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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 哪些人群应该筛查嗜铬细胞瘤？如何筛查？嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGLs）是罕见的神经内分泌嗜铬细胞肿瘤，主要合成儿茶酚胺并且源自肾上腺髓质（80%~85%）或脊椎旁交感神经节（15%~20%）。位于颈部和颅底的副神经节瘤通常很少产生活性激素，但有些仍能分泌多巴胺。PPGL有两种生化表型：肾上腺素能和去甲肾性上腺素能肿瘤。肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质，常产生肾上腺素、甲氧基肾上腺素（肾上腺素的主要代谢产物）和不同数量的去甲肾上腺素。去甲肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质或肾上腺外，产生去甲肾上腺素（主要或完全分泌）和甲氧基去甲肾上腺素（去甲肾上腺素的主要代谢产物）。由于缺乏苯乙醇胺-N-甲基转移酶这种去甲肾上腺素转化为肾上腺素的关键酶，肾上腺外的去甲肾上腺素能肿瘤无法分泌肾上腺素。肾上腺素能肿瘤患者的阵发性症状可能比去甲肾上腺素能肿瘤患者更明显。▍ 临床症状典型的阵发性剧烈头痛、大汗和心悸三联征，持续数分钟至1小时，发作间隙症状可完全缓解。发作频率可从每日数次到每月数次不等，并可自发或由各种理化因素如全身麻醉、排尿和药物（如β-肾上腺素能抑制剂、三环类抗抑郁药、糖皮质激素）触发▍ 筛查人群▍ 筛查方法血浆游离或尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质（MNs），其他可行的生化检查，如血浆或尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸和尿嗜铬粒蛋白A，其诊断价值不如血浆游离或尿分馏的MNs。血浆游离MNs水平超过参考上限的3倍或24小时尿分馏的MNs水平超过参考上限的2倍则高度提示PPGL。来源 内分泌时间2023年12月23日
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贺春晖主治医师 阜外医院 心血管内科 一、流行病学：大多数儿茶酚胺分泌瘤都是散发性，但大约40%的患者为家族性疾病；这部分肿瘤更可能为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤或多发性副神经节瘤。二、临床表现：约50%的嗜铬细胞瘤患者有症状，且症状通常是阵发性的。1.经典三联征：嗜铬细胞瘤患者的经典症状三联征包括：阵发性头痛、发汗、心动过速。2.不太常见的症状与体征：①直立性低血压(可能反映低血容量)、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、烦渴、便秘、红细胞沉降率升高、胰岛素抵抗、高血糖、白细胞增多、精神障碍，偶尔还可能因促红细胞生成素产生过多而出现继发性红细胞增多症。②心肌病：嗜铬细胞瘤偶尔可因儿茶酚胺过量引起心肌病，类似于应激性(章鱼壶)心肌病。③阵发性血压升高：如患者在行结肠镜检查、麻醉诱导、手术中，或摄入某些含酪胺的食物或饮料后，使用β-肾上腺素能受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、甲氧氯普胺或单胺氧化酶抑制剂等药物后，出现阵发性血压升高相关症状，包括高血压、心动过速或心律失常，则需评估嗜铬细胞瘤。3.无症状患者：对于大约60%的患者，是在因不相关的症状行腹部CT或MRI时偶然发现肿瘤的。4.家族性嗜铬细胞瘤患者：在MEN2相关嗜铬细胞瘤中，仅约1/2的患者有症状，仅1/3的患者有高血压。5.瘤特征：部位：大约95%儿茶酚胺分泌瘤位于腹部，其中85%-90%位于肾上腺内(嗜铬细胞瘤)，5%-10%是多发性的。10%-15%的儿茶酚胺分泌瘤在肾上腺外，称为分泌儿茶酚胺的副神经节瘤。三、诊断性检查：嗜铬细胞瘤的诊断依据是生化检查证实儿茶酚胺过度分泌，然后在影像学检查中发现肿瘤。因疑似散发性嗜铬细胞瘤而接受检查的患者很多，但最终诊断为该病的患者很少(约1/300)。