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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 频繁室早和冠心病没有直接联系！我们分别说说频繁早搏和冠心病。什么是室早？我们正常心跳一下一下跳动，如果在正常跳动前心脏突然跳动一下就叫早搏。从心房发出的叫房早，从心室发出的叫室早。室早的原因1、冠心病:确实也会出现室早，但室早不一定是冠心病。冠心病出现的室早治疗首先要正规的治疗冠心病比如阿司匹林加他汀，比如控制心绞痛的药物；比如倍他乐克，本身可以控制心绞痛也可以治疗早搏。2、其他心脏疾病导致的室早:比如心衰、瓣膜病、心肌病、心肌炎、风心病、肺心病等等都会造成室早，治疗都先治疗原发病。3、没有疾病导致的室早:因为劳累、熬夜、生气、激动、酗酒等等造成的室早一般不需要特殊处理，但需要排除心脏结构疾病，及心血管疾病。4、特发性室早:什么疾病也没有，什么诱发因素也没有，但是就是频繁室早，需要行24小时心电图检查，具体评估室早的多少，决定药物治疗还是手术射频消融治疗。冠心病和室早冠心病是心脏血管狭窄引起的疾病，其主要原因是动脉粥样硬化，当血管狭窄大于50%的时候，诊断冠心病。当发生心肌缺血的时候，有可能会影响心脏的跳动就会出现室早，就会出现室早。这就是冠心病引起的室早，一般只有冠心病得到有效控制，早搏会得到控制。冠心病的治疗包括健康生活方式加正规药物治疗:戒烟戒酒，控制体重，健康饮食，坚持运动，规律作息；阿司匹林、他汀，根据情况加用倍他乐克、单硝酸、地尔留卓、曲美他嗪、沙坦、普利等等药物。冠心病合并早搏首先倍他乐克！（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年07月05日
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刘志忠主任医师 南京市第一医院 心内科 心脏过早搏动简称“早搏”，是指心脏异位起搏点发出过早激动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。早搏包括房性早搏、交界区早搏和室性早搏三种，其中以室性早搏最重要。本文将重点讲述室性早搏（简称“室早”，如图1）。 目前，病人和医生存在两种倾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在过度担心；另一方面，部分医生可能认识不够充分，存在过度治疗（包括药物和射频）。 图1 室性早搏（5种心电图表现） A-D记录于同一个病人。A 迟发性室早伴有一个代偿间期。B 窦性心律减慢和轻度提前的室早导致逆行心房激动P’。窦房结重置伴有一个非代偿性停顿。在紧随逆行P波后的窦性P波激动传导至心室之前，心室发生逸搏。C 室早发生于轻度增快的窦性心律，发生心室融合波F，余同B。D 激动逆行扩布至心房，并在延搁后折返传至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，窦性搏动的PR间期略有延长，红点表示早搏起源。 一、室早的病因 机械、电和化学刺激心肌可产生室早。发生心肌炎症、感染、缺血、缺氧或麻醉时，经常出现室早。精神紧张和过量使用烟草、咖啡或饮酒可触发室早。总体来说，室早病因分为三类： 1 无器质性心脏病患者 室性早搏偶可见于正常人，尤其多见于高龄、男性。年轻人中最为多见的是所谓“功能性”早搏，其机制可能是曾罹患一过性、隐匿性心肌炎，炎症过后遗留心肌局灶性疤痕引起室早。这类患者心脏结构无异常，室早不对预后造成不良影响，可无须治疗。 2 器质性心脏病 最常见于冠心病， 也见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂）、心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病等。 3 心脏外因素 如抗心律失常药物中毒，血钾过高/低，甲状腺功能亢进/减退，嗜铬细胞瘤，感染，阻塞性睡眠暂停综合症，心腔内异物机械刺激等。 二、室早的临床症状 按照轻重不同有如下分类： 1 症状极为轻微或无任何异常感觉。 这种情况不少见。许多患者只是在体检时医生听诊心跳或者心电图检查时才发现早搏。笔者曾医治过2例罹患室早的婴儿，直到成年频发早搏仍持续存在，而患者并无特殊不适，心脏超声随访没有结构、功能异常，预后良好。病程长期，人体可能逐步适应，所以并不觉得任何不适。 2 心悸（心慌），心脏停跳感，胸闷，乏力等不适。可持续存在数月甚至数年。症状是早搏后心脏收缩力增强所致，或者早搏后心脏出现长时间的停顿。 3 严重继发性症状。 在有心脏病患者中，频发室早会导致心绞痛、低血压或心力衰竭。频发的插入性室早意味着心率增加一倍，可能损害血流动力学。在个别患者中，频发的室早会导致心力衰竭，这种情况可以通过消融术来逆转。 三、室早的重要性 室早可能引起严重不良结果，包括：发生恶性心律失常（即室速、室颤）、猝死和心脏扩大、心力衰竭。这是患者、医生最关心的问题。室早重要性与否主要与下述三方面有关： 1 心室结构与功能 在严重心力衰竭、心室显著扩大、左室射血分数值显著下降的患者中容易发生恶性心律失常。相反，心脏结构和功能正常，提示室早危害并不严重，也不易发生恶性心律失常。特殊类型的频发性室早可引起心脏扩大，发生心肌病、心力衰竭。 