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曹亮主治医师 中国人民解放军海军第九〇五医院 康复科 2019年《中国失眠诊断与治疗指南》中推荐的治疗方式主要包括药物治疗和非药物治疗。其中临床上很多失眠患者会选择服用以苯二氮卓类为代表的药物来帮助入睡，但长期服用很可能会形成药物依赖，影响中枢神经系统，而且停用后还可能出现失眠反跳情况。心理疗法或认知行为疗法起效较慢，疗程时间较长，大多数患者由于依从性问题难以长期坚持。那么，还有什么安全有效的非药物治疗方法吗？近年来，经颅磁刺激因其无痛、无创、安全、有效的优点受到越来越多的重视，在失眠治疗中应用广泛。其原理是利用交变磁场穿过颅骨直接作用于大脑皮层，在大脑皮层中产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位，以此来影响脑内代谢和神经电活动。经颅磁刺激能通过刺激局部大脑皮层来抑制大脑皮层的过度兴奋，调节神经递质如多巴胺、褪黑素的合成释放，诱导患者进入深度睡眠，改善睡眠结构，提高睡眠效率，最终促进失眠患者睡眠质量的改善。失眠已成为一种高发性疾病，对日常生活有巨大的影响。在遭遇失眠时，我们应该发挥主观能动性，积极应对，不要对失眠掉以轻心，必要时就医，让失眠不再是一种障碍！02月11日
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 阿戈美拉汀片【商品名：Valdoxan®（维度新）/Thymanax®，规格25mg】由法国施维雅公司研制，于2009年获得欧洲药品管理局的批准在欧洲上市，用于成年人抑郁症的治疗，之后于2011年，阿戈美拉汀通过原CFDA批准在中国上市。【药理作用】阿戈美拉汀是一种褪黑素MT1/MT2受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂。人体研究中，阿戈美拉汀对睡眠具有正向的时相调整作用，诱导睡眠时相提前，降低体温，引发类褪黑素作用。阿戈美拉汀能特异性地增加前额皮质去甲肾上腺素和多巴胺的释放，而对细胞外五羟色胺水平没有影响。受体结合试验结果显示，阿戈美拉汀对单胺再摄取无明显影响，对α、β肾上腺素受体、组胺受体、胆碱受体、多巴胺受体以及苯二氮卓类受体无明显亲和力。阿戈美拉汀可能使昼夜节律重新同步。阿戈美拉汀作为褪黑激素1和2受体的激动剂，可以通过充当“替代褪黑激素”来重新同步昼夜节律。因此，即使在松果体中没有褪黑激素产生的情况下，阿戈美拉丁也可以刺激视交叉上核（SCN）中的褪黑激素2和1受体，以重置昼夜节律。5HT2C受体也存在于SCN中，并被阿戈美拉汀阻断。此外，通过阻断腹侧被盖区（VTA）和蓝斑（LC）中的5HT2C受体，阿戈美拉汀促进前额叶皮层中多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）的释放。Stahl处方指南第7版中，将阿戈美拉汀归入“褪黑素多模式”（melatoninmultimodal,Mel-MM）药物。具体作用机制可参考图4：褪黑素是人体松果体分泌的内源性激素，其主要的原材料是色氨酸，通过一系列生物反应后最终生成为褪黑素。褪黑素仅仅在夜间生成和释放，并且被证明是维持人体昼夜节律的重要保障，特别是其可以改善睡眠周期，维持睡眠的时间和质量，对于睡眠有着不可替代的重要作用。为什么不直接补充褪黑素，还要开发相关的药物呢？首先，褪黑素在体内的半衰期非常短，仅有半个小时左右，这就意味着直接服用褪黑素仅仅能维持1个小时左右的药效；其次，用外源性的褪黑素更不容易通过血脑屏障，从而降低了其生物效应。与传统的安眠药直接产生抑制中枢兴奋的功能不同，阿戈美拉汀的主要作用机制是刺激松果体内的褪黑素受体，从而更多的褪黑素以调节人体的昼夜节律。阿戈美拉汀的第二个作用机制就是拮抗大脑内的五羟色胺受体，让其无法与五羟色胺相结合，从而产生抗抑郁的作用。【适应症】多项临床研究证实阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，此外对于季节性情感障碍也有效。由于作用于褪黑素受体，阿戈美拉汀具有与褪黑素类似的调节睡眠作用，这种对睡眠的改善作用往往在用药的第1周就会显现。对于伴有睡眠障碍的重症抑郁患者，阿戈美拉汀是被CANMAT指南作为1级证据等级推荐的治疗药物，而其他药物由于嗜睡和日间镇静等不良反应的发生率较高，作为2级证据等级被推荐。镇静强度：抗抑郁药的镇静效应由强到弱依次为米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。抗抑郁、焦虑。具有催眠和改善睡眠质量的作用，适合失眠的抑郁患者，同时对于兴趣、快感缺乏的患者可能有帮助。抑郁伴睡眠周期紊乱：抑郁症的患者多伴有入睡困难、容易惊醒、早醒并且醒后不易入睡等多种睡眠周期紊乱的表现，而阿戈美拉汀的双重调节作用就可以有效改善睡眠周期紊乱，不仅仅可以改善抑郁、焦虑等异常情绪，而且可以有效调整睡眠周期，提高睡眠质量，因此非常适合抑郁伴有失眠的患者。睡眠倒错：睡眠倒错是临床常见的一种异常的临床表现，患者多表现为白天睡眠时间延长，晚上却无法入睡，多发生于老年人、长途旅行的人员或者经常加班熬夜工作的人群。阿戈美拉汀作为一种褪黑素受体激动剂，其可以达到类似褪黑素的治疗效果，可有效调整睡眠周期，减轻睡眠倒错，促进人体恢复正常的睡眠节奏。最后，阿戈美拉汀与褪黑素类似，对于光线非常敏感，因此患者在睡前服用阿戈美拉汀后一定要保证室内光线较暗，或者睡觉时佩戴眼罩等睡眠装备，以免较强光线影响阿戈美拉汀的治疗效果。有许多患者看到阿戈美拉汀是一种褪黑素受体激动剂后，误以为阿戈美拉汀就是褪黑素，甚至误以为阿戈美拉汀也属于保健品，但其实这些认识都是错误的，虽然阿戈美拉汀的确是从褪黑素能配体演化而来，但是两者在作用机制上和作用特点上有明显不同，再次强调阿戈美拉汀是一种精神类的处方药，不是保健品。阿戈美拉汀是一种从褪黑素能配体发展而来的奈衍生物，这种奈环类药物具有更高的脂溶性，可以更容易透过血脑屏障进入脑内，因此阿戈美拉汀的起效速度要明显优于褪黑素；其次，药理学研究表明阿戈美拉汀与褪黑素受体的结合作用是传统褪黑素的5-10倍，这导致其药效更强，需要的剂量也更小，可以使用较小的剂量就可以对睡眠周期进行调节，进而产生较强的促睡眠作用。【用法用量】推荐剂量为25mg，每日1次，睡前口服。如果治疗2周后症状没有改善，可增加剂量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。阿戈美拉汀的服用原则是从低到高，循序渐进，逐渐停药，其常规的服用方法如下，起始剂量为每次25mg，每晚1次，睡前半小时服用，治疗2周后如果效果欠佳可以调整为50mg每次，每晚1次。阿戈美拉汀的服药周期多为6周为1疗程，治疗周期多为2-4个疗程，如果是治疗抑郁焦虑等异常情绪类疾病则服用周期可适当延长。其次，虽然阿戈美拉汀无明显成瘾性，而且戒断反应较少，但是如果患者是每晚服用50mg，则建议先将剂量减至25mg每日，然后再停药；如果每日口服25mg，则可以间断服用，逐渐停药。抑郁症患者应给予足够的治疗周期(至少6个月)，以确保症状完全消失。阿戈美拉汀可与食物同服或空腹服用。【不良反应】最常见不良反应为恶心和头晕。其他主要的不良反应为：头痛、失眠、困倦、偏头痛、肝功能异常（尤其是谷丙转氨酶(ALT)谷草转氨酶(AST)异常的）。嗜睡、头痛、头晕，一般可逐渐减缓。血清转氨酶升高患者:在临床试验中，已有患者在使用阿戈美拉汀时发生血清转氨酶升高。在停用阿戈美拉汀后，这些患者的血清转氨酶通常可恢复到正常水平。在开始应用阿戈美拉汀治疗前，所有患者都应进行肝功能检测，并在治疗期间定期复查，建议在治疗6周、12周和24周进行肝功能检查，转氨酶超过正常值上限的3倍以上应停药，肝功通常可逐渐恢复，肝炎及肝功异常患者不建议服用。【注意事项】躁狂/轻症躁狂:阿戈美拉汀应慎用于有躁狂或轻症躁狂发作史的患者。当患者出现了躁狂症状时，应该停止使用阿戈美拉汀。自杀/自杀念头:抑郁症本身会导致自杀念头、自伤和自杀行为(自杀相关事件)的风险增加。这种风险持续存在直至患者明显缓解。由于治疗最初几周或更长的时间内可能都没有改善，此时应对患者进行密切监测直至症状缓解。