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许纲主任医师 上海市第十人民医院 康复科 儿童在感染水痘--带状疱疹病毒后，引起儿童水痘，水痘消退以后水痘--带状疱疹病毒，潜伏在人体中，甚至可以潜伏几十年。在成年后由于压力、疾病、药物、衰老或特发性原因导致的人体免疫功能下降，带状疱疹的风险急剧增加，导致休眠的水痘--带状疱疹病毒重新激活，导致单个皮区内出现局部疼痛的水泡性皮疹，又称带状疱疹。所以，通过该病毒的命名就可以发现，水痘--带状疱疹病毒只有两种感染类型，初次接触感染水痘，再次复发感染带状疱疹。 水痘是一种具有高度传染性的疾病，水痘病毒可以通过喷嚏、口水、咳嗽中的飞沫经呼吸道进行传播，甚至直接接触水痘内容物也会传播，水痘患者在发病的前几天一直到水痘结痂之间，都是有很高传染性的。一旦我们身边有人患有水痘，同时我们自身体内又不含水痘病毒的抗体，就很难预防自己不被感染。对于体质较差，免疫力不高的人群来说，接种疫苗是预防“水痘带状疱疹病毒”预防水痘最好的方法。 带状疱疹之所以会产生剧烈的神经痛，最主要原因是水痘-带状疱疹病毒侵犯并损伤相应的感觉神经。从出现水疱，到疱疹消退，一般要经过2～3周的时间，这是病毒在某个神经节中复苏、繁殖，沿着某条神经传播，发挥毒力，感染侵害神经的一个完整过程，结果造成外周神经纤维出现一系列病理改变。大多数免疫功能正常的患者经历几周的时间会自行恢复，但有些人会出现持续的带状疱疹相关神经痛，甚至在皮肤损害完全愈合后，剧烈的疼痛依然存在，持续时间长，主要是水痘--带状疱疹病毒造成神经纤维永久性的破坏，形成典型的神经病理性疼痛。 虽然理论上带状疱疹不具有传染性，但是也有家庭聚集感染水痘的案例情况发生，一旦家里有人得带状疱疹时，很可能让没得过水痘的人感染水痘，因此，做好隔离也是很有必要的。 在带状疱疹的治疗上倡导早期抗病毒与保护神经并重，尽早控制病毒发作，使疱疹尽快消退，同时采用神经营养药物，对抗神经纤维的炎症反应，从而保护神经，减少病毒对神经的侵害。后期针对遗留的神经痛，从营养神经、促进受损神经修复、调节神经功能角度入手，重点在于促进受损神经修复，真正实现“治痛”，而不仅仅是“止痛”。2020年09月10日2005
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王芳主治医师 医生集团-河北 线上诊疗科 今天就来讲讲水痘和带状疱疹这两个病。为什么这两个病一起讲，因为这是由一种病毒——水痘带状疱疹病毒（VZV），引起的两种疾病，治疗基本相同，所以一起讲。（封面图是带状疱疹）水痘是水痘带状疱疹病毒的原发性感染，通过呼吸道飞沫传播。感染后产生病毒血症，少部分人出现皮疹，则为水痘。而大部分人被感染后并不发病，而是呈隐匿性感染。感染后病毒持续潜伏在神经节细胞中，在各种诱发刺激（如生气、焦虑、劳累等）下，潜伏的病毒被激活，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎坏死，产生神经痛。然后，活动的病毒随着周围神经纤维移动到皮肤上，产生带状分布的水疱样皮疹。这就是水痘和带状疱疹两个疾病的关系。所以，不管是水痘还是带状疱疹，都是有传染性的，要注意防护，避免传染给别人。我见过老人带状疱疹痊愈后，带的小孙子几天后出现水痘的病例。