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唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 一、24小时尿蛋白定量留尿方法。 1.留尿之日早晨8时主动排尿，这次尿是8时以前产生的，应弃之不要； 2.8点以后至次日8时，24小时内每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内； 3.次日8小也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部留下； 4.将24小时的尿收集搅匀，记总量；5.将混匀的24小时尿液取出10毫升，送化验室检测24小时尿蛋白定量。 二、尿蛋白定量留尿注意事项 1.在气候炎热时，尿液中要放防腐剂，以免尿糖分解，发酵及细菌繁殖，从而影响结果的准确性； 2.夏天可以把尿液放入冰箱内保存，较为理想； 3.有一个比较简单的保存尿液的方法：只要将放尿液的容器盖紧，放入冷水(注：隔2～3小时换一次水)中，然后放在比较阴凉的厕所里就可以了，不必放防腐剂或放在冰箱里了；把收集的尿液放置于阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果； 4.在南京大学南京金陵医院肾脏科，留取24小时尿液检查尿蛋白定量，目前仍需放置10ml甲苯或二甲苯等防腐剂。2020年11月19日
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吴禹池副主任医师 广东省中医院 肾病专科 血肌酐是肾功能的指标，超标一点点 = 肾功能下降一点点？？？问题不大吧？ 非也。肾科大夫可不这么看。 肾脏的代偿功能非常强大，这可能会令人盲目乐观。 ——肾小球轻度损害，肾小球滤过率下降到正常的50%之前，血肌酐都可以在正常范围。 ——肾损害进一步加重，肾小球滤过率下降到正常的50%以下时，血肌酐才开始升高，以至于超出正常范围。 ——也就是说，当血肌酐明显高于正常范围时，往往肾功能已经严重损害（通俗地讲，已经丢失了超过一半的肾功能啦） ——当然，血肌酐水平也受到饮食、运动量等因素影响，需要加以分析、排除。 ――总之，请勿视而不见，应尽快到肾病专科咨询、就诊。 （吴禹池 副主任医师）2020年11月14日4597
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王贺勇主治医师 四川省中西医结合医院 肾内科 做了多年尿检，很多人依然不懂留尿时这个细节多么重要！做错了等于白留 各种尿液检查，是肾内科必备。肾友们老跟它们打交道，都是“老江湖”了，很多规矩也懂了，比如24小时尿需留尾不留头，尿常规需清洁、中段尿...... 但是，尿检却有一个重要细节，每每被大家忽视，不只是新手，很多老江湖们也不注意，那就是 避开运动！ 留尿，应该避开运动对尿检的影响，这一细节尤其重要！在留尿前24小时内，最好不要进行长时间、大幅度的运动。（请注意：这里说的是留尿应避开运动，不是说肾病平常不能运动，别误解了） 为什么呢？为什么避开运动影响这么重要呢？ 因为，即便是正常人，在运动强度比较大的情况下，也会出现一过性的尿蛋白或者尿红细胞增多。 有研究专门让正常人，在运动的情况下去测尿蛋白排泄速率，结果发现，他们尿蛋白排泄速率可高达1.5mg/min，按照这个速率计算的话，一天尿蛋白排泄的总定量可以达到2160mg，也就是2g多的尿蛋白。 这也是为什么，有些人第一次查出尿蛋白弱阳性，1+，2+，ACR超标，或者24小时定量些许超标，肾内科医生并不会马上断定是肾病。得在他/她没有发热、避开运动，生理状态比较稳定的情况下，重复再查两次。万一是运动造成的一过性尿检异常，不准。（一过性的意思，就是短时间，不会持续发生的。） 咱们有些肾友可倒好，故意选择爬了山、踢完球、远距离奔跑、上上下下爬楼之后去查尿，然后一测，看到尿蛋白、红细胞指标往上飙升，怕得不行。 咱们要准备做尿液检查的话，就乖一点，缓一点，不好么？ 同时，也告诉大家的是，对于运动产生一过性尿蛋白增多或者一过性尿红细胞增多的情况，无需担忧，目前认为，并不会对健康造成远期危害2020年11月01日1820
