室性心动过速

早搏是最常见的心律失常，室早因为有一定的危害，引起大家更多的关注。今天我们来了解一下室早室速实1.什么是室早/室速？室性心动过速、室性早搏的简称，是指心率自发地跳动。若每次发作<3跳便恢复正常，称为室

患者是一位36岁的小伙子，平素身体健康，没有高血压、糖尿病等慢性病。不吸烟不喝酒，没有不良嗜好，有跑步等锻炼的好习惯，这个年龄没有肥胖，身体管理很不错。按理说这正是年富力强、建功立业的好时光。但因为这次的突发事件在鬼门关走了一圈，真的，一点都不夸张。小伙子前天夜跑期间突然出现胸闷、心悸，赶紧停下来休息，十多分钟后明显好转，就回家了。到家后洗澡过程中再次出现心悸，而且伴有反复呕吐，急忙让家人开车送来我们医院急诊。急诊测血压75/40mmHg，心率180-220次/分钟，马上进入重症监护室，行心电图检查如下：作为对比大家看一份大致正常的心电图：相信即使不是学医的，也能感受到强烈的对比，正常的心电图看着还蛮清爽的，心率大约60-100次/分，也很规律，上面这份心电图看起来就眼晕，心率大约200次/分，其实也挺规律的。但是这是一份室性心动过速的心电图，就是我们平时说的室速，是导致晕厥或者猝死的常见心律失常，被称为恶性心律失常。心律失常健康人也很容易出现，比如偶发室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支传导阻滞等，这些有可能体检心电图的时候就可能碰到，但是一般不需要处理。还有一部分心律失常，比如房颤（下图），频发早搏，室上速等，虽然也有一部分很严重，但是大多数可以用药物控制，或者做射频消融，一般不致命。像室速、预激综合征、病窦综合征、brugada综合征、窦停、III°传导阻滞等发生晕厥或者猝死的风险非常高。房颤，不过这个病人可能有高危血管病变患者来到急诊以后，有两种可选的治疗方式，一是使用药物转复，比如胺碘酮，但是患者血压低，有一定的风险；二是选择直流同步电复律（没错，就是电视上看到的抢救用的电击），电复律其实还是挺安全的，但是不到危急时刻病人不容易接受，清醒的人容易产生心理阴影。而且对于室速，有时候机器不能识别，同步电复律可能不放电，就需要非同步电除颤，就有一定的风险。这里解释一下同步电复律和非同步电除颤有什么区别，一般对于房颤、室速、室上速等快速性心律失常，因为还有节律，选择心脏不应期放电，更安全，但是对于室颤、室扑、某些室速，机器不能识别R波，所以都用非同步电除颤。这个患者来的时候血压低，就是有血流动力学不稳定，理论上可以直接同步电复律，但是患者当时不同意，而且经过补充电解质补液高压很快恢复到85-90mmHg，理论上可以耐受药物，给予胺碘酮150mg缓慢静推，大约20分钟后转复为窦性心律。化验出来以后都问题不大。TNI轻度升高一点血糖轻度升高，可能和应激有关系稍微有点碱中毒血常规正常患者目前心率恢复正常，下一步该怎么办？这个小伙子有很高的猝死风险，因此下一步一是需要安装ICD(植入式心脏复律除颤器)，它具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量电转复（复律）、高能量电除颤等几大作用。前段时间在欧洲杯丹麦队的首场比赛中，埃里克森因为心脏骤停倒地，后来就安装了ICD，以应对今后有可能再度发生的心脏问题。当然还需要用一些药物来减少复发风险。ICD对应的AED（体外自动除颤器）大家可能更熟悉，好多公共场所现在都备有AED，如果有突发猝死的患者，大家一定大胆的用，这东西也叫作傻瓜除颤器，按语音提示做就行。接下来还要找一下患者发生室速的原因，看看能不能祛除。常见的发生心源性猝死的原因有三大类：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病变（爆发性心肌炎、心肌病），致死性心律失常。当然前面两种病变也往往是恶性心律失常的原因，还有各种遗传性离子通道病也是常见的恶性心律失常原因，这也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada综合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打个比方这个就相当于一间房子的管路问题、墙壁问题、电路问题。对于他恢复后的心电图表现，不考虑血管问题，所以下一步主要是查心脏彩超、心肌核磁、电生理检查等。等他的所有检查都出来以后咱们看看能不能明确诊断。现在的医疗技术确实很发达了，ICD可以预防猝死，现在还有植入性holter，可以把动态心电图放在体内长期监测心电变化，便于找到心源性因素引起的不明原因晕厥，不像咱们做的普通holter，只能监测24小时，往往发现不了潜在的心律失常。随着科技的进步，以后智能可穿戴设备估计也能做到，只要足够小、足够方便，就可以在体表长期监测心电活动。

