输尿管损伤

输尿管损伤是指多种原因破坏输尿管使其结构受损引起的疾病，较少见，居于泌尿系统外伤的末位。

输尿管受周围结构保护而不易受损伤，一旦发生损伤，临床危害很大。输尿管损伤以医源性损伤最为常见。

患者主要表现为血尿、漏尿、腰腹肿块及疼痛、少尿或无尿等临床症状。

本病多为医疗因素所致，最常见于多种手术操作与医疗器械操作，偶见于恶性肿瘤的放射治疗，是难以避免的并发症，其发生率与患者基础疾病的复杂程度有关。少数患者因枪弹、锐器以及交通事故、高空跌落等外力作用所致。

• 医疗操作损伤：是造成输尿管损伤的主要原因，其发生风险因患者输尿管狭窄、炎症、扭转、黏连、腹膜纤维化等情况升高。
  输尿管腔外手术操作损伤：多见于结直肠、女性内生殖器官等盆腔、腹腔脏器及其周围血管的手术，该部位解剖结构复杂，手术难度大，因术中止血时无意间灼伤、钳夹、结扎等操作误伤输尿管。
  输尿管腔内器械操作损伤：在膀胱镜下进行输尿管扩张、插管、活检、碎石取石等操作，可能会损伤输尿管。输尿管插管、留置管、逆行插管造影、逆行插管灌注治疗等操作也可能导致输尿管损伤。
• 外力损伤
  相对较少，可见于枪弹伤、锐器伤、交通事故、高空跌落等暴力性撕裂伤。
• 放射损伤
  比较罕见，与宫颈、膀胱、前列腺等输尿管邻近脏器恶性肿瘤的放射治疗有关。

输尿管损伤的临床表现与病因和损伤程度有关，主要表现为不同程度的血尿、漏尿、肾盂肾盏扩张积水、腰腹肿块及疼痛、少尿或无尿等临床症状。

典型症状

• 血尿：多表现为镜下血尿、轻度肉眼血尿，血尿的有无和轻重与损伤的程度并不完全一致，常为器械损伤所致，可自行缓解、消失。
• 漏尿：输尿管结构受损后，尿液可经损伤部位渗出或漏出。
• 输尿管梗阻： 因输尿管被部分缝合、扭曲、输尿管成角、输尿管被结扎等使尿液排出受阻，输尿管、肾盂内压力升高，造成腰肾区疼痛、输尿管肾盂扩张积水、腰肌紧张、少尿或无尿、发热等症状。长期梗阻会因肾积水、肾皮质萎缩而使肾功能丧失。

并发症

本病的常见并发症有：

• 输尿管狭窄：输尿管损伤治疗不及时引起输尿管狭窄及感染，严重时出现肾积水，从而引起肾功能损害。
• 脓毒血症：输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒血症。
• 肾积水：输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。

本病多为医疗性因素所致，较难避免。日常做到以下几点，对该病有一定的预防作用。

• 不在高空玩耍、作业，不从事危险职业，尽量避免车祸、高空坠落、锐器穿透、枪击伤等危险事件，减少外伤性输尿管损伤。
• 积极治疗输尿管及周围脏器的炎症性疾病，避免炎症、黏连、纤维化等情况，以免增加医源性输尿管损伤的风险。

根据患者的手术史、外伤史及临床表现等，可初步判断输尿管损伤。然后进行相关检查，静脉尿路造影是诊断本病的首选检查方法，输尿管镜检查可确诊。

• 实验室检查
  血常规：患者血红蛋白、血细胞比容降低，提示存在出血；若患者白细胞比容升高，提示存在感染等。
  尿常规：尿液中含有比较多的红细胞，即存在血尿。
  肾功能检查：若肌酐水平异常，可能造成了双侧输尿管梗阻，造成肾功能异常。
• 影像学检查
  静脉尿路造影：是诊断输尿管损伤的首选检查方法，准确性高，可显示输尿管损伤部位及严重程度，有无尿外渗、输尿管狭窄、输尿管中断、梗阻及梗阻近端扩张积水，尿路造影时做动态观察还可了解输尿管蠕动情况等。
  逆行输尿管插管及肾盂输尿管造影：输尿管逆行插管及造影是静脉尿路造影诊断不明时的重要补充检查手段。
  超声：可发现伤侧输尿管扩张、尿外渗、肾积水，可用于筛查手术患者有无术后输尿管损伤。
  CT 检查：常规检查可显示尿液囊肿、输尿管周围积液、尿外渗等影像；CT 尿路三维成像能显示输尿管梗阻部位和破裂口尿外渗的情况。
• 特殊检查
  靛胭脂静脉注射试验：经静脉注射靛胭脂，若有蓝色尿液自输尿管破裂口流出，可判断输尿管损伤；若无蓝色尿液流出，结合膀胱镜、输尿管插管，可发现输尿管梗阻。
  亚甲蓝试验：用于膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘的鉴别。

输尿管损伤应尽早修复，其治疗与发现时机、损伤程度有关。如有其它严重外伤，应在抗休克治疗后修复；如为手术所致，术中及术后 72 小时内发现者可立即修复，超过 72 小时者先引流尿外渗，再进行输尿管修复手术。

药物治疗

• 在医生指导下，首先选用广谱抗菌素预防感染；积极进行尿液细菌培养、药物敏感检验，再根据检验结果选用敏感抗菌素进行治疗。
• 若患者疼痛、血尿明显，可适当给予止痛、止血药物进行对症处理。

手术治疗

• 置管引流术：经尿道、膀胱向受损输尿管内插入双 J 形支架引流管（猪尾巴导管），确保支架引流管位置正确后予留置该支架引流管，保障尿液流出通畅。待损伤恢复后拔除支架引流管。
• 吻合手术：术中留置双 J 形支架引流管。适用于术中及术后 72 小时内发现的输尿管离断、严重的输尿管狭窄、因结扎或缝合导致的输尿管缺血等。
• 肾造瘘术：经皮肾穿刺肾造瘘术。使肾脏产生的尿液经由肾造瘘管排出体外。适用于休克、身体状况欠佳、输尿管完全梗阻、手术 72 小时后发现者等，是挽救生命的暂时性举措。
• 肾切除术：在对侧肾功能完好的前提下，切除伤侧肾脏。适用于长期梗阻所致的肾功能丧失、不可控制的继发肾脏感染等。

• 运动：多卧床休息，避免憋尿、重体力活动，不要过度伸展肢体、下蹲，以免尿液反流。
• 生活习惯：及时如厕排尿、排便，避免便秘，注意保暖、防止咳嗽等，可防止腹压升高使尿液外漏或反流。
• 复查：患者应定期到门诊进行复查，复查的时间遵医嘱。
• 饮食：给予易消化的高蛋白饮食，多补充维生素，少油少盐，不要摄入粗纤维及辛辣、产气食物，注意多饮水。

视损伤情况不同而预后殊异。

大部分输尿管外伤患者经及时诊断及治疗后，预后良好，不影响肾功能。

严重的输尿管损伤后未能及时发现、治疗不及时的患者，会导致输尿管严重梗阻甚至完全闭锁、肾盏肾盂扩张积水、肾皮质萎缩、肾功能严重损害甚至肾功能丧失等无法纠正的远期并发症，最终不得不切除损伤侧的肾脏。