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2023年01月07日
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原小斌副主任医师 山西医科大学第一医院 泌尿外科 随着我国国民健康意识的不断提升，定期体检越来越受到大家的重视。许多患者在体检接受腹部超声检查时发现肾脏上长了异常的肿物，这些肿物大小不一，有时候呈现为囊性，有时候为囊实性混杂，有时候则为完全实性的占位性病变。我在门诊常会遇到许多此类患者拿着体检报告单，忧心忡忡地前来就诊。今天我们就来详细讲讲，检查发现了肾脏肿物应该如何处理。首先，一旦体检超声检查发现肾脏上长了肿物，我们第一步需要做的是看一下超声报告上关于这个肿物情况的具体描述。如果超声看到这个肿物表现为囊性外观，通常会描述其所在部位、大致形状大小、囊内透声是否均匀以及有无分隔。事实上，通过超声诊断为单纯性肾囊肿的患者占到了绝大多数。有报道指出：经超声体检发现单纯性肾囊肿的发病率大概在10-20％，随着年龄增长，其检出率逐渐上升。超声检查诊断单纯性肾囊肿的准确率很高，具体多表现为单侧或者双侧肾实质内单个或多个圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄而光滑，内透声好，后壁回声增强。单纯性肾囊肿是肾脏肿物中最为常见的良性病变，直径在5cm以下时无需治疗和处理，年度复查超声检查，定期监测其变化即可。当单纯性肾囊肿直径大于5cm时，则建议患者接受后腹腔镜下肾囊肿去顶术以有效减轻囊肿对肾脏实质的挤压效应，有效保护肾脏功能。如果患者身体状况较差，无法耐受全麻或腹腔镜手术，还可以选择接受局麻下超声引导经皮肾囊肿穿刺硬化术，把囊肿中囊液穿刺抽吸减压的同时注入聚桂醇等少量硬化剂，起到降低囊肿复发概率的作用。另一方面，如果体检超声所发现的肿物考虑并非单纯性肾囊肿，则需要引起重视。此类肿物有的表现为不典型的囊性占位或囊实性混杂改变，囊内回声不均匀或有异常分隔，或者肿物直接就呈现为一个完全实性的肿块。遇到这种情况，考虑肾脏肿瘤的可能性就比较大了，要尽快到医院的泌尿外科专科门诊就诊，预约做一个泌尿系CT或双肾的核磁检查来进一步充分评估一下肿物的大小、形态、位置以及可能的性质。通常来讲，CT及核磁检查等影像学手段对于肾脏肿瘤的诊断准确率在90%以上，一旦影像学检查考虑为肾脏肿瘤，大部分情况下就需要住院手术治疗了。这里需要说明的一点是，并非所有的肾脏肿瘤都是恶性肿瘤，比如肾错构瘤（又称为肾血管平滑肌脂肪瘤），是临床上比较常见的肾脏良性肿瘤。体检发现的较小的肾错构瘤，若长年保持稳定，一般无需外科治疗，定期复查即可。但如果瘤体有逐年快速增大的趋势，则需要引起警惕，有可能瘤体自发性破裂导致肿瘤内或肿瘤周围大量出血，造成腰部疼痛，甚至突发剧痛，严重者可在较短时间内出现失血性休克，肾脏功能常会造成不可逆损害，如出血仍无法控制甚至需要切除患肾。对于短期内增大明显，血供丰富的肾错构瘤，在后期若进一步增大或腰部受到外力撞击，有可能出现瘤体自发或被动破裂，可以考虑为患者通过手术“定点清除”该肿瘤，即实施后腹腔镜下肾部分切除术以实现“精准拆弹”。当影像学检查考虑为肾脏恶性肿瘤时，第一步需要做的是不要惊慌和恐惧，要尽快稳定情绪，寻求专科医生的帮助。在临床上，肾细胞癌（简称为肾癌）是最为常见的肾脏恶性肿瘤，也是最为常见的10种癌症之一，占所有新发癌症病例的4%左右。有统计表明：2021年的美国肾癌发病人数约为76000例，而全球新发肾癌患者人数则超过了43万例。作为全球第八大最常见的癌症类型，肾癌的终生患病风险约为1.7％。由于早期肾癌可以通过肾部分切除或根治性切除手术得到有效治疗，所以目前早期肾癌的5年生存率已经超过90％。我们可以说，早期肾癌通过手术治疗的效果非常令人满意。至于针对具体的肾癌病例，哪些情况下可以考虑接受去瘤保肾的肾部分切除手术，哪些需要接受根治性切除的切肾手术，中华医学会泌尿外科学分会权威发布的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》都有明确的适应证阐释，每一个泌尿外科手术医师都会据此具体分析患者的病情状况，进而标准化规范化地为患者实施手术治疗。