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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 食管癌是胸外科常见的疾病,对患者的健康造成了很大的影响,确诊的食管癌大多数需要进行手术治疗。在进行手术前,患者必须戒烟戒酒,然后还要学会正确的咳嗽方法,还要进行心肺功能锻炼,在饮食上要以低脂肪高蛋白的半流质或者流质食物为主。另外,慢性病、特殊使用的药物和详尽的病史也需要告知医生和护士。术后还需要精心的护理和观察。术前 (1)首先要戒烟戒酒,在做手术之前最好要戒烟两周以上。食管癌病人吸烟率很高,手术时间长,手术创伤大,术后发生肺部感染的可能性高。术前吸烟,术后极易发生肺部感染,甚至因为感染无法控制而危及生命。如果是在准备手术时,发现患者仍在吸烟,手术将会推迟进行。 (2)患者要锻炼和学会的正确地咳嗽,先深呼吸,然后屏气、再用力咳嗽,这样咳嗽的好处是显而易见的。这种方法可以降低术后肺部感染的风险、缩短住院时间和降低住院费用,而且与术后使用抗生素同样重要。用力咳嗽不会影响手术切口愈合,更不会导致切口裂开。有些患者往往会以此为借口,再加上患者家属也有对咳嗽影响切口的顾虑,不让患者用力咳嗽,从而导致肺部感染加重。除了鼓励患者咳痰外,术后适量止痛药的使用,对患者的咳痰是有益的。 (3)进行心肺功能的锻炼,最简单的方法就是爬楼,一口气爬3-4层楼,休息一下,再爬3-4层,每天3-4次。就能起到相当有效的锻炼效果。当然,呼吸训练器能提供更精准的肺功能锻炼指导。 (4)食管癌病人因为进食问题,大部分都可能存在营养障碍。在日常饮食方面,主要是以低脂肪高蛋白半流质或者流质食物,易消化的食物为主,补充营养,使患者术前有较好的营养状况和体能接受手术,可以购买营养制剂或者乳清蛋白粉冲服,纠正可能存在的低蛋白血症。在手术前当晚十点后是不可以进食任何食物了。另外,手术前一天不要吃大量粗纤维难消化的食物,因为食管癌病人需要使用胃代替食管,术前吃粗纤维蔬菜,可能影响第二天手术。建议患者术前一天晚上吃白粥,鸡蛋蛋白和豆腐乳,另外还有营养制剂。 (5)糖尿病、高血压、口服活血化瘀药和抗凝药等需要告诉医生护士,特殊药物常常需要停用一段时间才能手术。糖尿病术前需要控制血糖,使用胰岛素;高血压需要控制良好,含有利血平的高血压药物(复方利血平片,复方降压片,北京降压0号等)需要停用一周,并用其他药物替代降压治疗,抗凝药需要停用和用短效药物替代治疗一段时间后手术。 (6)术前特殊事宜:(a)买一瓶漱口水,术前几天开始每餐后刷牙漱口,对减少术后肺部感染有好处; (b)买一瓶橄榄油,手术前一天晚上22:00点口服100-200毫升,可用于术中指示胸导管,防止误伤胸导管,减少乳糜胸的发生。术后 (1)人体水分需要量为2000-2500毫升/天。因此,术后每天补液总量2500-3000毫升左右(需根据具体情况增减),包括静脉补液和肠内营养的总量。正常体重的情况下,每天补充1500-2000千卡能量。每天补充的氨基酸和蛋白质总量,每天80-100克左右。 (2)观察患者的一般情况、体力情况和咳嗽咳痰情况和引流情况,如有异常告知医护人员。 (3)如患者进食流质和半流质,需要观察病人有无发热,有无胸痛、胸闷等不适和引流管引流是否有异常。 (4)如术后6-10天出院,需要注意足量的营养支持(营养支持的热卡量和蛋白的量见上述描述)和切口换药拆线。 (5)空肠代食管和结肠代食管为特殊手术,需另外询问医生相关的注意事项。 常规食管癌手术的相关注意事项就介绍到这里了,希望以上的内容对大家有一定的帮助。2021年07月29日 1448 0 1
