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2023年02月15日
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冯长征主任医师 广东省妇幼保健院 放射介入科 输卵管积水主要是炎症和子宫内膜异位症等引起，因为有相同的病理基础，一般输卵管积水是双侧性的，也就是双侧输卵管积水。单侧输卵管积水主要见两种情况，一是位于盆腔比邻的器官感染等病变累及到同侧输卵管；二是输卵管术后比如输卵管妊娠保留输卵管。输卵管积水分为两种：一种是近端与子宫腔相通的交通性输卵管积水，约占90%左右，造影和超声均可以显示；这种积水对宫腔的胚胎有影响，在试管婴儿的胚胎移植前需要处理。即使单侧输卵管积水，在自然怀孕前最好处理一下，以提高怀孕几率。另一种是近端与子宫腔不相通的非交通性输卵管积水，约10%左右，造影显示不了，超声可以显示；这种积水对宫腔的胚胎没有影响，在试管婴儿的胚胎移植前不需要处理。放射科的子宫输卵管造影是诊断输卵管积水最准确直观的无创检查方法，同时还可以对输卵管粘膜功能做一个初步评估。关于输卵管积水我们需要重点关注两点：一、评估一下输卵管的粘膜功能是否正常，如果伞部和壶腹部粘膜功能大致正常（图1），就做输卵管积水伞端造口术。如果输卵管粘膜少或无，导致输卵管生殖功能丧失（图2），就直接做试管婴儿。图1：积水的双侧输卵管粘膜大致正常图2：积水的双侧输卵管粘膜基本消失二是对于做试管婴儿来说，非交通性的输卵管积水因为输卵管近段已阻塞，积水不能倒流入宫腔，对试管婴儿没有影响，不需要处理积水，可以直接做试管婴儿。交通性输卵管积水，积水可以倒流入宫腔，在移植胚胎前需要对积水进行处理。目前处理输卵管积水的方法有两种：一种是妇科医生腹腔镜做的输卵管远端造口并近段结扎术；另一种是放射科医生做的输卵管近段介入栓塞术。为什么说输卵管积水最大的坑就是“输卵管积水致密栓塞”？输卵管栓塞弹簧圈是COOK等公司生产的常规用于血管栓塞的铂金弹簧圈，弹簧圈是由做为支架的铂金丝和人造纤维制成，部分人造纤维突出铂金丝外侧呈毛刷状。出血的血管栓塞是通过栓塞的弹簧圈然后形成血栓闭塞血管腔的。而输卵管的栓塞是以机械性栓塞为主，通过纤毛为弹簧圈增加与输卵管壁的阻力，使弹簧圈固定在输卵管管腔内。随后2-3周，弹簧圈逐渐产生无菌性炎症刺激纤维组织增生，造成组织的良性增生，把它固定在输卵管内，阻止了输卵管再通的可能性。最终为弹簧圈阻断了输卵管腔内的通道，使输卵管远段积水不能倒流入子宫腔，不再影响移植胚胎的着床和持续妊娠。输卵管的肌肉像我们肠道的肌肉一样是平滑肌，输卵管腔也像我们的肠腔一样有一定的扩张性。输卵管间质部和峡部肌层较多且厚，有明确的收缩和舒张。尤其需要指出的是输卵管峡部有收缩和逆行收缩的节律。输卵管间质部长约1cm，管腔狭窄，直径0.5-1mm。峡部在间质部外侧，长约2-3cm，直径约0.2-2mm。输卵管间质部和峡部的管腔是输卵管最细的部位，是最适合的栓塞的部位，输卵管间质部和峡部的总长度也就3-4厘米。输卵管栓塞铂金弹簧圈最常用的是2-2（长2厘米，两端直径都是2毫米）或3-2（长2厘米，一端直径小2毫米另一端直径大是3毫米，就是向宝塔一样，有时被称为塔圈）。弹簧圈在装载器内推出后有比较大的回缩性，在外界回缩呈弹簧状。一般栓塞一枚弹簧圈可以完全栓塞间质部和峡部的输卵管管腔，而且一枚2厘米长的弹簧圈的两端由于弹性回缩力的回缩，像哑铃一样两端较粗大，可以卡在输卵管内壁上，完全封闭管腔（图3），所以栓塞一枚弹簧圈栓塞最牢固。就像红酒瓶塞一个塞子的最紧实，只有栓塞位置不好才补栓多一个串联的弹簧圈。比如长江6000多千米， 100多米宽的三峡大坝就可以堵住。10多厘米长的输卵管，栓塞一个2厘米长合适的弹簧圈完全可以阻塞输卵管管腔。我一般是一侧输卵管栓塞一个3-2的弹簧圈。我以前多次讲课也都讲过一侧输卵管只栓塞一个弹簧圈。 