而随着医疗技术的快速发展和先进设备的不断更新迭代，无论是肾部分切除术还是根治性肾切除手术，我们目前都可以运用包括3D腹腔镜技术以及达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术等在内的十分成熟的微创技术加以实施。手术的微创、高效、快速、精准，联合术后的早进食、早下地、早活动、早拔管，共同构建起了围手术期高质安全的快速康复体系，将更多地造福广大的患者朋友。（完）2022年12月02日565
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安宇副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 手术有哪些风险？ 总体安全肾肿瘤手术对于我的手术团队来说是常规手术，至今仍保持着手术过程“零出血、零输血、零损伤、零死亡”，手术是安全的。出现并发症的情况：肾部分术后迟发性出血栓塞1例，发生率0.5%（1/188），漏尿导致肾周感染再次手术切除患肾1例，发生率0.5%（1/188）。（1）肾根治的主要风险在于：如肿瘤瘤体很大，会侵犯和粘连周围器官，为了把肿瘤切干净，不可避免会有损伤临近的器官，如脾脏、胰腺、十二指肠、肝脏和下腔静脉等。（2）肾部分的主要风险在于：手术不仅要完整切除肿瘤，还要对肾脏创面进行精密缝合，这对医生的手术技术有极高的要求。肾脏内部有集合系统（尿液的通道），又有极其丰富大血管（每分钟血流量约1.2升）。如果肿瘤较深、创面较大，就会有漏尿、出血的风险，甚至需再次手术切除患肾的可能。此外，保存的患肾还是存在肿瘤复发的风险，尽管发生率极低（＜10%）。医生会有积极的方案应对可能出现的并发症：①出血：可以做高选择性肾动脉介入栓塞，把出血的肾血管堵住，让血液通过其他分支动脉流动，从而保住肾脏。②漏尿：可以通过延长携带尿管的时间，或者放置输尿管支架引导尿液促进伤口愈合。2022年07月24日149
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史炯主任医师 南京鼓楼医院 病理科 1.如何发现肾肿瘤？一般而言，发现肾肿瘤最常见的方法是B超。目前，门诊大部分病人都是通过体检中的B超检查发现肾脏可能存在肿瘤。B超发现问题之后，还需要进一步更深入的检查。通常而言，最常用的是增强CT检查，通过增强CT的结果可以辨别肿瘤是囊性还是实性，从而帮助医生进一步判断肿瘤是良性还是恶性的。但是有些非常早期的肿瘤，由于体积很小，如不到1公分或者只有0.5公分左右，借助B超和增强CT不一定能确诊，可能还需要增强核磁检查。2.肾肿瘤有几类？肾脏肿瘤分为两类，一类是良性肿瘤，良性肿瘤下面也有种类，最常见的是肾囊肿。在体检的过程中，我们有时会发现肾上长了一个囊肿，或者长了好几个囊肿。还有错构瘤，这个女性比较常见。错构瘤是肾脏里面长了有脂肪、血管还有一些上皮组织组成的良性肿瘤。另外一类就是我们老百姓经常讲的肾癌，就是属于恶性肿瘤。3.发现肾肿瘤怎么办？手术还是观察，腹腔镜手术还是机器人手术，是否可以保肾？是不是只要发现肾脏肿物，不管良恶性都要立刻切除吗？我们要一分为二看，如果是良性肿瘤，我们不一定需要马上处理，比如肾囊肿。单纯的肾囊肿即使长到五公分、八公分或十公分，如果没有出现腰胀或肾积水等症状况，就不需要处理。单纯的错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）直径在3cm以内，没有破裂出血的风险，我们也不需要处理。如果超过了五公分，我们认为它生长速度过快，有可能会有出血风险的话，我们可以选用介入方法，把支配它的血管给堵住，就可以预防出血。也可以局部切除病灶。当然如果是高度怀疑是恶性肿瘤，我们就一定要尽早发现，尽快治疗。即便只有一公分的肿瘤，如果发现它是恶性的，就要第一时间切除，或者用别的办法进行处理。4.肾肿瘤的病理分类，明确肿瘤病理类型对于后续病人管理意义很大。多数肾肿瘤是恶性的，其中最多见的几类型是肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌，嫌色细胞癌，易位性肾细胞癌。少量为良性，包括嗜酸细胞腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，后肾腺瘤，肾源性化生等。2022年06月22日248
