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董擂主任医师 大连医科大学附属第一医院 普通外科 食管裂孔疝，多发生于40岁以上的中老年人, 女性多于男性，特别是肥胖的经产妇最容易患此病。 国外60岁以上的西方人群中, 存在食管裂孔疝患者占60%,我们国关于食管裂孔疝的流行病学数据虽然还不完整, 但是在新疆, 食管裂孔疝的发病率可高达20%。可见，食管裂孔疝算得上是一种常见高发的疾病，但是大部分老百姓对此病了解并不多，现在我们就来一起了解一下食管裂孔疝和它的治疗。什么是食管裂孔疝？会有什么表现呢？食管裂孔疝，简单来说是腹腔内的一些脏器或组织 (比如胃、网膜、结肠等) 通过膈肌的食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病，是一种常见的消化系统疾病。典型食管裂孔疝的症状通常可能为：最常见的症状为胸骨后烧灼感和反胃；吞咽困难；出血与贫血；部分患者可有心前区痛、胸闷及心前区紧束感等症状, 有时很难与冠心病鉴别;压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。但是, 就食管裂孔疝本身而言, 大多时候是没有症状的,所以漏诊率相当高。通常有人拍胸部X线或腹部X线 (包括CT扫描, 吞咽钡试剂等)或胃镜检查的时候可能才偶然发现了食管裂孔疝的存在。 食管裂孔疝可以分为哪些型？病因是什么呢？ 食管裂孔疝目前主要分为4个亚型。I型也被称为滑动裂孔疝,是因为食管裂孔和周围结缔组织松弛, 使得腹腔食管及贲门比较易进入到纵隔, 胃保持着原来的形态, 胃底在胃食管连接处下方;滑动型食管裂孔疝和反流性疾病有关,也就是说会出现反酸，胸骨后灼烧痛等症状，是最多见的类型，占整个裂孔疝的95%左右。II型为食管旁疝, 是因为胃的一部分通过松弛的食管裂孔进入胸腔,此疝会导致膈食管膜局部缺损。由于胃食管交界处保持在其正常的解剖位置, 所以一般很少发生胃食管反流等症状。III型是混合性疝, 胃食管连接处连通过食管裂孔入胸腔, 滑动型和食管裂孔旁疝同时存在, 可能是因为食管裂孔过度的松弛而形成的。IV型与食管膜的大缺损有关, 使得其他脏器如脾脏、结肠、大网膜、胰腺进入疝囊内。 食管裂孔疝会有什么危害呢？食管裂孔疝很多时候是没有什么明显的症状的，那是不是意味着此病无需在意，无需治疗呢？答案是否定的，食管裂孔疝由于急性或慢性压迫，会带来严重的后果。急性嵌顿带来的危害：在一些缺损比较小或比较隐匿的食管裂孔疝患者中, 平时反流症状不严重, 没有引起足够的警惕。如果发生突发的剧烈呕吐、腹内压突然升高等情况, 腹内的器官可能通过狭窄的食管裂孔进入胸腔并且产生嵌顿, 由于裂孔疝疝囊颈很狭窄, 进入胸腔的器官嵌顿后因为血供受影响, 就会产生坏死。这就是食管裂孔疝引起的急腹症, 这种情况手术处理难度特别大、死亡率特别高。慢性压迫带来的危害：由于食管裂孔疝的慢性扩大, 腹腔内脏器慢慢的进入到胸腔, 并在胸膜里产生黏连、成角, 就会会导致腹腔内脏器的损害, 比如肠道慢性梗阻等。同时，因为存在于胸腔的大量腹腔器官, 所以可能会压迫肺、心脏, 产生肺不张、肺部感染、心功能不全甚至是致死性的心律失常等危害。食管裂孔疝应该如何治疗呢？对于食管裂孔疝的治疗, 没有症状的患者一般不需要治疗, 绝大多数患者经过系统的内科治疗后可以得到不同程度的缓解, 内科治疗无效、病情恶化患者需要手术治疗。食管裂孔疝的手术适应证包括: (1) 诊断明确的Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝;(2) 合并食管狭窄、出血、重度消化性食管炎及Barrett食管; (3) 药物治疗效果不明显或出现其他并发症的滑动型食管裂孔疝。如果以下情况的就不适合手术: (1) 不能耐受全身麻醉; (2)急性感染或严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害或癌症晚期; (3) 难以纠正的凝血功能障碍。