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2023年10月07日186
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陈永华主任医师 安徽省中医院 老年病中心脑病科 概念：儿童睡眠障碍(sleepdisorder，SD)是指各种原因引起儿童有效睡眠时间缩短，睡眠质量降低为主的疾病，在临床上常表现为入睡困难、睡眠不安、睡眠昼夜节律紊乱以及夜惊、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙等异常睡眠，影响儿童身心健康。中医学中没有儿童睡眠障碍的特定病名，根据其症状表现可归属于“不寐”、“夜惊”、“惊啼”、“鼾症”、“遗尿”、“夜游”等范畴，最早的相关记载见于《颅囟经·病证》：“初生小儿至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘阴而痛则啼。”病因病机：儿童睡眠障碍的病因主要分为外邪侵犯的外因及脏腑失和及情志所伤的内因；病机主要在于阴阳、营卫失衡，且与脏腑功能失调及特殊体质相关。儿童的睡眠障碍总体分为两大类，一类是不良行为或环境导致的，常见原因有饮食不当、睡眠节律紊乱、睡眠环境嘈杂、精神情绪压力大等；另一类是疾病原因导致，如：睡眠相关性呼吸障碍、中枢障碍性嗜睡、昼夜节律性睡眠觉醒障碍、睡眠相关性运动障碍等，诱发睡眠障碍的疾病临床还有许多，例如肥胖、厌食、孤独症等。临床表现：在临床上常表现为入睡困难、睡眠不安、睡眠昼夜节律紊乱以及夜惊、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙等异常睡眠。睡眠不调：睡眠失调是指各种因素导致睡眠在量、质或时序方面的变化。以失眠多见，表现有入睡困难、睡眠不实、睡眠表浅、早醒和睡眠不足等，其中以入睡困难常见，可表现其中一种或同时存在。与焦虑、紧张、抑郁、夜间学习太晚、学习压力大、家庭中父母不和等因素有关。睡眠昼夜节律紊乱：在青少年中常见的是睡眠时相延迟,其特点是睡眠和觉醒时间习惯性延迟。其发病机制是由于长期的异常作息导致生理节律紊乱。夜惊：指患儿突然从慢波睡眠中惊醒，伴尖叫或哭喊，同时可有极端恐惧的自主神经和行为的改变，属于睡眠障碍中的异态睡眠，属于非器质性睡眠障碍。梦魇：睡眠中反复出现极度焦虑不安的梦境，经历焦虑、恐惧、愤怒、厌恶等不良情绪的体验，导致从梦中醒来，醒后意识清楚，可以复述梦中内容。梦行症：是异态睡眠的一种,和觉醒障碍有关,典型的梦行发生在开始睡眠后3h内,一般处于NREM睡眠的第三或第四个阶段，发作持续时间30s～30min，醒后不能回忆，很多患儿成年后症状会逐渐消失，这提示儿童的梦行症可能是由于中枢神经系统发育不成熟所致。诊断：诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》及ICD-10对非器质性SD的诊断标准：1)睡眠不安：入睡时间＞30min或夜醒次数≥2次；2)睡眠节律紊乱：夜间清醒，日间嗜睡；3)异态睡眠：夜间啼哭、失眠、打鼾、睡眠呼吸暂停、梦呓、睡行症、夜惊、磨牙、张口呼吸。以上情况每周发生≥3次，持续至少1个月，有以上任何一项即可诊断。治疗：目前儿童睡眠障碍在临床干预方面，主要有积极开展睡眠卫生健康教育、针对原发病因治疗、认知行为治疗等方法。国外有研究显示儿童睡眠障碍的适当诊断和早期管理可改善其神经认知功能和行为问题。