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2019年09月01日
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 每年的体检季，因为"镜下血尿"(尿常规中“红细胞”超标)来咨询的病人特别多。有时我们肉眼也能看见小便发红-“肉眼血尿”。 血尿的原因有很多，常见的有尿路结石、膀胱炎等等。对于中老年，要也别留意排除"肾盂癌、膀胱癌、输尿管癌"等尿路上皮肿瘤。 为了明确诊断，常用检查项目如下：B超-CT-膀胱镜等 1、B超：包括肾、输尿管、膀胱（检查时要憋尿）、男性最好也同时查一下前列腺 2、CT:B超不能明确的情况下：建议完善尿路的CT检查(也要憋尿) ，分为平扫和增强CT两种 3、B超、CT再不能明确 ，建议膀胱镜探查（必要时输尿管软镜等。）。 肾、输尿管、膀胱、尿道的腔隙构成一个上下联通的“下水道”，任何一个环节出了问题都可能引起血尿。我们的内镜相当于"下水道"探查员。内镜直视下，可以发现被B超、CT等遗漏的病灶：膀胱癌、肾盂癌等等。 本文系沃奇军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月10日4232
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 血尿是泌尿系统疾病常见症状，许多泌尿系统疾病首发症状就是血尿，如急慢性肾炎，泌尿系感染，结石，但如果是无痛肉眼血尿，需要当心泌尿系恶性肿瘤。对于无痛肉眼血尿，人们往往有点警惕性，但有时候有些肿瘤肉眼血尿是一过性的，或者有些患者口服消炎后血尿消失，让人产生“自愈”或“治愈”的错觉，人们往往会放松警惕（包括医生），这种麻痹大意是不可取的。最近接连收治两例肾盂癌患者，均为中年男性，家庭条件均较好，既往对体检相当重视，均有一过性肉眼血尿史，S先生3月前因为一过性肉眼血尿，来特需门诊查B超示前列腺增生，当时建议其行静脉肾盂造影，患者拒绝，医生开了前列腺增生的药物随访，3月后再次发生血尿来院，行静脉肾盂造影发现左肾盂占位，后行微创半尿路切除，术后病理证实高级别非浸润型尿路上皮癌，幸运的是肿瘤尚局限于肾内，患者无远处转移。另1位Q先生，8月前因为一过性无痛性肉眼血尿，就诊于沪上一家著名医院，专家查了B超，发现左肾小结石，双肾无积水，专家嘱其随访，之后去了另一家著名医院，当时尿常规镜下有少量红细胞，复查B超仍无明显阳性发现，同样也是随访，一月前患者来我院门诊，要求随访尿常规，问过病史后，坚持让其做个静脉肾盂造影，患者不太情愿的接受了这个检查，结果显示右肾不显影，继而泌尿系统CT增强提示右肾盂恶性肿瘤，肾盂旁一巨大淋巴结，接受了微创半尿路切除手术，病理提示高级别浸润型尿路上皮癌伴淋巴结转移，接下来需要接受化疗，但这种情况预后不佳，5年生存率约为25-40%。泌尿系统恶性肿瘤所致的无痛性血尿往往是间歇性发作的，间歇时间长短不一，而且不经治疗血尿可能自行消失，所以常常表现为一过性无痛肉眼血尿。虽然血尿停止，表明癌肿出血点暂时凝结止血，但癌肿仍在继续增长、发展，等到下次出现血尿再做检查时，患者病情已经比较严重了。一部分患者未及时去医院检查，容易埋下隐患，而有些患者去医院检查，泌尿科医生的首选检查项目往往是B超，B超对膀胱癌敏感性较高，但对于肾盂癌，B超往往难以发现，即便对于经验较丰富的超声医生，如果肾盂肾盏肿瘤未引起积水，漏诊率仍然较高。对泌尿外科医生来说，特别是当患者合并其他泌尿系疾病如良性前列腺增生或者肾结石时也容易漏诊，当血尿自行停止后患者往往以良性疾病为理由拒绝静脉肾盂造影或CT增强等更积极的检查，因为患者均不愿希望自己生恶性肿瘤，一个良性疾病给了他很好的寄托，像前面提到的Q先生，当我们告诉他就是肾盂癌时，他还自行去结核病医院自行做结核试验排除结核。所以为了早诊断早治，医生也更需要坚持，耐心解释。静脉肾盂造影或CT增强均是有效发现肾盂病灶的有效方法，但静脉肾盂造影患者接触辐射剂量更小，是诊断上尿路病变的传统方法。尿常规检查发现红细胞异常增多也应同样对待。尿脱落细胞学检查敏感性较低，肿瘤恶性程度越低越难查出。最新的技术如尿脱落细胞荧光原位杂交（FISH）敏感性和特异性较传统脱落细胞学更高，也值得一查。总之，当发生一过性肉眼血尿时要高度重视，仔细检查，防止遗漏肾盂癌，延误病情，争取给患者带来更好的治疗和预后。 （该文拟近期发表于《康复》杂志）本文系张豪杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月08日5727