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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 食管癌术后吻合口狭窄以前比较常见,现在发生率明显降低了,为什么?怎么预防? 食管癌术后吻合口狭窄的原因有多种。手工吻合时常因为胃、肠壁上开口过小,缝合时胃、肠壁内翻过多。机械吻合时可能由于选用的吻合器直接过小,另外缝合口处炎性水肿与痉挛,吻合口血肿或周围脓肿等原因引起。 临床表现 主要表现为进食时有梗阻感或异物感。因胃肠壁开口过小、内翻过多或吻合器选择错误所致梗阻出现症状时间较早,一般在术后早期就出现,且为持续性、不能自行缓解。因缝合口炎性水肿与痉挛所致梗阻,症状往往在术后一周左右时间才出现,多为暂时性,消化道充分休息后,均能解除梗阻。脓肿、炎症压迫所致的梗阻临床症状也在术后数天出现,很难自行缓解。X线钡餐或者碘水造影可见吻合口环状或漏斗狭窄,造影剂通过困难。 处理原则 预防吻合口梗阻最重要: 1.主要是手工吻合时注意缝合时避免胃、肠壁内翻太多,开口要足够大,吻合口止血彻底可防止术后吻合口血肿压迫。同时预防吻合口炎症水肿、防止吻合口梗阻。 2.目前,绝大多数医生选择吻合器机械吻合,因此选择合适大小的吻合器型号非常关键。 3.另外,胃壁或者肠壁可以在吻合器尖头处做一个荷包,既可以防止吻合不全,发生吻合口瘘,又能保证胃肠吻合口处的切割口径足够大,一举两得。 4.吻合时,不可过度提拉与食管吻合的胃肠,过度牵拉会导致胃肠壁扩张,吻合后由于弹性力回缩,导致吻合口过小狭窄。 如果不慎发生了吻合口狭窄:远期的狭窄,通常胃肠镜室可以扩张处理。由于炎性水肿导致的,消化道充分休息后一般可以缓解。极少数,严重的吻合口狭窄甚至需要手术或者其他治疗。 我们把食管癌术后吻合口狭窄原因,临床表现,处理原则说的很清楚了,有了类似情况要及时跟大夫报告,医务人员术中就要把握好,尽量避免手术导致的吻合口狭窄,最后祝您健康。2021年07月28日 1096 0 0
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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 食管癌术后最严重的并发症是什么?其实食管癌手术后的并发症非常多,很多相当严重,比如肺部感染、肺栓塞吻合口狭窄、反流性食管炎、食管气管瘘、胃瘘和吻合口瘘等等。很多都可能是致命性的并发症,所以说食管癌手术和术后处理还是相当复杂的。吻合口瘘就是食管癌术后严重的并发症之一。 首先,食管癌术后吻合口瘘的相关因素有哪些?(1)病人自身的原因:术前营养不良低蛋白,贫血,心肺功能不良,糖尿病等慢性疾病。(2)血供不好,吻合口有张力 ,(3)感染:局部胸腔感染,脓胸。 吻合口瘘重在预防,(a)首先术前需要戒烟一段时间,心肺功能锻炼和改善营养。(b)另外,慢性疾病也需要控制。(c)术中需要保护好食管替代物(通常是胃、空肠或者结肠)的血供,防止损伤,动作轻柔;另外,吻合口需要减小张力。(d)术中防止胸腔污染,术后充分引流,防止感染。 食管没有浆膜层,故吻合口愈合相对胃肠吻合慢。术后应严格禁食和禁水,同时加强营养。禁食期间,每日由挂水来补足能量和人体需要的水分。术中也可以放置十二指肠营养管或者空肠造瘘管,术后经导管滴入营养液,减少输液量。手术后需要慢慢过渡到半流质饮食,但应注意防止进食过快及过量。 那怎样观察是否发生了吻合口瘘能? 吻合口瘘术后短期内即发生的较少,好发时间一般为术后5-7天左右,术后十天后少见。临床表现为发热、脉快、咳嗽、胸部、难以忍受,听诊患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发生休克。 发生了吻合口瘘的处理方法:①放置胸膜腔引流管,促进引流,保持肺膨胀;②抗生素抗感染;③禁食,胃肠减压,通常经鼻空肠管(又叫:十二指肠营养管)或空肠造瘘管给予患者足够的营养和热量的支持治疗。还有可以通过胃镜下放置经瘘口到胸腔的内引流管,持续负压吸引,减少胸腔内的污染,疗效也非常好。少数情况是由于替代物缺血坏死导致的,需要再手术治疗。2021年07月28日 1408 0 0
