-
罗小庆主任医师 中山市东升医院 手足外科 手外科门急诊常常听到患者说：“我的手指动不了，是不是‘筋’断了。”，人们常说的“筋”断了其实是手部的肌腱断裂，如果断裂的肌腱没有及时修复或重建，就会出现一些典型的畸形，如伸肌腱中央束断裂导致手指肌腱的生物力学改变就会出现“纽扣指畸形”；伸指肌腱(Ⅰ区)抵止处损伤，不仅可以表现为远侧指间关节屈曲，其近侧指间关节可继发过伸畸形，这种畸形也称为“锤状指畸形”。锤状指畸形如何治疗？手部的肌腱无论是开放性损伤还是陈旧性损伤都需早期诊断和早期手术治疗。开放性损伤的修复原则是尽量一期修复、肌腱缝合在力学上牢靠、早期有控制的活动防止肌腱粘连。屈肌腱和伸肌腱断裂伤缝合后一般需佩戴支具或石膏托3～4周，在不同的部位的肌腱断裂伤由于解剖结构的不同疗效也不一致，如屈肌腱Ⅱ区也称“无人区”，在此部位肌腱断裂缝合后常会在术后出现肌腱粘连需二次手术松解。近些年，由于具有抗张能力强的缝合线出现以及缝合方法的改进，为早期功能锻炼提供了可能，早期在有支具控制下活动，防止肌腱粘连，收到很好的疗效。保守治疗佩戴支具陈旧性肌腱断裂如何手术？临床上一般认为损伤超过3周就定义为陈旧性肌腱断裂伤，常需要手术治疗，陈旧性肌腱断裂伤后肌腱及肌腹会出现变性或萎缩，术中需根据不同情况选择直接缝合或肌腱转位重建。“纽扣指畸形”的治疗以手术为主，手术不仅要恢复损伤的中央束的功能，同时也要松解挛缩的组织，手术也是越早越好。术后肌腱粘连怎么办？任何原因损伤的肌腱缝合后都会发生肌腱粘连，所以预防肌腱粘连也是非常重要，包括手术切口的设计、术中的无损伤操作、肌腱缝合方法、术中的止血以及在支具下有控制的早期功能锻炼等等。当然，肌腱缝合后出现肌腱粘连也可二次手术做肌腱粘连松解，一般是在功能康复治疗后肌腱粘连仍未缓解者，在术后5个月后可行肌腱粘连松解。2018年12月05日
11757
2
2
-
王洪立主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 王洪立，姜建元复旦大学附属华山医院骨科复旦大学脊柱外科中心手麻是中老年人，甚至是部分年轻人常见的不适症状，轻者仅仅是1-2个手指的一过性麻木，重者则是10个手指的持续性麻木，同时可能会伴有手臂的疼痛、无力，甚至是肌肉萎缩、走路不稳、脚踩棉花感。如果出现手麻症状，去医院就诊究竟应该看哪个科室呢？是脊柱外科、手外科，还是神经内科？对于存在手麻症状者，至医院就诊前需要对引起手麻的疾病以及不同疾病引起手麻的不同特点进行初步了解，以便减少或避免就诊时挂错号、跑错路，从而提高就诊效率、节约就诊时间与成本。手麻是脊柱外科、手外科、神经内科等专科门诊最为常见的主诉之一，潜在病因复杂多样。故对手麻病因的临床判断需要具备多学科知识体系和良好的临床诊断思维，以提高其临床鉴别诊断能力。笔者对接受手术治疗的300余例颈椎病患者进行回顾性分析发现，77.6%的患者存在不同程度、不同特点的手麻症状。无论是脊髓型，还是神经根型颈椎病均是手麻的常见病因。但据不完全统计临床可引起手麻症状的疾病多达数十种，众多手外科、神经内科等专科疾病也会出现手麻症状。引起手麻症状的临床疾病可初步归纳为三大类：压迫/外伤性疾病、神经自身病变性疾病、全身性疾病/因素（图1）。