水痘常有发热等前驱症状，皮疹特点用一句形象点儿的话来描述就是“老中少三代”:少，是指丘疹；中，是指水疱；老，是指结痂。这三种不同时期的皮疹同时出现在患者身上，这种现象是很少见的，属于水痘的特征性皮损，也是鉴别要点。同时，接种水痘疫苗对水痘的预防作用也并不是百分之百的，我见过几例接种过水痘疫苗但还是患了水痘的患者。接着说带状疱疹，民间称“蛇缠腰”“蜘蛛疮”“溜”（liu四声）等。诱发因素往往与生气着急焦虑劳累等有关，也可见于恶性肿瘤和艾滋病患者，总得来说就是免疫力下降的表现。带状疱疹是皮肤科最疼的一个病。一般先是局部疼痛，疼痛程度因人而异，轻者只是微感瘙痒或丝丝拉拉的麻痛感，重者疼的哭、睡不着、拿头撞墙的都有。而此时，就是最容易误诊的时候，常被误诊为心绞痛、关节炎、阑尾炎、肾绞痛、胃溃疡、肋间神经炎等。几天后，疼痛处逐渐出现红斑、水疱，沿神经节呈条带状分布，所以命名为——带状疱疹。带状疱疹有典型的皮疹，并且有神经痛的特点，诊断不难。难就难在疱疹出现之前和表现为顿挫性带状疱疹时，这两种情况是非常容易误诊的。前者上面已经讲过，后者要具体说说。带状疱疹里有一种特殊类型，叫顿挫性带状疱疹或不全性带状疱疹。它的特点就是，只有神经痛，没有水疱，只有红斑、丘疹，甚至连红斑丘疹也没有，皮肤外观完全正常。这就很难诊断了。我的经验和意见是，不要随意诊断顿挫性带状疱疹，必须做相关一切检查排除所有可能的其他导致疼痛的疾病之后，才能诊断。我曾经遇到过一位在外院诊断为顿挫性带状疱疹，已胸部疼痛长达一两个月的80岁老年男性患者。查胸部CT显示大量胸腔积液，安排住院后一抽，血性，病理找到癌细胞，诊断为肺癌。所以顿挫性带状疱疹的诊断应该是非常谨慎的，一定不要随意诊断，以防误诊漏诊了其他更严重的疾病。带状疱疹最严重的并发症就是带状疱疹后遗神经痛，表现为皮疹痊愈，但神经痛仍可持续一两年甚至更久。尤其是老年人，会更严重，疼的哭疼的睡不着觉疼的拿头撞墙。而这样的患者，往往是治疗不规范不及时造成的。治疗:1.水痘和带状疱疹的治疗类似，都是口服阿昔洛韦或泛昔洛韦等抗病毒药物。阿昔洛韦的说明书用量是一次800mg，但因其肾毒性大，所以临床一般建议一次200mg，一天5次（4.5个小时吃一次），连续7-10天。如果输液的话，需要一天3次，很麻烦，所以我更建议口服。儿童用量按公斤体重算，不按上面这个量，具体遵医嘱。2.同时口服清热解毒中药。3.带状疱疹需要口服维生素B1和12等营养神经药物和止疼药物，止疼药物分一二三线，如果布洛芬等抗炎镇痛药效果不佳的话，可以使用卡马西平、加巴喷丁等抗抑郁抗癫痫药物，止痛效果很好。4.同时还有中医针刺放血疗法和微波烤电疗法等都可以有效缓解疼痛。5.皮疹可以外用炉甘石洗剂干燥收敛，破损处涂抹百多邦、夫西地酸等抗炎药膏防止感染。6.老年或免疫力低下患者可以肌注卡介菌多糖核酸注射液等提高免疫力药物。7.眼部周围带状疱疹患者要去眼科检查眼底，看眼底。因为带状疱疹长在眼神经，可能引起失明。眼带状疱疹可外用阿昔洛韦滴眼液。8.耳带状疱疹可能导致耳鸣耳聋等，需要耳鼻喉科就诊。疾病千变万化千丝万缕，我只是简略一说，不一而足，有很多疏漏，惟愿对读者朋友有一点帮助吧。2020年08月04日2384