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杨劲松主治医师 武汉协和医院 肿瘤中心 提到食管癌的治疗,老百姓心里都会想到做手术。能手术就直接手术,这在我国是最常见的治疗模式。其原因在于:一是直接手术能快速缓解进食困难;二是手术能治愈一部分病人,至少可以让部分病人短期内无瘤生存;三是老百姓认为手术最彻底最重要,最重要的事情要先做。但是,也常常能看到,有相当一部分病人,手术后很快肿瘤就复发了,而一旦复发,就陷入了无法治愈甚至无法有效治疗的绝境。病人和家属都很痛苦,很绝望,原本抱着彻底治愈的希望,也付出了巨大的创伤和高额的花费,却没得到期望的结果。而这种手术后复发的机会,高达50%左右,基本和抛硬币差不多。这就是食管癌一发现就直接进行外科手术的弊端所在。食管癌这种传统的治疗模式在历史上是由于多种客观因素造成的。在经济不发达、放化疗技术落后,且放疗设备稀缺的20世纪,手术是最有效且最容易实现的单一治疗手段。但是早在20世纪60年代,以我国著名的胸外科先驱黄国俊教授为代表的外科专家和一大批肿瘤放疗专家就认识到外科手术在治疗食管癌中的不足,并联合开展了食管癌术前放疗的大量研究,发现先放疗再手术可以显著降低食管癌的术前分期,提高根治性手术切除率,从而降低术后复发率,改善长期生存。随着80年代以后以铂类为代表的化疗药物进入临床广泛应用,国外也开展了多个关于食管癌术前化疗和术前放化疗的随机研究。经过数十年的探索,术前单纯化疗再手术的模式并未取得公认的疗效。比较成功的是2012年发表的CROSS研究。该研究是2004至2008年在荷兰完成的,采用术前同步放化疗(放疗与化疗同时进行)方案联合手术治疗,对比单纯手术治疗。结果显示,术前同步放化疗显著提高了根治性切除率,降低了术后复发率,提高了总生存率。尤其是对食管鳞癌患者,获益更为显著,中位生存时间从直接手术的21个月提高到术前同步放化疗再手术的81个月。中位总生存达60个月的提高引起了食管癌治疗领域的地震,为食管癌患者带来了福音。在2015年,CROSS研究延长随访时间的结果再次证实了以上结论的可靠性。而在2021年,CROSS研究的10年随访结果显示,采用术前同步放化疗联合手术对比单纯手术,死亡风险下降40%,局部区域复发率降低60%。这种巨大的治疗效应没有随着时间的延长而消失,而是在治疗后的至少十年内持续存在。基于此,食管癌术前同步放化疗被作为标准治疗写入国内外临床指南,如火如荼在世界各地广泛开展。目前,我科已常规开展食管癌术前同步放化疗的治疗,采用先进的精确放疗技术,联合高效的化疗药物,放化疗结束后再行手术,副作用轻微,疗效好,已经为众多食管癌患者带来了实实在在的获益。在21世纪的今天,肿瘤的治疗早已迈进多学科综合治疗的历史阶段,只有综合多种治疗手段并合理安排治疗顺序,才能以较低的并发症为代价,获得最好的疗效。对于大多数食管癌来说,传统的一经发现就直接手术的模式是有巨大风险而不被推荐的。2021年07月18日 2458 4 11