压迫/外伤性疾病：脊髓/神经根压迫/外伤、周围神经卡压/外伤，主要包括脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈部脊髓损伤、腕管综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征，以及外伤性周围神经损伤等。神经自身病变性疾病：周围神经炎、脊髓空洞症、中风后遗症、多发性硬化、感觉神经元病、格林巴利综合征等神经自身病变性疾病。全身性疾病/因素：酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉样变、莱姆病、副肿瘤综合征、化疗药物、干燥综合征等。该类疾病一般为病程迁延，或严重到一定程度，导致支配上肢的神经结构发生病变（可理解为首先导致神经病变性疾病），从而出现手麻症状，故该类疾病引起的手麻特点与第二类神经病变性疾病存在高度相似性，但与压迫性/外伤性疾病引起的手麻一般存在较大的差异。如平素血糖控制不良的糖尿病患者，一定病程后常发生糖尿病性周围神经病变，出现四肢远端麻木，但其麻木范围为多为双侧对称性、且呈手套、袜子样分布。图1对于手麻症状，需要从以下3个方面分析一下具体特点，具体为：“3W: Where（哪里麻木：累及哪几个手指或部位）-When（何时麻木：开始、加重或缓解的时间）-What（是否伴有其他不适症状）”（图2），根据这3个方面的分析，可以初步判断门诊就诊哪个科室较为合适。图2如果出现如图3所示的一侧或双侧特定几个手指或区域的麻木不适，而且夜间或晨起时比较严重（可能存在夜间麻醒），提示周围神经卡压性疾病（腕管综合征、肘管综合征等）可能性较大；或者存在手臂的明确外伤，一般建议首先至手外科就诊。图3如果出现自颈部或上臂，自上而下的条带性区域麻木（如图4），且伴有手臂的放射性疼痛不适（手麻上举、抱头可能会有所缓解，或者颈部特定姿势能够缓解），提示神经根型颈椎病的可能性较大，可以首先至脊柱外科专科就诊。图4如果出现双手十指的严重麻木不适，且持续存在；或伴有手部肌肉萎缩、脸部麻木、下肢麻木、行走无力等，提示潜在神经损伤或病变较为严重，建议及时就诊，可以首先至神经内科进行就诊。当然，引起手麻症状的疾病数量众多，临床诊疗科室绝不限于脊柱外科、手外科和神经内科，需要结合自身的既往病史和具体病情（是否患有糖尿病、是否使用特殊药物、是否存在肿瘤病史等），灵活选择第一就诊科室，如内分泌科、肿瘤科、风湿免疫科、神经外科等。另外，需要提醒的是，有些手麻症状临床病因较为复杂，存在第一就诊科室短时间内无法明确，甚至会出现上述数个科室先后就诊后仍无法明确临床诊断的可能，需要进行一定治疗干预后观察症状变化，或者多学科协助诊疗逐步明确。（原创内容，转载请注明出处）2018年09月03日6927
1
4
-
2018年07月22日5844
5
20
-
2018年07月15日10774
9
19
-
2018年07月08日20386
8
58
-
邹云主治医师 潮阳区大峰医院 手足显微外科 手主要是做一些精细活，手部的功能很重要。很多患者有个误区，认为术后手部肿胀，疼痛所以不能动，等肿胀消了自然就能动了，这就导致有些患者只是手部皮外伤，却最终关节功能受限。其实这是非常错误观点，手部长期不活动会导致处于松驰状态下的韧带挛缩，使得关节僵硬。如果手术有涉及肌腱或腱周组织，长期不动会使肌腱和周围组织黏连。 个人主张术后3天后可以在早晚各主动活动没被制动的关节5次，不在于次数多但每次必须到位，也就是关节要活动到最大幅度。