图3 栓塞的一枚弹簧圈位于间质部和峡部近段，完全栓塞管腔所谓的致密栓塞，就是栓塞多个弹簧圈。在栓塞手术的当时如果多个弹簧圈并联栓塞在一起，使输卵管管腔明显扩张，有可能超过肌肉的扩张限度，肌肉再也回缩不回来了，就不能封闭输卵管管腔，达不到栓塞的目的。就向橡皮筋拉的太长，失去弹性，再也没有收缩能力了，只能扔掉。即使输卵管管腔的扩张没有超过肌肉的扩张限度，术后每个弹簧圈都是各自回缩，就会出现弹簧圈移位或弹簧圈之间形成间隙不能封闭输卵管管腔（图4，图5和图6）。如果多个弹簧圈栓塞串联在一起，比邻的弹簧圈互为支架，支撑起输卵管管腔使管腔持续扩张，弹簧圈不仅容易移动，而且两端也不易回缩封闭管腔，输卵管管腔封闭的也不严实（图4，图5和图6）。而且弹簧圈移动输卵管管腔的纤维组织不容易增生。因此致密栓塞不仅是多花钱多受罪，而且还没有栓塞一个合适的弹簧圈栓塞的严实。图4：双侧输卵管均栓塞多个弹簧圈 图5：双侧输卵管均栓塞多个弹簧圈这两例都是所谓的致密栓塞，手术的医生自己也不自信，栓塞后手术结束前也不敢做一个造影看看效果。图4手术费花了1万9千多，右侧输卵管前几个弹簧圈掉进了宽大的积水管腔，没用一点栓塞作用。左侧输卵管栓塞是串联加并联。图5手术费是2万4千多，双侧输卵管栓塞的前几个弹簧圈都掉进了远段宽大的积水管腔，没用一点栓塞作用，起作用的就是最后一个弹簧圈。 图6：栓塞后没做造影看看效果，术后1个月和3个月复查弹簧圈都出现位置和形态改变3个典型病例告诉你，如何做好栓塞术！病例1：是一位做了双侧输卵管“致密栓塞”后，做试管婴儿还发生宫外孕。余X，女，31岁，2020年7月9日在线咨询我，没想到2个月后的2020年9月13日她爱人又在线咨询我说上个月试管移植后出现了宫外孕。图7：右侧2个基本并联弹簧圈，左侧3个串联部分并联弹簧圈患者7.9咨询记录患者9.13咨询记录病例2：双侧输卵管积水在移植前我做的双侧输卵管均栓塞单个弹簧圈，移植怀孕后她发给我的怀双胎的信息。图8：造影示双侧输卵管积水图9：双侧输卵管均栓塞一个弹簧圈 试管双胎后咨询病例3：邱XX，女，32岁，江西省赣州人，家里是做生意的，生活富足，开放2胎后想儿女双全。在江西省赣州市做超声提示双侧输卵管积水，就在胚胎移植前找我做双侧输卵管积水栓塞术。在我多点执业的私立医院给她做栓塞术时造影发现她双侧输卵管没有积水，大致是通畅的，原来超声发现的不是输卵管积水，应该是输卵管系膜囊肿。就没有给她做栓塞术，就做个子宫输卵管造影就结束了。术后写的手术经历 试管成功后聊天从上面几个例子可看出找对医生看对病非常重要。一个好人不管是在家、在单位还是其它场所都是好人。一个好医生或者不好的医生也是如此，好医生不管是在公立医院还是私立医院都是好医生，不好的医生不管是在公立医院还是私立医院都是不好的医生。好的医生帮您解决问题，不好的医生给您制造问题。所以一定要找一位品德好技术好，真正为您着想的医生！最后祝大家都早日好孕！2021年09月30日1544
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 方案的一个方面吧，啊，这个问题太经典了，这个问题讲的是什么呢？就是说大家经常把那个，呃，输卵管和卵巢混为一谈，我要拿个小模型。 啊，不好意思，是这样子的，我们那个这个没来认真听讲了，这个是卵巢，这个是输卵管，那相当于这个是子宫，这里是输卵管和子宫这样是连着的，就相当于我这个身体和这个手，手就相当于输卵管，因为输卵管它要去抓卵的，而卵巢大家看到它们是分开的，没有连在一起，也就是说我卵巢排了卵，它不是直接排到输卵管里的，这是非常常见的一个误区，这个问题问的非常好，就是卵泡长大了，它排出来，排到是盆腔这一个整个的范围，不是说排到输卵管里的，输卵管就像手一样，它们当然这个机制很复杂，大家不用了解，就是用手去抓软，他要主动去抓软的。 所以说输卵管有问题跟你排卵障碍没有半点关系，输卵管不通排卵也可以照常好的，因为它排到盆腔里，不是排到这里面好，不了解了。 嗯，有姐妹问说我。2021年09月15日660