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唐巍峰主任医师 南京鼓楼医院 食管外科 食管因各种良恶性疾病切除后须行食管重建,才能恢复上消化道功能的连续性,进而维持生理进食功能。目前临床最做过胃切除手术,又得了食管癌,真的就没有机会手术吗?答案是还有机会的。今天就让我给科普一下空肠代食管手术。 食管癌手术中最常用的代食管器官是胃,但由于一部分患者因为肿瘤或者胃溃疡切除了全胃或者部分胃,没有条件行胃代食管术,通常这部分患者会放弃手术,转而依靠放化疗和免疫肿瘤进行保守治疗。但其实这样的患者可以选择空肠代食管或者结肠代食管手术。今天就让我给科普一下空肠代食管手术。空肠代食管手术有其特殊性和优势:1.空肠代食管后,基本不影响肠道吸收功能;2.空肠的管径与食管管径匹配度好,容易重建和吻合;3.空肠肠管体积不大,对呼吸功能影响小;4.空肠的蠕动活跃,利于食物输送;5.空肠相对清洁,肠道准备简单;6.空肠无恶臭(结肠代食管常常有臭味),手术后生活质量较高。当然,空肠代食管也存在一定的不足之处,如:1.受肠系膜限制,空肠上提较困难,通常很难到达颈部或者胸顶部;2.血供较单一,侧枝循环差,目标肠段缺血或淤血相对容易发生,易发生坏死,使其失败率增加。2021年07月17日 1558 0 0
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林洁涛主治医师 广州中医药大学第一附属医院 肿瘤科 2021年,免疫治疗在食管癌治疗领域可谓独占C位: 在中国,2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南》迎来重大更新,指南与时俱进,首次将免疫治疗纳入转移性食管癌一线治疗的推荐疗法。 在全球,创新的前沿探索也不断传来喜讯,先有5月美国食品药品监督管理局(FDA)批准纳武利尤单抗成为全球首个食管癌术后辅助免疫疗法,又有近期ASCO大会上多项食管鳞癌一线免疫治疗III期研究成果陆续公布。 中国研究者在食管癌临床方面取得了长足的进步 食管癌的二线治疗 二线治疗方面,ESCORT研究首次在2019年世界食管疾病大会(OESO)上报道,2020年发表于国际顶级期刊《柳叶刀·肿瘤学》(The Lancet oncology)杂志。该研究是中国研究者在晚期食管癌二线治疗的一大突破,和KEYNOTE-181研究、ATTRACTION-3研究一样,证明了在中国食管癌人群中,免疫单药战胜了单纯化疗,成为中国临床实践中一个新的二线治疗标准。卡瑞利珠单抗获批的适应证为食管鳞癌全人群,目前已作为Ⅰ级专家推荐写入CSCO指南。 食管癌的一线治疗 一线治疗方面,免疫治疗已进军一线治疗。 基于KEYNOTE-590研究,FDA已于2021年3月22日批准PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合化疗(顺铂+5-FU)用于一线治疗局部晚期或转移性食管癌或胃食管连接部(GEJ)腺癌患者,成为首个获得FDA批准用于一线治疗晚期食管癌/GEJ患者的免疫组合疗法。结果显示:帕博利珠单抗联合化疗可显著延长患者OS(10.5个月∶8.0个月,HR=0.51, 95% CI:0.32-0.81)及PFS(6.2个月∶4.6个月,HR= 0.60,95% CI,0.39-0.92)。 CheckMate -648研究为全球性研究,共纳入了970例患者,为食管鳞癌一线治疗领域全球样本量最大的研究。CheckMate -648研究之所以在同类研究中备受重视,脱颖而出,除了样本规模外,另一个原因在于其独特的研究设计。该研究共设计了3个组别,一组为纳武利尤单抗联合化疗组(O+化疗),另一组为双免疫治疗组,即纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(O+Y),而对照组为化疗组(氟尿嘧啶+顺铂)。这同样也是全球首个 “无化疗”方案在食管鳞癌一线治疗的探索,旨在开启食管鳞癌 “去化疗” 的新前景,因而具有绝对意义上的创新性。CheckMate -648的研究数据为首次发布。