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许纲主任医师 上海市第十人民医院 康复科 乐天能干的67岁的冯奶奶退休后，顺理成章地成为家里的“马大嫂”，负责一家老小的买汰烧，千斤重担一人挑，整天忙得不亦乐乎。今年因为防疫，幼儿园不开学，作为家里的主力军，面对自己心爱的大孙子，也是为了让儿子安心上班，冯奶奶义不容辞、理所应当地肩负起又一重担，不仅有干不完的家务活，又兼管起那顽皮孙子的吃喝拉撒。两个月下来，身体真心有些吃不消了，三月下旬劳累了一天的冯奶奶睡下后，感到自己右胸背隐隐作痛，开始她并未在意，3天后冯奶奶后背、腋下、前胸发出红色皮疹和水疱，疼痛加重。因为几年前她的老公发过带状疱疹，当时老头子的痛不欲生让她记忆犹新，她马上意识到自己是发带状疱疹了，急急忙忙赶到医院求治。回家吃了医生开的抗病毒药后，责任心满满的她，家务活仍不放手，爱心爆棚的她，还是“形影相随”地不离孙子左右。尽管身上的疱疹开始结痂了，但疼痛依旧，可是每每看到可爱的大孙子，她好像忘记了疼痛，身上有使不完的劲儿，忙前忙后，关爱有加。朝夕相处10天后，冯奶奶发现4岁的孙子脸上、身上零零星星地有一些小红疹，小水疱，这个天就有蚊虫叮咬了？“细心”的奶奶马上给孙子喷了一些驱蚊剂，好像没有什么反应。看到这些小水疱不影响孙子吃，不耽误孩子玩，只是偶尔用小手挠挠，奶奶也就放任自流了。万万没有想到的是，又过了10天，她那40岁的儿子，也就是小孙子的爸爸突然感觉不舒服了。是感冒啦？一想到现在的防疫形势，这时候的感冒发热如临大敌，不敢造次，急忙到医院检查，没有发现什么问题，开了感冒药回家。哪知道当天晚上40岁的壮汉全身上下冒出无数个大大小小的水疱，头脸颈项，舌头咽喉，前胸后背，四肢裆下，层层叠叠，密密麻麻，周身刺痛难忍，瘙痒难耐，伴有发热头痛，寝食难安，抓耳挠腮，五心烦躁，从未有过的难受，恨不得跳楼。夜间去医院急诊，医生确诊为“成人播散性水痘”。这一下让冯奶奶目瞪口呆，没有想到这么大的儿子竟然发水痘了！！！“我们家怎么这么倒霉，我在发带状疱疹，痛得要死要活，怎么儿子也生水痘啦？等等，这水痘是哪里来的？——天呀，莫不是我传给他的？等等，那我孙子是怎么回事？莫不是也发水痘了？——咦，奇怪？小孙子不是打过水痘疫苗了吗？怎么又得水痘了？再等等，那么小孙子的水痘是哪里来的？——天呀，难道也是我传给他的？”看着痛苦难受的儿子，冯奶奶心痛万分，愧疚不已。“如果是我传给他们的，我不成家里的罪人了吗？是我害了他们呀！罪过，罪过。哎，让我捋一捋，这到底是怎么回事？哦，我的天！脑子转不过来了，必须找医生问问清楚。对了，上海市第十人民医院有一个带状疱疹神经痛诊疗中心，我老头子当年就是在他们那里治疗的，我正好去请教请教他们专业医生吧。”不错，“红疹”，“水疱”这些是“水痘”和“带状疱疹”在皮肤上的典型表现，而“疼痛”，“瘙痒”是“水痘”和“带状疱疹”毒性在神经上的反映。“水痘”和“带状疱疹”是同一个人在不同阶段发作的两种疾病，但它们来自于一个共同的病原体——水痘-带状疱疹病毒。这是一种非常古老的病毒，古老到自从盘古开天地那时起，地球上就存在这种病毒了。古老到在我们最早的祖先身上，它就已经寄居下来了。而冯奶奶祖孙三代相继发病，就是这个病毒在人类世代相传的一个缩影。4岁的孙子尽管在3年前接种过疫苗，但是还是被此时“带毒”的奶奶亲密无间地传染上了，经过10天的潜伏，这个病毒随着血液循环，播散到小儿的皮肤上，发出水痘。万幸的是打过疫苗，有了一定的抵抗力，宝贝孙子症状轻微，没有什么大碍。更为万幸的是在小儿天生免疫系统的作用下，这个病毒的神经毒性没有发挥出来，可是它却顺着神经进入背根神经节，在这个温暖宜居的环境中潜伏下来。