传统的开腹或开胸手术虽然可以取得一定疗效, 但因为这种手术创伤性较大, 对患者心、肺功能要求很高, 术后并发症又多, 所以不能被多数患者所接受。腹腔镜手术作为一种微创手术，在食管裂孔疝的治疗领域中已经取得了极大的进展。腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术, 具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高的优势, 已迅速成为治疗食管裂孔疝的首选术式。 食管裂孔疝微创手术方法具体如下：(1) 术前进行全身麻醉, 用扇形牵开器抬举左肝叶, 贲门暴露, 将疝内容物还纳, 直到胃、食管结合部及远端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝人纵膈的途径, 食管前、后壁的迷走神经干在操作时注意保护, 以避免损伤胸膜。(2) 将腹段食管通过牵引带向前方提起, 在食管后方缝合两侧膈肌脚, 确定左右膈脚臂位置, 仔细剥离疝囊, 修补食管裂孔。目前在临床上主要有单纯修补、人工合成补片修补及生物补片修补3种修补方式，具体选择哪一种方法最好目前还不一致，需要外科手术医生根据患者的全身情况，病情，经济条件等来选择。 (3) 如果胃-食管反流的症状严重, 接着行Nissen或Toupet胃底折叠术, 轻度反流行Dor前180o胃底折叠术, 如果患者年龄较大 (65岁以上) , 无明显反流症状的患者, 仅行裂孔疝修补术，不需要进行胃底折叠术。 现在已经有的临床研究结果证明，腹腔镜下食管裂孔疝修补术治疗食管裂孔疝不仅疗效显著, 可有效改善临床症状, 加快胃肠道功能恢复, 而且微创手术安全性好, 可以缩短平均住院日, 减轻术后痛苦, 应该积极的应用于临床。但是，腹腔镜手术也不是十全十美的, 气腹会抬高膈肌, 术中难免会过度估计腹段食管的长度, 而且当食管长度较短时, 腹腔镜下行Collis胃成形术较困难。另一方面，腹腔镜手术不方便处理诸如脾脏损伤、严重粘连、腹腔大出血等紧急情况。所以, 腹腔镜食管裂孔疝修补术要求医生熟练操作, 在手术前，对患者进行良好的评估及合理选择手术方式是提高食管裂孔疝治疗效果、改善症状, 减少术后各种并发症的基础。2019年08月11日
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刘宗志副主任医师 民航总医院 心胸外科 向您详细介绍食管裂孔疝的病因，食管裂孔疝主要是由什么原因引起的。 一、发病原因 正常食管裂孔由左膈肌第1～4腰椎向前分为左右两翼，亦可起于左膈脚(第1～3腰椎前)，犹如围绕颈而形成，裂孔纵径3～5cm，横径2cm。在食管裂孔处有数层组织，如胸膜，纵隔脂肪、胸内筋膜、腹内筋膜等，将胸腔与腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用，胃食管结合部周围膈食管裂孔的肌肉如同弹簧夹，其有节律地收缩与吸气运动同步。食管裂孔周围肌肉收缩时向下牵拉食管并增加其弯曲角度，有助于食管下段关闭，从而防止了胃食管反流。 此外，胃食管结合部(从食管移行到胃的部分)在抗反流中亦有重要作用，该部位于膈肌下方邻近的腹腔内，通过食管下段(裂孔上下各1～2cm)环形肌纤维的张力性收缩、胸腹腔之间的压力差作用、膈肌脚的弹簧夹夹闭作用等，使其在静息状态下腔内压力既高于颈胸段食管，又高于其下的胃底部(大于胃内压力15～25cmH2O)，从而保持关闭。吞咽进食后立即松弛，保证吞咽食物按食管到胃的单方向运动。 其次，食管腹腔段的适宜长度(新生儿0.3～1.4cm，10岁0.3～1.5cm，成人0.4～3.4cm)则是保证食管下端在静息下保持闭合状态的关键。依据Laplace定律，使胃内容物由膨大的胃腔反流至细小的食管内，需要比一般腹腔压力更大的力量。