结果显示,尽管CheckMate-648研究将PD-L1表达≥1%的患者作为主要研究人群,但与单纯化疗(氟尿嘧啶+顺铂)相比,在所有人群中,O+化疗与O+Y均取得了优于单纯化疗的OS,且获益均具有统计显著性:O+化疗组:13.2个月 vs 化疗组10.7个月(HR= 0.74);O+Y组:12.8个月vs 化疗组10.7个月(HR= 0.78)。而在PD-L1阳性患者中,免疫治疗获益更为显著:在O+化疗组中,OS获益幅度可超过6个月,达到15.4 个月(化疗组:9.1个月,HR = 0.54)。O+Y组中,OS获益幅度为4.6个月,达到13.7 个月(化疗组:9.1个月,HR = 0.64)。 ESCORT-1st研究为国产PD-1单抗联合化疗的中国人群研究,纳入病例596例。ESCORT-1st研究则探索了卡瑞利珠单抗联合化疗对比单独化疗在未经治的进展期或转移性食管癌患者中的疗效。本次ASCO汇报了ESCORT-1st研究OS的第一次中期分析结果以及PFS的最终分析结果。卡瑞利珠单抗联合治疗组对比单独化疗降低了30%的死亡风险,OS延长至15.3个月。 从RATIONALE 205研究可以看到,FP方案(顺铂联合氟尿嘧啶)基础上联合替雷利珠单抗进一步提升患者的ORR达到46.7%,PFS达到10.4个月,持续缓解时间超过1年(12.8个月),这些数据好于KEYNOTE-590研究的结果。该研究为一项小样本Ⅱ期研究,后续需要Ⅲ期临床研究进一步验证。 双艾方案联合TP方案,获得了不错的结果,总有效率达到80%,疾病控制率超过90%,生存期达到19.43个月。虽然这是目前一线治疗最好的数据,但四药联合给患者带来了相应的骨髓毒性的增加,未来在一线治疗方面我们需要进一步优化治疗方案。 新辅助治疗 免疫治疗已进军到局部晚期可手术切除的领域。从国内外的一些Ⅱ期临床研究可以看到,术前的免疫联合放化疗以及免疫治疗联合化疗都在如火如荼地开展相应的探索性研究。大致的数据可以显示,新辅助放化疗联合免疫治疗进一步提升患者的pCR率达到10%左右。另外,新辅助化疗联合免疫治疗达到了20%以上的pCR率的提升。未来,局部晚期可手术切除患者的治疗模式将发生革命性变化。目前术前放化疗联合免疫治疗的pCR率已突破50%,在未来以手术为主的综合模式将发生变革。那么,在实现如此高pCR率的前提下,未来是否有部分患者可以保存食管器官功能,避免手术或者采用“wait and watch”的治疗策略?未来是否可以进行术前的免疫联合化疗?这或将成为中国食管癌外科的重要研究方向。术后辅助治疗 对于可切除的食管癌患者,术后应如何治疗?今年的新英格兰医学杂志(NEJM)报道了一项III期临床试验CheckMate577研究显示,PD-1单抗纳武利尤单抗对比安慰剂辅助治疗用于经新辅助同步放化疗和手术切除的食管癌(EC)及胃食管连接部癌(GEJC)患者在主要研究终点无病生存期(DFS)上表现出具有统计显著性和临床意义的改善。 CheckMate -577为代表的可喜成果,这是一项全球性的III期研究,该结果显示纳武利尤单抗用于术前接受过新辅助同步放化疗后R0切除,术后有病理学残留的患者辅助治疗,中位无病生存期(DFS)较安慰剂组提高到2倍(22.4 个月 vs 11.0个月)。研究结果显示,纳武利尤单抗组的中位DFS为22.4个月(95%CI 16.6-34.0),安慰剂组为11.0个月(95%CI 8.3-14.3),HR为0.69(95%CI 0.56-0.86),提示纳武利尤单抗组的疾病复发风险降低31%(P<0.003)。小结 从2020年ESMO上报道的KEYNOTE-590研究,再到今年ASCO年会上报道的CheckMate 648研究,以及中国的,都相继证实了化疗联合免疫治疗战胜双药的化疗,已经成为一个新的治疗标准,目前已经写入NCCN指南、ESMO指南。2021年CSCO指南亦将化疗联合免疫治疗作为晚期食管癌一线治疗的Ⅱ级专家推荐,相信明年的更新将作为Ⅰ级专家推荐。未来,晚期食管鳞癌的治疗将是“免疫+”的治疗模式。2021年07月10日 3044 0 1