寄人篱下，忍气吞声吧，为了世代的生存，它们放长线，这时的病毒压住自身的毒性，收起爪牙，睡而不死，它在神经节中一住可就是几十年呀。一般到冯奶奶这个岁数，身体免疫力下降后，这个病毒又满血复活了，这时重新合成的病毒，它不仅复活了生命力，更复原了本性，它不想再继续蜗居了，它要一展拳脚，这时的它顺着神经又出来张牙舞爪、兴风作浪了，先蚕食神经，表现出剧烈的疼痛，又破坏皮肤，形成典型的带状疱疹。这个病毒的最大特点是它最喜欢侵犯人体的神经和皮肤。“带状疱疹”病名本身就准确地反映了这个疾病的特点，它先从蚕食的是一条神经，所以常出现局部束带状的剧痛难忍，它又沿着神经走到皮肤，最后在皮肤上形成独具特色的束带状的红疹水疱。准确地说这个病不仅仅是皮肤病，更是神经病，是病毒性神经损伤疾病。它带给我们人类最大最常见的苦果，不在于病毒对皮肤的破坏，而是病毒对神经的蚕食，表现在急性期的剧痛难忍，痛不欲生，后期的迁延不止，缠绵悱恻，让人万念俱灰。有带状疱疹的冯奶奶，疱液中带着有传染性的病毒，散播到空气中，周围与她亲密接触的人，都有被传染的危险。冯奶奶的儿子是一个少见的意外，也许是小时候，他没有被传染过，又没有接种疫苗，对这个病毒身体没有抵抗力，所以在冯妈妈散发出的病毒笼罩下，在与宝贝儿子的亲密接触中，40岁“高龄”的他“中彩”了。水痘好发于儿童青少年，而且这个年龄段水痘的发作，病毒对神经的毒性基本上不表现出来；而成年人水痘的发作会比青少年更为严重，表现出皮疹的数量多范围广，而且往往会有明显的神经毒性反应，周身难受，疼痛刺痒，五心烦躁，寻死觅活。确实成人的水痘很危险，甚至有可能致命，更需要引起我们的重视。万幸的是服用抗病毒药物3天后，冯妈妈儿子周身疼痛瘙痒及不适表现骤然消退了。这一家祖孙三代前后20天内先后受到同一种病毒的侵袭，反映了这个病毒的世代传播的过程，通过老人发作——传给小儿——小儿成长到老人，再发作——再传给下一代——子子孙孙传递下去。这个故事告诉我们，成人的带状疱疹有高度传染性，最容易传给儿童，尽管小儿接种过疫苗，我们也不能大意，同时它还会传染给成人，所以带状疱疹发病阶段不要与他人近距离接触。而在成人体内，这个病毒的神经毒性非常强，水痘阶段表现出严重的病毒血症，带状疱疹阶段表现为剧烈的疼痛。表面上看病毒仅仅侵犯一条神经，大不了就是疼痛，是小病小恙。其实这种疼痛是病毒对神经的蚕食破坏，痛得撕心裂肺，天昏地暗，让人备受煎熬，是典型的神经病理性疼痛。长此以往，饱受折磨的老人会有生不如死的感叹。而更为遗憾的是目前我们对这个病毒的特性还远远没有认识清楚。为什么它在儿童体内毒性小，反过来对成人的神经毒性更为严重？为什么这种神经痛对传统的镇痛药物不敏感，止痛效果不佳？我们早期可能仅仅关注了皮肤，忽视了隐藏其中的神经。在带状疱疹的治疗上我们不仅要治疗皮肤，更要对抗病毒的神经毒性，尽早保护神经，减少病毒对神经的侵害。后期针对带状疱疹神经痛，我们不仅要及时镇痛，更要营养神经、促进受损神经修复，真正实现“治痛”，而不仅仅是“止痛”。2020年世界各地猝不及防地受到新型冠状病毒侵袭。面对这一非常陌生的新型病毒，人们正在积极探究战胜它的方法。其实我们人类的进步发展过程中，一直没有中断与形形色色的病毒作战。面对水痘-带状疱疹这一古老的病毒，我们已经开发出多种疫苗，相信在不远的将来，人类不再独吞这个苦果。2020年05月01日1910