通常的临床经验是在患者康复期早期自杀风险会有所升高。过量饮酒或正接受可能引起肝损害药物的患者应慎用阿戈美拉汀。乳糖耐受不良患者:阿戈美拉汀含有乳糖。有罕见的遗传性半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良的患者不应使用阿戈美拉汀。对驾驶和机械操作能力的影响:没有进行阿戈美拉汀对驾驶和机械操作能力影响的研究。但考虑到头晕和嗜睡是阿戈美拉汀常见的不良反应。患者应注意对驾驶和操作机械能力的可能影响。孕妇及哺乳期妇女用药:妊娠期妇女慎用阿戈美拉汀。阿戈美拉汀对哺乳婴儿的潜在影响目前尚未证实。患者如果必须接受阿戈美拉汀治疗，应停止哺乳。儿童用药:目前尚缺乏儿童及18岁以下青少年患者使用阿戈美拉汀的安全性和有效性数据，因此不推荐维度新用于儿童及18岁以下青少年患者老年用药:阿戈美拉汀用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者的疗效和安全性尚未得到证实，因此阿戈美拉汀不应用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者。【药物相互作用】阿戈美拉河主要经细胞色素P4501A2(CYP1A2)(90％)和CYP2C9/19(10％)代谢,与这些酶有相互作用的药物可能会降低或提高阿戈美拉汀的生物利用度，具体如下：氟伏沙明是强效CYPIA2和中度CYP2C9抑制剂，可明显抑制阿戈美拉汀的代谢，使阿戈美拉汀的暴露量增高60倍(范围12-412)。因此，阿戈美拉汀禁止与强效CYPIA2抑制剂(如:氟伏沙明、环丙沙星)联合使用。与雌激素(中度CYP1A2抑制剂)合用时，阿戈美拉汀的暴露量会增高数倍。尽管800名同时使用雌激素的患者均未显示出特异的安全性问题，在获得进一步临床经验前，同时处方阿戈美拉汀和中度CYP1A2抑制剂(如:普奈洛尔、格帕沙星、依诺沙星)时应谨慎。利福平是所有参与阿戈美拉汀代谢的三种细胞色素的诱导剂，会降低阿戈美拉汀的生物利用度。吸烟可诱导CYPLA2，会降低阿戈美拉汀的生物利用度，尤其是重度吸烟者(＞15支/天)。不可与酒精同时使用。参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.【用药】三分钟认识药品——阿戈美拉汀江西省精神病院2019-05-1717:23江西14.LiMeizhen,TangFang,XieFeifanetal.DevelopmentandvalidationaLC-MSMSmethodforthesimultaneousdeterminationofagomelatineanditsmetabolites,7-desmethyl-agomelatineand3-hydroxy-agomelatineinhumanplasmaApplicationtoabioequivalencestudy.[J].JChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci,2015,100360-6.15.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组。中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）【J】.中华神经科杂志，2018,51（5）：324-335.16.刘珊珊,朱雪泉,丰雷,等.门诊抑郁症患者抗抑郁药治疗现状及相关因素的多中心研究[J].临床精神医学杂志,2022,32(02):85-89.17.冯新新,王克勤.抑郁症患者抗抑郁治疗无效后换药方法文献综述[J].济宁医学院学报,2017,40(03):209-213.18.NäslundJ,HieronymusF,EmilssonJF,etal.Incidenceofearlyanxietyaggravationintrialsofselectiveserotoninreuptakeinhibitorsindepression.ActaPsychiatrScand.2017Oct;136(4):343-351.19.SaraR.Abell,MDRifS.El-Mallakh,MD.Serotonin-mediatedanxiety:Howtorecognizeandtreatit.CurrentPsychiatry.2021November;20(11):37-40.20.CosciF,ChouinardG.AcuteandPersistentWithdrawalSyndromesFollowingDiscontinuationofPsychotropicMedications.PsychotherPsychosom.2020;89(5):283-306.21.既能促进睡眠质量，又能抗抑郁，聊一聊新型安眠药—阿戈美拉汀周扑通2022-01-2615:1002月11日200
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 曲唑酮是一种临床常用的5-HT受体拮抗/再摄取抑制剂（SARI），又称5-HT平衡抗抑郁药（SMA）。1966年由意大利安吉里尼实验室最先研发出的一种抗抑郁药物，其抗抑郁作用已获得多个国家的认可。抗抑郁、焦虑。虽然它的适应症是治疗抑郁症，但临床医生很少用它治疗抑郁，而经常将它用于镇静催眠，由于它的代谢周期和人的睡眠时间相似，也不存在安眠药的依赖性，所以是一种相对理想的催眠药物，常用于伴有失眠的抑郁焦虑患者的辅助治疗，也有的医生将它用于失眠症的治疗。对心脏的安全性一般，严重的心脏病患者不适用。治疗初期可见恶心、水肿、口干，比较罕见的副作用是男性的长时间异常勃起（发生率1/8000），如持续近1小时需去急诊室找医生处理，局部注射去氧肾上腺素。【药理作用】本药可阻断5－HT2受体，抑制5－HT和NE的再吸收。曲唑酮能作用于突触后的5-HT2A和5-HT2C受体，并轻度抑制突触前5-羟色胺再摄取。该药的作用可能为剂量依赖性：在低剂量时，作为5-羟色胺受体拮抗剂，而在高剂量时作为5-羟色胺受体激动剂。曲唑酮可作用于多种神经递质受体，具有阻断5-HT2A/2C受体、肾上腺素α1受体和组胺受体1（H1）的作用，也可剂量依赖性地抑制5-HT转运体，阻断5-HT的再摄取。【适应证】治疗各种抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症。本药尤适用于老年性抑郁症，顽固性抑郁症患者经其他抗抑郁药治疗无效时，可试用本药。镇静强度：抗抑郁药的镇静效应由强到弱依次为米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。与苯二氮䓬类药物相比，曲唑酮无成瘾性。对于发生苯二氮䓬类药物（BZD）依赖和戒断反应的焦虑与失眠患者（持续服用6个月以上患者）：睡前服用的BZD减半，每晚睡前加用曲唑酮，起始剂量25～50mg，根据患者睡眠情况调整药物剂量为50～200mg/d。患者达睡眠满意状态后，稳定5天再将苯二氮䓬类药物减半，每5天调整一次药物剂量直至停用苯二氮䓬类药物。曲唑酮对性功能障碍也有一定的疗效（3/B）。在抗抑郁治疗中，许多研究发现曲唑酮对性功能影响较小。应用小剂量的曲唑酮（25～100mg）可以有效改善性欲下降，联用安非他酮或多巴胺能药物可以增强曲唑酮对性欲下降的疗效。曲唑酮与SSRIs类药物联用时，除了可以增强SSRIs类药物的抗抑郁疗效，同时还可以预防或治疗SSRIs类药物的一些不良反应，包括性功能障碍。曲唑酮还可以治疗由美沙酮引起的勃起功能障碍（3/B）。对于使用西地那非疗效欠佳且未发现任何原因引起的性功能障碍患者，可以使用曲唑酮治疗。但值得注意的是，应用曲唑酮时可能会出现阴茎异常勃起。【用法用量】初始剂量：一日50-100mg，分次服用。然后每三至四天剂量可增加50mg/日。常用剂量150～300mg/日，分2次服用。最大剂量：不超过一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的剂量，尤其是对老年患者和有心血管毒性风险的其他患者。