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2021年07月09日 851 0 1
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 中国临床肿瘤学会(CSCO)于2021年7月2日顺利在成都召开BOC/BOA 2021 China会议,各肿瘤学领域专家和学者齐聚一堂,共同分享与探讨最前沿的重磅研究进展,大会上共设10大专场,分别为食管癌/胃癌专场、结直肠癌专场、肝胆胰肿瘤专场、血液系统恶性肿瘤专场、黑色素瘤专场、泌尿系统肿瘤专场、头颈肿瘤专场、乳腺癌专场、妇科肿瘤专场和肺癌专场。在整场会议的最后,上海同济大学附属东方医院李进教授针对“消化道肿瘤的标准治疗”进行了详细的梳理与介绍,于是小编将重点学术内容整理出来供大家参考学习。 李进教授分别从消化道肿瘤特点、食管癌的标准治疗、胃癌的标准治疗和结直肠癌标准治疗等方面进行了相关报告。 消化道肿瘤是中国的特色瘤肿消化道肿瘤是全球面临的重大健康问题,其中中国患者食管癌、胃癌、结直肠癌的发病率居全球前列。在2015年恶性肿瘤死亡和发病前十位中,胃癌、食管癌与结直肠癌均位居前列,其中胃癌的死亡率和发病率最高,分别占比12.45%和10.26%。 一、食管癌的标准治疗食管癌标准治疗策略 早期食管癌推荐内镜治疗,进展期食管癌优先选择手术治疗,但对于不可切除的进展期食管癌则选择根治性同步放疗/化疗。术后局部复发晚期食管癌行手术/同步放化疗/放疗+化疗,远处转移的晚期食管癌则推荐一线化疗双药±曲妥珠单抗(HER2阳性)。 食管癌的围手术期治疗 东西方食管癌患者的病理类型分布有所不同,欧美国家以腺癌为主,占60%,亚洲主要以鳞癌为主,占90%以上。针对食管鳞癌,《2021CSCO食管癌诊疗指南》作出了明确的推荐,在指南中,食管癌围手术期化疗方案推荐氟尿嘧啶+奥沙利铂或氟尿嘧啶+顺铂,术前化疗方案为氟尿嘧啶+顺铂或紫杉醇+顺铂(仅针对食管鳞癌),纳武利尤单抗或紫杉醇+顺铂为术后治疗方案。 食管癌的晚期系统一线治疗 食管癌晚期一线治疗中,东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者,东西方均以化疗加曲妥珠单抗方案为首选。指南推荐中,腺癌更推荐以奥沙利铂为主的方案,鳞癌更推荐以顺铂为主的方案。帕博利珠单抗/纳武利尤单抗联合化疗已获得东西方一线治疗推荐,卡瑞利珠单抗联合化疗在CSCO2021指南中也得到了推荐。 食管癌的晚期系统后线治疗 在指南中,食管癌的晚期二线及以上治疗I级推荐为卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗,纳武利尤单抗为II级推荐。免疫单药治疗已成为食管鳞癌晚期二线及以上的标准治疗,化疗单药或联合抗血管生成治疗也依据不同的循证医学证据获得了不同级别的推荐。 ASCO 2021食管癌治疗的新进 ESCORT-1st研究对卡瑞利珠单抗联合化疗 vs 单纯化疗初治晚期或转移性食管鳞癌(ESCC)进行了探索,该研究显示,卡瑞利珠单抗联合化疗较安慰剂联合化疗的OS和PFS更优,且卡瑞利珠单抗联合化疗安全性可控。卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂将有潜力成为晚期或转移性ESCC新的一线标准疗。 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗联合化疗对比化疗作为晚期ESCC一线治疗的CheckMate 648研究,是一项随机、开发标签的III期试验。