1.生化评估：建议根据对嗜铬细胞瘤的怀疑程度来选择初始生化检查。若怀疑程度低，建议测量24小时尿分馏儿茶酚胺类和甲氧肾上腺素类物质；如果怀疑程度高，则建议测量血浆分馏甲氧肾上腺素类物质。对于经生化检查确诊的患者，下一步应行影像学检查定位肿瘤。2.影像学检查：①应在生化检查确认诊断之后行影像学评估以定位肿瘤，而不是先行影像学检查、再行生化检查。在散发性嗜铬细胞瘤中，通常首先行腹腔和盆腔CT或MRI。两者几乎都能识别所有散发性肿瘤，因为大多数肿瘤直径都≥3cm。②如果存在嗜铬细胞瘤的临床和生化检查证据，但CT或MRI检查结果为阴性，首先应重新考虑诊断。如仍认为该诊断可能性较高，可能需行全身放射性核素显像，包括68-GaDOTATATEPET、FDG-PET或碘苄胍I-123[也称间碘苄胍(MIBG)]闪烁成像，可借此发现CT、MRI未发现的肿瘤。3.基因检测：所有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者均应考虑进行基因检测。四、妊娠期嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是妊娠期高血压的罕见原因，临床特征与一般人群相似。诊断方法同非妊娠女性。妊娠期嗜铬细胞瘤的母亲和胎儿死亡率高，尤其是分娩前未得到诊断的患者。α-肾上腺素受体阻滞剂可减少不良结局。2022年10月17日893
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吴梦华主治医师 北京佑安医院 泌尿外科 嗜铬细胞瘤是一种罕见的肿瘤。它生长在肾上腺的中间部分。你的身体有两个肾上腺。它们被发现在每个肾脏的顶部。这些腺体的每一层都产生不同的激素。肾上腺的中部产生肾上腺素和去甲肾上腺素。这些激素有助于保持你的心率和血压正常。嗜铬细胞瘤导致肾上腺产生过多的这些激素。什么人群面临嗜铬细胞瘤的风险？嗜铬细胞瘤在男性和女性中发病率相同。它们通常出现在你30、40或50岁的时候。如果你的家人有这种类型的肿瘤，你更有可能得它。这种肿瘤似乎不受环境、饮食或生活方式的影响。如果你有这种肿瘤，你应该考虑做基因检测。在这些类型的肿瘤中，大约四分之一被认为是家族遗传的。嗜铬细胞瘤的症状是什么?嗜铬细胞瘤的最常见迹象是高血压。它可以始终高或有时高。有时肿瘤会导致高血压，这可能是危及生命的。这是一种非常罕见的高血压原因。但是当药物不足以控制高血压时必须考虑它。其他症状不太常见。当你受到压力或改变职位时，它们可以带来它们。每个人的症状可能会有所不同。症状可能包括：-非常快的脉搏-感觉你的心脏跳动快或飘飘（心悸）-冲击心跳-头痛-恶心-呕吐-粘性皮肤和出汗-摇晃（震颤）-焦虑嗜铬细胞瘤是如何诊断的?你的医生会记录你的健康史并给你做体检。您可能还需要进行以下测试：-血液和尿液检测。这些测试测量激素水平。也可以进行基因测试，以检查是否存在可能增加风险的基因状况。-CT扫描。这项测试使用X光和计算机技术对你的身体进行详细的三维成像。-核磁共振成像。这项测试使用大型磁铁、无线电波和计算机来制作人体器官和结构的三维图像。-放射性同位素扫描。这个测试将放射性物质放入你的体内，以获得肿瘤的图像。放射性物质被吸收到组织中，这些组织分泌过多的肾上腺素激素。在扫描过程中，可以看到任何吸收放射性物质的区域。如何治疗嗜铬细胞瘤？治疗取决于您的症状，年龄和一般健康。它还取决于条件的严重程度。治疗可能包括：-手术。这是最常见的治疗方法。外科医生可以去除腺体或一个或两个肾上腺的部分。手术前。您可以开始药物阻止肾上腺激素的效果。-药物。如果你不能手术，你可能会吃药。但这很少完成。肿瘤主要用手术治疗。引用来自公众号泌尿外科郑鑫医生2022年03月12日1183
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾上腺肿瘤，一般是良性的，但也有少数是恶性的，比如 肾上腺皮质癌，肾上腺嗜铬细胞瘤 特别是适嗜铬细胞瘤，除了肿瘤本身的大小，血供丰富，会造成手术稍困难 其实最重要的术前如何鉴别诊断嗜铬细胞瘤； 术前阵发性高血压，儿茶酚胺检查异常，等似乎是很重要的指标 其实还有比这个更加明显的指标就是增强CT 其实我们发现很多肾上腺嗜铬细胞瘤都是有很重要的影像学特点 CT表现，增强扫描绝大多数中肿瘤有明显强化病，常见囊变区，囊变区边缘清楚，恶性肿瘤形态不规则，边缘不光整，坏死区形态亦不规则； 这和普通腺瘤和皮质癌很不同，因此术前看片子可以判断。 因此，特别是外科医生，一定要充分看片子，总结经验，争取做到术前诊断，术中平稳，术后快速康复的目的。2021年11月20日1470
