视野缺损

视野缺损是指视野范围内出现了盲区，可视的视野范围当中有片状,看不清楚的地方。那么，怎么感知自己视野缺损，缺损了还能恢复吗？视野是什么？视野是视功能的一个部分，视功能包括：中心视力，周边视力（视野），色觉。视野是黄斑中心以外的视网膜视力。视野缺损这种情况可由多种眼病造成。常见的有：青光眼、视神经炎、缺血性视神经病变、高度近视、老年性视神经退行性变、眼底出血、视网膜脱落等。原发病不同,程度不同，处理方法不同，恢复的情况也不一样的。轻中度的视野缺损基本上不能自我感知，只有通过特殊的视野仪器才能检查出来，这个时期病人只有看东西比较吃力的感觉。一般要发展到重度缺损伴视力下降才能感知周边环境看不到了，经常撞到电线杆或树干上。视野缺损包括相对性缺损和绝对性缺损，相对性缺损是视觉敏感度下降，绝对性缺损是视觉敏感度为零。多种眼病会造成视野异常，常见的眼病包括：视神经的炎症、缺血、放射、药物及退行性变等均可造成视野异常。今天重点谈谈视神经炎症造成视功能障碍的临床特点。特发性视神经炎症性病变各个年龄阶段都会发生，青壮年女性多见，大多数患者发病迅速，如果治疗及时有效，恢复也比较快，来的快去的也快。百分之九十以上的患者治疗后视力视野在1个月左右恢复原状，但是还是有百分之二十左右的人容易反复复发，变成慢性病变，顽固不化、最终低视力，视野异常无法恢复。还有百分之十左右的患者无法恢复和控制，其中百分之五病人治疗后视力视野稳定，改善不显著；最差的百分之五的病人，治疗一点效果都没有，逐渐丧失视功能。特发性的视神经病变近乎找不到发病原因，我观察了几十年了，几乎所有的检查都是正常的。总的来说，一旦视力视野异常，尽快就医治疗。

偏盲（hemianopia）指一侧或双侧眼睛正常视野中一半的缺失（通常是左侧或右侧）。如果双眼的视野缺失为同侧，但每侧眼睛视野的缺损小于一半（不完全同侧偏盲），损伤也许位于枕叶，否则有可能是顶叶及颞叶的损伤。偏盲是由影响视交叉、视束或视辐射的损害所引起。治疗应查找引起偏盲的原发疾病，针对病因治疗。一、评估检测患者是否有视野缺损时常用传统方法就是面对面检查。当患者感觉不到别人从侧面的接近或看不见放在正前方的物体时，应怀疑患者存在视野的缺损。为确定缺损的类型，可进行检查者与患者视野的比较，假定检查者的视野是正常的。首先，让患者遮盖右眼，同时检查者遮盖自己左眼。从未被遮盖眼睛侧的外围向内移动一根钢笔或相似的物体，让患者看见物体时立即向检查者报告。观察患者是否与检查者于同一时间或晚于检查者看见物体，于两侧眼睛的四个象限重复上述检查。然后，标记出每侧眼睛视野缺损的区域。二、传统治疗方法：1、感觉输入：对于偏盲患者的偏盲侧，外部感觉的输入对偏盲有着很好的疗效。在治疗时我们可以用毛刷或者几根棉棒在患者的面部，从前往后擦刷，对面部进行感觉的输入，同时让患者通过每一次感知把头转向偏盲侧。对于有些感觉特别差的患者，我们也可以用冰冻棉棒及温热棉棒反复交替刺激患者偏盲侧面部，让患者转动颈部看向偏盲侧。2、标记删除训练：标记删除训练是一种注意力训练，如删除作业，用文字、字母，数字或图形做为删除目标，使患者双眼在视野范围内不断地交换视注点，删除给他的指定目标，通过不断的训练提高寻找并追踪目标的能力。3、过中线训练：我们在患者的面前放置一长排的木钉棒，或者五子棋等等，让患者从相对健侧把物体一个一个的捡拾到过中线的容器里，值得注意的是患者健侧上肢越过中线在患侧进行作业训练时。每次记录患者过中线的捡拾数量，并作记录，然后反复训练。4.遮蔽训练：在治疗偏盲患者时，我们可以通过遮盖相对健侧的眼睛，通过标记删除训练或者过中线训练可以提高患者对相对健侧物体的注意力。5.旋转训练：为了提高相对健侧向偏盲侧的注意，我们在早期仰卧位治疗时，就要通过感觉输入的训练让患者的相对健侧头部向偏盲侧转动，带动颈部的旋转。到了恢复期患者能独立自主端坐位后，通过感觉的输入训练，练习颈部向偏盲侧旋转，同时还可以练习躯干向偏盲侧的旋转。对于偏盲患者的治疗，使用上述治疗非常重要，它能扩大病人“寻找”视野，可以使病人找到“不能看见”的另一半视野。是促使病人的CNS从周围环境获信息的基本手段，在治疗中应鼓励患者进行积极的用眼观察，不主张依靠触摸来发现周围事物，此外，还可以运用视觉跟踪的方法，如球类运动，来达到康复治疗。