故适长的食管腹腔段在防止胃食管反流中发挥了机械作用。 再次，His角的活瓣作用，在抗反流中亦有重大意义。His角即食管腹腔段左侧壁与胃底右侧壁相邻处构成的锐性夹角。当胃底压力增高时，膨胀的胃底向右推压食管下端左侧，使其贴附于食管右侧壁上，从而关闭了食管下端，防止了胃向食管的反流。 膈食管韧带是由胸内筋膜(胸膜下)，腹内筋膜(腹内膈肌下、腹膜上)构成纤维弹性筋膜，其在食管裂孔达食管下段向上返折，与食管环形肌相融合，具有封闭裂孔、抵抗腹压、固定食管、防止胃进入胸腔的作用。 胃贲门黏膜“玫瑰花结”的关闭状态，胃前壁肌肉的斜行纤维等结构都有抵抗胃内压和防止胃食道反流的作用。 1.先天性发育异常 ①胃和食管周围韧带发育不良：正常情况下，胃和食管周围有较坚韧的结缔组织(膈食管韧带、胃膈韧带、胃悬韧带)使之与周围紧密连接，使胃、食管保持正常位置，防止胃内食物反流进入食管，防止腹腔食管、贲门上移。如果膈食管韧带、胃膈韧带、胃悬韧带等发育不良，尤其是膈食管韧带与食管周围失去紧密连接，食管腹腔段失去控制和稳定性，当膈肌运动时由于腹腔食管活动性强，易向上进入胸腔形成疝。尸体解剖发现，部分新生儿食管裂孔周缘与食管壁之间的连接以食管的前、后壁连接较紧密，而其两侧较松弛，故疝的内容物易从食管两侧的薄弱处进入胸腔。 ②食管周围左、右膈脚肌纤维发育异常。 A.食管周围左、右膈脚肌纤维发育障碍：如胚胎发育过程中，食管周围左、右膈脚肌纤维发育障碍而导致膈肌在食管裂孔处的先天性缺损或薄弱，失去正常的钳闭作用。 B.食管周围的左、右膈脚肌纤维未形成肌环，无收缩和固定作用。 由于胃向尾端迁移时发生停顿，致使胃停留在胸腔内，食管的延长停顿、胃和食管接合部位在膈肌上方，故有些先天性食管裂孔疝同时伴有短食管畸形。 2.后天因素 膈食管韧带新生儿期即存在，随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管韧带弹力组织萎缩退变而逐渐变薄变弱，同时腹膜下脂肪逐渐聚积于裂孔附近，使食管裂孔增宽。由于膈食管韧带和食管周围其他筋膜退变、松弛，逐渐失去其固定食管下段和贲门于正常位置的功能，易使食管下段和贲门疝入膈上。随着年龄的增长，成人食管裂孔疝的发病率逐渐增高。手术中证实，许多成年食管裂孔疝患者的膈食管韧带实际上已不复存在。尤其老年人，上述退行性变和萎缩非常常见，而且多伴有导致的腹压升高的疾病(如便秘、前列腺肥大、慢性气管炎等)，在食管裂孔增宽和高腹压对胃向胸腔的“推动”作用下，更易发病。 在膈食管韧带退变、松弛或消失的情况下，腹腔内压力增高和不均衡可促使食管下段和贲门疝入膈上而发病。如妊娠、肥胖、腹水、腹腔内巨大肿瘤、慢性便秘、长期慢性咳嗽或过度剧烈咳嗽、频繁呕吐和呃逆、负重弯腰等均能使腹腔内压力升高，把部分胃挤向增宽、扩大的食管裂孔而诱发本病。 慢性食管炎、食管下段憩室、溃疡、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神经刺激等可引起食管挛缩。食管在长期向上牵拉的作用下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致本病。 严重的胸腹部损伤、手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常位置改变，或由于手术牵引造成的膈食管韧带和膈食管裂孔的松弛，亦能引起本病。 温馨提示：以上是关于食管裂孔疝病因的介绍，希望对大家有所帮助。2019年08月01日1676