曲唑酮是一种非常有趣的药物:主要原因在于，曲唑酮是一种剂量依赖性的精神药物，不同剂量下，曲唑酮的药理学效应判若两“药”。大剂量抗抑郁（150-600mg/d）；小剂量改善睡眠（25-100mg/d）。曲唑酮「不同剂量」，判若两药。如果白天给予较小剂量、睡前给予较大剂量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其镇静作用。小剂量曲唑酮可作用于5-HT2A受体和H1受体，还可调节皮质醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，这可能是曲唑酮治疗失眠障碍有效性的原因之一（1/B）。抗抑郁药(例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速释制剂50～100mg可能有益。临床常见的不良反应有困倦、疲乏，偶见皮肤过敏，视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，多数在服药后很快出现，随着用药时间会逐渐减轻或消失。由于拮抗α1受体，少数患者可出现体位性低血压。通常50mg剂量约降低血压10～15mmHg。对于血压正常者基本不受影响，合并使用降压药患者需适当减小降压药用量，但对低血压患者需慎用。对伴有心血管病的抑郁患者总体较为安全，长期使用偶见窦性心动过缓。【用法用量】初始剂量：一日50-100mg，分次服用。然后每三至四天剂量可增加50mg/日。常用剂量150～300mg/日，分2次服用。最大剂量：不超过一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的剂量，尤其是对老年患者和有心血管毒性风险的其他患者。曲唑酮是一种非常有趣的药物:主要原因在于，曲唑酮是一种剂量依赖性的精神药物，不同剂量下，曲唑酮的药理学效应判若两“药”。大剂量抗抑郁（150-600mg/d）；小剂量改善睡眠（25-100mg/d）。如果白天给予较小剂量、睡前给予较大剂量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其镇静作用。小剂量曲唑酮可作用于5-HT2A受体和H1受体，还可调节皮质醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，这可能是曲唑酮治疗失眠障碍有效性的原因之一（1/B）。抗抑郁药(例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速释制剂50~100mg可能有益。临床常见的不良反应有困倦、疲乏，偶见皮肤过敏，视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，多数在服药后很快出现，随着用药时间会逐渐减轻或消失。由于拮抗α1受体，少数患者可出现体位性低血压。通常50mg剂量约降低血压10～15mmHg。对于血压正常者基本不受影响，合并使用降压药患者需适当减小降压药用量，但对低血压患者需慎用。对伴有心血管病的抑郁患者总体较为安全，长期使用偶见窦性心动过缓。失眠是24小时的疾病，不仅有夜间睡眠紊乱，还有日间功能受损。失眠有五种形式：入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠时间不足、睡眠质量下降、日间残留效应。失眠的诊断主要依赖患者、家人主诉、睡眠日记、睡眠问卷有助于诊断，多导睡眠图（PSG）不是必备的;失眠是重大的公共健康和社会问题，应积极正确诊断和有效治疗。【不良反应】常见嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张、震颤、视物模糊、口干、便秘、过度镇静及激动等。少见直立性低血压、心动过速、恶心、呕吐。偶见高血压、腹痛、共济失调、白细胞计数降低、中性粒细胞计数降低。极少出现肌肉骨骼疼痛、多梦。临床研究可能与本药相关的不良反应有：静坐不能、过敏反应、贫血、胃胀气、排尿异常、性功能障碍和月经异常，但极少见。【禁忌】对本药过敏者、严重肝功能不全者、严重心脏病或心律失常者、意识障碍者禁用本药。【注意事项】癫痫患者、轻至中度肝功能不全者、肾功能不全者应慎用本药。应在餐后服用，禁食条件空腹服药，头晕或头昏有可能会增加。使用本药期间应避免联合应用电休克治疗。治疗期间出现发热、咽喉疼痛或其他感染症状的患者，应检查白细胞计数及分类，若白细胞计数低于正常值应停药观察。服药期间应避免从事危险性工作，如驾车和操纵机器。【药物相互作用】氟西汀可降低本药的清除，引起本药中毒（镇静、口干、尿潴留）和5－羟色胺综合征。本药与氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奋乃静、奋乃静、哌泊噻嗪、硫利达嗪合用有协调降压作用，可引起低血压。本药可使苯妥英的血药浓度升高。本药可加强巴比妥类或其他中枢抑制药的作用。本药可抑制卡马西平的代谢，使卡马西平中毒的风险增高（中毒表现为头痛、呕吐、共济失调、眼球震颤、复视、窒息及癫痫）。与氟哌利多合用，出现心脏不良反应（QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏）的危险增加。帕罗西汀与本药合用可引起5－羟色胺综合征。本药与单胺氧化酶抑制药有相互作用，不宜合用。参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.曲唑酮临床应用中国专家共识海峡两岸医药卫生交流协会睡眠医学专业委员会2022,102(7):468-47814.PetersB.Considerationsbeforetakingtrazodoneforinsomnia.March5,2022.Verywellhealth.com/trazodone-for-insomnia-3015244.15.KhouzamHR.Areviewoftrazodoneuseinpsychiatricandmedicalconditions[J].PostgradMed,2017,129(1):140-148.02月11日507
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李华主任医师 东部战区总医院 神经内科 今天呢，给大家交流一下如何合理使用安眠药。 首先我们看一下失眠的药物治疗有哪几种？ 第一大类就是苯，而单中内的受体激动剂，也就是我们常用的安定类的药物。 第二大类呢，就是褪黑素受体激动剂。 第三大类呢，就是具有催眠效应的抗抑郁药。 市民要问我们选择者需要考虑的因素？ 一个呢，就是跟患者现有的患有的疾病有没有相冲突。 有些疾病如。 呼吸道的疾病，慢阻肺或者说睡眠呼吸暂停综合征，这样的病人就不宜用安定里的药物。 第二个呢，就是说他曾经用过的药物的反应情况如何？ 就既往的安眠药，哪些药是有效的，哪些药是没效的，要了解第3个呢，就是要考虑他既往用药的药物不良反应。 第4个呢，就是说看看他现有吃的药物与安眠药之间有没有相互作用。 常用安眠药的不良反应以及注意事项。常见的不良反应包括白天困。 头昏，肌脏的减低，跌倒，认知功能减退等等，另外呢，长期使用安定的药物之后，在停药可能会出现。 手抖、出汗、心慌等一些阶段症状，以及呃突然停药之后会出现失眠突然加重。 对于有物质滥用史的失眠患者，需要考虑到潜在的药物滥用风险，就安眠药可能对这些患者会造02月06日357