另外保障儿童充足的睡眠时间也非常重要，美国睡眠医学会(AASM)2016年首次发布了儿童和青少年最佳睡眠时间共识，具体如下:4~12个月婴儿：睡眠12~16小时(包括小睡)；1~2岁儿童：睡眠11~14小时(包括小睡)；3~5岁儿童：睡眠10~13小时(包括小睡)；6~12岁儿童：睡眠9~12小时；13~18岁青少年：睡眠8~10小时。在药物治疗方面,有研究结果证实，服用褪黑素后起效快，可显著改善脑损伤儿童的睡眠抵触情绪，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数；连续2~3周的褪黑素应用，大部分患儿疗效显著，且无明显的不良反应，而且部分患儿服用褪黑素后，白天易激惹、不易控制的情绪好转。中医辨证论治治疗儿童睡眠障碍，常见证型有心脾两虚、心肾不交、心胆气虚证等，常用方剂有归脾汤、六味地黄丸合交泰丸、安神定志丸合酸枣仁汤等有较好疗效。儿童睡眠是一个重要且动态的过程，影响着健康和发展的许多方面。良好的睡眠会使儿童精神状态佳、认知功能好、免疫力高等，而不良的睡眠则反之。虽然睡眠问题相对常见，但是通常难以识别，所以在临床上要重视儿童睡眠障碍性疾病的诊断和治疗，做到早发现、早治疗以，改善患儿的睡眠质量，避免因睡眠障碍诱发其他疾病。预后：儿童睡眠障碍总体预后较好，随着年龄增长大脑的发育不断完善，多数可以明显改善；如果有器质性病变引起的睡眠障碍需针对基础疾病治疗干预，否则睡眠障碍可能会加重。2023年08月03日244
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 摘要儿童期良好的睡眠在儿童的体格生长、智力发育及人格成熟中起重要作用。睡眠障碍是儿童期常见且容易被忽视的问题，儿童早期睡眠问题可持续至成人期，不仅与儿童躯体、认知及行为发育问题密切相关，同时也是成人肥胖、高血压、抑郁症、焦虑症等慢性疾病发生的重要高危因素。研究儿童睡眠障碍、保障儿童身心健康成长至关重要，现就儿童睡眠的特点，睡眠障碍的病因学、分型、诊断及治疗予以综述。睡眠在人们生命过程中占三分之一的时间，是人类健康不可或缺的组成部分。睡眠在儿童的成长过程中起重要作用，特别是在儿童的大脑发育以及适应性情绪、认知和行为调节等方面起至关重要的作用［1-2］；相反，睡眠障碍不仅直接影响儿童的生长及大脑发育，而且还会对情绪、行为、学习及认知功能产生影响。研究显示睡眠障碍是儿科医师最常关注的问题之一［3］，多达40％的儿童出现难以入睡和睡眠维持方面的问题［４］。可能因为儿童常表现为兴奋好动，其睡眠障碍问题常被忽视［５］。所以正确识别儿童的睡眠问题，对儿童的健康成长至关重要。1 儿童睡眠的特点及睡眠卫生睡眠是一个不断发展的过程，随着个体的不断成长，睡眠时间和模式也会发生变化［６］。Touchette等［７］的研究表明，睡眠的结构只有经历了儿童期的变化后才进入成人时期的睡眠模式。新生儿的睡眠模式大部分不遵循昼夜循环，表现为不分昼夜地睡觉，每次睡眠持续3～4ｈ；在2～4月龄期间，生理节律逐渐开始出现，且大部分均是在夜间进行睡眠。在此阶段，白天的睡觉被定义为午睡：出生6个月每天短暂午睡2～3次，总时间为3.5ｈ，出生9～12个月的时候每天午睡2次，出生1８个月以后午睡时间逐渐减少，大约有68％的儿童在4岁时停止午睡［７］。美国医学学会推荐的儿童最佳健康睡眠时间为：4～12个月的婴儿应该在24ｈ（包括午睡）内睡眠12～16ｈ；1～2岁的儿童睡眠应在11～14ｈ（包括午睡）；3～５岁的儿童睡眠为10～13ｈ（包括午睡）；6～12岁的儿童睡眠9～12ｈ。