视神经是由视网膜神经节细胞所发出的神经纤维轴突在眼球后部聚集形成的直径约1.5mm的束状神经条索。眼睛所看到的图像被以电信号的形式通过视神经传送到大脑枕叶视皮质，大脑将这些信号处理后，我们就能看到外界的景象了。如果将眼睛看作照相机，将大脑视为电脑，视神经就像是连接两者的数据线一样，在视觉形成过程中起着十分重要的信息传递作用。视神经萎缩是指构成视神经的100万根神经节细胞轴突，在各种病因下发生部分或全部的变性或死亡，导致视觉信息传递功能的障碍。患者最主要的临床表现为视力下降，视野缺损，甚至完全失明，毫无光感。以往我们认为，视神经节细胞死亡后不可以再生，神经纤维轴突也不可能恢复，因而视神经萎缩引起的视力下降和视野缺损是永久性的，不可以改善的。但是近年来的研究表明，对尚未完全失明的视神经萎缩患者，通过增强其残余视神经纤维的功能，可以有效提高患者视力，改善视野缺损。“残余视觉激活理论”是2011年提出的崭新概念，国外学者认为，任何人的视觉系统在受损后均存在修复能力，并存在一定的残余结构。这些残余结构包括： (1)维持视野边缘“残留视力区域”的未完全受损的组织； (2)维持“盲视”的可替代的视觉通路(纹外皮层通路)； (3)下游更高层次的、具有可塑性的神经网络。 由于患者在日常生活中倾向于把注意力集中在“未受损”的视野扇区，残留的视觉结构缺少足够的注意资源，从而导致其激活状态的减少以及同步性生理性修复的限制。基于上述理论及科学假说，Sabe教授通过视觉训练及非侵入性脑电流刺激等手段对脑损伤患者进行了残余视觉的重复激活，特别是对后视路病变所致同向性偏盲、缺血性视神经病变、陈旧性视网膜动脉阻塞、视网膜色素变性以及青光眼患者等的治疗实践，都证实了这些挖掘残余视功能手段的有效性，使视野缺损患者的视功能得到改善。因此我们需要正确认识视神经萎缩这个疾病，及时给予患者合理的诊治，避免痛失治疗机会。北京清华长庚医院眼科与康复科合作，开展视神经萎缩/视野缺损患者的视功能康复治疗。通过给与患者经颅直流电刺激治疗，1-2个疗程，即可有效改善患者的视觉感受和视野缺损。经颅直流电刺激治疗为非侵入性治疗，治疗时只需要在患者后脑相应位置粘贴电极片，给与很低强度（2mA）的直流电刺激，持续半小时即可，患者无不适感觉。每日一次，连续两周为一个疗程。该直流电刺激设备已经在脑梗塞和脑出血后遗症的康复治疗中，应用多年，具备公认的安全性和有效性。

