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2023年10月26日
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丁婕主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 杨先生，46岁，双下肢活动不利18年、双眼视力下降、二便障碍7月，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病，饱受疾病痛苦但因各种原因未规范诊治随访，首次于我院就诊时，已因疾病反复发作、进行性加重，导致长期卧床，留置导尿，严重压疮感染。中青年男性，已生活无法自理、无法正常进入社会工作。 刘女士，43岁，同样得了视神经脊髓炎谱系疾病，同样经历了数年数次发作，后遗视力稍有下降、肢体麻木。期间经历过因为免疫抑制剂不耐受而感染高热等副反应，但患者及家属以积极心态应对疾病，定期规律复诊随访，遵医嘱调整预防复发药物，目前已3年未复发，生活不受影响，每次门诊随访乐观开朗，已与随访医生成为好朋友。同样经受了视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）这一高复发、高致残性的好发于中青年的神经系统疾患，两位患者却有截然相反的结局，其中只因刘女士坚持一件事，那就是正视疾病、定期规律随访、遵医嘱用药，因为坚持这件事，她不仅与医生成了好朋友，还与病痛说拜拜。什么是视神经脊髓炎谱系疾病？视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，位列国家《第一批罕见病目录》。因为致病抗体水通道蛋白4(AQP4)特异性自身抗体分布的特殊性，可以累及视神经、脑、脊髓等多个部位损伤，主要有视力下降、肢体麻木、瘫痪、排尿困难、便秘、呃逆等症状。有高复发、高致残性，90%以上患者为多时相病程，60%患者在1年内复发，90%患者在3年内复发，多数患者遗留有一定程度的功能残疾，严重影响患友们的正常生活。不幸患病，不是我们自身能控制的，但正确对待、与疾病友好共处是我们可以自己来决定的。正视疾病，正确治疗随访，也可以有很好的预后。如何规范治疗，随访应该关注哪些指标？首先，一旦有上述可疑症状出现，应及时与医生取得联系、及时医院就诊。上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科由管阳太主任为领衔的神经免疫团队，有着丰富的临床诊治经验和专业的技术水平。一旦有急性发作的神经免疫性疾病患者就诊，比如视神经脊髓炎谱系疾病急性复发，会“绿色通道”优先收住院，及时诊断及治疗。以尽量尽早减少神经系统损伤、减少失明瘫痪等严重后果，改善预后。NMOSD的治疗分为急性期和缓解期治疗，急性期包括大剂量激素冲击、丙种球蛋白、血浆置换治疗，缓解期主要有吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等预防复发的药物。由于NMOSD疾病本身高复发性，预防复发用药起效时间不同、且患者有不同耐受性、部分患者可能有一定的副作用，因此，急性期治疗好转出院后，仍需定期规律复诊随访，主要关注的指标就是疗效和安全性。出院后，需要进行比如血常规、肝肾功能等副作用指标的定期监测、还有临床症状评分、淋巴细胞亚群、CD20、AQP4抗体等血免疫指标、磁共振影像等体现疗效的监测。随访期限根据不同患者特殊性决定，刚用药时需要短期两周左右频繁复诊复查，后期稳定后，仍需至少半年一次随访。根据疗效和安全性指标的监测，会调整用药剂量等，以达到最好的预后。我科专业医生会定期随访，更需要患者对随访重要性的高度认识及配合。希望更多的NMOSD患友，能够像刘女士一样，虽然得此严重罕见病，但并不可怕。与随访医生一起，以乐观积极心态正视疾病，定期规律随访，与疾病痛苦说拜拜！2023年07月28日280
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2023年06月04日26
