食管良性肿瘤

食管粘膜下肿物的诊断及内镜下治疗粘膜下肿瘤（SMT）起源于构成粘膜下层和固有肌层的组织，并被正常粘膜覆盖。90％食管SMT是良性的，如果它引起吞咽困难、梗阻、疼痛和其他症状或不能排除恶性肿瘤，则需要切除。内镜超声检查（EUS）可以观察SMT的大小、起源层、回声模式和内部特性以及附近的淋巴结肿大。某些SMT（源自粘膜肌层的病变，例如平滑肌瘤和颗粒细胞瘤）可通过普通活组织检查来鉴定。EUS的活检技术，例如细针抽吸和Tru-Cut活检，诊断准确度为52-86％。内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜粘膜下隧道剥离术(STER)或内镜肌层剥离术(EMD)。本人手术病例

机器人食管平滑肌瘤精准微创手术成功挑战更高难度。肿瘤直径8cm，环绕食管全周，患者吞咽困难症状明显，仅仅在胸壁打几个孔，在机器人协助下不仅完整切除肿瘤，而且确保了食管粘膜完整不穿孔，使患者避免了开胸大切口甚至食管部分切除带来的巨大创伤。

一、什么是食管乳头状瘤？1、食管乳头状瘤是一种出现在食管的良性上皮病变，呈息肉样隆起，其组织学特征是由数量增加的鳞状细胞排列而成的指状突出组织。2、可以发生于食管的任何位置，但大约70%的乳头状瘤发生于远端1/3食管。3、该疾病罕见，在接受上消化道内镜检查的患者中其发病率为0.01%-0.45%。二、食管乳头状瘤的病因有哪些？迄今为止，食管乳头状瘤的病因和发病机制仍不清楚。目前比较倾向性的一些病因包括：1、黏膜损伤及局部炎症刺激(1）已证实胃食管反流病、食管炎、食管裂孔疝或黏膜刺激（例如，鼻胃管留罝、探条辅助性食管机械扩张等机械操作）与食管乳头状瘤的发生有关。(2）此外，动物研究显示，苯并芘和亚硝胺类所致的腐蚀性黏膜刺激可以诱发乳头状瘤。2、人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染一些临床研究显示HPV感染可能与食管乳头状瘤形成有关，但是不同研究机构的数据存在较大的差异。意大利的研究显示HPV存在于21%-46%的食管乳头状瘤患者中，而美国的研究则发现HPV存在于不到5%的病例中。（2）另外有研究发现，部分食管乳头状瘤病例与HPV血清型6型和11型（这两型主要在人类口咽部和生殖道中发现）相关，提示这部分病例可能为性传播所致。(3）HPV在食管癌发病机制中的作用仍不明确。部分研究发现，一些食管鳞状细胞癌中可以检测到HPV。然而，目前仍缺乏食管HPV感染导致食管癌变的直接证据。三、食管乳头状瘤患者有哪些临床表现1、年龄食管乳头状瘤最常发生于50以上患者，但是近年来随着内镜检查的普及，越来越多的年轻人被检出食管乳头状瘤。2、性别部分研究报道显示男性发病率高于女性，部分研究则提示发病率在不同性别人群分布相当。尚缺乏较大规模人群统计数据结果。3、症状（1）大多数食管乳头状瘤病变并不直接引起症状，但较大的病变可导致吞咽困难。（②一般情况下，患者的症状（上腹不适、疼痛、腹胀、胸骨后烧灼感、胸闷）往往与同时伴发的其它消化系统疾病有关，例如：食管裂孔疝、反流性食管炎、消化性溃疡等。四、食管乳头状瘤在胃镜下有哪些特点？1、食管全程（上、中、下段）均可发生食管乳头状瘤，但多见于中下段食管。2、呈乳头样、分叶状、球形或半球形小突起，表面颗粒样。3、可表现为无蒂、有蒂或亚蒂。4、色泽近似食管黏膜颜色，呈灰白色或浅粉红色，质地柔软，弹性好。5、肿块多较小，直径为0.2cm-1.0cm，但也有报道最大直径达3.0cm的病变。6、大多数乳头状瘤是孤立性的，但是也有报道存在超过10个病变的患者。了、卢戈氏碘液染色后显示与正常黏膜一致的良好着色。五、如何确诊食管乳头状瘤？1、确诊依据典型的内镜下形态学表现+病理学证据。2、食管乳头状瘤的病理特点(1）表层为增生的复层鳞状上皮，有品著的角化过程，中间为血管结缔组织。（2）鳞状上皮具有正常的细胞极性和分化，无分化不良。六、食管乳头状瘤该怎么治疗？1、目前无特效的药物治疗。2、EP的治疗主要是内镜下治疗：(1）活检钳除术：适用于直径小于0.5cm的病变。（2）微波、射频消融术：适用于直径小于0.5cm的病变。（3）氩离子凝固术：适用于直径小于0.5cm的病变。（4）高频电凝电切术：适用于直径0.5cm-1.0cm的病变。(5）内镜黏膜切除术(EMR)：适用于直径大于1.0cm的病变，尤其是无蒂、宽基底病变。七、食管乳头状瘤会癌变吗？治疗后会不会复发？1、目前认为食管乳头状瘤是一种良性病变，临床随访尚末发现癌变病例。2、经内镜下治疗后极少复发；临床上发现多发性食管乳头状瘤治疗后部分会复发，但也可能是治疗不彻底导致的复发。总体来说，食管乳头状瘤经内镜下治疗后一般预后良好。