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 啊，这个问题，那大家刚才看了，我们讲这个卵巢和输卵管是两个部分，卵巢和输卵管是两个部分，输卵管积水，就相当于我这个手输卵管是一个管道，管道里面有问题了，那促排取卵是什么呢？促排取卵是这个卵巢它的卵泡长大了，本来长一个卵泡，它现在长十十几个20几个，它是两两部分，就像你鼻子喘气，嗯，嘴巴吃东西是一样的，它是两部分，也就是说你嘴上嗯，长了口腔溃疡了。 那跟你鼻子没有关系，当然了，如果中医讲的话都叫上火了，有可能你这溃疡了，那里也出那个什么鼻子流血了，那是两件事，也就是说，嗯，咱咱咱不用那个思来理解这个问题啊，也就是说是什么呢？嗯，我们，嗯，呃，先讲为什么说本来没有积水，促排以后有积水了，是这样子的，那就相当于为什么说。 啊，很多人说抓了贪官，我们经常会讲一句话，那没到那个位置，诱惑他就不够大，然后就没有犯错误呢，到那个位置他就犯错误了呢，就是嗯，权利越大，诱惑越大，犯错误的机会越大，那就还有一句话叫能者多劳，你那个能力大，你责任大，你就得干活多是一样的，它就是呃，我们促排卵以后，雌激素水平高，我们这个输卵管它对应的，因为它到时候排卵了，它怎么知道要去抓卵呢？他怎么要知道蠕动，然后把2021年09月15日603
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2021年07月08日1190
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 问题1：输卵管积水是怎么回事？输卵管积水是指输卵管受病原体感染以后，输卵管急性期炎症没得到及时有效的治疗就形成了输卵管积脓，输卵管积脓在炎症消退后，脓液逐渐被吸收，腔内积液由脓性变为浆液性，则成为输卵管积水。输卵管积水造成的的后果是十分严重的，表现为伞端闭塞和输卵管囊状扩张，输卵管的粘膜及管壁往往都被炎症破坏而变得僵硬，伞端失去功能，即使采取各种治疗及手术成功．患者术后的结果也不理想。大连市妇女儿童医疗中心血管瘤与介入科王毅堂问题2：在做试管婴儿前为什么要治疗输卵管积水？输卵管积水对试管婴儿术的影响是很严重的，回顾分析，输卵管积水者其试管婴儿妊娠率降低50％，自然流产率增加2倍，所以在做试管婴儿前必须要治疗输卵管积水问题3：输卵管积水目前临床常用的治疗方法有哪些？对输卵管积水进行试管前的处理，临床上目前采用的方法有输卵管切除、结扎，开窗、或抽吸四种方法。前二者有手术风险，并且易损伤子宫卵巢血管，对卵巢血供产生影响，有研究显示，在试管婴儿术中输卵管切除侧卵巢对超排卵治疗的反应性降低；后二者输卵管积水易复发，输卵管妊娠率较高问题3：介入是怎样来治疗输卵管积水的？介入治疗是采用微弹簧圈进行输卵管近端的栓塞，为机械性栓塞，不会影响子宫腔内的环境。先采用选择性输卵管插管，通过微导管将弹簧圈送入输卵管间质部及峡部，此微弹簧圈是铂金合金制成，临床上多用于脑血管的栓塞，安全可靠。弹簧圈钢丝直径0.45mm,弹簧圈拉直长度20-50mm,卷曲后直径2-5mm。弹簧钢丝上附有绒毛，可增加与输卵管内壁的相容性。问题4:输卵管积水介入栓塞后效果如何输卵管栓塞效果良好，属于永久性栓塞，不存在超过一定时间后栓塞失效的可能，栓塞后输卵管近端管腔被完全阻断，完全避免了输卵管内的积水返流入子宫腔。临床实践证明，输卵管栓塞术完全可以替代传统的输卵管切除术或结扎离断术，且更为微创与安全。问题5:输卵管积水介入栓塞的优点有哪些？输卵管栓塞的介入治疗对于输卵管积水的处理是一项创新性的并且是很有效的一种治疗方法，填补了介入治疗在试管婴儿应用中的空白，可使试管婴儿的妊娠率有显著性增加。并能杜绝输卵管妊娠的发生。其优点主要有四方面：①是避免手术风险，②不影响卵巢动脉的血供，③提高试管婴儿的妊娠率，④杜绝了输卵管妊娠的发生。问题6：输卵管积水介入栓塞后的积水应如何处理？输卵管栓塞后其远端的积水仍然存在，积水量维持动态平衡，多数患者一般没有明显不适。部分患者可能会有积水量增多，腹部不适的症状，可以在阴式彩超的引导下行输卵管穿刺、抽液硬化治疗，使积水量明显减少或消失。2021年05月15日2237