被制动的关节在拆除固定物后做主动的功能锻炼，不加大被修复肌腱张力的被动锻炼，每次要加大活动幅度，在最大幅度处维持1分钟以上，1个月半后可加入各个方向的被动锻炼。手部功能锻炼的最佳时机是术后2个月内，2个月后3个月内也可以练，可加入些辅助的锻炼措施，这个时段的锻炼会很辛苦效果较差。3个月后能练好的都狠角色。 本文系邹云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月22日2509
1
4
-
李岩峰主治医师 上海市第六人民医院 骨科 祝阿姨做家务时不小心把左手手腕扭了一下，当时很痛，但还能动，想想去医院有点小题大做，就自己用女儿去香港买回的活络油揉了揉，又拿热毛巾敷了10分钟，没想到越来越肿。老人觉得，肿痛正常，受伤了嘛，熬一熬就好了。没想到3个月过去了，这只手一旋转就痛，尤其是不能拧毛巾，稍重一点的东西也拿不起来。女儿看着揪心，好说歹说把母亲拉到社区卫生院拍了个片。社区医生说，扭伤了要休息的，别干活了，再给你点活血药，等不痛了再干活。一转眼又过去了近3个月，稍微有一点好转，手腕不那么痛了，但仍然无力，拧毛巾端水盆仍然不能。身边的朋友说：在上海，六院骨科非常有名，你们去那里看看吧！抱着一丝希望，祝阿姨来到六院东院骨科门诊，经查体后初步诊断为：左腕下尺桡关节半脱位、左TFCC损伤可能。并做标准腕关节正侧位片、腕部MRI进一步明确诊断。后经入院手术及术后康复治疗，3个月后逐步恢复功能，半年复查时双侧腕部力量相差不大。 腕关节是一个非常灵活并且重要的关节。日常生活中吃饭、穿衣、如厕、工作都要用到，损伤以后会带来不便。 一般的腕部轻度扭伤，只是关节周围软组织，包括韧带、关节囊的轻度部分撕裂，从撕裂处流出少许血液、组织液。外观上表现为疼痛、局部轻度肿胀。这种伤可以不固定（当然固定一下更好，防止进一步损伤，促进愈合），稍作休息即可。如果积极一点处理，就48小时内冷敷（冰袋垫一层毛巾，温度相对恒定，不会冻伤皮肤，也可选用冰水混合物直接装塑料袋内敷在皮肤表面，四肢通用方法〈图1-1,1-2〉。 冷敷可以使破损的毛细血管收缩，促进凝血，减少出血。），48小时后热敷（促进血管扩张，营养物质的输送、积血和渗液的吸收，组织的修复）。同时夹板、弹力绷带或者钢条护腕固定、抬高患肢高过心脏〈图2〉（目的是防止进一步损伤）。一般1～2周就可以恢复正常，最多不超过3周。 但是，如果这种扭伤处理不正确，比如受伤后48小时内，用红花油揉搓，热水袋热毛巾敷患处（加剧局部撕裂处的出血、渗液，进一步肿胀），继续活动（撕裂处得不到休息），甚至做力量练习，撕裂的软组织会进一步损伤，一旦某根韧带完全断裂，就会出现关节的半脱位。最常损伤的腕关节韧带就是下尺桡关节背侧韧带〈图3，箭头所指即是〉，引起下尺桡关节的尺骨背向半脱位。与其相对应的下尺桡关节掌侧韧带损伤较少，掌侧损伤：背侧损伤=1:4~1:5。 如何在X光片上判断是否存在下尺桡关节半脱位？非常简单，在一个标准的侧位片上如果尺骨应该完全被桡骨覆盖！如果尺骨头在桡骨背侧突出，就是下尺桡关节的尺骨背向半脱位〈图4〉。 下尺桡关节本身是个不稳定的关节，看看桡骨的关节窝（解剖学名称：乙状切迹），其弧度明显大于尺骨头关节面的弧度。（图5） 这样不完全匹配的、相对松弛的解剖结构，有个弊病，就是不稳定，但同时也是最大的优点，就是让手腕可以灵活地旋转，在前臂做旋前动作时（也就是手心朝上变成手心朝下），尺骨头越过中线，紧贴桡骨关节窝的背侧部分。