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王贺勇主治医师 四川省中西医结合医院 肾内科 肾小管功能检查，全面分析就看这里 我们的肾小管上皮细胞是肾脏唯一可以再生的细胞，肾小管承担着尿液浓缩的重大功能！ 每天有180L液体通过肾脏，其中大部分的水和很多物质被肾小管重新吸收回去，这样浓缩出来的尿液每天才会只有1.8L左右。 这也就是为什么，一些肾小管损伤的人，肌酐都已经高了，只要发现及时，却很可能再恢复正常！这也就是为什么，一些肾小管损伤的人，跑厕所要比别人更勤快，夜尿也总是不止1次。 肾穿刺可以清楚看到肾小管的问题，那么，除了肾穿刺，医生还有哪些手段可以判断肾小管的问题呢？这就要涉及到肾小管的功能检查了，咱们一起来学习一下。 评价近端肾小管功能 1）尿氨基酸：氨基酸通过近端小管时，绝大多数会被重新吸收回去。如果化验检测到这个值增高，考虑近端肾小管出了毛病。 需要注意的是：这个值受饮食影响较大，检查前避免高蛋白饮食。 2）尿β2-微球蛋白：这个的原理同上。但除了近曲肾小管损伤可能造成它增高，要排除血液系统和其他肿瘤导致β2微球蛋白合成增加，尿中排出增多。 需要注意的是：这个蛋白在尿中容易降解，必须新鲜的尿液很快送检。 3）尿α1-微球蛋白：这个和尿β2-微球蛋白意义是相似的，但是它不容易降解，比β2-微球蛋白更稳定，是一个理想反映近端小管问题的指标。 4）NAG酶：小管损伤后，这个值会增加。 5）尿糖：没有糖尿病的患者，如果总是出现尿糖加号，需要警惕肾小管的毛病。 评价远端肾小管功能 1）尿比重：这个是一个最简便的指标，尿常规中有这一项，一天中必有一次尿比重大于1.018！每次尿比重均在1.010左右，甚至以下，提示肾小管浓缩功能较差。但是尿比重受到检测方法的影响，有学者认为干化学法比折射法的误差增大。 2）尿渗透压：这个检测优于尿比重对浓缩功能的判定。禁水后12个小时，尿渗透压至少要在600mOsm（kg.H2O），但是不能有利尿剂干扰，利尿剂的使用会导致尿渗透压降低。2020年11月01日3667
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唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 如发现患有肾脏疾病，常规检查如下： 一.尿液检查 1.尿常规 1）尿蛋白定性，初步判断蛋白尿的多少；2）尿潜血和红细胞计数，初步判断血尿的多少；3）尿白细胞计数，初步判断是否有尿路感染；4）尿比重，初步判断尿液的浓缩或稀释功能；5）尿管型，如细胞管型和颗粒管型有临床意义。 2.尿沉渣红细胞检查 尿沉渣红细胞检查可以鉴别尿中红细胞的来源，肾炎或肾小球性血尿多为非均一或多形型的；此外，尿红细胞计数可以判断血尿的轻重。 3.尿微量白蛋白 高血压和糖尿病患者需检查尿微量白蛋白，初步判断是否有血管内皮受损或糖尿病肾病的分期。 4.尿蛋白定量 可相对精确肾脏丢失多少尿蛋白，尿蛋白丢失越多，说明肾脏肾小球滤过膜（筛子）损伤越重，如蛋白尿超过3.5g/日，称之为肾病样蛋白尿。 二.血液检查 1.血常规 1）血色素，判断是否有贫血，慢性肾脏病患者贫血常为小细胞低色素；2）白细胞，升高排除感染；淋巴细胞减少，可能免疫功能低下；3）血小板计数。 2.血生化 1）血清肌酐，初步判断肾功能状态；血清肌酐值越高，肾功能不全越重，当血清肌酐值高达533umol/L或6mg/ml，称之为尿毒症；2）血清尿酸，大于420称为高尿酸血症，如有痛风或尿酸高于480umol/L，需降尿酸治疗；3）血浆白蛋白，血脂和血糖等。 3.血清自身抗体和补体水平 1）年轻女性患者，需检查抗核抗体等，排除系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；2）大量蛋白尿患者，需检查抗磷脂酶A2受体抗体，排除特发性膜性肾病；3）ANCA，排除血管炎；4）抗GBM抗体，排除抗基底膜肾炎；5）补体水平，判断病变活动或特殊疾病。 4.血尿轻链和固定免疫蛋白电泳 相对年纪大的蛋白尿患者，需做这些检查；血轻链明显升高或血中查出M蛋白，说明肾脏病变由血液系统疾病所致。 三.肾脏B超检查 观察肾脏大小和形态，如肾脏已经缩小，说明是慢性肾脏病，肾功能已经减退。 综上所述，肾脏病常规检查，也是复诊时的常规检查有：1）血尿常规，2）尿蛋白定量，3）肝肾功能血浆蛋白血糖血脂等，和4）B超肾脏大小形态。2020年09月12日4700
