这个案例告诉我们，不是所有的血尿、蛋白尿都是肾炎所致。有一种发病率很高的疾病还没有引起我们的重视，不仅病人不重视，很多医生也觉得并不是什么需要处理的大问题。这就是晶体性肾病，常常在超声中表现为双肾的结晶，大多数医生说“回去多喝喝水就好了，不要管它。”此话不假，的确，绝大部分肾结晶通过大量的饮水能够随着尿液排出，但是也有一部并非如此简单，比如，我前面提到的那个病例。大家可以直观地看一下，尿结晶是什么样子的？可以想象一下，当这些东西在我们柔软的肾盂、输尿管粘膜上长年累月的堆积会是什么样的情景。当大量晶体沉积于肾小管和肾间质造成肾脏机构和功能障碍就会导致晶体性肾病，可以导致肾小管的堵塞，引起炎症和氧化应激反应进一步加重肾脏损害。临床上可以表现为少量蛋白尿、血尿，夜尿增多等。近年来，晶体性肾病的发病率呈不断上升趋势，对人体造成的危害不断加重，需要引起大家的关注。通常，按照晶体的组成成分和来源，可以把晶体性肾病分为：（1）异常蛋白血症相关性晶体性肾病，如骨髓瘤、轻链沉积病导致；（2）药物相关性晶体性肾病，包括多种药物，常见如青霉素、头孢、环丙沙星等等；（3）含钙晶体性肾病，主要是和泌尿系结石相关的，如草酸钙、磷酸钙结石，也是目前最常见的晶体性肾病的来源；（4）代谢和遗传相关性晶体性肾病，如尿酸晶体和胱氨酸晶体。因此，当出现血尿蛋白尿的时候，要进行仔细的排查，不一定就是肾炎。而当确认为晶体性肾病时要进一步明确晶体的成分，查找病因，有助于进一步治疗。本文系董睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月30日14131
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熊祖泉副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 引起血尿原因很多，根据肉眼可以看见的血尿大致为四类： ①泌尿系统本身病变：以泌尿系统感染为主，如肾盂肾炎，膀胱炎症等；也可见于部分肾性免疫反应性疾患：如肾炎，肾病等，其他如泌尿系结石，泌尿系肿瘤如肾癌、膀胱癌等等，外伤、肾梗塞、肾下垂也会有肉眼血尿。药物和毒物相关反应也会诱发血尿。 ②泌尿系统邻近器官的病变：如前列腺炎，精囊炎等，这种血尿大多是炎症波及到泌尿系统。 ③全身性疾病：如败血症、系统疾患如白血病；心血管疾患而来血尿如充血性心力衰竭、结缔组织疾病如全身性红斑性狼疮、等。 ④运动性血尿：系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。它与运动强度过大，运动量增加过快有关。运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过3天。 具体的鉴别和诊断还是让一线具有丰富临床经验的医生进行吧。但是从以上的分类来看，并且结合临床症状，我们发现，以肉眼可见血尿为主要不适症状（主诉）的患者若: 1.出现伴随剧烈疼痛症状，特别是阵发性绞痛，主要为泌尿系统结石，需要急诊就医。 2.伴随尿频、尿急、尿痛或者排尿瘙痒症状，主要可能是泌尿系统感染，也有前列腺炎、精囊炎可能，膀胱肿瘤少部分患者也会有难治性尿路感染表现。若无全身发热症状，往往不需要急诊就医，门诊即可。 3.无痛性肉眼血尿，往往是恶性肿瘤的主要表现症状，常见于老年人。毕竟运动性血尿自愈性强，常人很少有机会碰到。而这种血尿也是急诊无法马上明确诊断和进行治疗的，不适于急诊就诊。除非出现血尿伴随大量血块提示大量急性失血（非常罕见）或者伴随血块填塞膀胱无法排尿的，才需要急诊就诊。 综上所述，发现血尿切莫心急乱投医。急诊并非24小时门诊，仅是救急救伤，去急诊兜一大圈最后还是去门诊，不仅浪费患者和家属的时间和金钱，也对于急诊医生专心救治危重病患造成极大影响。但是，对于有相关疾患家族史和个人史的患者，不能对血尿掉以轻心，门诊就诊还是必须的。2016年10月05日10106
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