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陈浩主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 如果您也有反复咳嗽不愈，不要忘记还有可能是需要外科医生来治疗的疾病——食管裂孔疝及胃食管返流症。让我们来认识这个疾病一、什么是食管裂孔疝？要认识食管裂孔疝，我们先来了解什么是食管裂孔。人的胸腹腔由一层叫做膈肌的组织分割开来，在膈肌上有一个圆形的开口，是食管从胸腔进入腹腔与胃相连的通道，医学称之为膈食管裂孔。因为各种原因，导致腹腔内脏器（多为胃组织）通过膈食管裂孔进入胸腔，这就是食管裂孔疝。二、为什么会发生食管裂孔？正常情况下，食管下段为膈食管膜所包绕，连接食管下段与膈食管裂孔，食管下段和食管胃连接部分别由上、下膈食管韧带、胃膈韧带固定于食管裂孔处，这样就防止食管胃连接部和其他腹腔脏器进入胸腔，当一些因素导致食管裂孔松弛变大，胃或其他腹腔内脏器经食管裂孔进入腹腔，就形成了食管裂孔疝。食管裂孔疝的发生有先天及后天因素，先天的因素导致疝发生是比较少见的。多见于后天因素导致的食管裂孔疝，如外伤、其它手术的影响，还有随着老年人年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，导致周围韧带松弛，再伴有因肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹内压增高的因素更易于患食管裂孔疝，本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。三、食管裂孔疝有什么症状？临床上医生根据不同情况将食管裂孔疝分成三型：Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。Ⅰ型滑动型裂孔疝患者是最多的，这类患者大多没有症状或症状轻微，而其他两种分型的食管裂孔疝症状比较明显。症状可见几种情况：1、典型的胃食管返流的症状：多为胸骨后或剑突下烧灼感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。2、如果出现疝嵌顿，可有突然剧烈上腹痛伴呕吐，不能吞咽，有时可发生大出血。3、由于疝较大，可出现气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。四、如何知道患有食管裂孔疝对于无明显症状的滑动性食管裂孔疝，多不引起患者注意，通常也被忽视。由于发生在体腔内，因此无明显体征可被发现，多因症状的出现而就诊。由于食管裂孔疝常导致胃食管抗返流机制的丧失，因此多数症状为胃酸返流食道引起，当出现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等症状，就要引起警觉，若伴有反复咳嗽，气急、心悸，就应考虑食管裂孔疝及胃食管返流的可能。明确诊断常用的辅助检查方法有胃镜及X光上消化道钡餐检查，胃镜检查可以明确是否存在反流性食管炎及其严重程度；并排除其它病变如食管贲门部恶性肿瘤等，是比较好的检查手段。五、如何治疗食管裂孔疝并非所有的食管裂孔疝都需要手术治疗，无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗。由于食管裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此治疗基本上与反流性食管炎相似，通过药物控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌，当内科药物治疗无效时，则考虑手术治疗，当然术前还需要通过食道测酸及测压的检查来明确手术指征。手术治疗分为两个方面，修补食管裂孔和抗返流手术，临床上叫食管裂孔疝修补术及胃底折叠术。目前通过微创技术可以成功的完成手术，即腹腔镜下食管裂孔疝补片修补术，这种方式只需要四个0.5～25px的小切口即可，通过人工合成材料的置入来修补食管裂孔或薄弱，并同时在腹腔镜下完成胃底折叠术达到治疗目的。由于微创的优势，患者术后恢复较快，一般三、四天就可以恢复到可以进食并离院回家。2016年06月23日6476
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