另外，研究显示，定期睡眠的次数与健康状况有关［8］，如规律睡眠可以改善注意力，适切的行为、高效地学习，增加记忆效果、保持饱满地精神和健康身体；长期睡眠时间少于上述推荐时间，则儿童的注意力、行为和学习问题发生的可能性将会增加，睡眠不足还会增加儿童发生意外、受伤、肥胖、糖尿病和抑郁症的风险［8］。睡眠障碍在学龄前儿童中较为常见，一般在3～5岁。在这个阶段，睡眠障碍可能会自行缓解或者延续呈现，儿童上经常出现睡眠障碍可能会导致精神健康问题［6］。研究显示，在婴儿时期有32％～41％的儿童在3～4岁时睡眠障碍仍然存在［9］，在14个月的随访期间，睡眠障碍问题在5～8岁儿童中几乎占一半［10］。Simola等［11］研究发现，从学龄前到学龄儿童的睡眠问题在学龄期间出现社会心理症状风险增加16倍。持续的睡眠问题增加儿童的冲动行为，同时增加儿童出现注意力不能集中和社会适应方面问题的概率，增加躯体不适和焦虑／抑郁发生的风险［10］。2 儿童睡眠障碍的病因儿童睡眠障碍的病因多而复杂，总结如下。2.1 环境因素 目前，人造光和电子产品与人们生活联系的越发紧密，使机体昼夜节律受到影响，这些光照可抑制褪黑素的分泌，可导致儿童出现睡眠节律紊乱，睡眠质量下降，引起不良后果［12］。2.2 遗传因素 尽管有研究显示［７］，儿童早期的睡眠时间受到环境因素的影响，但值得关注的是，儿童在18个月内的睡眠模式，主导儿童夜间睡眠时间的长短在很大程度上受到基因因素的影响，同时研究证明，遗传因素在维持短期睡眠的持续时间中表现得尤为明显［７］。2.3 生化因素 由于下丘脑轴遵循与睡眠觉醒周期相关的正常的昼夜节律，皮质醇的分泌可能与睡眠觉醒问题密切相关，研究表明皮质醇可作为儿童睡眠障碍问题的预测因子［1］。2.4 其他因素 儿童的就寝习惯、社会心理因素、某些躯体疾病、不良的睡眠环境等均可能是引起儿童睡眠障碍的因素。此外儿童睡眠障碍还与其性别、就读学校等级、个体的情绪状况、儿童期的行为问题等有关，而且睡眠问题与情绪、行为和躯体症状之间的关系复杂，熟因熟果目前尚无定论，也可能互为因果，交互作用［13］。3 儿童睡眠障碍的分型尽管有不同的病因，睡眠相关呼吸障碍与睡眠启动或维持的困难都导致了睡眠紊乱和／或睡眠不足，导致情绪变化，过度困倦，注意力不集中，学习成绩差和认知障碍（睡眠疾病国际分类第3版，2014）。中国睡眠障碍诊断和治疗指南把儿童失眠分为就寝问题／入睡行为限制不足型和觉醒／睡眠启动相关型。3.1 睡眠相关呼吸障碍 睡眠相关呼吸障碍是由解剖解构的异常（如气道狭窄），局部组织顺应性以及神经生理原因所致。这种疾病的症状包括从原发性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停，对个体的行为、认知和生长均存在不利影响［14-15］。国外一项调查研究显示，有4％～5％的儿童存在睡眠相关呼吸障碍。睡眠呼吸障碍有关的认知缺陷是由于间歇性缺氧（减少氧）、重复唤起或潴留（过量的二氧化碳）造成的，导致前额皮质受损［16］。儿童期睡眠相关呼吸障碍包括无睡眠中断的打鼾（主要打鼾）、上呼吸道阻力综合征（打鼾会影响睡眠连续性，但无呼吸暂停或血氧饱和度下降）、典型的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和阻塞性肺换气不足（呼吸暂停、血氧饱和度下降及血中高碳酸）［17-18］，其中最常见的为原发性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。3.1.1 原发性打鼾 原发性打鼾不伴有呼吸暂停和血氧饱和度下降，主要打鼾的后果包括在神经心理学上的注意力表现更差。