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ㈠疗效⒈普瑞巴林的催眠效应会发生耐受吗？答：会。一患者开始服用普瑞巴林，睡眠明显改善，但过段时间就开始早醒了。提示催眠效应会发生耐受。⒉普瑞巴林会改善不真实感吗？答：会，但是是或然的，不是必然的。一患者服用普瑞巴林300mg/d，感觉大脑上的那层膜没那么禁锢了。提示能改善不真实感的隔层感。同时感觉反应迟钝，好多事情不能立即回忆出来，提示中枢抑制可能是改善不真实感的隔层感的一条途径。⒊普瑞巴林会改善腹泻吗？答：会。普瑞巴林阻断钙离子内流，抑制肠蠕动，引起便秘，可抵消腹泻。一患者服普瑞巴林375mg/d后，腹泻改善很多。但如果用于肠易激综合征，则代价有些大，因为用到普瑞巴林375mg/d时，会很困倦，除非是用于焦虑、失眠较突出的患者。㈡中枢副作用⒈服普瑞巴林次日会困倦吗？答：会。普瑞巴林阻断钙离子内流，从而抑制兴奋性神经递质（谷氨酸、去甲肾上腺素）释放，引起催眠效应。普瑞巴林半衰期6小时，晚上服用，次日困倦不应很重。⒉普瑞巴林会加重抑郁吗？答：会。一患者服用普瑞巴林300mg/d，情绪更抑郁了。机制是普瑞巴林阻断钙离子内流，抑制单胺（去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺）释放，引起抑郁。⒊普瑞巴林会引起怕冷吗？答：会。一患者将普瑞巴林300mg/d减至225mg/d，就不再怕冷。因为寒冷刺激去甲肾上腺素释放，激动β3受体、促进脂肪分解,产热增加，就不怕冷。普瑞巴林阻断钙离子内流→去甲肾上腺素释放↓→激动β3受体↓→脂肪分解↓→产热↓→怕冷。⒋普瑞巴林会引起头晕吗？答：会，发生率6%。机制是普瑞巴林阻断钙离子内流，从而抑制兴奋性神经递质（谷氨酸、去甲肾上腺素）释放，引起思睡，思睡引起头晕。㈢外周副作用⒈普瑞巴林会引起视物模糊吗？答：会。一患者服普瑞巴林，述眼睛不聚光，看不清楚。机制可能是普瑞巴林阻断钙离子内流，从而抑制兴奋性神经递质（谷氨酸、去甲肾上腺素）释放，引起思睡，思睡引起中枢性视物模糊。⒉普瑞巴林会引起口干吗？答：会。机制是普瑞巴林阻断钙离子内流，抑制唾液腺分泌，引起口干，发生率＞10%。⒊普瑞巴林会引起恶心吗？答：普瑞巴林阻断钙离子内流，导致脑血管扩张，颅压增高刺激呕吐中枢，引起恶心。恶心率＞10%。⒋普瑞巴林会引起胃部不适吗？答：会。一患者服用普瑞巴林后，感觉心脏有些堵，有时有点痛，停药后，这些副作用消失。患者常把胃部说成心口，故估计指的是胃部发堵、发胀的意思。机制可能是普瑞巴林阻断钙离子内流，引起胃蠕动减少所致。⒌普瑞巴林空腹服与饭后服有什么影响？答：空腹服用普瑞巴林，达峰浓度快（1小时）；餐后服用，达峰浓度慢（3小时）。空腹服用普瑞巴林，对胃刺激大些（恶心、胃不舒服）；餐后服用，对胃刺激小些。⒍普瑞巴林增加食欲吗？答：增加。一患者述。服用普瑞巴林300mg/d，食欲比不吃该药强很多。普瑞巴林服用1年，1/4的患者增加体重。⒎普瑞巴林会引起过敏吗？答：会，但罕见。一患者服用普瑞巴林150mg/早，150mg/晚，手指上长了许多红水泡，停药后4天，水泡慢慢消退。02月04日342
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈右佐匹克隆1.5mg/晚睡14小时怎么办？答：右佐匹克隆的半衰期是6小时，最高治疗量是3mg/晚，你只用1.5mg/晚，就睡到14小时，说明你对该药很敏感，减成1/4片（3mg/片），再思睡就再减成1/8片，直到睡得正好为止。超过最高治疗量怕不安全，低于治疗量有什么好怕的？只能越减越安全。⒉右佐匹克隆会引起抑郁吗？答：理论上讲，在抑郁症患者中是有这种可能的。但右佐匹克隆半衰期短（6小时），对白天无明显影响，抑郁症患者只要服用抗抑郁药、心境稳定剂或有抗抑郁性能的不典型抗抑郁药，因失眠再服用右佐匹克隆，对抑郁应无明显影响。如果抑郁症单服右佐匹克隆治疗，是否恶化抑郁，就是一个未知数了。⒊右佐匹克隆会损害记忆吗？答：会。晚睡前服用右佐匹克隆，在入睡前有一催眠相，可能会影响此间的识记功能；次晨刚起来时，催眠效应如未散尽，也可能影响识记功能，但对次日白天的记忆应无影响。⒋停右佐匹克隆就睡不好，是发生依赖了吗？答：不是。右佐匹克隆3mg就是治疗失眠的，服用睡眠就好，不服用就睡眠不好，这是标准的治疗用药，又不是为了追求快感或缓解撤药症状（特指撤药不久出现的疗前不曾有的新症状，如恶心、不真实感、肢体虫爬感、走路时有漂浮感、抑郁）而不得不用药，谈何依赖（成瘾）？⒌右佐匹克隆与佐匹克隆有什么不同 答：佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠药，都用于治疗入睡困难，减少夜间觉醒或早醒。不良反应都是口苦、乏力。佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg组成，其中右旋佐匹克隆激动苯二氮卓受体是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效应是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半数致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。因此，佐匹克隆的催眠效应主要由右旋佐匹克隆完成，不良反应主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的疗效，扔下了不良反应，故右佐匹克隆为佐匹克隆的更新产品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆达峰时间短（1小时∶1.5～2小时），起效快；清除半衰期稍长（6小时∶5小时），从服药到催眠作用结束的时间相当【（1+6）小时∶（2+5）小时】，戒断症状轻。02月02日459
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈劳拉西泮的抗焦虑效果如何？答：有抗焦虑效果，但力度和持续时间均不如氯硝西泮。⒉劳拉西泮可用于境遇性焦虑吗？答：可以。一患者在教室里害怕、心慌、坐不住，总想回家，每次临时加服劳拉西泮0.5mg，效果好，能坚持上学。⒊劳拉西泮抗失眠可用到多大剂量？答：最大量可用到2mg/晚，一天最大量不超过4mg。例如，白天焦虑，晚上失眠，最大量可用至劳拉西泮1mg/早，1mg/中，2mg/晚。⒋劳拉西泮增减剂量的指证是什么？答：在服劳拉西泮期间，仍焦虑、失眠，劳拉西泮又没有达最高治疗量（4mg/d）,则是劳拉西泮增量的指证；焦虑、失眠已控制住，白天有精神，则是劳拉西泮维持的指证；焦虑、失眠已控制住，白天瞌睡、困倦，则是劳拉西泮减量的指证。假如焦虑、失眠已控制住，白天有精神，患者就是觉得服劳拉西泮是个心理负担，一心想停药，也可以试试，但成功率低。假设目前服劳拉西泮1.5mg/晚，可减掉0.5mg；如果睡眠不受影响，半个月后再减0.5mg，睡眠还是不受影响，再过半个月后减完.如果出现失眠，就恢复到前一次剂量，不要勉强坚持。二．副作用1.劳拉西泮与右佐匹克隆的次日无力副作用哪个轻一些？答：右佐匹克隆轻些。因为右佐匹克隆的半衰期比劳拉西泮短（5小时∶15小时）。⒉服劳拉西泮会忘事吗？答：服较大剂量才会。一位15岁女性，一天服用了劳拉西泮3mg，事后对那天的事记不得了。这是劳拉西泮引起的顺行性遗忘。⒊劳拉西泮会引起抑郁吗？答：会。一位12岁女孩服劳拉西泮1mg/早，1mg/中，1mg/晚，第二天下午一直哭，说了很多以前的事情，晚上说如果她死了怎么办，她怕死。说自己一直这样颓废，一点用也没有，给父母带来负担！第三天减至劳拉西泮1mg/早，第四天情绪正常化。⒋劳拉西泮会引起欣快感吗？答：会。例如，一位女性服用劳拉西泮1mg/晚,药物起效后反而更精神,心情愉悦,眼睛微闭,像吸毒,走路不稳,非要吃上一堆东西,吃饱后秒睡,整个过程持续2小时。这是劳拉西泮引起的欣快感,应停用,改用喹硫平12.5mg/晚。又如，一位36岁男性,因创伤后应激障碍服劳拉西泮1mg/下午，用了10多天,每次服完一会儿，心里变开心,肌肉变松弛,注意力提高,行为能力增强,工作效力提高。病人察觉不对劲,自行将之减为0.5mg/下午。⒌停劳拉西泮会引起牙关紧咬吗？答：会。劳拉西泮激动苯二氮卓类受体→γ-氨基丁酸A受体兴奋→肌肉松弛；长期激动导致苯二氮卓类受体适应性低敏→γ-氨基丁酸A受体兴奋减退→肌肉松弛效应减退；一旦劳拉西泮停用，苯二氮卓类受体因低敏而功能不足→γ-氨基丁酸A受体兴奋低于正常→肌肉紧张，表现牙关紧咬；停药后，苯二氮卓类受体由低敏适应性逐渐正常化，这一过程在14天内完成，牙关紧咬也在此间缓解。⒍停劳拉西泮有轻微的戒断反应，算不算依赖？答：依赖（成瘾）是指因戒断反应（而不是因为要获得疗效），患者不得不继续服药。如果劳拉西泮停了，戒断反应也抗过去了，则不能算依赖。⒎劳拉西泮会引起胸闷吗？答：理论上讲，劳拉西泮能松弛肋间肌的肌张力，引起肋间肌无力，吸气时扩胸困难，导致胸闷，但程度比氯硝西泮为轻。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，感到有些胸闷，改服劳拉西泮1mg/早，就放松了。⒏怀孕期可以服用劳拉西泮吗？答：劳拉西泮是D类妊娠药物，即有胎儿致畸的阳性证据，但孕期服用依然利大于弊。虽如此说，我们建议，孕妇应避免服用。01月30日525
