肾盂肿瘤

近日71岁的王老伯因为“反复无痛性肉眼血尿3个月”就诊我院泌尿外科“李梦强教授名医工作室”,经过CT检查发现右肾盂占位性病变，李梦强主任医师判断其为“右肾盂癌”可能性大，当即安排入院。入院后腹部MR增

肾癌和肾盂癌是两种不同类型的肾脏恶性肿瘤，肾癌较肾盂癌更常见。它们的发生部位、病因、症状和治疗方法等方面都有所不同。肾癌和肾盂癌的发生部位不同。肾癌发生在肾脏的实质部分，包括肾皮质或肾髓质。肾癌发生与基因突变有关。而肾盂癌则发生在肾脏的排尿管道，即肾盂或肾盏，其发生与尿液中的毒素有关，少数人也有遗传因素。肾癌和肾盂癌的症状也有所不同。肾癌早期通常无明显症状，随着肿瘤的增长可能会出现血尿、腰痛、腹部肿块等症状，有些患者表现“副瘤综合征”。而肾盂癌症状则相对较早且明显，主要包括血尿、腰痛等，由于这些症状与常见泌尿系统疾病相似，常常被误诊。在治疗方面，肾癌和肾盂癌的方法也有所不同。肾癌治疗通常采用手术切除、靶向药物及免疫治疗等方法，根据肿瘤分期和分级不同，治疗方案也会有所不同，手术切除患肾、肾周脂肪及部分输尿管。肾盂癌治疗通常采用手术切除、化疗及免疫治疗等方法，手术切除患肾及患侧全长输尿管。

肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后，该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术（LRN）包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官，腹膜后途径可以早期控制肾脏血管，不受腹腔既往病变的限制，不会引起术后腹腔感染和肠粘连，避免癌细胞的腹腔内种植，还可以很好地借助开放手术的经验，目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。肾盂癌属于尿路上皮癌的一种病变类型，尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤，尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右，男性多发，早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无腹腰部肿块或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，体征也不明显，尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（肾盂癌和输尿管癌）的发病率明显升高，根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势，而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术，整个手术仅需下腹部小切口便可完成。目前认为上尿路尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高，由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体，尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发，上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗，可显著降低膀胱再发的风险。

对于肾盂癌，以前是都是做开放手术，上腹部一个大切口，下腹部一个大切口。患者创伤很大，术后恢复也比较慢。患者腹部两个大的切口，触目惊心！现在微创技术进步了，对于有经验丰富的外科医生，完全可以采用腹腔镜的手术来完成。首先，在上腹部打三个小孔，完成肾切除和输尿管上段的游离，然后下腹部再打一个小孔，完成输尿管下段和膀胱入口的袖套状切除。最后只需要一个小切口，将切除的标本取出来。昨天手术的这位患者，因为反复肉眼血尿就诊，虽然CT上考虑是右肾肿瘤，但是根据我的经验，实际上应该是右侧肾盂肿瘤，所以按照原则做了腹腔镜右侧肾盂癌根治术。患者右侧肾上腺有个小的肿物，怀疑是转移，也同时做了切除。患者术前CT报告患者术前CT影像把切除的标本取出来之后，明显感觉肿物质地比较硬，具体还要等最终的病理结果。肉眼血尿是泌尿系统肿瘤的典型症状，一旦出现这种情况，一定要及时就诊。早期手术效果比较好。对于分期比较晚和分级比较高的肿瘤，术后一般建议结合辅助治疗，减少肿瘤的复发和转移。

肾盂癌输尿管癌都属于排尿管道的恶性肿瘤，也称为上尿路尿路上皮癌。膀胱也属于排尿管道的一部分。由于排尿管道(肾盂、输尿管及膀胱等)发育来自同一个源头，肾脏产生的尿液流经肾盂、输尿管和膀胱，这些管道收到尿

肾盂癌是上尿路癌，病理类型多为尿路上皮癌，非转移性肾盂癌的治疗是以手术为主的综合治疗。既往采取传统的开放手术，随着手术设备和技术发展，目前多采取腹腔镜下根治性肾输尿管切除术，与传统开放手术比较，具有手术切口更小、操作更精细、术后康复更快等优点。

肾盂肿瘤属于排尿管道内的肿瘤，多为恶性肿瘤。治疗方法要根据肿瘤的恶性程度和范围，以及患者的身体状况来个体化选择。如果肿瘤局限于肾盂，治疗方法有保肾和不保肾两种选择。良性肿瘤尽量选择保肾方法，比如肾部分切除，介入手术，射频及冷冻治疗等。恶性肿瘤多需要切除肾脏，对肿瘤较小、恶性度低的肾盂肿瘤，根据患者的状况也可以选择切除肿瘤，保留肾脏。

55岁女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT发现右肾盂肿瘤就诊于我院。既往史：2011年因左侧输尿管癌行左肾输尿管全切+膀胱袖套状切除术。这样一位孤独肾肾盂癌、对血液透析非常抗拒的患者，与团队反复咨询保肾的可能性。团队与患者和家属充分沟通利弊、取得了理解和支持；通过右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术、右侧肾盂部分切除+肾造瘘术、羟基喜树碱灌注等保肾手段，实现延迟透析53月，获得了患者和家属的称赞。A.2011年8月CT；B.2014年3月CT；C.2014年5月CT；D.2018年7月CT。具体过程：2014年4月椎管内麻醉下行右侧输尿管镜肾盂肿瘤钬激光剜除术（图B）。病检示：高级别尿路上皮癌。2014年五月复查泌尿系CT示：右侧肾盂内占位性病变并右肾轻度积水。查血生化示：肌酐120umol/L。2014年6月全麻下行腹膜后右侧肾盂部分切除+肾造瘘术（图C）。术后行经肾盂造瘘管滴注及膀胱灌注羟基喜树碱每四周一次，持续灌注4年。2015年1月复查尿脱落细胞学示：镜下见大量中性粒细胞，较多上皮细胞，偶见细胞成团排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左肾未见显示，右肾盂癌术后改变。膀胱镜检查未见新生物。于全麻下行右侧输尿管镜镜检，镜下见输尿管中段及肾盂多处软组织水肿糜烂。取肾盂及输尿管中段各一处活检。病理检查示：黏膜呈慢性炎症改变。遂嘱定期复查，期间反复行泌尿系彩超检查（3-6月/次）均未见占位性病变。2018年5月起出现间断肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增强示：右肾盂占位，结合病史考虑肾盂肿瘤可能性大(图D)。查血生化示：血肌酐156umol/L。2018年8月行经尿道输尿管镜检+取活检，病理检查示：右侧肾盂高级别尿路上皮癌（菜花样22cm）。遂于全麻下行右侧肾输尿管全长切除术+全膀胱切除术。手术过程顺利，术后检查大体标本可见右侧肾盂菜花状肿瘤大小约2cm。病理检查示：（右）肾盂高级别浸润性尿路上皮癌（肾门、输尿管、膀胱及各切缘均未见癌组织），免疫组化：GATA-3（+），P53（+），CK7（+），CK20（+），Ki-67LI约60%。术后患者每周透析3次，定期复查胸腹部CT，术后随访3年未见肿瘤复发。