研究表明10％～12％的儿童会习惯性地打鼾，与同一年龄阶段的非打鼾儿童相比，患有原发性打鼾的儿童似乎有更多的社会问题和焦虑或抑郁症状［19］。3.1.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 特点是局部或完全的上呼吸道阻塞，尽管有胸腔和腹部呼吸的持续性，但有相关的空气交换损伤。在任何年龄段都可能发病，但是通常在学龄前儿童段发病率最高，因为此阶段相对于呼吸道骨架，淋巴组织（扁桃体和腺样体）发育过大，容易引起呼吸道阻塞。症状除了打鼾外，还包括喘息／窒息，观察到的呼吸暂停及用口呼吸［20］。据估计，在其他健康儿童中，有1％～4％的儿童受到了该疾病的影响，在患有肥胖或遗传疾病等潜在的医学问题儿童中患病率更高［21］。Blechner和Williamson［22］的综述中提到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在很大程度上影响儿童的智力、视觉和运动功能、学习记忆以及考试成绩［23-24］。3.2 嗜睡障碍 发作性睡病是一种长期的睡眠障碍，主要表现为白天嗜睡、猝倒和／或轻度幻觉以及睡眠麻痹。这是导致儿童日间极度嗜睡的最重要原因之一［25］。根据国际睡眠障碍分类第3版［26］，发作性睡病分为2种类型：（1）发作性睡病1型，其特征是白天极度嗜睡伴有食欲素1分泌不足，患者常常伴有情绪障碍和突然性肌张力减退而产生的猝倒［27］；（2）发作性睡病2型，其特征是白天极度嗜睡且不伴有食欲素缺乏和猝倒，根据患者主诉和多导睡眠监测来诊断为没有其他原因导致的日间嗜睡［26］。发作性睡病1型被确认为是一种终生的疾病，对生活质量有着毁灭性的影响，尤其是在发育时期。在世界总人口中，发作性睡病的流行率为0.02％［13］。大约30％的发作性睡病患者在儿童时期表现出最初的症状，16％的患者在10岁之前就开始出现这种症状［25］。由于误诊率很高，所以可能低估了发作性睡病的发生率，每10万人的发病率约为1.37人［27-28］。3.3 异态睡眠 异态睡眠被认为是一种与特定的睡眠、睡眠阶段或睡眠觉醒过度有关的异常行为、体验或生理事件的障碍。主要分为：（1）非快速眼动觉醒障碍（睡惊症，睡行症）；（2）快速眼动睡眠行为障碍；（3）梦魇障碍；（4）不宁腿综合征（精神障碍诊断与统计手册，2013）。在学前儿童中最常见，因为儿童可能在从清醒状态到睡眠、快速眼动睡眠或非快速眼动睡眠期间进行生长发育，发病率在10岁前逐渐下降。这些睡眠事件除了影响孩子的健康，还会影响到其他家庭成员的睡眠，引起监护人的担忧。3.3.1 非快速眼动觉醒障碍 非快速眼动觉醒障碍包括睡眠紊乱、睡惊症和睡行症，也被称为觉醒障碍，因为其来自非快速眼动睡眠不完全的被唤醒。通常，这些事件发生在从深度非快速眼动（睡眠阶段Ｎ3）睡眠进入非快速眼动睡眠的较轻阶段（睡眠阶段Ｎ2或Ｎ1）或清醒状态。大部分可能发生在晚上的前三分之一，因为Ｎ3睡眠在该时期最为普遍。（1）睡眠紊乱大都发生在2～5岁的儿童时期，儿童会在2～3ｈ内突然醒来，坐在床上呻吟或者大叫，同时表现出困惑和对口头命令发生部分反应，有时仅有出汗和面部发红，发作持续5～20ｍｉｎ不等，次日清晨孩子不能回忆起这些事件；（2）睡惊症通常发生在睡眠开始2～3ｈ内，症状表现为突然哭泣、尖叫、流汗、立毛和激动，事后不能回忆；（3）睡行症表现为患儿仅在床上坐起来或爬出床，在房间或屋子里四处游荡，进行无目的的活动，次日早上不记得发生的事情。上述3种疾病表现为一种遗传易感性。另外，阻塞性呼吸障碍、不安腿综合征、胃食管反流及焦虑也可作为诱发因素激活部分从睡眠中觉醒［29］。