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈境遇性焦虑服用阿普唑仑有效吗？答：有效。问：考试时出现心慌，焦虑，吃一粒普萘洛尔可以吗？答：并非不可以，但效果差。不如临时服阿普唑仑0.4mg，一天不得超过2次。问：晚上睡不好临时加服阿普唑仑0.4mg可以吗？答：可以。问：可以时服时不服？答：可以。⒉阿普唑仑可治疗睡着后手脚一惊一惊的症状吗？答：可以。睡着后手、脚会一动一动的，身体动不动就一惊，一激灵，这不是癫痫，而是间歇性肢体运动障碍。经常是抗抑郁药和抗精神病药引的良性副作用，只要抽动不引起惊醒，就不处理；引起惊醒，就用阿普唑仑0.4mg/晚治疗。⒊阿普唑仑大概吃多长时间，有没有期限？答：取决于治疗需要，只要抗失眠、抗焦虑的治疗需要，就可以长期服用。一旦失眠、焦虑加重，就倾向增量。一旦失眠、焦虑缓解，困倦加重，就倾向减量。问：阿普唑仑0.8mg/d算不算量大？答：不大，临床上可以用到0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚。问：阿普唑仑0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚还是压不住焦虑怎么办？答：换成氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，必要时氯硝西泮后面还可增量。问：吃多长时间会成瘾？答：服用时间长，则成瘾可能性增加，但没有具体界限。⒋阿普唑仑和氯硝西泮能在一天内同时服用吗？答：不是绝对不可以，但它们是同类药物，效应雷同，为什么要同时服用呢？除非能说出令人信服的理由。二．中枢副作用⒈阿普唑仑次日的宿醉效应重吗？答：在安定类药物中，阿普唑仑的宿醉效应中等，比氯硝西泮和艾司唑仑轻。但也有个别敏感的。一位女生服阿普唑仑0.4mg/晚，次日上午精神恍惚(同学描述:神情淡漠，呆滞，呼之不应，翻书动作笨拙)，半小时后趴在桌上睡着约两个半小时，事后忆述，这三个小时内感觉像是做梦，梦境生动。⒉阿普唑仑会引起头痛和幻觉吗？答：会。一位19岁女性,服阿普唑仑0.4mg一日3次,先引起头痛,程度不重，后出现幻觉,内容是看见密密麻麻的小虫子在动；,幻觉也只出现过1~2次。头痛缓解后,幻觉随之缓解,事后能回忆。该患者有脑电图广泛中度异常,可能是在此基础上,患者比一般人更易感催眠性幻觉。⒊服阿普唑仑怎么更来精神了？问：我吃了阿普唑仑,非但不困,反而抑制我的白天困,这是什么道理?答:这不是好现象。阿普唑仑激动γ-氨基丁酸能传导,抑制中枢,引起镇静、催眠,这是正常反应。如果服阿普唑仑后,反而更来精神,说明阿普唑仑激动的γ-氨基丁酸神经元已经变性。当然,这种变性可能是可逆的,你停用阿普唑仑1年半载后,再用阿普唑仑,可能又能催眠了。凡能使人提精神、引起快感的药物,作为犒赏反应,人们就倾向自发长期服用,过一段时间提精神和快感效应下降,人们就倾向自我增量→过一段时间效应再下降→再增量,如此恶性循环,导致药物超量使用,这叫药物滥用。所以,服阿普唑仑后更来精神,应停用阿普唑仑,用非苯二氮卓类药物(例如喹硫平、米氮平或曲唑酮)取代。⒋什么是阿普唑仑成瘾？答：为了抗焦虑、抗失眠,在医生指导下服用阿普唑仑,剂量不超过推荐剂量(≤1.6mg/d),即使长期服用(5~10年),也不叫成瘾。如果服用阿普唑仑,不催眠,反提神;不镇静,反兴奋;不迟钝,反敏捷。为了这些“好处”而继续服用阿普唑仑；或者一减停阿普唑仑，就出现疗前没有的新症状，即撤药反应，常表现为恶心、不真实感（看周围模糊）、肢体虫爬感（或像被蚊子叮咬一样，这里痒一下，那里痒一下）、走路时有漂浮感、抑郁、癫痫发作，因撤药反应而不得不继续服阿普唑仑，叫成瘾。例如，一位20岁女性,因入睡延迟而服用阿普唑仑0.8mg/晚,自觉像吸了毒,变得很清醒、很精神,就想干点事情,或者不停地吃东西,此间做的事情,次日不能回忆。家长观察,当时情绪高,心情愉悦,眼神迷离,言语动作有些夸张,吃东西比较机械。患者为此而主动要求服阿普唑仑，这就是成瘾，此时应立即停用阿普唑仑,改服米氮平、喹硫平或曲唑酮治疗。如果是因撤药反应而不得不服阿普唑仑引起的成瘾，此时先恢复阿普唑仑原量，缓解撤药反应，然后再以较慢的速度减药，必要时用喹硫平、丙戊酸钠对症处理。⒌为了避免阿普唑仑药效耐受，我可以晚上阿普唑仑和氯硝西泮交替吃吗？答：阿普唑仑出现了药效耐受，再换成氯硝西泮。不要交替服用，否则副作用忽重忽轻，不稳定。⒍睡前服阿普唑仑会引起次日傍晚焦虑吗？答：可以。一患者服用阿普唑仑1.2～1.6mg/晚（剂量偏大，我们平时不超过0.8mg/晚），每天傍晚后脑发胀，像是血管“突突”在跳，手抖，端不稳水杯，胸闷，甚至胸痛，如不服药，半小时缓解。如提前服用阿普唑仑，则很快昏昏入睡，醒后缓解。这是两次阿普唑仑服用之间超过一个半衰期（15小时）的时间，导致药物有一个空档期，在这个空档期焦虑复燃。可将晚上的阿普唑仑调0.4mg到中午服用，就能改善。可是，间歇性焦虑应该是持续到下次服药前，而该患者即使不服药，过了半小时，焦虑就缓解，这一点不好解释。三．外周副作用⒈服阿普唑仑完全不能开车吗？答：是，如开车，形同酒驾后果，但比氯硝西泮损害驾驶的能力要轻一些。问：阿普唑仑减量服用能开车吗？答：如果饮酒一杯算酒驾，那饮酒半杯算不算？1/4杯呢？我们认为，影响还在，只是递次在减轻。我想问你：饮酒1/4杯能不能开车？⒉阿普唑仑会引起视力模糊吗？答：会，但少见。⒊阿普唑仑对心脏有影响吗？问：一位女性晚8点半服阿普唑仑0.8mg，服后就睡，睡着一动也不动，怎么叫也没反应，怎么翻她也不动，像打了麻醉剂一样。到早上5点多才会翻动，6点半起床。这剂量对心脏没影响吧？答：没影响。阿普唑仑减至0.4mg/晚。⒋阿普唑仑可以引起尿等待吗？答：可以，但少见。比氯丙咪嗪、氯丙嗪、苯海索引起的尿等待为轻。四．比较⒈奥沙西泮可以代替阿普唑仑吗？答：可以，但奥沙西泮的抗焦虑效应不及阿普唑仑。⒉劳拉西泮与阿普唑仑哪个睡眠效果强？答：阿普唑仑强。一患者述：阿普唑仑0.4mg/早，0.8mg/晚换成劳拉西泮0.5mg/早，1mg/晚，晚上睡眠没服阿普唑仑时深了，肌肉没服阿普唑仑时那么放松了。⒊为什么不用喹硫平取代阿普唑仑抗焦虑、抗失眠呢？答：喹硫平通过抗组胺H1受体，引起镇静（抗焦虑）或催眠，无肌肉松弛效应，次日昏昏沉沉，喹硫平还增加去甲肾上腺素能，增加警醒性，导致多梦，甚至白天也引起易激惹；而阿普唑仑通过增加γ-氨基丁酸能传导，引起镇静（抗焦虑）或催眠，且通过肌肉松弛效应而强化抗焦虑或催眠，有一种全身放松的舒适感（正因为这种舒适感，加重了成瘾的风险），次日昏昏沉沉的效应轻，阿普唑仑抑制做梦睡眠，导致梦少，只要剂量不大，不易引起易激惹。所以，对神经症的焦虑和失眠，选择阿普唑仑排在选择喹硫平前面。可是，喹硫平增加去甲肾上腺素能，抗抑郁，而阿普唑仑通过增加γ-氨基丁酸能传导，致抑郁。所以，对抑郁症的焦虑和失眠，选择喹硫平就排在阿普唑仑前面。⒋阿普唑仑与哌罗匹隆的催眠作用有什么不同？想睡而睡不着，服用阿普唑仑有效；而睡眠位相延迟（晚睡晚起）病人是到入睡时间强撑着不睡，刻板地做一些无意义的事情，例如刷短视频、玩游戏，真正躺下是能睡着的，但病人因意志减退，不能停下这种刻板行为，用哌罗匹隆能中止刻板行为，转入睡眠状态。01月30日647
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赵勇主治医师 北医三院 中医科 （一)实证1.肝郁化火：失眠，入睡困难，恶梦纷纭。常伴有性子急易怒，眼睛红，口干口苦，口渴喜饮，不想吃饭，小便黄大便干。推荐用药：龙胆泻肝丸或者加味逍遥丸2.痰热内扰：失眠，入睡困难，睡而不实，常有饮食不节的诱因。常伴有头沉重，头晕眼花，痰多胸闷，恶食嗳气打嗝，心烦意乱。推荐用药：黄连温胆丸或者牛黄清心丸（二）虚证1.阴虚火旺：心烦失眠，入睡困难。常伴有心悸不安，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，健忘梦遗，口干津少。推荐用药：朱砂安神丸或者天王补心丹2.心脾两虚:多梦易醒，睡不踏实。心悸健忘，头晕目眩，四肢倦怠，精神疲倦，饮食无味，面色淡无光泽。推荐用药：人参归脾丸或者柏子养心丸3.心胆气虚:失眠多梦，容易惊醒。常伴有胆小心悸，遇事善惊，神疲体倦，自汗少气。推荐用药：安神定志丸或者酸枣仁丸01月28日120