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刘小菊主任医师 丽水市中医院 中医肾病专科 肾病病人经常要查24小时尿蛋白定量、24小时尿肌酐等项目，这时就要留取24小时尿液。24小时尿液留取过程很有讲究，你留得对吗？下面告诉大家24小时尿液留取方法和注意事项。一、物品准备1、预先准备一个足够大的容器，如塑料桶、痰盂等，清洗干净，晾干备用。家里有称的，先称一下塑料桶的重量，并记录下来。2、到化验室领取防腐剂一份。3、准备一个闹钟或有闹铃的手机，留尿开始时间确定以后，就将第二天结束的时间设置一个闹铃。二、选择合适的留尿日：1、女性避开月经期和月经来潮前1天、月经干净后2天留尿。2、最好选一个休息天，不受工作影响。三、留取方法：早晨起床后无论是否有尿意，都要到卫生间把尿排干净，这次尿液不需要留，但要记录排尿时间。这个时间就是留24小时尿的开始时间，从这时开始，后面所有的尿液都要留下来，一直到第二天的这个时间为止。第二天时间到无论是否有尿意，一定要排尿一次，这次尿要留到容器里，这就是“去头留尾”留取方法。四、举例：12月2日早上7：00起床后，无论是否有尿意，都要到卫生间把尿排干净，排第一次的时间就是起始时间，接下来的尿液全部要留起来，一直到第二天的7:00结束，总共24小时。第二天的7:00最好闹铃闹起来，以免时间超过或不足，7:00到，无论自己是否有明显尿意，均要排尿1次，留好最后一次尿液。五、送检：留取24小时尿液以后，如果家里有称的，可以称一下总重量，减去容器的重量就是总尿量。如果家里没有称或家里的称不够准确，就把所有的尿液送到医院化验室，倒到化验室专门的量筒里测量总尿量，并记录下来。将所有的尿液充分混匀后留取20ml左右尿液送检。六、注意事项：1、第一次尿和最后一次尿的处理方法一定要搞清楚。2、防腐剂是危险化学品，容易挥发，应该在留取尿液前1-2天凭缴费的清单到检验科领取，放置在儿童不易触碰到的地方。3、容器内解入第一次尿液以后把防腐剂倒进，混合均匀。4、留尿当天的饮食与活动尽量和平时一样，不用刻意多饮水或少饮水，避免大鱼大肉等高蛋白饮食，不要剧烈运动。5、需要解大便时，要先留一次尿到容器里，再解大便。如果尿液被大便污染，就必须重新开始。6、要在化验单上记录总尿量，以便计算总尿蛋白排泄量。测量24小时尿量，应保证尽可能精确，切勿随意估计。2020年08月30日3843
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 肾穿刺是一种有创性的检查，目的是获取肾脏的病理结构。肾穿刺的意义在于：（1）明确诊断：明确或修正患者的临床诊断；（2）指导治疗：临床治疗方案得到指导或修改；（3）判断愈后：更为准确的评价肾脏病患者的愈后。目前经皮肾穿刺活检术已经成为主要手段，而超声的引导作用能使此技术更加安全的实施。 什么情况下需要做肾穿刺检查？ 一、疾病因素： 1、急性肾炎综合征，肾功能急剧进展、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。 2、原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 3、持续蛋白尿和（或）较多镜下血尿无法用各种原因解释时，如各种类型的肾小球肾炎，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时，变形红细胞血尿临床诊断不清时，应做肾穿刺检查。 4、肾小管和（或）肾间质性病变，感染、药物、缺血损伤、遗传等因素所致的肾脏损伤，考虑肾小管和（或）肾间质受损时需行肾穿刺检查。 