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矫毓娟副主任医师 北京华信医院 神经内科 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）曾用名称为视神经脊髓炎（NMO），属于神经系统自身免疫性疾病，以视神经和脊髓受累为主，表现为反复复发的视力下降和不同程度的截瘫，具有高复发、高致残性特征。中国是目前全球NMOSD患者基数较大的国家。NMOSD是一种罕见病，在2018年5月11日国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》，NMOSD就位列其中。血清NMO-IgG（NMO抗体）是NMO的特异性自身抗体标记物，目前认为就是AQP-4蛋白的自身抗体，称为AQP4抗体（化验单中常写为AQP4-IgG）。这种罕见的疾病有复发、缓解、再复发的特点，而且NMOSD的复发有很高的发生率和致残率，虽然对于NMO患者的复发通常采用大剂量激素冲击或血浆置换治疗可以使病人部分好转，但治疗的副作用大，而且疗效有限，因而预防复发对于该病的治疗极其重要。目前临床上尚没有能够完全治愈NMOSD的方法，因此，无论是患者还是医生对新的治疗药物都十分关注，我们就向患者介绍一下近几年被各国药监部门正式批准可用于NMOSD的治疗药物。1.Soliris（eculizumab，依库珠单抗），属于补体抑制剂2019年6月获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，用于抗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎成人患者。2019年8月底获得欧盟批准，目前也已经在日本成功上市可用于治疗视神经脊髓炎。但目前该药物虽然还未在国内上市。2.Uplizna（inebilizumab，伊奈利珠单抗），属于B细胞耗竭剂2020年6月获得美国FDA批准，用于治疗抗AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎成人患者。值得一提的是，Uplizna是第一个也是唯一一个被批准用于治疗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎成人患者的B细胞消耗剂。伊奈利珠单抗于2021年12月被《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)》列为A级推荐药物，2022年3月获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准上市，2023年1月18日被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》。【还可关注我的好大夫在线另外一篇介绍，题目是：“好消息：治疗视神经脊髓炎的药物进入医保了”】3.Enspryng（satralizumab，萨特利珠单抗），属于白细胞介素-6受体（IL-6R）抑制剂2020年08月14日，被美国FDA批准用于治疗抗水通道蛋白-4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎成人患者。Enspryng是第一个也是唯一一个获FDA批准治疗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎的皮下治疗方案，可由患者自己或护理人员，每4周皮下注射一次。截至目前，Enspryng也在日本、加拿大、瑞士获得了批准。但目前该药物虽然还未在国内上市。 清华大学第一附属医院（北京华信医院）神经内科矫毓娟医生本文系矫毓娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文是矫毓娟医生版权所有，未经授权请勿转载。2023年02月23日707
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2023年01月07日101
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 “医生，患有多发性硬化/视神经脊髓炎能打疫苗吗？社区总是催促我接种新冠疫苗，还说不接种影响出行呢！如果不能接种，邱医生您给出个证明吧！”疫情早期，因为循证医学证据不充分，我们给出的建议是尽量避免接种疫苗(但无力出具证明)。回过头来看，这个建议也应该与时俱进了。新冠爆发至今已两年余，神经免疫疾病与疫苗接种之间的相关性研究也越来越深入，该共识基于此背景发布，由此可知，疾病不同时期、不同的治疗药物都会影响疫苗接种后适应性免疫反应、中和抗体的产生，进而对接种人群、时机做出具体指导。诚然，共识也并非金科玉律，只能代表当前认知，但仍能对多发性硬化/视神经脊髓炎谱病患者的疫苗接种提供指导性意见。下载并认真阅读后，与大家分享。2022年08月08日984