该研究证实,对比单独化疗,纳武利尤单抗(与化疗或伊匹木单抗联合)是第一个在先前未经治疗的晚期ESCC患者中显示出优异的OS和持久反应的PD-1抑制剂。 二、胃癌的标准治疗胃癌标准治疗策略 对于可切除的非转移性胃癌,行手术治疗;对于不可切除的局部进展期非转移性胃癌,推荐同步放化疗或最佳支持治疗。局部复发或单一远处转移的晚期转移性胃癌,应根据手术指征选择对应治疗方案;对于HER2阳性的晚期转移性胃癌,优先推荐一线化疗+曲妥珠单抗,而HER2阴性的患者则行一线化疗。 胃癌的围手术期治疗 在胃癌的围手术期治疗中,对比《2021NCCN胃癌诊疗指南》与《2021CSCO胃癌诊疗指南》,对于可切除胃癌,根治术后是否放化疗在东西方的临床研究中得到不同的结论:东方国家主要以D2手术为主,术前术后放化疗并非标准治疗,西方国家多进行D0/D1手术,术前术后放化疗为标准治疗。在术前术后化疗方案选择上,我国多采用两药化疗方案,另S-1单药化疗安全有效。但西方国家S-1有效率低,采用三药联合方案更普遍。 胃癌的晚期系统一线治疗 在晚期一线胃癌治疗中,东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者,以化疗加曲妥珠单抗方案为首选。对于晚期HER2阴性胃癌一线治疗,最新CSCO指南中新增推荐:纳武利尤单抗联合化疗药用于PD-L1 CPS≥5的人群,以及帕博利珠单抗单药用于PD-L1 CPS≥1的人群。但帕博利珠单抗单药并未在NCCN指南中被推荐。因患者更好的耐受性和我国真实世界临床治疗应用现状,我国更推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的两药联合方案。 胃癌的晚期系统后线治疗 在晚期二线胃癌化疗中,东西方均以单药化疗为主。基于RAINBOW研究结果,Ramucirumab联合紫杉醇被FDA批准可用于二线治疗晚期胃癌,同时NCCN指南也作了相应推荐,CSCO指南推荐阿帕替尼三线治疗晚期胃癌。免疫检查点抑制剂在晚期胃癌二线治疗中的地位尚未确立,需要更多临床试验结果的支持。DNA错配修复缺陷(dMMR)/微卫星不稳定(MSI-H)以及PD-L1表达是目前胃癌免疫治疗被广泛关注的生物标记物。 ASCO 2021胃癌治疗的新进展 纳武利尤单抗联合化疗对比化疗一线治疗晚期胃癌/胃食管交界处癌/食管腺癌(GC/GEJC/EAC)的CheckMate 649研究显示,在所有随机患者中,纳武利尤单抗+化疗比单纯化疗有更好的OS获益以及临床意义的PFS改善。纳武利尤单抗联合化疗安全性可接受,并且没有出现新的安全性信号。与化疗相比,纳武利尤单抗联合化疗可维持患者健康相关的生命质量(HRQOL),并且降低症状恶化风险,同时没有产生额外的副作用困扰。这些数据支持纳武利尤单抗联合化疗作为晚期非HER2阳性GC/GEJC/EAC患者的一线标准治疗方案。 有关帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗治疗HER2阳性转移性胃或胃食管交界处(G/GEJ)癌的全球III期KEYNOTE-811研究的初步结果显示,帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗的ORR为74.4%,与安慰剂加曲妥珠单抗联合化疗相比,ORR提高了22.7%,具有统计学意义和临床意义。帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗组的反应更深,更持久。两组间的不良反应(AE)发生率相似,观察到的AEs符合预期,未来或可发现新的安全问题。 