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2021年04月23日1349
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 在做试管婴儿的患者中，大多数都存在输卵管病变。试管婴儿技术给输卵管不孕患者带来了福音，但高昂的医疗费用，不尽人意的成功率也给做试管婴儿的夫妇造成了较大的经济负担和思想压力。而在影响试管成功率的诸多因素中，输卵管积水的影响不容忽视。大连市妇女儿童医疗中心介入治疗科/血管瘤科王毅堂问题1.输卵管积水真的会影响试管婴儿的成功率吗？1991年国外学者首先报道了输卵管积水可降低试管婴儿的种植率, 以后许多国内学者也发现输卵管积水会对试管婴儿的结局产生不良影响。迄今为止，多数文献报道了输卵管积水未处理对试管婴儿结局存在负面影响，即有较低的胚胎种植率和临床妊娠率及较高的流产率。比较一致的观点认为输卵管积水可能通过机械作用（输卵管积水返流至宫腔）, 影响子宫内膜的容受性及对胚胎产生毒性作用。问题2.怎样才能确定存在输卵管积水？输卵管积水是慢性盆腔炎的一种病理改变。在因输卵管因素导致不孕的患者中常见，通过输卵管造影及彩超一般就能确定诊断。问题3.做试管婴儿前处理积水都需要结扎或切除输卵管吗？输卵管积水的程度有轻重不同，有专家认为，只有超声观察到输卵管明显扩张者才有可能影响试管婴儿的妊娠结局。因此在临床上，对于输卵管严重积水者，医生建议行试管婴儿前先进行预处理。对于轻度积水者可不做处理。如患者有行试管婴儿失败的病史，同时又有轻度积水，在进行下一次助孕前应先处理输卵管积水。但实际情况是输卵管积水都会影响试管的成功率，因此只要输卵管积水的诊断明确，试管前就应该考虑做好输卵管积水的处理。问题4.输卵管积水的“处理”就是结扎或切除输卵管吗？“处理”输卵管积水的方式很多，妇科的传统治疗方式是输卵管切除或结扎术，及输卵管造口术、输卵管整形术等。而输卵管介入栓塞治疗，作为输卵管积水预处理的一种新方法，从2008年开始至今临床应用已有十几年，治疗效果优异，临床开展日益广泛，获得了患者及生殖医生的认可，介入栓塞手术是通过阴道在输卵管内置入铂金微型弹簧圈来阻断输卵管管腔，防止输卵管内的积水回流入子宫，避免了输卵管结扎或切除对于卵巢血供的影响，可替代传统的手术治疗，而置入的弹簧圈对于身体没有任何影响，特别是在2019年“输卵管介入治疗中国专家共识发表后”，输卵管介入栓塞术现已成为一种规范的临床治疗技术。总之，不管选择哪种术式均要求尽可能避免损伤输卵管系膜内血管，保持卵巢的良好血供。 问题5.输卵管结扎或切除会不会对试管婴儿有影响？输卵管积水本身并未对卵巢功能构成实质性的影响，手术结扎或切除积水的输卵管是否会影响卵巢功能及卵巢对超排卵的反应性，尚存在争议。但手术本身很难避免不损伤卵巢周围的血管，尤其是对于盆腔粘连严重的患者。如果手术困难，在分离粘连时损伤了输卵管系膜内的血管，则对卵巢功能会有一定的影响，进而影响试管婴儿的成功率。问题6.手术后多长时间可以做试管婴儿？需根据手术创伤的大小，身体恢复的情况决定。一般术后两个月就可以进行做试管婴儿前的准备了。你需要做的是找一个正规的、技术水平较高的生殖专科医院，将你的病情告之医生，强调你是要做试管婴儿需要处理输卵管积水，医生会考虑到你所关注的问题（手术方式及手术对卵巢功能的影响），但你也需要了解各种手术方式的特点，这很重要。2021年04月10日994
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