视野是当眼向前固视一点时，黄斑区中心凹以外视网膜感光细胞所能见到的范围，又称为“周边视力”。正常视野有两个含义：①周边视力达到一定的范围；②视野范围内各部分光敏感度正常，与视盘及大血管对应处为生理盲点。 正常人动态视野的平均值约为：上方56°、下方74°、鼻侧65°、颞侧90°。生理盲点的中心在注射点颞侧15.5°，其垂直径为7.5°，横径为5.5°。生理盲点的上、下缘均可见到狭窄的视盘附近大血管投影暗点。对各种颜色的视野大小不同，绿色视野最小，红色较大，蓝色更大，白色最大。这是由于感受不同波长光线的视锥细胞比较集中所致。 大家在判断病人的视觉质量时，通常更多的关注到视力，而常常忽略了视野的变化。视野的损伤可能导致阅读技能的损害（偏盲阅读障碍）和日常活动的限制，如驾驶，这可能对个人的社会经济地位和生活质量产生重大影响[1]。而视野缺损所引起的跌倒，特别是在老年人中，则会引起其他更严重的后果，给社会带来巨大的风险[2]。且世界卫生组织关于盲的诊断标准当中，有一项为：中心视力好，但视野小，以注视点为中心，视野半径＜10°但＞5°为3级盲，视野半径＜5°为4级盲。视野缺损可能发生在眼睛、视神经或大脑相关的疾病，这些疾病当中会有相应的典型视野改变。所以我们需要关注病人的视野变化。 常用视野检查方法 1、对比法 医生与患者相对而坐距离1米，两眼分别检查。如检查右眼，则嘱患者用手遮盖左眼，右眼注视医生左眼，医生同时遮盖自己右眼。然后，医生将手指置于自己与患者中间等距处，分别自上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者发现手指时，立即示意。如患者能在各个方向与医生同时看到手指，则大致属于正常视野。此种检查方法较为粗糙，且要求检查者视野正常。 2、动态视野检查 用不同大小的视标，从不同方位移动，记录下刚能感受到视标出现的点，光敏度相同的点构成了某一视标检测的等视线，不同视标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的视野地形图。速度快，但是对小的、旁中心相对暗点发现率低。 3、静态视野检查 视标位置暂时不动，逐渐增加视标刺激强度，测量受检眼视野中某一点可见光强度的阈值，称静态视野检查法又称静态阈值检查法。 视野损伤常见疾病 1、青光眼 青光眼是全世界范围内致盲的主要原因，目前被定义为视神经结构或功能完整性的紊乱，导致视神经的特征性萎缩变化，随着时间的增长可能导致特定的视野缺损。视野早期改变最常见的是旁中心暗点，出现率可达80%，在注视点10°以内范围，鼻上方最为多见。鼻侧阶梯也是一种视野损害的早期表现，出现率达70%，是指鼻侧视野水平分界线附近等视线的上、下错位或压陷。随病程进展，旁中心暗点逐渐扩大，多个暗点相互融合形成典型的弓形暗点。病程后期可仅剩中央部5°～10°的一小块视野，称管状视野。 2、视网膜中央动脉阻塞 视网膜是一种代谢活性组织，供应动脉闭塞引起的急性缺氧会引起视网膜缺血，表现为视网膜神经纤维和神经节细胞层的混浊和水肿。此外，严重的视网膜缺血可导致外视网膜变薄和黄斑区光感受器受损。因此，动脉灌注受损引起的视网膜缺血损伤导致视力丧失和视野缺损。在一项包含119例患眼的研究当中显示，患者表现为五种类型的视野缺损：外周收缩（8%)，旁中心暗点(3%)，中央和中心暗点(19%)，颞侧视岛(59%)，无视野(10%）[3]。 3、视网膜色素变性 视网膜色素变性(RP)是一种异质性的遗传性视网膜退化，是视觉障碍的主要原因之一[4]，且常与夜盲症、视野缩小有关。早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。随后环形暗点会向周边和中央逐渐扩大而形成管状视野。患者早期中心视力可正常，随疾病发展视力会逐渐降低。随病程发展中心视野也会逐渐消失，而完全失明。以下是RP患者当中典型的视野缺损图像[5]。 4、脑部疾病 视路是视分析器的神经通道，为大脑的一部分，从眼直到大脑的后端枕叶。从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至皮质视中枢。因此任何影响到视路的脑部疾病都有可能会造成视野缺损，如垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、动脉瘤、枕叶病变及颅内高压等。这些疾病都会有其特征性的视野改变，而我们根据视野改变又可以反推病变的大概部位。 (a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction 参考文献 [1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556. [2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446. [3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363. [4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729. [5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465. [6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488. [7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.