5、继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 6、对于诊断和治疗存在困难的肾功能不全者：临床及实验室检查无法确定其肾功能不全的原因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 7、移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 8、新月体肾炎、狼疮性肾炎、igA肾病等经治疗后需评估治疗效果或了解病理进程情况，需重复肾脏病理检查。 二、患者因素： 1、一般情况尚可，生命体征平稳，可全面配合操作，签署知情同意书。 2、排除活动性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活动性出血或凝血功能异常等。 一旦决定行肾活检穿刺检查，需对患者进行术前宣教如心理护理、术前训练、饮食指导，并评估术前检查。术中引导患者配合术者的指令，完成肾组织的取材。术后卧床休息并严密观察患者的生命体征，预防并发症的发生。此后等待肾活检穿刺病理结果回报确定治疗方案。2020年06月27日7627
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 众所周知，肾穿刺是肾内科确诊各种肾病类型的金指标。假若患者没有手术禁忌证和经济问题，行肾活检可以直接获取肾脏组织病理，对于明确诊断、指导治疗和评估预后有其重要的意义。适应范围广泛，有的甚至需要重复肾穿。但肾穿毕竟是有创操作，有一定的风险和并发症，很多患者有畏惧心理，希望能不做就不做。那肾病患者一定要肾穿吗？春节前有位患者黄某某，肌酐偏高102umol/L，24小时蛋白尿1.06克，伴有镜下血尿，有肾穿明确诊断进一步治疗的必要，但他不愿肾穿并即将过年，就先用中药治疗，后来又遇到疫情，加之2，3个月治疗后肾功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小时蛋白尿0.68克，目前可以不用肾穿了，皆大欢喜。肾病综合征是肾穿的强指征，病理可以呈现为微小病变、系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，需要肾穿明确诊断。其中膜性肾病（MN）近年发病率逐步上升，在我国肾穿刺活检病理中，膜性肾病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA肾病28.1%），且增速较快（13%/年）【1】。今年的世界肾脏病大会介绍了一篇中国老年患者肾脏病特点的文章，分享了单中心30多年的肾穿研究结果【2】，在中国老年患者中，原发性膜性肾病和继发性的糖尿病肾病是两种最常见的肾脏疾病。而膜性肾病好发于中老年人，这个年龄段的患者除了肾脏病之外，往往还很可能有心血管疾病，呼吸系统疾病等其它问题，经常不具备肾穿刺的条件。幸运的是，2009年Beck教授等人发现并确认了导致成人膜性肾病发病的一个特异性抗原-位于肾小球足细胞上的M型抗磷脂酶A2受体（PLA2R），随后又在膜性肾病患者的血清中发现了针对PLA2R的抗体，PLA2R及其抗体在膜性肾病的发病机制中发挥了重要的作用。该研究结果因此被称为近十年肾病基础研究领域里程碑式的重大发现。根据这个发现，现在临床开展了有关PLA2R抗体的检测，有可能免除患者肾穿的风险和并发症，。我们近期一位患者从某某，刚刚发现肾病综合征，大量蛋白尿，是肾穿刺的强指征，由于患者的害怕担忧，以及疫情特殊时期，我们先检查了PLA2R抗体，结果强阳性，考虑膜性肾病，我们可暂时不予肾穿，开始针对膜性肾病的治疗了。是否进行肾穿，要具体情况具体分析！是否做了PLA2R就一定不用肾穿了呢？不是的，比如肾病综合征合并急性肾损伤的患者，即使抗PLA2R是阳性的，也强烈推荐肾穿，因为这种膜性肾病可能合并了新月体肾小球肾炎(与抗GBM或抗ANCA相关)，肾活检对于后续治疗和预后有决定性意义。而且PLA2R抗体阳性也要在排除感染和肿瘤的继发性因素下对诊断原发性膜性肾病才更有把握。【1】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.2020年05月18日3262
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