这时背侧韧带最紧张，如果扭转的力量进一步增加，背侧韧带会发生撕裂，直至完全断裂，在完全断裂后尺骨头会从桡骨的关节窝中脱出，跳到背侧，因为掌侧韧带还拉着尺骨头，所以只是半脱位，不是全脱位。临床上表现为：尺骨头隆起、拧湿毛巾不能拧干、腕部用力拧螺丝钉就疼、不能做俯卧撑等（专业点描述就是尺骨头隆起、腕部尺偏、背伸、旋转均受限）。 同样：前臂做旋后动作时（手心朝下变成手心朝上），尺骨头紧贴着桡骨关节面的掌侧部分。如果力量足够大，下尺桡关节掌侧韧带会发生撕裂，尺骨头向掌侧脱位。 为什么背侧脱位多而掌侧脱位少呢？主要是两个原因：第一个是受伤时手处于掌心朝下的时候比较多（专业点说就是手处于功能位，因为做事的时候基本都是掌心朝下的，掌心朝上只能是讨饭或者端碗＾_＾。）第二个是掌侧的解剖结构相对背侧更强韧一些。 接下来谈治疗。既然半脱位是过度旋转、牵拉某韧带致其拉长甚至断裂所引起的，那么治疗就是在该韧带不受力的肢体体位固定6周，因为韧带愈合自然周期为6周。在下尺桡关节背向半脱位（掌心朝下时扭伤），就需要掌心朝上的长臂石膏固定6周。在固定期间，需要练习捏皮球的动作，可以偶尔拿下石膏，清洗一下皮肤，也可以屈肘，但一定不要做旋转前臂的动作。6周以后，大部分人的韧带可以愈合（受伤后越早治疗，愈合越好，但是如果韧带撕裂后卷入关节内必须手术，比较少见），但其强度只有正常的30%~60%不等，比较娇嫩，需要佩戴一个加长的钢条护腕来保护，在前臂旋转时可以和韧带协同阻挡尺骨，防止再次脱位（护腕的作用类似于拉力器弹簧中间的长度限制绳），佩戴时间在两三个月左右。 上述介绍的治疗为保守治疗，如果韧带愈合不良，恢复不佳，就考虑手术治疗，取自体肌腱条重建一根强有力的韧带，然后再6周石膏+两三个月的加长钢条护腕。在医患共同努力下，恢复到接近原始功能的机会还是很高的。2018年02月02日12301
1
3
-
王维新主治医师 中国医学科学院整形外科医院 整形外科 1、保持伤口清洁干燥，避免沾水，避免磕碰。口内有伤口的勤漱口。 2、常规术后第二天换药，如无特殊情况渗出不多无需再包纱布，抹上一薄层红霉素眼膏即可，仍然避免沾水； 3、面部伤口7天拆线，眼皮伤口6天拆线，四肢伤口10-12天拆线，拆线后一天可以沾水； 4、关于饮食：避免辛辣刺激饮食，不吃或者尽量少吃海鲜，坚持至少两周；口内有伤口的术后两日内避免过烫、多渣的饮食。酱油等深色食物跟伤口色素沉着没有任何关系，不用忌酱油等。 5、外院转诊来的患者通常会手握外院开的各种液体敷料或生长因子类药物，大部分是可用可不用的，如果需要使用的缝完针我就会问各位要来用了。 6、破伤风针：破伤风感染几率较低，但感染后果严重危及生命。受伤后24小时内需要注射破伤风疫苗（需皮试）或破伤风免疫球蛋白（不需皮试），我院长期处于缺药状态，请于外院注射。学龄前儿童注射过百白破疫苗的，如果伤口比较表浅的可以不用注射。 本文系王维新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月29日11648
0
0
-
2014年07月18日5214
1
3
-