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈氯硝西泮抗焦虑效应强，为什么却作为二线药物？答：从急性抗焦虑来讲，选择性5-羟色胺回收抑制剂（如帕罗西汀）不如氯硝西泮强，可是，各种治疗指南均把选择性5-羟色胺回收抑制剂作为一线药物，而把氯硝西泮这类安定类药物作为二线药物，主要是考虑到安定类药物引起困倦，影响生活质量，以及对被夸大的成瘾的担忧。⒉氯硝西泮对紧张性肌痛有效吗？答：对焦虑引起的紧张性肌痛，氯硝西泮通过松弛肌肉，可缓解肌痛。一患者服用氯硝西泮治疗背痛，效果居然优于文拉法辛和加巴喷丁。通过松弛肌肉，氯硝西泮还可治疗焦虑引起的颈项僵硬，头像戴着帽胆一样被箍着的症状。⒊氯硝西泮有可能改善幻觉吗？答：精神分裂症的持续性幻觉,用氯硝西泮治疗无效。精神分裂症只有在嘈杂环境或焦虑背景下诱发的幻觉,即警醒度升高时才出现的幻觉,用氯硝西泮降低警醒度,可减少这种幻觉的发生。⒋氯硝西泮能改善人格解体的思维缺失吗？答：有改善的案例，但不是常态。一患者感脑内有堵塞感，思维和语言表达阻滞，影响到快速流利的表达，加服氯硝西泮2周，症状明显改善。⒌氯硝西泮会产生耐药性吗？答：会。发生率1%。一患者说，最早吃了氯硝西泮会神经放松，现在吃了跟没吃一样，这就是发生耐受了。处理方法是增加氯硝西泮剂量，如果氯硝西泮的剂量已经较大（≥4mg/d），则换成非γ-氨基丁酸机制的镇静药来抗焦虑，例如，米氮平、喹硫平、奥氮平。二．用法用量⒈为什么大部分医生都不敢用氯硝西泮？答：早期,氯硝西泮只有2mg/片的剂型,说明书上说可以用到6mg/d,医生会认为,用2mg一日2次总是安全的。哪知照此剂量给患者服后,患者站不住,像醉酒一样昏昏沉沉,歪歪倒倒。医生被这一场面吓住了,以后不敢再用。后来有了0.5mg/片的剂型,按照0.5mg一日2次,则病人容易耐受,医生就不至于被吓住了。⒉氯硝西泮顿服的最大剂量是多少？答：氯硝西泮4mg/晚。氯硝西泮的最大治疗量6mg/d，可以分成2mg/早，4mg/晚。一般焦虑用氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；较重的焦虑用1mg/早，1mg/晚；很重的焦虑用到1mg/早，1mg/中，2mg/晚（当然需要一个逐渐增量的过程）。难治性躁狂症才会用到2mg/早，4mg/晚辅助治疗。⒊氯硝西泮剂量增减的依据是什么答：氯硝西泮在治疗剂量范围(~6mg)内,目前感到烦躁、焦虑、失眠就增量;感到思睡、精力不济、走路易跌倒就减量。按照这一原则增减,调药就顺利;无视这一原则增减,调药就不顺利。⒋氯硝西泮不能长期服用吗答：说明书上说,氯硝西泮使用不要超过3~6个月,这不符合实际。只要病情需要,用氯硝西泮的疗效好,没有病理性快感(服后更来精神、思维更敏捷),无明显副作用，没有超过治疗量上限(6mg/d),可以长期服用。问：氯硝西泮能否终生服用答：如果病情（焦虑、失眠）需要的话，氯硝西泮可以终生服用。老来担心氯硝西泮增加跌倒风险，可换成对跌倒风险较小的药物（例如，奥沙西泮、阿普唑仑）。⒌氯硝西泮不能与丙戊酸钠联用吗？问：本地医生说，氯硝西泮与丙戊酸钠不适合一起服用，增加氯硝西泮就需减丙戊酸钠500mg，需要减吗？答：不需要，本地医生可能是考虑这两种药物都是增加γ-氨基丁酸能，能相互增强中枢抑制性。可是，现在我们正需要这种增强来抗焦虑。⒍每天抽几支烟，对氯硝西泮药效会有影响吗答：抽烟不降低氯硝西泮血药浓度，抽烟引起的警醒效应半小时内就消失，所以抽烟对氯硝西泮的抗焦虑、抗失眠效应无显著影响。⒎偶尔喝一次酒，当晚氯硝西泮停服吗？答：喝酒当时是增加氯硝西泮的疗效和副作用的，不大好估算几两白酒相当于氯硝西泮1mg。初步约定，饮白酒3两以上，就停当晚的氯硝西泮1mg。三．中枢副作用㈠降低警醒副作用⒈氯硝西泮相同剂量，不同阶段为何困意不同？答：上次你的警醒度高（例如焦虑），用氯硝西泮的困意就轻；这次你的警醒度正常，用氯硝西泮的困意就重。或者之前联合促警醒药物，困意就轻，现在撤掉警醒的药物，困意就重。一患者服氯硝西泮2mg一日二次联合氨磺必利治疗，无副作用。停氨磺必利当天，睡得就多，第二天走路有点晃，小便尿到小便池外面很多。这是因为此前氨磺必利的警醒作用抵消了氯硝西泮的抑制作用，氨磺必利一停，氯硝西泮的抑制作用就突出了。⒉焦虑病人服氯硝西泮适应，给正常人服用为何就吃不消？问：我焦虑，服氯硝西泮2mg没事，以前我给我爸服过一次氯硝西泮2mg，他就头晕；最近我给我妈服氯硝西泮2mg，我妈也头晕，第二天吊了一天水才好了。这是为什么呢？答：氯硝西泮是降低警醒度的。焦虑患者警醒度高，服用适量的氯硝西泮，使警醒度由高降至正常，故不头晕；正常人警醒度是正常的，服用氯硝西泮，警醒度由正常降至镇静或思睡，故头晕。⒊可用喝咖啡来抵消氯硝西泮的瞌睡效应吗？答：氯硝西泮降低警醒度，导致瞌睡；再用咖啡、红牛饮料提高警醒度，改善瞌睡。这样，你身上就是既用了矛，又用了盾。不如直接氯硝西泮减量。⒋氯硝西泮服后为何要等几个小时才想睡？答：一般人服氯硝西泮后，1小时犯困。而你服后要等几个小时才想睡，说明你对氯硝西泮不敏感。往往之前有饮酒史的，或当下服用提高警醒药物（例如阿立哌唑、氟西汀）的，对氯硝西泮的催眠效应才不敏感。⒌氯硝西泮的困倦感多久能耐受？答：快的一周就能耐受。一患者白天服氯硝西泮1mg，第一周稍有困倦感，到第二周几乎没有困倦感。当然，如果剂量较大，困倦效应可能始终不耐受。⒍氯硝西泮损害记忆力吗？答：损害。对瞬时记忆和短期记忆损害尤重。机制是氯硝西泮降低警醒度，导致注意↓→识记能力↓→瞬时记忆和短期记忆↓。不过，焦虑由于过度警醒，也导致注意不集中→识记能力减退↓→瞬时记忆和短期记忆↓。用氯硝西泮治疗焦虑，有可能将过度警醒降至正常警醒，导致注意集中→识记能力改善→瞬时记忆和短期记忆正常化；也可能从过度警醒降至中度警醒下降（镇静），导致注意↓→识记能力↓→瞬时记忆和短期记忆↓，此时的记忆减退有可能比焦虑的记忆减退还轻一些；如果氯硝西泮用量过大，由过度警醒降至重度警醒下降（思睡），导致注意↓→识记能力减退↓→瞬时记忆和短期记忆↓这时才比焦虑时的记忆减退更重。氯硝西泮引起的记忆损害是可逆的，氯硝西泮停药后，记忆就回到基础水平。⒎氯硝西泮会引起脑子转不动吗？答：会。发生率低，一患者服氯硝西泮3mg/早，能站起来，但脑子转不动了。这是镇静效应的延伸，可用以治疗焦虑的脑子停不下来。⒏氯硝西泮吃多了会突然晕厥吗？答：不会。要么是瞌睡，要么是腿软摔倒。不可能突然因意识丧失而摔倒。⒐氯硝西泮对麻醉药的效应有影响吗？答：如果是拔牙这种局部麻醉，氯硝西泮没什么影响，如果是手术全麻，则氯硝西泮加重中枢神经系统的抑制深度，应告知麻醉医生你服用的氯硝西泮剂量。⒑氯硝西泮会引起不真实感吗？答：偶尔会。一患者晚上服唑吡坦10mg和氯硝西泮1.5mg,15分钟后，人都站不起来，由两人架上床去，次日睡到中午，起床头闷头晕，下午去考试。英语很多都记不起来，脑子转不动，有几分钟，看东西都是深蓝色、深灰色的。这是氯硝西泮引起的不真实感的灰暗感，为什么不是唑吡坦引起的呢？因为唑吡坦半衰期2.5小时，效应辐射不到次日下午。⒒氯硝西泮会引起抑郁吗？答：会。抑郁症如无焦虑、失眠，不用氯硝西泮；抑郁症有焦虑、失眠，可在有抗抑郁性能的药物（包括抗抑郁药、心境稳定剂或不典型精神病药）保护下用氯硝西泮，不能单独用氯硝西泮。问：氯硝西泮服用多久会引起抑郁？答：一般是在一周以后。一患者第一天早上服氯硝西泮，到晚上就特别痛苦绝望，想要自杀，被安抚下来。后几天继续服氯硝西泮，均无自杀念头。这是氯硝西泮引发的急性抑郁？之后几天就发生耐受了？我是持怀疑态度的。因为氯硝西泮致抑郁，应该是进行性加重，不会开始重，后面反而消失，这解释不通。