导 读视野是当眼向前固视一点时，黄斑区中心凹以外视网膜感光细胞所能见到的范围，又称为“周边视力”。正常视野有两个含义：①周边视力达到一定的范围；②视野范围内各部分光敏感度正常，与视盘及大血管对应处为生

什么是视野？可以简单的理解为。眼睛不动的情况下，所能感知到正前方光的范围和光的强弱大小。它的重要意义在于:1.判断眼的感光功能是否受到损害及程度。2.辅助判断眼睛和头颅疾病的位置。 那什么情况下需要做

视力视野障碍是垂体腺瘤的常见的表现之一。每年，总会遇见部分患者因视力视野障碍就诊，查了很多原因，最终发现是垂体腺瘤。当出现下述情况时，我们应该考虑垂体腺瘤存在。 1.对称的双侧颞侧视野缺损也叫“马鞍状的视野缺缺”，这是垂体腺瘤导致视力视野障碍的典型特征。 因为垂体瘤逐渐压迫视交叉，出现特征性的表现。 2.逐渐发展的，自上而下的，颞侧视野缺损反应了肿瘤逐渐压迫视交叉的过程，最终可导致双目失明。 3.伴有头痛，激素水平紊乱垂体是内分泌器官，除了压迫视交叉导致视力视野障碍外，还可以出现激素紊乱症状。患者可表现为头痛，闭经，溢乳，乏力等激素紊乱症状。

缺血性视神经病变指供应视神经血管发生循环障碍导致的视神经营养不良性疾病，最常见的是非动脉炎性前部缺血性视神经病变。 本病常发生在中老年人，多双眼先后发病，双眼间隔数周至数年。常伴高血压、糖尿病、心脑血管疾病、动脉硬化、血管炎等系统性血管疾病及高脂血症。临床表现为单眼突发的视力下降，伴视物遮挡，几天或几周内逐渐加重。眼底检查视盘多偏小。眼底在早期见视盘水肿，边界模糊，晚期颜色变淡或苍白，有典型的视野变化。夜间血压过低导致的视神经供血不足引起水肿是主要发病机理。中医药在防治该病有独特的效果，中医药的正确使用，能减轻局部水肿，改善血供，保存和提高视功能，并能有效预防对侧眼发病，同时可改善全身病况。在早期以中药尽快消除视神经水肿，挽救视神经纤维为关键，并结合针灸治疗，后期主要以针灸治疗恢复视功能为主，神经营养为辅。即使已发生视神经萎缩者，只要坚持中西医结合治疗，配合针刺疗法，也可对视功能有一定改善。 日常护理：1.积极治疗发病原因。对于可导致动脉粥样硬化性血管病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等积极治疗。2.用药期间应限制钠盐的摄入，并每天测血压，每周测体重1次，注意消化道反应，观察患者有无胃肠功能紊乱。观察眼部情况，每天测量眼压，观察患者有无激素性青光眼、激素性白内障等。3.予以患者精神安慰，避免紧张、焦虑、恐惧等。4.定期复查，对于突然发生的视力减退、视野缺损，要及时就诊。5.进食营养全面，富含钾、钙的食物，必要时可遵医嘱囗服补钙剂。避免辛辣刺激性食物。

眼科医生使出洪荒之力依然找不到病因的眼疾，需要核磁这个照妖镜看看颅内，犯罪分子可能藏身于此。半年前的某一天，同事提醒李女士，你这个右眼皮怎么有点耷拉呀？李女士仔细一照镜子还真是感觉像右眼没睁开，回想近一段时间右眼视力也有所下降，于是李女士决定到眼科去看看。眼科检查没有发现明显异常，李女士带点药回家了。但是半年来，李女士感觉右眼皮下垂的越来越重，同时眼睛也越来越模糊，按照李女士形容：现在右眼看东西，好像正中间有一大块黑布给遮住了。逐渐的，李女士发现右眼球不大会动了。眼见着症状越来越重，李女士往眼科跑的越来越近，但是所有眼科检查都做了，就是发现不了病因。时间一晃过了半年，最后一次检查眼科医生说：实在是找不出病因了，要不你去照个头颅核磁，看看脑袋里有没有问题吧。检查结果一出来，果然病根儿就在脑子里——右侧海绵窦占位，脑膜瘤可能性大。在朋友的推荐下，李女士来到我的门诊，眼部体检发现，李女士右眼内收受限，外展也不行，右眼视野缺损，视力下降，这些眼部症状的原因就是因为海绵窦中的肿瘤压迫了动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经，从而引起的相关活动功能障碍。首选手术治疗。病例提示：久治不愈的视物模糊，尤其伴有眼球活动受限，除眼科外一定要到神经外科就诊。千万不要等到眼科医生没办法了，才想到去做神经外科的检查。齐头并进。