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吴磊主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经内科 2020年临床医学杂志发表了一篇关于评估生物治疗对包括难治性视神经脊髓炎在内的疗效观察的研究。难治性的定义为全身性皮质类固醇和至少一种常规免疫抑制药物疗效欠佳的患者。主要使用光学相干断层扫描(OCT)获得的最佳矫正视力(BCVA)，黄斑厚度(MT)和视网膜神经纤维层(RNFL)等指标评估单抗药物的疗效，结果发现生物治疗对难治性视神经脊髓炎患者有效。目前利妥昔单抗已经广泛用于视神经脊髓炎的治疗当中，其他包括伊奈利珠单抗，阿达木单抗，英夫利昔单抗，托珠单抗，甚至最新批准用于治疗多发性硬化的奥法妥木单抗也有报道用于合适患者的治疗中去，并且取得了不错的效果，可望为难治性视神经脊髓炎患者带来福音。2022年07月28日595
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2022年07月05日787
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 早在19世纪，由Devic描述了一组视神经和脊髓相继严重受累的病例，命名德维克病（Devicdisease），又名视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）。2004年Lennon等研究并证实水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）高度聚集于脊髓灰质、中脑导水管脑室周围的星形胶质细胞足突中，AQP4抗体直接参与了NMOSD的发病。对AQP4抗体的深入研究发现，某些局限形式的脱髓鞘疾病，如单发或复发性视神经炎（opticneuritis,ON）、单发或复发性长节段横贯性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis,LETM）、伴有风湿免疫疾病或相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，与NMO具有相同或类似的发病机制。Wingerchuk等2007年把上述临床表型命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD）。2015年，国际NMO诊断小组将经典的NMO及局限形式的NMOSD整合为广义概念的NMOSD，并以AQP4-IgG作为分层，制定了诊断标准。简要来说，视神经脊髓炎归属于视神经脊髓炎谱系疾病，后者涵盖前者，当前已被临床医生广泛应用。NMOSD多急性起病，临床症状重于其他炎性脱髓鞘疾病，可迅速导致患者失明、瘫痪、尿便障碍等，如不能及时诊治，上述症状往往难以恢复。为什么NMOSD破坏力这么大呢？首先从血脑屏障的构成谈起，星形胶质细胞足突与毛细血管内皮细胞、基膜共同构成血脑屏障（图1左）。血脑屏障能机械性阻止多种物质，如毒素、某些非脂溶性药物、炎性细胞等进入脑内，但由于内皮细胞上还存在不同类型的转运器，可使大部分营养物质和代谢产物顺利通过，以维持神经系统内环境的相对稳定。而AQP4位于星形胶质细胞足突上，在一定病理状态下，AQP4受到AQP4抗体的攻击，足突降解进而血脑屏障破坏，活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质的损伤（图1右）。这就是NMOSD患者症状重，未经免疫治疗或延迟治疗难以恢复的病理机制。临床工作中，相当多的患者以视力下降为首发表现，首先就诊于眼科，而基层医院眼科往往忽略血清AQP4抗体的检测，造成一分部AQP4抗体阳性者不能早期识别，仅诊断为视神经炎，未规律进行序贯治疗，导致疾病复发。一部分以呃逆、顽固性呕吐起病的患者首先就诊于消化科，经完善检查排除消化系统疾病后或病人出现视力下降、肢体麻木无力等其他神经系统功能障碍后，方才就诊于神经内科。而这一过程往往耗费数日或数月，病人可能遗留较为严重的后遗症。此种类型危害性最大，呃逆、顽固性呕吐患者消化科就诊治疗而无缓解时，一定要转换思路、考虑该病的可能。此外，一小部分以脊髓炎为首发表现的患者脊髓受累节段较短（＜3个椎体节段），并非典型的长节段脊髓病变（≥3个椎体节段）。部分医生仅因影像学不符合常见LETM而忽略AQP4抗体的检测，从而导致误诊、治疗不完善。NMOSD急性期经激素、丙种球蛋白或血浆置换治疗后，症状可以获得程度不等的缓解，其中一部分患者考虑到免疫抑制药物副作用或经济负担未进行规律的序贯治疗（免疫抑制治疗）来预防疾病的复发，还有一部分患者服用免疫抑制剂一段时间后自觉症状稳定而自行停药。那么，上述两种情况会增加疾病复发风险吗？韩国一项研究评估了AQP4阳性的NMOSD停止免疫抑制治疗的结局，17例患者均维持无复发状态3年以上方才停药，其中14例（82％）停药后6个月（4-34）复发，3例为严重复发；14例中12例应用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，平均复发时间为停药后4个月，另外2例应用利妥昔单抗的患者，分别在停药后85个月及54个月复发[1]。