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2019年09月01日
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2019年08月11日5095
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付德来副主任医师 西安交大二附院 泌尿外科 肾盂癌、输尿管癌有哪些早期症状？上尿路尿路上皮癌包括肾盂癌和输尿管癌，高发年龄为50-70岁，男女发病比例约为2:1。肾盂癌较输尿管癌常见，输尿管癌多发生于输尿管下段。血 尿间歇性无痛性全程肉眼血尿是肾盂癌、输尿管癌最常见的症状，见于75%以上的患者。出血在输尿管内凝固可形成条状血块。需要指出的是，肉眼血尿与镜下血尿对诊断肾盂癌、输尿管癌的意义是一样的，中老年人群尿常规发现隐血阳性，应进一步检查，排除泌尿系肿瘤的可能性。疼 痛肿瘤或血凝块引起输尿管梗阻，导致梗阻部位以上输尿管、肾盂扩张积水，患者可出现腰部胀痛或钝痛血块通过输尿管时可引起肾绞痛。 肿瘤扩散至腹膜后部位、盆腔部位或转移至骨盆、腰椎等部位，可出现相应部位疼痛、放射性疼痛或腹膜刺激症状。肿 块 肾盂、输尿管位置深在，发生肿瘤时体征常不明显。肾盂癌、输尿管癌本身能扪及肿块是罕见的。大部分患者被扪及的肿块往往是积水肿大的肾脏。其他症状上尿路尿路上皮癌局部扩散可出现同侧精索静脉曲张。伴发感染或膀胱癌者可出现发热、寒战，膀胱刺激症状。晚期常出现消瘦、贫血、体重下降、下肢水肿等症状。肾盂癌、输尿管癌的诊断无痛性全程肉眼血尿应警惕尿路肿瘤。约15%的上尿路尿路上皮癌患者无明显自觉症状，由影像学检查偶然发现。下列检查有助于进一步明确诊断。尿常规可发现镜下血尿，对无肉眼血尿者尤为重要。疑似肾盂癌、输尿管癌而单次尿常规阴性者应复查，反复尿常规检查几乎所有患者均有镜下血尿。尿液中找癌细胞 留取新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾盂尿液或冲洗液行尿细胞学检查可以发现癌细胞。尿液中找到癌细胞的可能性多较小，一旦找到癌细胞则必须进行严格泌尿系统检查。尿肿瘤标志物荧光原位杂交技术（Fluorescence in situ Hybridization，FISH）、膀胱肿瘤抗原（BTA）用于尿路上皮癌的检查显示出较高的特异性和敏感性，目前已开始应用于临床。FISH、BTA检测难以区分肿瘤发生部位，但其阳性应想到上尿路尿路上皮癌的可能。超声检查可以区别结石与软组织病变，肿瘤多为低回声。B超对输尿管肿瘤诊断价值有限，主要可发现病变以上输尿管及肾盂扩张积水。CT检查有助于肿瘤与透光结石、肾盂尿路上皮癌与肾细胞癌的鉴别。可对肿瘤进行诊断和分期与肾癌CT表现不同，肾盂癌常表现为肾盂内实性肿块、肾外形多无变化、注射对比剂强化不明显、增大的肾盂肿瘤可使对应的肾实质增强延缓。输尿管癌在CT上可表现带蒂的腔内肿块、偏心型管壁增厚或巨大浸润性肿块。CTU可对上尿路进行三维成像，其几乎等效甚或优于静脉尿路造影，现已在临床上广泛应用。MR检查可鉴别肾盂或肾实质肿瘤，亦可用于对输尿管尿路上皮癌的诊断。MRI可发现肿瘤是否侵入周围组织、器官、淋巴结，对肿瘤分期有重要意义。膀胱镜检查可能观察到患侧输尿管口喷血、瘤体自输尿管口突入膀胱及同期伴发的膀胱肿瘤。同时可进行逆行插管并进一步行逆行肾盂造影或获取肾盂尿液行细胞学检查。插管时有输尿管腔内梗阻、输尿管出血增加、导管越过梗阻部位尿色反而变清，提示输尿管肿瘤可能。输尿管镜检查高度怀疑上尿路肿瘤而影像学检查无法明确时，输尿管镜检查可直接观察到肿瘤并可进行活检。受肿瘤位置、角度的影响，常规输尿管硬镜常无法进入肿瘤部位，而无法诊断肿瘤。输尿管软镜具有可弯曲的镜体，可进入肾盂后通过弯转镜头观察各肾盏，近年来渐在全国各大医疗中心开展，在肾盂、输尿管肿瘤诊断方面具有一定优势。本文系付德来医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月11日17373