⒓氯硝西泮可能加重幻觉吗答：氯硝西泮在过量使用时,降低警醒度,使人处于催眠相状态,此时会出现幻觉(通常是幻视)。只有个别易感者在服氯硝西泮治疗量时就引起幻觉。例如,一位19岁女性,脑电图广泛中度异常,服氯硝西泮1mg/晚,半小时后前额部头痛,头痛较重时无端看见密密麻麻的小虫子在动(幻视),持续1~2个小时,头痛和幻视都消失了,但还是睡不着。次日能记得幻视的内容。这可能是由于患者有脑电图广泛中度异常,既对氯硝西泮的催眠效应易感,又不易入睡,导致停留在催眠相上,引发幻觉。㈡反常性兴奋效应⒈氯硝西泮引起轻松感算副作用吗？答：氯硝西泮通过解除躯体性焦虑(例如头紧、颈酸)、精神性焦虑或失眠,引起轻松感,这是正性疗效,不算副作用。⒉氯硝西泮使我充满自信能算副作用吗？？答：氯硝西泮非但不降低警醒,反而提高警醒,引起提神,增加动力,改善认知,自信心比实际能力强，过于充满激情。这不是疗效，是副作用。病人为追求提神效应,不受医生和药物说明书节制,随意添加氯硝西泮剂量,引起超量服药,导致罕见的氯硝西泮滥用。在正常人,氯硝西泮通过激动γ-氨基丁酸神经元,降低警醒度,引起镇静和催眠效应;如果γ-氨基丁酸神经元变性,氯硝西泮激动变性的γ-氨基丁酸神经元,反而提高警醒度,引起提神效应,增加动力,改善认知，自信心比实际能力强，过于充满激情。这种神经元变性可能是自身素质引起,也可能是氯硝西泮久用了所致。所以，当服氯硝西泮引起充满自信时,应视作是轻度欣快状态,这是药物滥用的先兆,需及时减少氯硝西泮用量，用非苯二氮卓类药物(例如喹硫平、米氮平、曲唑酮、加巴喷丁、普瑞巴林),而不能用其他苯二氮卓类药物(例如阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮)替代,否则,可能引起与氯硝西泮雷同的提神效应。也有首次服氯硝西泮时很高兴、很兴奋，自觉病快好了，根本没催眠作用。但后来再用时就有催眠效果了。这种情况下，氯硝西泮可以继续使用。⒊氯硝西泮会引起愤怒、攻击吗？答：会。正常情况下,皮质管理智(知道自我约束),皮质下管低级情绪(愤怒、攻击、发泄、色情),皮质兴奋能抑制皮质下,即理智能控制低级情绪。当氯硝西泮抑制了皮质,尚未抑制到皮质下时,此时皮质下不再受皮质约束,脱抑制性兴奋,引起类醉酒样兴奋,表现愤怒、攻击、发泄、色胆包天。这往往是氯硝西泮用量过大所致(例如超过6mg/d),一旦发生,氯硝西泮应减回治疗量。例如一位大学男生,班长,平时为人胆小谨慎,因焦虑而按医嘱服0.5mg/片的氯硝西泮2片,一日2次,焦虑缓解;第二次来院取药时,取的是2mg/片的氯硝西泮,病人没注意,仍服用2片,一日2次,这样,氯硝西泮就由2mg/d增至8mg/d了,病人一天去路边买烧烤,与小贩争执起来,小贩拔出刀子,病人敞开衣服,拍着胸脯大喊:“有本事往这扎!”,小贩被镇住了。事后病人回想起来就害怕,因为平时自己不是那样的人,那会儿哪来那么大的胆子!医生将氯硝西泮剂量减回2mg/d,未再出现过这种情况。㈢成瘾顾虑⒈氯硝西泮是毒品吗？答：有病友说:“在戒毒广告上看到氯硝西泮是毒品,会有依赖性”。如果是为了控制苯丙胺、可卡因毒品的兴奋作用,而加服氯硝西泮,这往往是病人自己服用的,超量的,对躯体有害的,故叫毒品。现在医生用氯硝西泮给病人催眠、抗焦虑,是治疗用药。就像是吗啡用于追求快感是毒品,用于镇痛是治疗用药一样。⒉氯硝西泮会引起滥用吗？答：会。药物滥用的特点是：不是医嘱让服用的，而是患者自发性、间歇性、超剂量服药，对健康有害。一位18岁男性，4天内服用氯硝西泮80mg，平均每天服用20mg（远超治疗量上限的6mg/d）。目的是想缓解躯体焦虑，而不是为了自杀。⒊氯硝西泮容易成瘾吗答：成瘾要么是有快感、提精神,要么是不需要该药时,减药因撤药反应（是指撤药14天内出现治疗前没有的新症状,例如恶心、不真实感（看周围模糊）、肢体虫爬感（或像被蚊子叮咬一样，这里痒一下，那里痒一下）、走路时有漂浮感、抑郁、癫痫发作)而减不下来,而减药期间原治疗的症状(焦虑和失眠)复发,非但不算是撤药反应，而且说明氯硝西泮对该症状的治疗不可少，应当恢复到原剂量。许多人误认为,只要药物减不下来,就是成瘾。那为什么抗高血压药因高血压而减不下来、抗糖尿病药因糖尿病而减不下来,就不算成瘾呢?所以,因失眠、焦虑而服氯硝西泮维持治疗,减药就复发,这是药物治疗。因撤药反应而减不下来,才叫药物成瘾。药物治疗与药物成瘾不能混为一谈。普通报告的成瘾率高达40%～100%，是因为定义不准确之故。因撤药反应而成瘾的，氯硝西泮减得越慢，越有镇静性药物（如喹硫平）或丙戊酸钠加持，撤药反应就越小，熬过2周，撤药反应将自行消退。问：服氯硝西泮戒不掉怎么办？答：服氯硝西泮是治疗需要，又不是快感需要，即使长期服用，又怕什么？就像是胰岛素依赖型糖尿病患者，需终生打胰岛素一样，是治疗需要，谈什么戒不掉的问题。问：氯硝西泮一般服用多久难戒断？答：只要病情（焦虑、失眠）需要，终生服用都是正当的。绝大多数情况下，是因为氯硝西泮正控制着焦虑、失眠，医生主观恐惧氯硝西泮依赖，强行让患者停药，一停药当然冒出焦虑、失眠，患者当然不肯停药，于是就“难戒断”了。如果抗高血压药正控制着高血压，医生主观恐惧抗高血压药依赖，强行让患者停药，一停药当然冒出高血压，患者当然不肯停药，于是抗高血压药就“难戒断”了。问：我看网络上有的服用氯硝西泮一个月就说难戒断，很是焦虑啊！答：如果服用1个月戒断，导致焦虑、失眠复发，使不得不重新服用氯硝西泮，那不叫戒断反应，而叫病情复发，对于病情复发，重服原来有效的药物治疗是正当的，不叫药物成瘾。⒋氯硝西泮停用多久就可以有撤药反应？答：一般是停48小时内出现撤药反应。一患者平时服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，仅漏服一天，就出现撤药反应，表现：（1）恶心呕吐，（2）双手和双脚都是汗水；（3）精神兴奋：面部有奇怪的表情，比如控制不住的笑；（3）神经兴奋：发出奇怪的声音。恢复氯硝西泮用量即缓解。⒌氯硝西泮的撤药反应会长期持续下去吗？答：病友间相传：“有的人服氯硝西泮,撤药反应可长期存在,一直好不了”。任何药物的撤药反应都是一过性的,从来没有持续不散的撤药反应。氯硝西泮的撤药反应通常在14天内消失,最长1个月内消失,不可能持续更长时间。如果持续更长时间,则不是撤药反应,而是旧病(如失眠和焦虑)复发。四．外周副作用㈠肌肉松弛副反应⒈氯硝西泮会损害驾驶能力吗？答：会。一位25岁男性，服氯硝西泮2mg/晚，骑电动车上自家的小斜坡，因动力不足而车往后退，当时他能判断出应该增加动力或刹车，但肢体就是反应不过来，结果摔倒在地。问：服用氯硝西泮能学驾驶吗？答：如果是学教练车，速度不快，有教练把关，问题不大，但决不能一人开车上路，其危害等同于酒驾。问：我服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，服用2周后，也不影响开车答：氯硝西泮损害驾驶，就像是酒驾驶一样，自己往往不察觉有驾驶损害，只有在紧急情况下，需要快速反应时，这种损害才显露出来。问：氯硝西泮不是改善操作性焦虑吗？答：是。氯硝西泮是改善操作性焦虑的焦虑部分，继而改善因焦虑而引起的操作笨拙。另一方面，氯硝西泮又通过松弛肌肉的作用，直接损害操作。针对特定的患者，服用特定的氯硝西泮剂量，看它是抗焦虑为主，还是损害操作功能为主。抗焦虑为主，则改善操作；损害操作为主，则恶化操作。对于驾驶机动车辆、在手脚架上作业的建筑工人来说，我们更多地是要考虑：氯硝西泮会恶化操作功能。问：我想开汽车，氯硝西泮能不能换成其他药物？答：为此目的，氯硝西泮可换成普瑞巴林试试，普瑞巴林的驾驶损害比氯硝西泮小，但抗焦虑强度也不如氯硝西泮，且价格较贵。⒉氯硝西泮会引起跌跤吗？答：会。氯硝西泮通过肌肉松弛作用，导致肢体间相互协调、维持平衡的能力变差，轻则锻炼时腿发软，中则走路不稳，东倒西歪，重则容易跌跤。常见于用量较大时，醉酒不也会出现这些问题吗？一患者服用氯硝西泮4mg/晚，感到脚步不稳，减至2mg/晚后，脚步稳了。也有敏感的年轻女性，仅服氯硝西泮1mg/晚，就全身无力而摔倒在地的。鉴于此，对60岁以上的老人，不到迫不得已，不用氯硝西泮。因为老人的肌肉萎缩，氯硝西泮的肌肉松弛更易引起老人跌跤→股骨颈骨折→长期卧床→诱发坠积性肺炎→死亡。氯硝西泮常与碳酸锂联用，如果走路不稳在氯硝西泮减量后不改善，应考虑是碳酸锂蓄积性中毒，那时要暂停碳酸锂。