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 你好，CT发现肾上腺外副节瘤没有没有手术有什么风险，那么这看肾上腺的这个外的一个腹结瘤的话，它大部分来说它是一个良性肿瘤，那么这种情况呢，要看的就是说，如果这个肿瘤不大，比方说一两公分，这么三公分以内，那也问题不大，如果这个肾上腺腹节瘤，我们也遇到过了，有七八公分的这种症状的，五六公分，七八公分比较大了，那还是要做手术的，这个手术基本上就是把这个肾脏腺这个肿瘤给它切干净，切干净了基本上也没什么。 啊，太大风险，这个因为我这个手术也做了很多了，手术非常有经验，如果你要是这个方面的话，可以来我门诊，我可以进一步帮你去看一下这个肿瘤的性质，以及这个肿瘤的一些情况，来进一步跟你咨询，可以来我的门诊，那么结束以后可以去关注我的一个这个好大夫在线的号，这样的话我这次门诊的时间会写的很清楚。 医生，请问尿常规的异常？2022年06月16日156
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 囊性肾瘤（cysticnephroma，CN）是一种罕见的、完全由囊腔及其纤维间隔构成的非遗传性肾脏良性囊性肿瘤。一、流行病学、病因、病理学该病多见于30岁以后，男女比例约1：8，主要发生于围绝经期的女性，尤其是有长期外源性女性激素替代治疗史、妇科手术史及肥胖的患者。该病发生机制不明，可能与体内性激素紊乱有关，性激素的代谢异常可引起肾小管间叶细胞表型改变，在与肾小管上皮细胞相互作用下导致该病的发生。病理大体观一般是单侧肾脏受累，与肾实质界限清楚的囊性团块，有完整的纤维包膜，完全由囊腔及其分隔组成，无实性结构，切面呈多囊状。镜下可见该病变由上皮和间质成分组成，囊腔间分隔内的间质是该病独特的细胞特征。二、诊断1、临床表现该病临床症状和体征缺乏特异性，当肿瘤体积较大时，主要表现为因肾内囊性占位导致尿路梗阻、挤压肾包膜或肿瘤穿破进入集合系统而引起的肾区疼痛、尿路感染、腹部肿块或血尿等症状；当肿瘤体积较小时，也可无任何临床症状，因体检而被发现，患侧肾区有或无叩击痛。2、辅助检查超声检查肾区内可见囊性包块，界线清楚，囊壁光滑，包块内常可见蜂窝状分隔，表现为无回声的液性暗区被网络细条状中等或高回声的结缔组织分开，集合系统有或无受压，囊壁及分隔无或仅有少许血流信号。CT检查可见囊性占位性病灶内有多条分隔，且分隔交叉分布，囊腔无强化，囊壁或分隔一般呈等密度、无/轻度强化及增厚，囊壁或分隔多数较光滑，厚度均匀，通常表现为囊壁或分隔上无实质性强化结节的Bosniak分类I、Ⅱ型囊肿。当影像学检查发现肾脏有多房囊性改变时，需考虑此病。由于该病的影像学表现不具有特异性。部分征象与其他肾脏囊性疾病存在重叠，特别是囊性占位中含实性成分较少的疾病，如多房囊性肾细胞癌、多囊肾、肾脓肿等难以鉴别，应仔细询问病史并观察病灶内及周围肾实质的改变，以提高该病的术前确诊率。三、治疗目前CN公认为是良性肿瘤，对于无症状、囊性肿块体积较小的患者可行非手术治疗，定期观察；对于有症状、体积较大的患者建议行手术治疗，手术治疗应以完整切除全部肿瘤组织，尽可能保留正常肾单位为原则；鉴于此类疾病一般肿瘤体积较大，多采用单纯肾切除治疗。如果肿瘤的大小和位置均合适，推荐采取保留肾单位手术。囊性肾瘤虽然是良性肿瘤，预后好，但是仍有复发和伴随其他恶性肿瘤的可能，术后建议定期随访。2022年05月29日558
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