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 血尿是泌尿系统疾病常见症状，许多泌尿系统疾病首发症状就是血尿，如急慢性肾炎，泌尿系感染，结石，但如果是无痛肉眼血尿，需要当心泌尿系恶性肿瘤。对于无痛肉眼血尿，人们往往有点警惕性，但有时候有些肿瘤肉眼血尿是一过性的，或者有些患者口服消炎后血尿消失，让人产生“自愈”或“治愈”的错觉，人们往往会放松警惕（包括医生），这种麻痹大意是不可取的。最近接连收治两例肾盂癌患者，均为中年男性，家庭条件均较好，既往对体检相当重视，均有一过性肉眼血尿史，S先生3月前因为一过性肉眼血尿，来特需门诊查B超示前列腺增生，当时建议其行静脉肾盂造影，患者拒绝，医生开了前列腺增生的药物随访，3月后再次发生血尿来院，行静脉肾盂造影发现左肾盂占位，后行微创半尿路切除，术后病理证实高级别非浸润型尿路上皮癌，幸运的是肿瘤尚局限于肾内，患者无远处转移。另1位Q先生，8月前因为一过性无痛性肉眼血尿，就诊于沪上一家著名医院，专家查了B超，发现左肾小结石，双肾无积水，专家嘱其随访，之后去了另一家著名医院，当时尿常规镜下有少量红细胞，复查B超仍无明显阳性发现，同样也是随访，一月前患者来我院门诊，要求随访尿常规，问过病史后，坚持让其做个静脉肾盂造影，患者不太情愿的接受了这个检查，结果显示右肾不显影，继而泌尿系统CT增强提示右肾盂恶性肿瘤，肾盂旁一巨大淋巴结，接受了微创半尿路切除手术，病理提示高级别浸润型尿路上皮癌伴淋巴结转移，接下来需要接受化疗，但这种情况预后不佳，5年生存率约为25-40%。泌尿系统恶性肿瘤所致的无痛性血尿往往是间歇性发作的，间歇时间长短不一，而且不经治疗血尿可能自行消失，所以常常表现为一过性无痛肉眼血尿。虽然血尿停止，表明癌肿出血点暂时凝结止血，但癌肿仍在继续增长、发展，等到下次出现血尿再做检查时，患者病情已经比较严重了。一部分患者未及时去医院检查，容易埋下隐患，而有些患者去医院检查，泌尿科医生的首选检查项目往往是B超，B超对膀胱癌敏感性较高，但对于肾盂癌，B超往往难以发现，即便对于经验较丰富的超声医生，如果肾盂肾盏肿瘤未引起积水，漏诊率仍然较高。对泌尿外科医生来说，特别是当患者合并其他泌尿系疾病如良性前列腺增生或者肾结石时也容易漏诊，当血尿自行停止后患者往往以良性疾病为理由拒绝静脉肾盂造影或CT增强等更积极的检查，因为患者均不愿希望自己生恶性肿瘤，一个良性疾病给了他很好的寄托，像前面提到的Q先生，当我们告诉他就是肾盂癌时，他还自行去结核病医院自行做结核试验排除结核。所以为了早诊断早治，医生也更需要坚持，耐心解释。静脉肾盂造影或CT增强均是有效发现肾盂病灶的有效方法，但静脉肾盂造影患者接触辐射剂量更小，是诊断上尿路病变的传统方法。尿常规检查发现红细胞异常增多也应同样对待。尿脱落细胞学检查敏感性较低，肿瘤恶性程度越低越难查出。最新的技术如尿脱落细胞荧光原位杂交（FISH）敏感性和特异性较传统脱落细胞学更高，也值得一查。总之，当发生一过性肉眼血尿时要高度重视，仔细检查，防止遗漏肾盂癌，延误病情，争取给患者带来更好的治疗和预后。 （该文拟近期发表于《康复》杂志）本文系张豪杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月08日5733
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