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高强医师 上海长征医院 全科 嗜铬细胞瘤的病因诊断可行实验室检查，定位诊断依靠影像学检查。 嗜铬细胞瘤的病因诊断：（1）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）均升高，常高于正常两倍以上，其中MN、NMN的敏感性和特异性最高。阵发性者平时儿茶酚胺可不明显升高，而在发作后才升高，所以需测定发作后血、尿儿茶酚胺。（2）药理试验：持续性高血压患者，尿儿茶酚胺及代谢物明显增高，不必作药理试验。而对于阵发性患者，若一直未发作，可考虑行胰高血糖素激发试验。 嗜铬细胞瘤的定位诊断：主要依靠影像学检查，应在使用α受体拮抗剂控制高血压后进行。（1）B超作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查；对直径1cm以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。（2）CT：90%以上肿瘤科准确定位，由于瘤体出血、坏死，CT显示常呈不均质性。如事先未控制高血压，静注造影剂可能诱发高血压。（3）MRI：有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤。（4）放射性核素标记闪烁扫描。（5）上述方法无效时，可行静脉导管术，采集不同部位血儿茶酚胺浓度，根据浓度差异，可大致确定肿瘤部位。2021年03月11日1207
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吴小荣主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 男性，16岁，因发现血压升高一个月进一步检查CT发现双侧肾上腺及腹膜后异常密度灶，较大者44*37mm，后腹膜者约57*45mm，考虑嗜铬细胞瘤可能性大。肾上腺功能指标中，肾上腺素、ACTH、皮质醇、肾素、醛固酮水平正常，去甲肾上腺素2500治疗：经过一个月的术前准备，最终我们予以行开放双侧肾上腺占位切除+后腹膜肿块切除，手术顺利，术后患者恢复良好。总结：1、对于青年高血压人群，尤其是难治性高血压人群，需要做嗜铬细胞瘤的筛查；2、一般首选腹部CT作定位诊断，明确是否有嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤、或副神经节瘤可能； 若有怀疑嗜铬细胞瘤，则进一步性肾上腺功能学检查作定性诊断。3、结合定位和定性检查 诊断嗜铬细胞瘤，对于年轻的嗜铬细胞瘤人群，通常推荐进行基因检测，明确是否有家族性疾病，比如VHL综合征等。4、治疗上而言，一般＜4cm的嗜铬细胞瘤，建议腹腔镜或机器人辅助微创手术切除，而对于较大瘤体的肿瘤，或是一次性需要行多个病灶同时切除的病例，开放手术具有较大优势。2021年12月30日2843
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吴小荣主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 1、什么是嗜铬细胞瘤？肾上腺嗜铬细胞瘤（PCC）起源于肾上腺髓质，副神经节瘤（PGL）是起源于肾上腺外的交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺（CA），如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，引起患者血压升高和代谢性改变等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾、血管等严重并发症甚至成为患者死亡的主要原因。