肾硬化

FSGS是临床常见的一种肾小球病变类型。从发病机制上可分原发性(免疫因素引起的)和继发性的(由基因缺陷及药物、感染、肥胖、高血压等原因引起)。常表现血尿、蛋白尿(如达到肾病综合征范围，血白蛋白会明显降低、明显水肿)、高血压、肾功能可下降。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对FSGS治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述: 肾穿后明确FSGS，如尿蛋白(UP)>3.5g/天，血白蛋白(ALB)3.5g/天，ALB>30g/L，或UP6月。 如仍无效或不能耐受，考虑再肾穿; 替代方案:MMF+大剂量地塞米松、美罗华、ACTH。 继发FSGS可由以下引起: HIV、CMV、HCV等病毒;药物(抗病毒、雷帕、CNIs、海洛因、锂、干扰素、NSAIDs);肾单位减少:(肾发育不良、老年、返流肾病……);肾单位正常(肥胖、原发肾炎、糖尿病、高血压)。 结合本人在去年8月1、2日好大夫网上发的三篇短文:什么情况下，要考虑我的"FSGS"是继发性可能大？我刚肾穿刺明确FSGS，一定要作基因检测吗？原发性FSGS该如何规范治疗？本人有如下体会: 1，新指南强调只有肾病综合征、考虑原发性FSGS，才给予免疫治疗。 2，新指南把美罗华新列入针对频繁复发、激素依赖的选择(CTX、美罗华、CNIs、MMF)。 3，对激素抵抗病人，经CNIs治疗>6月，如仍无效或不能耐受，新指南把美罗华列为替代治疗之一。 4，新指南不建议普遍检查 FSGS相关基因，仅建议在以下情况下检查: 考虑是原发性FSGS免疫治疗无效; 或考虑继发性FSGS进行继发因素排查。 因为，FSGS的治疗有高度复杂性及风险性，建议您要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、尿蛋白定量、血白蛋白、血钾、血常规、血糖等指标！自我监测血压、体重、尿量。实时评估及调整免疫及保守方案。只有这样，才能更好地达到FSGS完全缓解、减少复发、减少长期激素依赖、减少免疫治疗的各种併发征！

由于足细胞病，包括MCD、FSGS等极易复发，很多患者复发后往往不清楚如何进行相关检查，以明确病情严重程度。在此，个人总结下列指标，供患者参考：1、三大常规检查：血液常规、尿液常规、大便常规；2、血液生化：肝肾功能、空腹及餐后血糖、蛋白、血脂、电解质；3、凝血功能：凝血常规检查、D-二聚体；5、尿检：24小时尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、肾小管损伤指标；6、辅助检查：胸片、腹部超声、双肾超声；怀疑深静脉血栓患者须行CTV/CTA，或血管超声检查。