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相文忠主任医师 杭州市第三人民医院 皮肤科 人类对水痘-带状疱疹病毒（即VZV）有普遍易感性，人是其惟一的自然宿主和传染源，水痘和带状疱疹是由同一病毒即水痘-带状疱疹病毒感染所致。换句话说，VZV感染可引起水痘和带状疱疹。因此，孕妇感染VZV可表现为水痘和带状疱疹。 妊娠期水痘与带状疱疹的发病率、母体临床表现有差异，对胚胎发育、妊娠结局、新生儿的影响也不相同。 妊娠期带状疱疹与妊娠期水痘不同，对于母亲的影响与成人带状疱疹类似，带状疱疹可以激活孕妇体内病毒，在母亲体内产生一定的抗体水平，对宫内胎儿和新生儿影响较小。有报道表明，带状疱疹对胎儿发育和新生儿基本没有危害性，妊娠过程对于带状疱疹的病程也没有明显影响。孕妇患带状疱疹，如果不放心，妇产科医生处随诊即可。 孕妇在妊娠 20 周前感染水痘病毒，会增加流产和胎儿死亡的机会。但不建议所有 VZV 感染孕妇常规终止妊娠，对于妊娠期患过水痘，如果检查胎儿无异常，不必终止妊娠，可在患者知情的情况下继续妊娠，有条件者做产前诊断。VZV 宫内感染孕妇的常规检查包括:超声检测、绒毛活检、羊水检查以及脐血检查。 结语：妊娠期水痘-带状疱疹病毒感染会增加孕妇及新生儿的并发症发生，甚至导致死亡，早孕期感染可能导致先天畸形的发生，应当重视筛查。 摘自《中国实用妇科与产科杂志》2020年03月23日1999
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孙文琴副主任医师 常德市第一人民医院 疼痛科 水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的两种不同的皮肤病变。虽然它们是由同一种病毒所致，但它们是两种不同的疾病。水痘（varicella，chicken pox）儿童期水痘-带状疱疹病毒初次感染人体后，在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致水痘的发生。这时我们可以看到，皮疹从躯干逐渐延及头面部和四肢，呈向心性分布（即躯干多，面部、四肢较少，手掌、足趾更少)。初起时为红色针头大小的斑疹，进而迅速变成丘疱疹，几小时后又变成绿豆大小的水疱。水疱浅表壁薄，晶莹清澈透亮，如同水珠滴在皮肤上一样，周围大多绕有一圈红晕。水疱在几小时后由清亮变混浊，并从中心开始干涸，中央出现一个凹坑。水痘的皮疹常分批出现，在同一时期，全身皮肤可见丘疹、水疱、结痂同时存在，俗称“三代同堂”。带状疱疹带状疱疹则是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再次活化，并在感觉神经节内复制，侵犯神经节致其发炎和坏死，产生神经痛。同时，被激活的病毒可沿神经轴突至其所支配的皮肤细胞繁殖，在皮区出现一串串带状的红疹。一般来说，与全身性的水痘皮疹不同，带状疱疹的皮疹常常是局部性的，具有单侧性和按神经节段分布的特点，患者常伴有明显的神经痛。总的来说，水痘通常发生在儿童，全身丘疹，症状主要是瘙痒，一般5-7天痊愈。 带状疱疹通常发生在曾患水痘或感染过该病毒的成人，单侧沿神经分布的红疹水疱，症状主要是疼痛，通常持续2-4周。2020年02月22日2344
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