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叶云林副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾盂癌输尿管癌术后很多患者都记得复查腹部的ct。但很多都忘记了复查膀胱镜。最近就有一名患友。在一年半之前做了肾盂癌根治术，术后定期复查上下腹部ct。一直都没有发现肿瘤复发或者转移的情况。最近却开始出现血尿，检查才发现膀胱里面长了七八个肿瘤。好在都是浅表性的肿瘤，没有出现转移，通过手术治疗已经出院。 我们的研究发现:肾盂癌输尿管癌患者术后有将近30%的机会出现膀胱肿瘤复发。特别是中早期的患者能够长期生存，膀胱肿瘤复发的机会更大。一旦没有及时发现，肿瘤可能浸润转移，导致严重后果，危及生命。 所以，膀胱镜检查非常重要。虽然比较麻烦，但是能为我们的健康保驾护航。2015年12月05日3806
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张进主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 1.症状和体征 肉眼血尿或镜下血尿是肾盂肿瘤最常见的症状。70-90%的患者出现血尿。腰部钝痛或绞痛是第二常见症状，约占30%。大约15%的患者就诊时无症状，影像学检查偶然发现的。肿瘤晚期是会表现为消瘦、骨痛、腰部肿块等。2.影像学检查 静脉尿路造影是传统常用的检查方法。近年来随着CTU检查的普遍应用，其敏感性高于静脉尿路造影，逐步取代静脉尿路造影的作用。表现为充盈缺损，伴一定程度的强化。MRU有类似的作用。逆行造影目前应用较少。3.膀胱镜检查 膀胱镜检查用于排除是否合并膀胱肿瘤。4.输尿管软镜检查 输尿管软镜检查结合活检是诊断肾盂肿瘤的重要手段。输尿管软镜检查结合CTU将肾盂肿瘤的确诊率提高至90—95%。输尿管软镜检查可以更加直观的发现肿瘤，结合活检可提高确诊率和水平。由于输尿管镜细，活检获得的组织小，病理诊断有误诊可能。5.细胞学检查及其他肿瘤标记物 尿脱落细胞学检查是诊断尿路上皮癌的常用方法，其特异性高，敏感性差。其他肿瘤标记物检查如BTA、NMP22、FISH对诊断有一定的帮助。总之，肾盂肿瘤通过症状、影像学检查及输尿管镜检查基本可确诊。在我科输尿管软镜检查是诊断肾盂肿瘤的必备项目。该检查可以提高肾盂肿瘤与血块、真菌团、坏死的肾乳头的鉴别，避免误切肾脏。本文系张进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年10月10日6785
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杨庆主任医师 天津医科大学肿瘤医院 泌尿肿瘤科 世界上的一切都必须按照一定的规矩秩序各就各位 ------莱蒙特肾盂癌以尿路上皮肿瘤为主，诊断相对困难，近些年常常出现因肾盂癌而出现的医疗纠纷，多是因医生术前诊断不清而将肾脏误切除，本文就一具体实例来讲述此类疾病的诊疗过程。患者女性，62岁，主因间断性无痛性肉眼血尿半年入院，查体无明显阳性体征。血尿是尿路集合系统肿瘤最常见的临床症状，包括肉眼和镜下血尿，一般情况下患者除血尿外无任何不适表现，因血尿呈间歇性，血尿间歇期常给病人以无病的感觉，也因此常常延误诊断。约1/2肉眼血尿患者最终诊断为尿路上皮肿瘤。镜下血尿首先通过尿相差镜检观察红细胞形态明确出血的部位，正常红细胞占绝大多数表示为肾脏集合系统出血。患者携带超声和CT来门诊就诊，超声描述：右侧肾盂占位，大小1×1cm，腹盆腔CT平扫显示：右侧肾盂内1.5×1cm左右低密度肿物。我的考虑：1.右侧肾盂内可能有占位 2.血尿可能与右侧肾盂内占位有关 3.右侧肾盂内占位性质不明（良性—结石、息肉、血块？恶性？） 4.泌尿系统其他部位是否存在问题超声在诊断上尿路肿瘤中价值有限，其阳性诊断率在60%左右，表现为低回声团块，可以与肾盂内阴性结石（强回声）相鉴别。尿路上皮癌CT值平均为45Hu（10-70Hu）之间，CT对肾盂癌阳性诊断率可达到80%，尤其与肾盂内结石的鉴别诊断特异性较高，可以用于肾盂癌的诊断和分期，但在临床实践中，较小的肾盂内肿瘤因肾盂或肾盏无扩张，显示困难。泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱和尿道都覆盖着尿路上皮，在解剖上是既连续又分开的器官。尿路上皮接触的都是尿液，尿内如果有致癌物质，就可以引起任何部位的尿路上皮发生肿瘤，所以尿路上皮癌存在多器官发病问题。有文献报道一侧肾盂癌其他部位肿瘤发生率为53%，在临床实际工作中虽然无如此之多，但是多器官发病问题亦不可小视。我的处理：1.泌尿系统超声：右侧肾盂内可见一低回声反射区，界限欠清晰，回声不均匀大 小： 3.0×1.2cm。 2. 泌尿系统MRI+MRU：右侧肾盂内可见一卵圆形肿物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等信号，MRU显示右侧肾盂内充盈缺损。（如图2、3） 3. 静脉尿路造影检查显示右侧肾上极和中极肾盏区肿物。 4. 膀胱镜检膀胱内未见明显异常。 5. 以上检查除右侧肾盂外泌尿系统其他部位均未见明显异常。核磁共振在诊断肾盂癌方面与CT相比较并无优势可言，但是MRU可以代替静脉肾盂造影观察尿路是否存在充盈缺损，尤其尿路存在梗阻病变时。 图2 肾盂内充盈缺损图3 MRU显示充盈缺损和输尿管迂曲静脉肾盂造影是诊断泌尿系统上尿路肿瘤的经典方法，随着医学影像设备的进步，有逐渐被MRU或CTU取代的趋势。进行此项检查除了进一步明确诊断外，还有要了解对侧肾脏功能的目的。临床上切除一侧肾脏之前了解对侧肾脏功能是最基本的常识。当然可以肾血流图检查，但是其不能观察肾盏和输尿管情况。通过以上检查，右侧肾盂肿瘤的诊断应该是肯定的，但是我还有疑虑是不是血块呢？按理，不论别的，单就时间而言，包括外院检查到本院检查完毕，已经有15天左右，如果是血块的话，也该溶解了。为安全计，在手术前一天，我又进行了一次彩超检查，看起来有些多余和累赘，从另一个角度讲是不是更加万无一失呢？右侧肾盂肿物诊断明确，良性还是恶性呢？3次尿细胞学检查均为阴性，尿脱落细胞学检查在膀胱癌的诊断中，阳性率在30%左右，上尿路肿瘤的细胞学检查阳性率低于膀胱癌。另外，随着分子生物学进展出现的尿液肿瘤标志物如NMP-22等分子肿瘤标志物，因受外界因素干扰大，诊断阳性率和假阳性率较高，许多已经开展此类检查的单位有逐渐放弃的趋势。输尿管镜检，输尿管镜检是最直接诊断肾盂肿瘤的检查手段，有报道肾盂癌诊断准确率87%，与术者的操作水平有直接关系。本例从静脉肾盂造影看，在肾盂输尿管连接部下方输尿管有扭曲（如图3 MRU所示），恐不能观察到肾盂。在此例患者的诊断方面，医生还能做什么呢？向家属交待，进行输尿管镜检，如成功的话，取冰冻病理，然后腹腔镜肾盂癌根治术+下腹切口腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家属能否接受根治手术呢？经反复交待确定诊断的难度后，家属欣然接受。麻醉下，截石位输尿管镜检，与术前预料一致，输尿管镜到达输尿管扭曲处受阻，不能观察到肾盂内肿瘤。与家属交待，同意按肾盂癌根治手术方式处理。到此为止，如果肾盂内真的是良性肿瘤我亦无悔矣，病人及其家属也会体谅我之辛苦和良苦用心吧！手术按预想的方式继续进行，截石位转侧卧位，后腹腔镜下肾盂癌根治切除，切除前找到输尿管，钛夹夹闭，防止肿瘤膀胱内种植。侧卧位转平卧位，右侧下腹倒八字切口，自肾窝掏出肾脏，腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手术方式多多，我更倾向于此，具体原因另文叙述）手术过程顺利，整个时间4小时，包括更换体位及麻醉时间。这里要强调两点，第一因肾盂癌更容易发生肾门区淋巴结转移，肾盂癌根治手术的切除范围较肾癌更加严格，在Gerota 筋膜外进行及切除肾门区域脂肪。第二，膀胱壁段及输尿管口周围部分膀胱切除，残留的膀胱壁段及下段如局部出现肿瘤诊断将非常困难，膀胱切除多少目前没有一定的标准。本例，严格按上述标准手术。（大体标本图）部分膀胱肾周脂肪肾盂肿物术后病理大体标本（如图4）：送检右侧肾脏切除标本大小10×6×4cm，输尿管长22cm，直径0.5cm，输尿管粘膜光滑，肾盂内见一菜花样肿物2.5×2.5×2cm，充满肾盂，部分膀胱组织1.5×1.5cm，粘膜较光滑。病理诊断：（肾盂）中-低分化尿路上皮癌，未见累犯肾皮质，膀胱（-），膀胱断端（-），肾脂肪囊（-），输尿管（-）。此例患者外科诊疗过程完美结束。2011年04月20日11704
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