3.3.2 快速眼动睡眠行为障碍 快速眼动睡眠行为障碍是以冲动或与做梦相结合的暴力行为为特征的强直性肌活动，常表现有简单的肢体或躯干抽搐，复杂的肢体姿势，踢、打，大声喊叫，大笑等，患儿在出现上述症状时大多闭眼躺在床上。该疾病在童年时期很少发生，缺乏童年期发病的相关文献，只有少数个案病例［30］。3.3.3 梦魇障碍 梦魇障碍为“从睡眠中醒来的反复发作，回想起极度令人不安的梦境，通常涉及恐惧或焦虑，但也包括愤怒、悲伤、厌恶和其他烦躁的情绪［26］”。在学前儿童中，对梦境的描述可能很简单，身体、情感或性虐待可能是儿童反复出现噩梦的原因。3.3.4 不宁腿综合征 不宁腿综合征是一种躯体支配的感觉运动障碍，表现为在下午或傍晚出现的肢体不适，通过保持四肢静止并通过运动暂时缓解而变得更加恶化。儿童通常会描述腿部有“虫子爬行”或“痒”的不舒服感觉，有一种想要移动四肢的冲动。这些症状会影响睡眠的启动和维护，产生疲劳、注意力不集中或困倦的不良后果。研究显示，不宁腿综合征在中国总人口中的患病率为2.2％，其中8～11岁的儿童为1.8％，12～17岁的青少年为2.4％［31］。3.4 儿童行为失眠 儿童行为失眠是儿童中最常见的失眠原因之一，其特征为儿童依赖于特定的刺激、物体及入睡或在醒来后再次入眠的环境。在没有这些条件的情况下，睡眠时间会被推迟。影响儿童入睡能力的因素包括父母的陪伴或在睡眠前进食。该疾病类型的特点是：由于环境设置不充分，导致了睡眠时间延迟。例如，拒绝上床睡觉，或在睡前反复要求喝水或使用洗手间。主要是入睡困难，但一旦入睡就不会再出现失眠问题［32］。4 儿童睡眠障碍的诊断4.1 缜密的思维逻辑 由于儿童睡眠障碍的鉴别诊断是需要一个结合当前医学和神经科学条件等综合考虑的复杂多维方法，因此，对儿童睡眠障碍的诊断和治疗尚无简单易行的确切标准。需要强调的是，具备全面的睡眠状况及诊疗史，以及对正常睡眠生理的理解，为儿童睡眠障碍的诊断和治疗提供了基础。4.2 详细的病史采集 病史的采集对象要包括孩子和至少父母中的一位（或监护人）。病史包括有关发病时的表现、持续时间及与睡眠相关主诉的细节变化。在儿童中，启动或维持睡眠的困难也可能是一种精神疾病的早期征兆，如焦虑症，心境障碍及儿童多动症。4.3 量表的评估 针对睡眠情况进行主观或客观地评估，目前对于儿童失眠的主观评估主要是标准化问卷或量表。儿童睡眠习惯调查问卷（Children’sSleepHabitsQuestionnaire,CSHQ）已在亚洲和非亚洲国家得到验证和广泛应用。CSHQ的问卷内容包括睡觉时间、起床时间、睡眠时间和其他大量的睡眠障碍。这个测量方法适用于4～10岁的儿童［33］。采用儿童日间困倦量表用来评估11～12岁儿童的日间困倦程度。4.4 多导睡眠检测 多导睡眠检测是评估睡眠的客观依据，被认为是儿童睡眠呼吸障碍诊断的金标准。其测量的是睡眠、呼吸生理及病理生理。同时，睡眠结构、气体交换、呼吸事件、打鼾、觉醒、肢体运动、心率和身体姿势都是多睡眠学测量的变量。是一种很有价值的方法，也是来区分习惯性打鼾和许多睡眠呼吸暂停综合征唯一可靠的方法，同时也可以区分阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征。儿童的多导睡眠监测最好在对儿童友好的环境中进行，并且在儿童遇到困惑时可以提供专业的解释［34］。4.5 体动记录检查 体动记录检查可用于客观评估儿童夜间的睡眠模式，是一种简便的儿童睡眠／觉醒评估工具。腕表式体动记录检查仪外观类似手表，通过检测身体活动评估睡眠，适用于各年龄儿童。