2 基础病因 病因越严重，恶性心律失常风险越高，如严重冠心病（大范围心肌缺血、大面积心肌梗死），严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄，严重高钾/低钾血症等等。需要说明的是，在急性心肌梗死患者中，决定是否发生心室颤动，室早并不特别敏感也不特异（即，是否发生室颤和有无室早无关，和基础疾病有关）。 3 电学不稳定性 有过晕厥、猝死史，有离子通道疾病家族史者（如QT间期显著延长或缩短），Brugada综合征，曾经记录过或者电生理诱发检测到持续性室速或室颤的患者。复杂、多形性、成对室早可能是电不稳定的一种危险标志。 四、室早患者需要进行的检查（尤其是初诊患者） 1 心电图 包括常规心电图，24小时心电图 2 经胸心脏超声 3 X线胸片 4 心肌酶学标记物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒学检测 6 甲状腺功能及抗体检测 7 血电解质、肾脏功能 8 依据临床分析有选择性进行的特殊检查，如（无创/有创）电生理学检查，活动平板试验，冠状动脉显像（CCTA或CAG），基因检测，自身免疫性抗体，睡眠呼吸指数检测，血液/尿儿茶酚胺（或其代谢产物）检测，等等。 五、室早的治疗 室早的治疗和具体用药取决于其临床重要性。 1 无器质性心脏病，心脏结构、功能正常，以及无电学不稳定性者 室早通常不影响寿命或日常活动，不应该处方抗心律失常药物。 门诊相当一部分患者属于此类范畴。 如果有心悸、胸闷等症状宜解除思想顾虑，适当使用镇静剂。忌过量饮用咖啡，戒烟、酒。睡眠困难者可用一些新型安眠药物（失眠可加重心悸、胸闷症状，形成恶性循环）。如果经上述处理，确因症状持续严重而必须治疗，β受体阻滞剂通常是一线选择。如果无效，选择慢心律、心律平等通常特别有效，必要时可选择消融治疗。 2 心脏外因素引起的室早 积极去除外因，如纠正电解质紊乱，治疗甲状腺功能亢进/减退，手术移除嗜铬细胞瘤，呼吸机治疗阻塞性睡眠暂停综合症等等，预后良好。 3 有器质性心脏疾患者 1）应积极治疗心脏疾患本身 如严重冠心病作血运重建，严重主动脉瓣狭窄手术/腔内介入解除射血梗阻。 2）药物抑制室早 通常住院病人中，静脉注射利多卡因是首选方法，却极少适合。即使在急性心肌梗死情况下，频发的室早也不需要治疗，除非室早直接导致血流动力学受损，但这种情况极为罕见。其他药物无效时，还可尝试静脉使用β受体阻滞剂。静脉注射镁剂可能有效。已经证明I类药物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此这些药物只能处方给那些没有冠心病或左心室功能障碍的患者。胺碘酮有显效，但由于它的副作用，只适合症状严重且存在结构性心脏病患者。 3）射频消融 对于有明显症状，药物难以控制的室早，可选择射频消融。频发性室早，尤其是： （1）24小时动态监测超过总心搏24% （2）早搏QRS波异常增宽（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超过除极时间一半） （4）合并结构性心脏病 这些室早进行消融治疗可防止或缓解心肌病。但可能不完全解决左心室功能障碍，这取决于室早诱导心肌病的持续时间和严重程度。目前仍然缺乏消融治疗的明确数据，应该谨慎权衡消融的潜在风险(主要基于室早部位)与症状的严重程度以及发展为心肌病的可能性。 4）电学不稳定者 积极作猝死的一级或二级预防，如安装ICD等，同时服或不服抗心律失常药物。2019年06月10日4072
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李惠娟副主任医师 泰安市中心医院 心血管内科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 今年七月上旬，有时心慌、主要是早搏 医生，您好： 在医院做的二十四小时动态心电图，得出的结论是缺钾引起的心脏早搏，我想问一下，这个缺钾和血液中检查的钾含量有关系吗？泰安市中心医院心血管内科李惠娟： 所谓的缺钾就是通过抽血化验血生化得到的血钾值低于正常。低钾血症可以引起各种类型的心律失常，以室性早搏多见，而人体的钾全靠外界摄入，也就是从饮食中摄入，低钾的原因无非是钾摄入不足、钾排出过多以及细胞外的钾向细胞内转移，我们平时说的缺不缺钾，实际上是指抽血后血清中钾的含量，而非细胞内钾的含量，如果您饮食均衡，那就要从钾的排出方面找原因：有无腹泻、呕吐？有无应用利尿剂？有无肾脏、肾上腺的疾病？至于细胞外的钾向细胞内转移要考虑以下原因：低钾性周期性麻痹（这是一种家族性疾病，发作时细胞外钾向细胞内转移）；应用胰岛素；还有一种少见的原因是钡中毒。低钾原因还有一种和区域有关的称为粗制生棉油中毒，见于一些产棉区。不知您血钾低到多少，如果低钾血症严重，建议您在补钾（药物补钾和食用含钾丰富的食物如香蕉、绿色蔬菜）的同时查找低钾的原因。严重的低钾血症可导致恶性心律失常引起猝死，不能掉以轻心。还要注意，低钾在补钾的情况下查血清钾正常不代表血钾就一定正常了，还需要多复查几次，因为有些低钾的患者，虽然细胞外血钾（即抽血所查的血钾）正常了，但是如果存在细胞内低钾，细胞外的钾还会向细胞内转移，过几天后血钾值还会降下来，如果仅仅是饮食不均衡所致，药物补钾和改善饮食后血钾很快就会正常。如果在补钾的同时多次查血钾仍有低钾发生，那就需要查明低钾的原因。2011年08月09日17378
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