PCC肿瘤位于肾上腺，PGL肿瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，二者合称为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）。所有的PPGL都具有转移潜能，故建议将PPGL分类改为转移性和非转移性，而不再用恶性和良性分类。如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑或其他软组织中出现了转移病灶则称为转移性PPGL。2、嗜铬细胞瘤的流行病学特征？PPGL是一种引起内分泌性高血压的少见神经内分泌肿瘤，PPGL在各年龄段均可发病，但发病高峰为30～50岁，男女发病率基本相同。目前国内尚无发病率或患病率的确切数据。国外报道PCC的发病率为2～8例/百万人每年，10%～20%发生在儿童；PPGL在普通高血压门诊中患病率为0.2%～0.6%，在儿童高血压患者中为1.7%，在肾上腺意外瘤中约占5%。在PPGL肿瘤中肾上腺嗜铬细胞瘤的占80%～85%、副神经节瘤（异位嗜铬细胞瘤）占15%～20%；遗传性PPGL占35%～40%；转移性PPGL占10%～17%，转移性肿瘤中PCC占5%～20%，交感神经性PGL占15%～35%。43%～71%的成人和70%～82%的儿童其转移性PPGL发病与编码SDHB的基因突变有关。与散发性患者相比，遗传性PPGL患者起病较年轻并呈多发性病灶。3、嗜铬细胞瘤有哪些临床表现？ 嗜铬细胞瘤患者主要临床表现为儿茶酚胺分泌增多所致的高血压及心、脑、肾血管并发症和代谢性改变，由于肿瘤发生在不同部位及持续性或阵发性分泌释放不同比例的肾上腺素和去甲肾上腺素，并与不同亚型的肾上腺素能受体结合起作用，临床表现各有不同。高血压是PPGL患者的主要临床表现(90%～100%)，可为阵发性(40%～50%)、持续性(50%～60%)或在持续性高血压的基础上阵发性加重(50%)；约70%的患者合并体位性低血压；多数患者表现为难治性高血压，另有少数患者血压可正常。头痛(59%～71%)、心悸(50%～65%)、多汗(50%～65%)是PPGL患者高血压发作时最常见的三联征(40%～48%)，对诊断具有重要意义。如患者同时有高血压、体位性低血压并伴头痛、心悸、多汗三联征则诊断PPGL的特异度为95%。当然临床中，由于肾上腺素能受体α和β的不同亚型可广泛分布于全身多种组织和细胞，故PPGL患者有多系统的症状和体征。比如：嗜铬细胞瘤引起的心肌损伤，会导致心律失常； 可有消化系统症状：恶心/呕吐、腹痛、便秘、肠梗阻、胆石症等。有些膀胱异位嗜铬细胞瘤的患者，排尿时有高血压发作及CA增多的表现。PPGL可伴有糖、脂代谢紊乱，糖耐量受损或糖尿病(42%～58%)；常有多汗、体重下降(23%～70%)、代谢率增高等表现。4、哪些人要进行 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查 呢？临床中推进以下人群需要进行 PPGL的筛查：1．有PPGL的症状和体征，特别是有阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者。2．服用多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物而诱发PPGL症状发作。3．肾上腺意外瘤。4．有PPGL或PPGL相关上述遗传综合征家族史。5．有PPGL既往史。5、嗜铬细胞瘤的该如何诊断？1）定性诊断：诊断PPGL的实验室检查首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素(metanephrine, MN)、甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine, NMN)浓度测定。当然也包括血浆儿茶酚胺水平及其其他代谢产物的测定进行辅助诊断。NMN及MN分别是NE和E的中间代谢产物(合称MNs)，其仅在肾上腺髓质嗜铬细胞或PPGL肿瘤体内代谢生成，并且以高浓度水平持续存在；MNs的半衰期较CA长，也更加稳定，其特异度和灵敏度高，能反映PPGL肿瘤的功能状态，故成为PPGL诊断指南和共识首先被推荐的特异性标记物2）定位诊断：首选CT为无创性检查，对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶，目前已广泛应用于临床。