5 儿童睡眠障碍的治疗5.1 行为治疗 儿童睡眠障碍最常用方法是行为治疗，行为干预是治疗儿童原发性失眠的主要方法［17，35］。主要包括养成良好的睡眠卫生习惯，对家长进行宣传教育等方法，父母的支持、鼓励和安慰对睡眠问题的解决相当重要，应了解孩子潜在的忧虑。并随时给予可能支持，决不能粗暴地恐吓和惩罚。5.2 药物治疗 由于缺乏药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面的足够证据，药物治疗更多是基于临床经验，只有当行为治疗无效或者效果无显著的时候，才能短时间用药，需要严密监测且应由精通儿童睡眠医学的专家实施。国际上至今尚无批准任何一种专门用于治疗16岁以下儿童失眠的药物。5.3 其他 针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，腺样体和／或扁桃体切除术常作为首选，控制体质量，加强锻炼也常作为辅助方法。6 小结睡眠是生命中的一个重要生理过程，可促进生长、消除疲劳及恢复精力。睡眠还有助于提高机体的免疫力、增强机体的抵抗力，并与神经系统发育成熟、记忆的储存有密切关系。在儿童期，睡眠是儿童发育过程中大脑的基本活动形式，高质量睡眠有助于儿童的智力发育，与儿童的认知功能、学习和注意力密切相关，有利于促进体格的生长。学龄儿童如不能够获得足够而良好的睡眠，会影响智力发育，造成情绪、行为、注意力等方面的问题。通过详细地学习了解儿童睡眠障碍，制定和完善儿童睡眠障碍诊断和治疗指南，加强临床医师在行为治疗和药物治疗方面的培训，积极开展儿童睡眠卫生教育，提高对儿童睡眠障碍的诊疗水平，有利于儿童的健康成长。参考文献：杨世昌,徐亚辉,杨卫卫.儿童睡眠障碍研究现状[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):4.2023年01月17日503
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周蓉主治医师 北医六院 睡眠医学中心 不知道这个病为什么叫“梦想成真”的可以先回顾一下上一篇：https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391610379.html由于这个疾病的汉语名称（快速眼动睡眠期行为异常）比较长，本篇均采用其英文简称RBD（REMsleepbehaviordisorder)。问：给二三十岁的年轻人诊断RBD合适吗？RBD可能发生于各个年龄阶段，但可能是不同类型的RBD。RBD可大致分为2类：特发性和继发性。特发性的意思是找不到明确的原因。特发性RBD通常发生于50岁以后，它可能是突触核蛋白相关神经系统变性病（例如帕金森病、路易体痴呆）的前期症状。有研究显示90%的特发性RBD十五年后可能会发展为上述神经系统变性病。继发性RBD可发生于各年龄阶段。继发性RBD是一些特定原因导致的。常见的原因有：某些药物导致的，比如抗精神病药、抗抑郁药；一些疾病也会导致RBD，比如发作性睡病、脑干损伤等。这两种不同类型的RBD虽然临床症状、多导睡眠图表现相同，但有着截然不同的预后，比如一个二十多岁的年轻人，因为服用抗抑郁药导致了继发性RBD，被诊断为RBD后自己在网上搜索相关信息，结果误以为自己十几年后可能会得帕金森病，没必要地背上了沉重的心理负担，给生活蒙上了阴影。2022年10月14日105
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