熊革主任医师 北京积水潭医院 手外科 一、概述腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块，由于其独特的解剖形态和生物力学特点，使其成为各腕骨中骨折发病率最高的一个。舟骨的不规则形态也使其骨折线在普通X光平片中容易被遮挡而造成漏诊，加之其比较独特的血供系统，使其近极骨折后近端折块的坏死率和骨折不愈合率都较高，所以，直到现在围绕腕舟骨骨折的研究和讨论仍然是手外科领域的热点。二、病因腕舟骨骨折大多都是由于患者摔伤或坠落伤时腕关节背伸位支撑所致。仅有舟骨结节部的骨折有可能是直接暴力打击所致。三、临床表现腕舟骨骨折后，可表现为腕关节局部的肿胀，以鼻烟窝部位的肿胀更为明显，正常情况下，鼻烟窝表现为一个软组织凹陷，在外伤后，该软组织凹陷消失即提示其肿胀。另外，腕关节的疼痛（尤其是桡侧疼痛）也是一个重要的临床表现，部分病人会出现腕关节活动受限。在临床工作中，也有部分病人的肿、痛、活动受限的表现不太明显，但体检时在鼻烟窝部位的压痛具有一定的诊断意义，另外，大多数病人Watson试验阳性。四、检查舟骨骨折的确诊有赖于可靠的影像学检查。X光平片是最初的筛查手段，在疑诊为舟骨骨折时，应拍摄多体位的X光平片（正位、侧位、斜位、舟骨位等），只要在任何一个体位的X光片上明确看到骨皮质或骨小梁影中断，即可确立诊断。如果急性期的X光平片未见骨折影，可进一步行CT检查以确诊。在条件有限的地方，也可先行腕关节石膏固定2周左右，再复查多体位的X光平片，此时由于骨折部位的骨质吸收会使骨折线更加明显。磁共振检查对于诊断舟骨骨折并不比CT更敏感，所以，一般不作为首选的检查手段，只有在可能合并其他韧带损伤的情况下，才有一定的意义。五、诊断通常情况下，依据典型的症状、体征和影像学检查，明确诊断应该并不困难。但是，在明确舟骨骨折的诊断的同时，还应该明确骨折的部位，区分是新鲜的骨折还是陈旧的骨折，骨折是否有移位，是否存在骨缺损，是否存在舟骨远端骨折块的掌屈畸形，有无近极的硬化，有无骨关节炎表现，有无其他合并损伤等。因为这些因素都直接决定了进一步的治疗选择。六、治疗1. 新鲜舟骨骨折的治疗新鲜的舟骨骨折要通过影像学检查确认是否属于稳定型无移位的骨折，如果是此类型的骨折，可考虑行管型石膏固定，术后2周复查，如果由于消肿而致石膏松动，需要更换管型石膏，术后6周复查拍片，如果没有愈合，可每3-4周复查一次，直至愈合，如果石膏固定4-6月以上都没有愈合的迹象，即可考虑是否需要手术干预。对于稳定型无移位的新鲜舟骨骨折，如果患者由于各种原因不能接受长时间的管型石膏固定，也可行经皮空心螺钉内固定手术，术后可早期功能锻炼。对于不稳定的或有移位的新鲜舟骨骨折，均需手术治疗，复位骨折后，采用克氏针或空心螺钉内固定，并依据固定的牢固程度决定术后是否辅助石膏或支具固定。2.陈旧骨折对于陈旧的舟骨骨折，首先要区分是否存在围绕舟骨的骨关节炎表现。如果没有骨关节炎，可行切开复位、植骨、内固定术，如果已经存在骨关节炎表现，则需要依据骨关节炎的范围选择不同的手术方案。七． 预防 对于腕舟骨骨折的预防主要是在进行高危工作和运动过程中，严格遵守工作流程，并佩戴腕关节护具。撰稿人：熊革 （北京积水潭医院手外科）2013年07月24日6675
0
1
手外伤相关科普号
曹维医生的科普号
曹维 副主任医师
郑州市骨科医院
急诊科
2粉丝307阅读
王晋医生的科普号
王晋 副主任医师
天津市中医药研究院附属医院
皮肤科
8181粉丝2.8万阅读
印飞医生的科普号
印飞 主治医师
无锡市骨科医院
骨科
678粉丝2.7万阅读