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陈辉主任医师 上海市第一人民医院（北部） 眼科 越来越多的患者因视乳头水肿、视力下降、空蝶鞍、耳鸣等找我就诊，我很遗憾他们来的太晚，很遗憾很多医生还在用20年前、30年前的陈旧的知识在指导这部分患者的诊断和治疗。我希望用我的文章让更多的患者得到及时的、有效的治疗。 视神经乳头水肿（papilledema ），是视乳头的非炎性阻塞性水肿。多数由全身疾病所致，最常见及最主要的原因是颅内压增高；如颅内占位性病变（脑肿瘤、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫病等）、颅内炎症（各种脑膜炎：结核性、隐球菌性等）时脑脊液增多或脑脊液回流受阻（各种颅内静脉窦血栓形成等）、脑外伤、脑部发育异常、脑积水、脑水肿等。眼球穿孔伤、角膜瘘管形成的低眼压、眶内肿瘤或血肿引起的血液淋巴回流障碍等也可引起。 患者的临床表现： 1、水肿初期：常有阵发性一过性视物蒙眬（即：一会儿看得清楚；一会儿模糊，特别是弯腰后视力模糊明显），但视力表视力可完全正常。俟后，随着病情发展，一过性视物蒙眬发作日益频繁 ，甚至出现一过性黑蒙（此一情况多在快速站起、急骤转动头部时发生，因此，患者行动显行缓慢谨慎），视力亦开始逐渐下降，但实力处于轻度损害，可能处于0.6--0.8之间。视野检查可见生理盲点扩大。如乳头水肿长期不能缓解，视神经纤维进行性萎缩，视力障碍日趋严重，视野除生理盲点扩大外，还有向心性狭窄。 由于双眼视神经乳头水肿患者绝大多数由颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、或全身疾病引起的颅内压增高所致，所以患者可以出现头痛、恶心、呕吐等相关症状与体征。 眼底早期改变：有乳头充血、鼻侧与上下侧增界欠清、生理凹陷变浅等。 2、水肿加剧：视力快速下降，视野进行性缩窄，部分患者视力下降至眼前手动或者光感。常伴有头疼、头昏、耳鸣、思维下降、颈部疼痛。 眼底检查：上述各种眼底改变越来越明显。乳头水肿充血 隆起逐渐增加，并向四周扩展，使境界更加模糊乃至完全消失；乳头高出于视网膜平面一般越过3.0D，严重者可越过7.0D；视网膜静脉怒 张迂曲，动静脉管径之比自1∶2、1∶3、甚至超过1∶4；水肿的乳头表面及其周围，可见线状或火焰状出血斑，数量和大小不一。水肿程度与颅内压高度不一定成正比，与颅内占位病变位置的关系似乎更为密切。 视神经乳头水肿经历一段时间之后，水肿逐渐消退，最后形成继发性视神经萎缩，乳头呈灰白色，境界仍不清楚。如病程持久，眼底检查可见视乳头充血，边缘模糊，向前隆起，扩张迂曲的血管爬行于视乳头上，其附近视网膜可见出血、渗出，至晚期视乳头水肿消退，继发视神经萎缩。 头颅CT 或MRI表现：空蝶鞍综合征（empty sella syndrome ，系因鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，致蝶鞍扩大）；慢性颅内压增高造成空泡蝶鞍的可能性最大。目前CT及MRI为诊断空蝶鞍综合征的可靠方法,尤其是MRI诊断准确率最高,其可清晰显示垂体受压变薄、向后下方移位，主要表现为：1.）蝶鞍扩大或正常、鞍内充填大量脑脊液，呈明显长T1长T2信号。2.）垂体受压变扁、厚度≤3mm，紧贴鞍底、矢状位呈短弧线状，冠状位呈向下浅弧形成“锚状”冠状位上垂体柄居中，矢状位上可见其后移。 治疗：1、查明病因：是颅内压高？还是其他全身疾病？是眼眶肿瘤？还是视神经炎？是颅内静脉窦血栓形成？还是特发性颅内高压？2、积极治疗原发病；3、在积极治疗原发病的同时，如果无法快速有效的控制颅内高压，则应该积极寻求实施视神经鞘切开减压术（或者视神经鞘开窗术）！以降低颅内压，并保护视神经，逆转视力损害（早期），或者稳定视力（中晚期），或者延缓视力的快速下降（晚期）。本文章部分引用百度百科词条，并做了修正：http://baike.baidu.com/link?url=uvSzzdYDvzlL9jiNlZLmzkOYkMtbjvYR6pXtjBO78htjiPmWdxu0pKNVLojkSSze50DbsYYPmbZNNzHtb23Pb_http://baike.baidu.com/link?url=sTOrpndlz9wpSKkKPKjFvsyYZOFiFbGP1d5aSmiMoCRVADPDFNP9JECiTmBdkcLd陈辉2015-7-27四川成都本文系陈辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年07月27日6439
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 如何诊断视神经挫伤？视神经要是损伤了需要做哪些检查？外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经挫伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见。瞳孔检查对诊断视神经挫伤至关重要，通过检查受伤者是否相对性瞳孔传入障碍（RAPD）可以有效诊断视神经挫伤。因此，每一位外伤患者应该进行相对性瞳孔传入障碍（RAPD）检查。四、视神经挫伤需要哪些检查？外伤患者的眼科检查包括视力及最好矫正视力，角膜、前房、瞳孔、虹膜、晶状体及眼底的全面检查。另外，根据外伤的性质、程度的不同需要做眼眶或头颅的CT，以排除视神经管骨折、眼眶骨折、颅脑损伤。如果疑似或已确诊视神经挫伤则根据病情需进一步检查，例如：视野、OCT、VEP，从而判断损伤的程度以及推测预后。尤其是VEP检查，对于不合作的患者，如意识丧失、儿童或智力低下等，VEP有助于客观评价视神经的功能。当受伤眼可能已失明，视力、视野难以记录，VEP是评价视功能唯一可靠的检查。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年01月30日22417
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