如果走路不稳在氯硝西泮减量后明显改善，则碳酸锂维持。⒊氯硝西泮会引起口齿不清吗？答：会。在氯硝西泮较大剂量（例如，≥4mg/d）时才会发生，酷似醉酒时说话的大舌头。机制是氯硝西泮松弛舌肌，导致舌肌不能收放自如。如果氯硝西泮联合碳酸锂治疗，出现走路不稳、口齿不清，在判断为碳酸锂蓄积性中毒以前，一定要考虑氯硝西泮也有这种潜力。⒋氯硝西泮会引起呼吸困难吗？答：会。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，出现几次呼吸困难，就是觉得吸气吸不到底，有几次吸不上气来，尤其是在晚上。机制是氯硝西泮引起肋间肌松弛，导致吸气时扩胸无力。⒌氯硝西泮会引起静坐不能吗？答：会。氯硝西泮引起肌肉松弛，如果大部分肌纤维松弛，少部分肌纤维不松弛，患者就会感到不适。通过收缩整块肌肉来缓解这种不适，表现静坐不能。一患者服氯硝西泮1mg/晚，1小时后犯困，关灯睡觉，约20分钟没睡着，开始翻来覆去，说腿和胳膊从皮肉到骨头到血液都难受，哭着说妈妈救救我，说：“就算把四肢砍了，那种难受也能从鼻子里冒出来”！⒍氯硝西泮引起打呼噜要紧吗？答：氯硝西泮引起咽部肌肉松弛，导致悬雍垂下垂，不完全性阻塞咽部通气道，气流通过咽部的阻力增加，出现打呼噜声，这与饮酒后睡觉打呼噜是一个道理。对健康无大碍，如嫌打呼噜吵人，可使之侧卧，侧卧使悬雍垂因重力影响倒向一侧，气流通过咽部的阻力减少，打呼噜缓解。真正有碍的是阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，由于悬雍垂肥大等原因，在睡眠期间咽部通气道由不完全阻塞到完全堵塞，患者入睡后呼噜声越打越响，直到呼吸暂停，然后翻一个身，悬雍垂因重力影响倒向一侧，通气道再次开通，呼吸暂停缓解，过一会儿由开始新一轮的呼噜声越打越响，直到呼吸暂停。这种患者，如果再用氯硝西泮，会恶化睡眠呼吸暂停，故禁用，可改为米氮平、喹硫平、奥氮平等无肌肉松弛但有镇静性能的药物。⒎氯硝西泮会引起睡眠时流口水吗？答：会。应该是侧卧时发生，因为氯硝西泮抑制了吞咽反射，口水不能及时吞咽，导致睡眠时流口水。其发生率比氯氮平低得多。⒏氯硝西泮引起的睡眠期张嘴呼吸是呼吸抑制吗？答：病人服了氯硝西泮,睡眠时张嘴呼吸,家属认为这是呼吸抑制,不敢给病人再用。其实,张嘴呼吸只是氯硝西泮引起的下颌肌肉松弛,不意味着呼吸抑制,氯硝西泮依旧可以继续使用。只有睡眠性呼吸暂停(先是鼾声如雷,递次加重,然后停止呼吸一会,翻个身又能呼吸,过一会又鼾声如雷,如此重复),才不能服氯硝西泮。㈡生殖副作用⒈氯硝西泮会引起月经推迟吗？答：不会。氯硝西泮不影响月经，但氯硝西泮停用后的焦虑、失眠，可能影响到月经的节律。⒉为了怀孕怎样戒断氯硝西泮？答：有病友说:“知道吃氯硝西泮不能怀孕。但氯硝西泮减一点量,睡眠就又不正常了。”戒断氯硝西泮不能靠意志,而要靠其他有催眠性能的药物来替代,且不能用其他苯二氮类药物(例如阿普唑仑、劳拉西泮)替代,因为后者也致畸。通常用喹硫平、奥氮平、米氮平替代,因为后三者有催眠性能,催眠强度足以替代氯硝西泮,且都是C类妊娠药物,用于改善怀孕的失眠是利大于弊。⑴喹硫平:是替代氯硝西泮的最常用药物。每周以喹硫平25mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于喹硫平的最大推荐剂600mg/d,100mg/晚还是较低的剂量,相对于米氮平和奥氮平的重度肥胖效应来说,喹硫平只有中度肥胖效应。从病种上来说,喹硫平可用于焦虑症、重性抑郁症、双相障碍、精神分裂症。当然要说缺点,就是喹硫平的抗组胺能,次日有些昏沉,这一点,奥氮平和米氮平也有。⑵奥氮平:是替代氯硝西泮的次常用药物。每周以奥氮平2.5mg替代氯硝西0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于奥氮平的最大推荐剂量20mg/d,10mg/晚只是1/2。奥氮平可用于重性抑郁症、双相障碍、精神分裂症,用于焦虑症则有些小题大做,因为肥胖的代价太高了。⑶米氮平:是替代氯硝西泮的第三常用药物,每周以米氮平5mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于米氮平的最大推荐剂量45mg/d,20mg/晚尚不到其1/2。米氮平适用于焦虑症和重性抑郁症,但不适用于双相障碍和精神分裂症。其他替代方案的适用面就很窄。⑴氯丙嗪:氯丙嗪有催眠性能,其催眠强度足以替代氯硝西泮,且是C类妊娠药物,用于改善怀孕的失眠是利大于弊的,但仅限用于精神分裂症、躁狂,且恶化抑郁,不适用于焦虑。⑵氯氮平:氯氮平有催眠性能,其催眠强度足以替代氯硝西泮,且是B类妊娠药物,对胎儿畸形方面是安全的,但由于粒细胞缺乏等副作用的风险,不到难治性精神分裂症不用。⑶唑吡坦和右佐匹克隆:唑吡坦和右佐匹克隆都有催眠性能,且是C类妊娠药物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但唑吡坦的催眠持续作用时间较短(半衰期2.5小时),对早醒效果差,右佐匹克隆的治疗量就是最大量,3mg/晚,缺乏上升空间,只能用于氯硝西泮1mg/晚以内的戒断,且无十分把握。⑷有中度催眠性能的药物:曲唑酮、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林,都有催眠性能,且都是C类妊娠药物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但催眠强度较弱,未必能替代的了氯硝西泮,不到山穷水尽时不试。⒊怀上孕再找医生停掉氯硝西泮可以吗？答：不可以。胎儿是在怀孕头3个月器官发育成型，氯硝西泮是D类妊娠药物（对胎儿有致畸的阳性证据，但孕期使用弊大于利），对胎儿是头三个月内影响最大，而且孕期越早，氯硝西泮影响就越大，当你发现怀孕时，至少已有40天了，那时该有的影响已经有了。问：我社交焦虑服喹硫平400mg/d效果不好，就死心塌地的服氯硝西泮怀孕了。答：你的意思是带氯硝西泮怀孕？则有增加胎儿兔唇畸形的风险，但为了治疗焦虑，还是利大于弊。㈢其他⒈氯硝西泮会引起眼涩、流泪吗？答：会。一患者服氯硝西泮1mg/晚，眼酸涩，乘电动车会不断流泪。氯硝西泮减至0.5mg/晚，2天后缓解。机制可能是氯硝西泮引起疲倦，眼睛倾向闭上，强撑着不闭，眼表泪膜减少，眼球得不到泪液的湿润，就会酸涩，一迎风刺激，泪腺就启动保护性反射，泪液分泌过多，表现流泪。⒉氯硝西泮会增加体重吗？答：没有具体统计数据。但我认为会。理由是吃不下、睡不着会减轻体重。氯硝西泮有增加吃美食的作用，引起多睡，运动减少，所以会增加体重，这是一个长期过程，有些潜移默化，不像喹硫平那么突出。五．比较⒈氯氮平12.5mg和氯硝西泮1mg哪个镇静作用更强？答：如果这两种药都是头一次服用,可能是氯氮平12.5mg/晚更强。如果氯氮平长期服用200mg/d,在此基础上再加12.5mg,则不如再加氯硝西泮1mg的镇静作用强,因为病人对氯氮平的镇静效应已有所耐受。同样,如果病人长期服用氯硝西泮2mg/d,再加上氯硝西泮1mg,则不如新加氯氮平12.5mg/晚的镇静作用强,因为病人对氯硝西泮的镇静效应已有所耐受。⒉阿戈美拉汀与氯硝西泮有什么不同？答：阿戈美拉汀和氯硝西泮都有催眠作用，但阿戈美拉汀是激动褪黑激素受体，治疗晚睡-晚起的效果较好，而氯硝西泮是单纯催眠，不能改善晚起；阿戈美拉汀还能增加去甲肾上腺素能，抗抑郁，而氯硝西泮是致抑郁的；使用阿戈美拉汀的疗前、疗后3,6,12,24周需复查肝功能，这给它的广泛使用带来了限制；氯硝西泮就没有这个限制。氯硝西泮的抗焦虑效应比阿戈美拉汀要强。⒊劳拉西泮和氯硝西泮哪个效果更好？答：劳拉西泮镇静效果中等、持续作用短（半衰期15小时）,副作用小;氯硝西泮效果强、持续作用时间长（半衰期48小时）,副作用大（尤其是驾驶操作损害和走路不稳方面）。⒋奥沙西泮和氯硝西泮哪个效果更好？答：奥沙西泮镇静作用中度，持续时间短（半衰期8小时），副作用小；氯硝西泮镇静作用强，持续作用时间长（半衰期48小时），副作用大（尤其是驾驶操作损害和走路不稳方面）。01月27日397
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