什么是ICD？某些室速、室扑或室颤可导致病人晕厥或猝死，需要紧急处置，最有效的方法就是电击除颤复律。 ICD就是植入式心律转复除颤器，可在必要时电击除颤复律。 为什么要植入ICD？体外除颤器在国内普及度不高，主要集中在医疗单位，如在院外遇到紧急心脏事件无法及时除颤，导致错过最佳时机而失去宝贵生命。 植入式除颤器可以通过在心腔内植入除颤电极的方式做到精准识别，及时治疗。 什么情况要植入ICD？1.非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速 2.伴有器质性心脏病的自发性持续性室速（30s），无论血液动力学稳定或者不稳定 3.不明原因晕厥，但电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或室颤 怎么植入ICD？1.做好术前准备工作 2.静脉穿刺 3.制作一个用于放置ICD的囊袋 4.电极导线被引导通过静脉血管进入心脏，电极导线将被连接到除颤器上 5.将除颤器放入囊袋中并且缝合囊袋

门诊经常有患者前来咨询，我被诊断了“左室特发性室速“，非常担心害怕，除了有心慌感觉之外，还很担心，这个病是否有生命危险？这个疾病该如何治疗？什么是左室特发性室速（英文简称ILVT）？中国医学科学院阜外医院心血管内科郑黎晖属于一种心律失常，心跳的问题，表现为心跳突然加快，突然停止心慌症状，部分患者伴有胸闷。发作时心跳比较整齐、规律，心跳一般150-220次/分。部分患者心动过速不能自行终止，需要到急诊推药才能终止。这种疾病以青年男性多见。一般心脏超声、不发作时心电图都是正常的。而且多数这样的患者对这样的室速能够耐受，所以可以持续发作数天，不甚影响生活。但是，心电图上和特殊类型的室上速类似，部分患者通过心电图诊断可能误诊。 ILVT如何合理治疗？1） 药物治疗：这种ILVT对于一种名为维拉帕米的药物效果很好，静推后一般较易终止。所以，这种ILVT还有个别名，叫做维拉帕米敏感性室速。也可以口服预防发作。2） 手术治疗：如果室速频繁发作，而且药物治疗效果不佳，或者要求首选手术根治治疗，也可以选择射频消融手术。属于微创手术治疗方法，这种ILVT起源于左心室间隔面，需要穿刺动脉途径进入左心室，总体手术成功率90%左右。 ILVT的预后如何？如何避免发作？一般单纯的ILVT预后良好，没有生命危险，除非合并于其他器质性心脏病。预防发作方面，注意避免熬夜劳累，避免剧烈活动，避免浓茶咖啡有助于预防室速发作。平时可以口服维拉帕米有助于防止室速发作。

儿茶酚胺敏感性多形性室速，英文简称CPVT，是一种遗传性疾病，可以引发室速、室颤引起患者晕倒、猝死。CPVT好发于年轻患者或者儿童，由于晕倒，心电图发现了双向性室速而诊断。一般在情绪激动、剧烈活动后可以出现，随着运动强度增加，先出现双向的室性早搏，随即发作室速、室颤。所以运动试验或者静脉滴注异丙肾上腺素有助于诱发、明确诊断。主要与交感神经的兴奋性过高有关。一般没有器质性心脏病基础。对于怀疑CPVT的患者，可以进行基因检测，部分患者发现一些特定的基因异常表现。同时应该对直系亲属一同基因检测。治疗上，应注意以下几点：1） 若患者出现了室速，血压不稳、晕厥、脉搏消失，立刻给予电复律治疗，抢救生命。2） 长期治疗方面: 应该给予充分剂量的普萘洛尔（属于β阻滞剂）治疗，直到心率达到目标范围；此外普萘洛尔服用过程中应该定期就诊复查心电图，酌情调整剂量；倍他乐克治疗也可考虑应用；3） ICD治疗：如果患者曾经发生过心脏骤停，或者使用β阻滞剂中仍有室速/室颤导致的晕厥，就考虑植入埋藏式转复除颤器（ICD）保护生命，但普萘洛尔类β阻滞剂必须足量应用；4） 射频消融治疗：部分患者可以在我中心经过充分评估，实施微创射频消融治疗，有望消除触发CPVT的早搏，减少发作。5） 左心交感神经干切除：部分患者在使用充分的β阻滞剂治疗后不适应、不耐受或者仍有症状者，可以考虑经过充分评估，进行外科手术。

对于室性心动过速的患者，什么样的情况，适合射频消融治疗？也就是射频消融治疗对室速来讲，哪些患者是适应症？ 第一，右室流出道起源的室速，或者是左室流出道起源的室速。 第二，特发性左心室室速，或其他类型的特发性室速。 第三，器质性心脏病伴发的室速。应该首选植入icd。在谨慎评估的情况下，消融治疗可以作为icd治疗的补充或辅助手段。 除适合上面的适应症之外，还须不合并下面的禁忌症。 第一，左心室起源的室速，伴有左心室舒张末期内径大于75毫米，或者射血分数小于30%。 第二，心功能四级。 第三，器质性心脏疾病患者年龄大于75岁。 第四，室速形态多样。例如左心室或右心室起源的单侧心室的形态大于等于三种，或者是室速的形态总数大于等于五种，或者是已经记录到有室扑的患者。 第五，患者合并精神类疾病。 第六，患者因心脏或其他慢性疾病预计寿命小于两年，或者是一年内需要进行心脏移植。 第七，经术者医生的评估预计患者不能停用抗心律失常药物。因为室速消融手术时需要进行消融前的诱发。诱发时需要对抗性失常药物停用五个和五个以上的半衰期。部分患者因为病情问题不能停用抗心律失常，药物有可能会使手术当中诱发失败。