另外一项分析了AQP4/MOG抗体阴性的长节段横贯性脊髓炎患者免疫抑制治疗与远期复发风险和结局的相关性，结果显示双阴性的LETM远期预后差，复发率高，早期免疫抑制治疗可使患者获益（图2）[2]。从《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021版）》[3]（以下简称《指南》）中关于序贯治疗的表述（图3）可以看出，AQP4抗体阳性以及AQP4抗体未知或阴性、复发病程的NMOSD患者，确诊后尽早启动治疗，并坚持长程治疗，但《指南》并未明确“长程”为多久。有文献指出，对于血清AQP4抗体阳性的NMOSD患者，免疫抑制治疗通常持续至少5年[4]。考虑到该病后果往往严重，一些专家提出可终生治疗；也有专家建议，免疫治疗的疗程应根据复发频次和残疾严重程度酌情调整。譬如，抗体阳性的NMOSD若平稳数年，可考虑低剂量激素或低剂量低频率的利妥昔单抗治疗；抗体阴性的NMOSD若之前恢复良好且平稳数年后，可考虑停药[5]。治疗药物分为单克隆抗体药物及免疫抑制剂两大类，国际上已有3种单克隆抗体药物被美国FDA或欧盟正式批准用于治疗NMOSD，包括补体抑制剂、IL-6受体阻断剂及B淋巴细胞耗竭剂，分别为依库珠单抗、萨特丽珠单抗、伊纳利珠单抗，其中萨特丽珠单抗已被中国国家药物监督管理局批准用于治疗12周岁以上AQP4抗体阳性的NMOSD患者，但目前尚未正式应用于临床。目前我国应用最多的是超说明书适应证的利妥昔单抗，也有少部分患者接受托珠单抗治疗。此外，免疫抑制剂被广泛应用于临床，按照询证证据级别及国内药物可及性，依次为吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、氨甲喋呤、他克莫司及环磷酰胺，具体使用方法及注意事项参见《指南》。[1]KIMSH,JANGH,PARKNY,etal.DiscontinuationofImmunosuppressiveTherapyinPatientsWithNeuromyelitisOpticaSpectrumDisorderWithAquaporin-4Antibodies[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2021,8(2):[2]MAILLARTE,DURAND-DUBIEFF,LOUAPREC,etal.OutcomeandriskofrecurrenceinalargecohortofidiopathiclongitudinallyextensivetransversemyelitiswithoutAQP4/MOGantibodies[J].JNeuroinflammation,2020,17(1):128.[3]黄德晖,吴卫平,胡学强.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(06):423-36.[4]CARROLLWM,FUJIHARAK.Neuromyelitisoptica[J].CurrTreatOptionsNeurol,2010,12(3):244-55.[5]SELLNERJ,BOGGILDM,CLANETM,etal.EFNSguidelinesondiagnosisandmanagementofneuromyelitisoptica[J].Europeanjournalofneurology,2010,17(8):1019-32.2022年04月24日1488
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张艳林主任医师 苏州大学附属第二医院 神经内科 视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）是一类免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。其病因主要与体内抗AQP4或MOG抗体攻击神经髓鞘相关，临床上多以严重的视神经炎、长节段脊髓炎或顽固性呃逆、恶心呕吐为特征表现，视神经炎及脊髓炎的症状可先后出现。常于青壮年起病，女性居多，易伴发风湿免疫病，复发率及致残率高。发病早期易误诊，需与其它炎性脱髓鞘疾病、系统性免疫病、血管性疾病及感染、中毒、代谢、肿瘤、及遗传性等多种疾病进行鉴别。治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。免疫治疗方案要求早期、合理，需综合患者病情、年龄、近期是否有生育要求及是否合并其它系统性疾病等多因素综合制定。2022年02月28日492
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