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，随着其体积的不断增大，可导致如吞咽困难等临床表现，严重影响患者生活质量。 食管平滑肌瘤的发病特点 食管平滑肌瘤占所有食管良性病变的70％～80％，好发于20～50岁男性，通常位于食管的下2／3段。绝大多数起源于食管肌层，极少数起源于粘膜肌层。肿瘤以单发多见，可呈类圆形、马蹄形、哑铃形及螺旋形盘绕等不规则形。肿瘤位于壁内者97.9％，管壁外生长者1.4％，呈息肉状生长者0.7％，有5％的患者肿瘤完全包绕食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前报道最大者长径达20cm，最小为0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若肿瘤直径＜5cm，绝大多数无症状，当肿瘤长到足够大时可出现相关临床症状，常见症状有吞咽困难、烧心和胸骨后疼痛。 食管平滑肌瘤的诊断 1、食管造影：主要表现为食管腔内的充盈缺损，病变与食管壁成锐角，局部粘膜呈“涂沫征”、“环形征”，粘膜无破坏，管壁易扩张。 2、CT：能更好地显示食管与周围结构的关系，对区别食管本身的疾病和周围病变的外压性改变有较大价值。主要表现为局部均质的软组织肿块，并显示瘤体外形及大小。 3、电子内镜及超声内镜：电子内镜更直观，对病变部位、大小、形态以及表面情况描述更具体。内镜下典型表现为食管粘膜有突出的病变，粘膜表面光整。超声内镜对病变的描述尤其是病变来源的确定更精准，不仅能发现局限于食管壁的病变，还能准确评估病变的性质、大小和部位，以及其与周围器官的关系，并根据这些特征来决定最佳治疗方式。超声内镜下肿瘤表现为形态规则、均匀低回声肿物，且被完整清晰的包膜所包绕。是目前临床诊断食管平滑肌瘤的金标准。 食管平滑肌瘤的治疗 对无症状平滑肌瘤患者的治疗方式目前仍存在争议。一些学者建议对病变＜5cm的病例应只进行观察和随访；而另一些学者则认为病变切除适用于病变介于1㎝～5cm的患者，是因为有罕见的癌变可能，也为了明确组织病理学诊断。而对于＜1cm的病变不应行手术治疗，建议每年或每2年行内镜或影像学检查随访。 传统手术治疗：开胸或开腹肿瘤摘除术曾被认为是食管平滑肌瘤最适宜的手术方式。适用于：（1）胸腔广泛粘连或不能耐受单侧肺通气；（2）大型食管平滑肌瘤或肿瘤剔除困难；（3）术中冰冻病理提示恶性。绝大多数患者只需行肿瘤切除术，仅极少数患者需要选择食管切除术和食管－胃吻合术，其手术指征包括肿瘤巨大切除难度大（甚至大于常规的限制8cm），或伴有食管壁广泛损伤，以及术后形成食管瘘的风险较高。 内镜技术和微创技术治疗：电子内镜下切除方式包括内镜粘膜下剥离术（ESD），内镜粘膜下挖除术（ESE）和内镜下全层切除（EFR），经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）是近年来飞速发展的一项新型内镜技术，对摘除起源于肌层的食管平滑肌瘤是安全有效的，但对于直径＞35cm的病变该方法仍存在技术挑战。微创胸腔镜或腹腔镜手术以一具带来的更短的术后住院时间、更好的肺复张及更少的肺部并发症、较轻微的伤口疼痛和术后不适感、良好的外观等优势逐渐取代传统手术称为食管平滑肌瘤的标准治疗方法。 无论采取哪种手术方式，手术的关注重点是完全剔除肿瘤、避免食管粘膜损伤及保留食管的迷走神经和血供。