三、结直肠癌标准治疗结直肠癌标准治疗策略 对于可切除性结直肠癌,可以考虑进行手术治疗,而不可切除性结直肠癌则应根据患者的分期及分层情况选择转化治疗、姑息性化疗、局部外科/介入栓塞等治疗方式。对于初始可切除的晚期转移性结直肠癌,行化疗/新辅助化疗/术后辅助化疗。对于初始不可切除的晚期转移性结直肠癌,如果肿瘤存在潜在的可切除性,推荐化疗+西妥昔单抗/贝伐珠单抗,不可切除性肿瘤则行姑息治疗。 结直肠癌的围手术期治疗 东西方术后辅助化疗方案类似,以氟尿嘧啶为基础的单药方案和联合化疗方案。具体方案均需考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合情况。 结直肠癌的晚期系统一线治疗 在结直肠癌的晚期系统一线治疗中,基于KEYNOTE -177研究结果,MSI-H/dMMR的患者,在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。 结直肠癌的晚期系统后线治疗 MSI-H/dMMR的患者,二线姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。原则上一线治疗失败后二线治疗建议更换化疗方案;若一线未用靶向药物,二线可加用;若一线为化疗联合贝伐珠单抗治疗,二线可考虑更换化疗方案,继续联合贝伐珠单抗治疗;若姑息一线化疗联合西妥昔单抗,不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。对于BRAF V600E突变,推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+BRAF抑制剂+MEK抑制剂方案。MSI-H/dMMR的患者,三线姑息性治疗中仍可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。除《2021NCCN结直肠癌诊疗指南》和《2021CSCO结直肠癌诊疗指南》推荐的瑞戈非尼和TAS-102,具有中国特色的呋喹替尼均可作为三线标准治疗方案。 ASCO 2021结直肠癌治疗的新进展 有关帕博利珠单抗对比化疗用于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌的KEYNOTE-177研究的最终总生存期显示,作为MSI-H转移性结直肠癌的一线治疗,帕博利珠单抗对比化疗显著改善了患者的PFS。与化疗相比,观察到帕博利珠单抗具有更少的治疗相关不良事件。帕博利珠单抗与化疗相比,死亡率降低无统计意义。帕博利珠单抗可作为MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的一线标准治疗。 FOLFOXIRI+西妥昔单抗对比FOLFOXIRI+贝伐珠单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌II期临床研究的DEEPER试验显示,在深度缓解率方面,mFOLFOXIRI+西妥昔单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌患者显著优于mFOLFOXIRI+贝伐珠单抗。 四、总结及展望随着免疫治疗在食管癌、胃癌和结直肠癌领域循证医学证据的积累,免疫治疗已迈入晚期一线治疗阶段;探索化疗、靶向治疗和免疫治疗的联合,以及序贯治疗来优化治疗策略已成为大家所关注的重点;基于生物标志物来筛选治疗的获益人群仍需要更多研究探索;新药的研发,创新治疗方案多组学大数据分析平台的建立,以及人工智能的应用已经越来越受到医疗人士的重视和关注。2021年07月08日 1553 2 2
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