以持久的高血压作为病因，可直接造成肾脏的损害，引起肾小动脉硬化，肾单位萎缩，并出现肾功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现肾功能衰竭。临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害。高血压造成的肾损害主要为小动脉性肾硬化。长期或严重的高血压可引起肾脏小血管发生病理性改变，并累及肾单位，最终导致肾脏发生硬化性改变，称为小动脉性肾硬化。这是高血压直接作用的结果，是原发性高血压最常见的并发症之一。根据血压升高的严重程度和速度、高血压对肾小动脉造成的不同病理改变和病程发展，临床上将小动脉性肾硬化分为良性小动脉性肾硬化和恶性小动脉性肾硬化两类。80年代初已经充分了解到高血压与肾脏之间存在交互影响。高血压对肾脏的损害虽然可以通过许多机制，但是过高的血压是否能直接传递到肾小球内而使跨毛细血管压增高是能否导致肾脏损害的关键。许多动物实验证实，一般高血压者因为肾脏入球小动脉阻力有明显代偿性增高，因此尽管全身血压甚高，但小球囊内跨毛细血管压并不高。但随着血压过高程度加剧以及病程的逐渐延长，最终过高的全身性血压仍会传递到小球囊内，进而造成肾脏损害，包括肾小球系膜细胞增生，细胞外基质增生，最终出现肾小球硬化。另一方面，在一般情况下，一旦肾脏实质病变出现，肾单位数目减少，又都可以使入球小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高。因此，长久过高血压一方面可以造成肾脏损害，而各种原因造成肾脏的损害则除可诱发及加重高血压等外，又使高血压对肾脏的损害加重。在糖尿病、高蛋白饮食以及妊娠等时，肾小球入球小动脉阻力常较低，如果合并高血压，则肾脏容易受损害。许多药物虽然可以降低血压，但并不能降低肾小球囊内跨膜毛细血管压力，因此并不能影响肾脏病的进展。高血压与小动脉硬化病变的因果关系是比较明确的，根据大量原发性高血压患者肾活检的材料分析，良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，而在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变。有些学者认为高血压持续5年以后才能出现一些肾小动脉硬化病变。正常老年人也可以有轻度的小动脉玻璃样变，另外，40~60岁正常血压者亦有不少在眼底检查时发现有视网膜动脉硬化，因此，衰老被认为是肾小动脉硬化的另一因素。其他可能影响原发性高血压病人的肾损害因素尚有：性别、种族以及原发性高血压的常见并发症，如糖尿病、高血脂症和高尿酸血症。近年研究表明，引起高血压性肾损害的主要原因是：全身血压增高引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使高血压传递入肾小球，造成肾小球的高灌注状态。原发性高血压时，尽管入球小动脉收缩，但相对于增高的血压而言，其收缩强度远远不够，因而使全身性高血压仍能传递入肾小球，导致肾小动脉和肾小球毛细血管袢的功能性及器质性改变和损伤。血管内皮受损后，血浆内多种成分可渗入，沉积于血管壁，而且机械性损伤可刺激胶原组织合成，引起肾小动脉和毛细血管袢的玻璃样变，导致局灶节段性肾小球硬化。影响肾小动脉和毛细血管袢改变的因素有：循环血管活性因子、肾脏局部血管活性因子、血管对各种活性因子反应的改变及血管结构本身的改变。肾小管病变是由于肾缺血所致。由于肾小管对缺血的损伤较肾小球敏感，而且高血压时肾小球内高灌注，维持正常的GFR，使肾小管的负荷并未减少，因而更易加重肾小管的损伤。尽管高血压对肾小球动脉和肾单位的损伤是局灶性的，然而病程后期的肾功能减退常为进行性的，其原因可能为：①高血压引起肾脏损害，而肾脏损害又加重高血压，二者构成恶性循环，累及到原来正常的小动脉和肾单位也发生病变；②高血压引起的肾单位损伤，致使残余的正常肾单位发生代偿性高灌注、高滤过，如果高血压持续发展，可使残余肾单位进行性减少，导致肾功能进行性减退。在良性小动脉肾硬化出现临床症状（夜尿增多、蛋白尿）以前，常规的血液和尿液检查都是正常的，但如应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为原发性高血压的早期肾损害，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣红细胞计数、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。此外有报道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映肾小管受损。诊断（一）临床诊断（1）必需的条件：①为原发性高血压。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般>150/100mmHg）。③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成份少。④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑤除外各种原发性肾脏疾病。⑥除外其他继发性肾脏疾病。（2）辅助或可参考的条件：①年龄在40~50岁以上。②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。④血尿酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。（二）病理诊断 如临床诊断发生困难，可作肾活检，病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度相一致。但本病因有高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。高血压性肾损害和肾性高血压的鉴别临床上主要与慢性肾小球肾炎引起的继发性高血压相鉴别。当首次就诊就已有肾功能不全时，即便行病理检查也难于明确其原发病。另外，还应与肾动脉粥样硬化、慢性肾盂肾炎继发性高血压、尿酸性肾病、止痛药性肾病、小管间质疾病导致的缺血性肾病等相鉴别。现仅拟对慢性肾小球肾炎的继发高血压作一论述（见表）： 表高血压肾小动脉硬化和慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别高血压肾小动脉硬化慢性肾炎继发高血压高血压家族史(＋)(－)肾炎既往史(－)(＋)年龄（岁）40~6020~30高血压与尿异常的先后关系高血压在先尿异常在先水肿少见常见尿异常表现轻至中度蛋白尿(+~++)，有形成份少尿蛋白可比较多(+++~++++)，红细胞、管型常见肾功能与眼底病变关系眼底病变相对重，肾功能较好眼底病变相对轻，肾功能较差左心室肥厚多见少见肾性贫血相对轻较重的氮质血症时血红蛋白60~90g/L，尿毒症时<60g/L血尿酸容易升高，肾功能不全时更高肾功能不全时升高，其程度与血肌酐和尿素氮平行脑动脉硬化，脑血管意外，高血压性心脏病，冠心病可能有少见病程进展慢比较快预后进入尿毒症前，多数已死于心、脑血管合并症多数死于尿毒症肾脏病理良性肾小动脉硬化各种病理类型的慢性肾炎，可合并肾小动脉硬化如能降血压满意控制到正常或接近正常（＜150/100mmHg），则脑、心、肾等并发症不易发生，充分地控制血压能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。晚近，老年人高血压的临床治疗报告亦显示：有效的治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率。无合并症高血压的治疗即大致等于高血压肾小动脉硬化的预防。对待这一阶段的高血压，首先应该考虑非药物降压治疗，这是因为：①轻型高血压（舒张压在90~104mmHg）约占全部高血压的80%。轻型高血压也有发生心血管病的危险性，治疗肯定有益，但长期服用降压药物，副作用可高达70%，再加上药物对患者的精神和经济负担，所以不易坚持。②一项研究表明，舒张压80~89mmHg者人群心血管发病率增高。目前非药物治疗已成为轻型高血压的首选治疗方法，并作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、练气功和太极拳、适当的体力活动等，只要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。无合并症高血压的降压药治疗何时开始，目前尚有争论，一般认为属下列情况之一者应开始：①轻型高血压（舒张压90~104mmHg）经药物治疗无效；②轻型高血压伴冠心病危险因素（如高脂血症）或脑卒中、心肌梗死家族史；③中度高血压（舒张压105~114mmHg）；④严重高血压（舒张压≥115mmHg）。可供选择作为这一阶段高血压治疗的一线降压药有：①利尿剂；②β-受体阻滞剂；③钙拮抗剂（CCB）；④血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。不论选用哪一种或联合用二种降压药，只要能满意地控制血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生，但：①对具体病人应具体对待，比如伴有休息时心率快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年轻患者更适用β-受体阻滞剂；老年人和收缩压升高者更是用钙拮抗剂；血浆肾素升高者更适用ACEI、ARB。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿剂可升高血糖、胆固醇及尿酸，β-受体阻滞剂可使血清甘油三脂增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，因此有相应疾病者应慎用。②从保护肾脏角度讲，似以选用ACEI和ARB为好。