对于以下人群推荐核磁共振检查MRI：1）．探查颅底和颈部PGL。2）．已有肿瘤转移的患者。3）．体内存留金属异物伪影。4）．对CT显影剂过敏。5）．儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群。MRI定位诊断PPGL的灵敏度为85%～100%，特异度为67%。对于部分患者，可进行功能影像学检查：有转移或不能手术的PPGL患者先进行131I-MIBG(国外用123I-MIBG)核素显像，根据肿瘤的功能和解剖定位来评价131I-MIBG治疗的可能性。部分PPGL肿瘤有生长抑素受体高表达，故标记的生长抑素类似物可用于高灵敏度的PPGL分子影像学诊断，所以推荐用生长抑素受体显像筛查转移性PGL病灶。基因检测：所有PPGL患者均应到有条件的正规实验室进行基因检测，对所有转移性PPGL患者应检测SDHB基因。根据肿瘤定位、性质和CA生化表型选择不同类型的基因检测；对有PPGL阳性家族史和遗传综合征表现的患者可直接检测相应的致病基因突变。6、嗜铬细胞瘤该如何治疗呢？涉及到多学科的内分泌复杂疑难性疾病，由内分泌科或高血压门诊进行初始诊治，组建多学科团队分工协作，进行分阶段协同诊治非常重要。一是手术治疗：PPGL的定性、定位诊断明确后应尽早手术切除肿瘤，非转移性PPGL经切除肿瘤可得到治愈；转移性PPGL如能被早期发现，及时手术也可延缓生命。近年来经腹腔镜行肾上腺肿瘤微创切除术取得了良好疗效并已广泛应用，极大地减少了手术创伤和并发症，减轻患者痛苦，缩短住院天数及降低医疗费用。因PPGL是功能性肿瘤，术前应做好充分的药物治疗准备，避免麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动或因致命的高血压危象发作、肿瘤切除后出现顽固性低血压而危及生命，做好充分的术前准备是降低手术死亡率的关键。患者应摄入高钠饮食和增加液体摄入，补充血容量，防止肿瘤切除后引起严重低血压。除头颈部副交感神经性PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者应先用α-受体阻滞剂做术前准备。而且术后24～48 h要密切监测患者的血压和心率。术后注意以下患者发生继发性肾上腺皮质功能减退的可能性：(1)双侧肾上腺部分切除；(2)孤立肾上腺的单侧肾上腺部分切除。术后2～4周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤。对于转移性的嗜铬细胞瘤的治疗，目前是一个难点，也是研究热点，有131I-MIBG治疗（每次治疗后至少半年内应行检查评估，包括血压、血象、肝肾功能、血/尿CA及MNs、影像学等。治疗完全有效率3%～5%，部分有效率和病情稳定率可达73%～79%，患者的5年生存率增加，达45%～68%）。肿瘤药物的联合化疗、靶向药物，以及免疫治疗，但疗效并不十分明确。对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽马刀、射频消融和栓塞治疗等，可减轻患者的部分临床症状和肿瘤负荷，但对患者生存时间的改变却不明显。 7、嗜铬细胞瘤治疗效果和随访？大多数PPGL患者在手术成功切除肿瘤后，高血压可以被治愈，一般术后1周内儿茶酚胺水平恢复正常，75%的患者在1个月内血压恢复正常，25%的患者血压仍持续增高，但较术前降低，用一般降压药物可获得满意疗效。转移性PPGL患者手术后5年存活率>95%，复发率<10%；转移性PPGL患者5年存活率<50%。PPGL患者需终身随访，推荐每年至少复查1次；有基因突变、转移性PPGL患者应3～6个月随访1次，对其直系亲属应检测基因和定期检查。总的来说，嗜铬细胞瘤是涉及到多学科的复杂疑难性疾病，应组织多学科团队协同诊治。实行PPGL患者个体化管理，每年至少复查1次；儿童、青少年、有PPGL家族史和有基因突变、转移性患者则应3～6个月随访1次，包括症状、体征、血压、血/尿MNs、CA等检测，定期复查影像学检查；评估肿瘤有无复发、转移或发生MEN或其他遗传性综合征，对其直系亲属检测基因和定期检查。2021年12月28日9682
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