2019年医疗技术创新奖一等奖 技术名称：隧道内镜技术在固有肌层肿瘤治疗中的应用 项目负责人：黄永辉（第一排左二） 团队成员：常虹、姚炜、李柯、田雪丽、郑炜 从1名患者的治疗经历谈起 患者李女士，65岁，因“吞咽哽咽感”在外院行胃镜检查，显示食管巨大肿物，2.5x7cm，建议外科手术切除。患者既往患有糖尿病、冠心病，支架置入术后，从外地辗转就诊于北医三院消化科黄永辉教授门诊，后收住消化科病房。 入院后对李女士进行了充分的术前评估，超声内镜提示其病变来源于固有肌层（食管管壁的次外层），考虑为平滑肌瘤。胸部增强CT显示食管中段肿物，未见肿大淋巴结。 考虑到患者高龄，既往有冠心病，糖尿病，食管病变巨大，如果采用外科开胸手术切除部分食管，则手术风险极高，且创面大，术后愈合慢。如果采用胃镜定期复查，观察病变的变化，则会增加患者的心理压力，并且可能延误治疗。 黄永辉教授针对患者病变的特点，应用消化科内镜治疗的新技术：经内镜下隧道肿瘤切除术，即在黏膜层和固有肌层之间建立一个黏膜下隧道，“钻”到食管的病变，完整切除巨大肿物。手术过程顺利，操作时间仅35分钟。术后第4天即可进食，7天后出院，无任何并发症发生，术后病理结果显示为平滑肌瘤。患者肿瘤被顺利切除，同时解决了隐患，减轻了心理压力，且无需再复查内镜。 技术内容 经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术，即在病变口侧3-5cm切开黏膜，在黏膜层和固有肌层建立黏膜下隧道，“钻”到病变处，完整剥离肿瘤，取出病变至体外。该方法保留了表面黏膜层的完整，创面小，感染风险明显降低，手术时间短，术后恢复快。 与传统治疗方法的区别？ 外科开胸手术，需要切除部分食管，创伤大，手术时间长，风险高。传统胃镜下切除病变术式ESD或EMR则需要切除固有肌层的病变，极易穿孔，且有切除不净的可能。通过定期复查胃镜随访，增加患者的心理压力，有延误治疗的风险。 本项新技术采用内镜下利用黏膜下建立隧道，减小了手术风险，切除了肿瘤，避免了延误治疗的隐患发生。 此项技术适合哪些患者？ 食管黏膜下良性肿瘤、贲门黏膜下良性肿瘤患者。 本项技术创伤小，恢复快，在切除肿瘤，解决健康隐患的同时，避免患者长期内镜或其他影像学随访，减轻精神压力和经济负担。