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2023年12月09日
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述死胎是指孕龄20w以上的胎儿死亡，国内的平均数据是1%-4%间。发生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主动去避免这些因素，防止死胎的发生。发生死胎，需要及时检查、搞清楚病因，以便在下次怀孕时提前做好准备。有些死胎是概率问题，但也有很多死胎是系统问题。据统计曾经发生过死胎的孕妇，以后怀孕再发生死胎的概率会升高，次数越多风险越高。所以做胚胎和父母的全面检查，对于下次怀孕不再死胎、生个健康宝宝有帮助。二、产科因素死胎的风险因素很多，与早孕期流产（10周内）主要因为遗传原因（染色体异常）所引起的不同，20w以后的死胎死产中，遗传的比例要低一些（但依然>10%），产科方面的原因占了较大比例。风险因素包括孕妇初次生育、高龄、肥胖、既往糖尿病、慢性高血压、吸烟、饮酒、辅助生殖、多胎妊娠、胎儿为男性、既往流产死胎病史，以及未婚等都有影响。传统知识认为，初次生育风险大、抽烟、喝酒对胚胎好，这都符合实际情况。不过故老相传的孕妇要多吃猛吃的情况，已经不那么合适了，肥胖、糖尿病、高血压都是导致死胎的不利因素。至于双胞胎、生男孩这种传统上比较受欢迎的情况，是有代价的，需要引起注意。另外，很多孕妇的疾病、还有孕期合并症等都很可能影响怀孕的状态，导致死胎；所以及时、全面的孕期检查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系统性红斑狼疮、肾疾病、甲状腺疾病、妊娠胆汁淤积及抗磷脂综合征(APS，一种与死产相关的获得性血栓形成倾向)疾病等，都是要产科医生去搞清楚原因及时干预的。二、染色体和遗传异常染色体核型异常在死胎中大约占6%-13%。如果胎儿有结构异常或生长受限时，染色体异常率可以升高到20%。死胎中，实际发生染色体异常的比例会高得多。因为发生死胎以后，至少一半以上的染色体培养会失败，所以提前进行穿刺产前诊断，或者取死胎组织检测或进行基因分析，可以明显提高检出率。基因芯片（CMA）对于所有死产，诊断率比染色体检查增加不止一倍，达到41.9%，如果有胎儿畸形的话，则能增加到53.8%。如果再加上基因测序的话，这个数字还高；不过WES检测和分析难度大，所以基因芯片依然是死胎的首选检测方案。假如遇到骨骼发育不良或怀疑存在单基因病时，需优先考虑WES检查。另外限制性胎盘嵌合（胎儿染色体正常，胎盘中一部分细胞异常）也与死产风险增加有关，但平常关注比较少，做起来麻烦一些，要查清死胎原因的话，建议不要遗漏。三、胎儿生长受限（FGR）胎儿体重越低，死胎风险越大；<10个百分位时，死胎累积风险约为1.5%；低于5个百分位时，风险增加至2.5%；如果更低风险更大。胎儿生长受限与一些胎儿非整倍体、胎儿感染、母亲吸烟、高血压、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有关。四、胎盘早剥在5%-10%的死胎，是因为胎盘早剥引起的，如果早产发生早剥或涉及较大的胎盘表面积，更容易造成死胎。如果有出血等情况，要引起重视。五、脐带不良事件脐带异常约占死产的10%，发生原因包括血管前置、脐带套圈、卡压、闭塞和胎儿缺氧、脱垂或血栓狭窄等。评价时需谨慎，单独的脐带绕颈，通常是主要原因。六、感染在发达国家，感染与大约10%-20%的死产有关，我国家则更高。传染性疾病可以通过多个方式导致死产，包括直接感染胎儿、感染胎盘导致胎盘功能障碍、孕产妇严重身体疾病影响妊娠或刺激母胎导致自发性早产等。引起胎盘、胎儿感染的病原体，通常来自于阴道、肠道，也可能是血源性传播的病原体。病毒感染包括巨细胞病毒、细小病毒和寨卡病毒。孕妇血清免疫指标（TORCH）与胎儿胎盘感染的相关性不大；一些胎儿严重感染的病例，IgM也不高，检测意义不大。七、死产后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次产检1.详细的医疗和产科病史。2.先前死产的评估和检查结果。3.确定复发风险。4.戒烟。5.肥胖女性的体重减轻（仅限孕前）。6.如果有家庭遗传病，则进行遗传咨询。7.糖尿病筛查。8.获得性血栓形成倾向测试：狼疮抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗体的IgG和IgM。（二）针对性处理及安慰1.孕前三个月超声检查；早唐筛查、NT或NIPT（无创DNA）；针对性治疗及安慰。2.孕中期 超声检查；中唐筛查或AFP（甲胎蛋白）；针对性处理及安慰。3.晚孕期 28周后胎儿生长受限的超声筛查；产前胎儿监测始于妊娠32周或比之前的死产早1-2周；针对性处理及安慰。4.分娩 计划在妊娠39+0/7周或根据其他母体或胎儿合并症情况进行分娩。在患者严重焦虑的情况下，如果倾向于进行早产（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎复发。根据章博讲遗传资料编辑2022年07月21日150
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2019年09月02日2411
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丁虹副主任医师 长沙市妇幼保健院 妇女保健中心 前面一篇文章提到，最近一位有稽留流产病史患者经过三个月保胎成功，16周时发现胎儿还是在腹中夭折了，我调阅了她的病历，仔细研究了一下她的诊疗过程：同其他有稽留流产病史的患者一样，最初她也是非常谨慎地面对了这次妊娠，在停经31天就来到了医院就诊，也很认真地执行了医生开具的各项检查，因为血液粘度较高，给予了低分子肝素治疗，最初三周她是严格按照复诊要求，每周进行复查，持续用药21天后，血流变得到了改善，绒毛膜促性腺激素和孕酮的增长也较理想，到这个时候出现了麻痹大意的心里，她没有尊重医生的嘱咐，自己擅自延长了复诊间隔时间，后续治疗过程间断自行停药，12周B超检查有了胎心，更是有些大意，复查血粘度显著反弹，也没有及时就诊用药，等到三天后所有结果出齐，才来到我的诊间，当时立即给她又用上了低分子肝素，并再次强调了饮食调节的重要性，回去后，她与家人认真地安排了每天的饮食，10天后复查血粘度降到了理想状态。每天应用低分子肝素治疗，是一个很多人都难以坚持的治疗方法，国产制剂价格相对便宜，但是剂量相对较多，皮下注射容易形成硬结，局部的轻微过敏瘙痒、疼痛、小淤斑，让很多人难以坚持，通常我会在12周后建议改用口服药来改善血粘度，但是很多人又担心口服药物对胎儿的影响，而不敢选择口服药物。因为她已经妊娠12周了，做完优生筛查就要转产科了，当时与她对下一步治疗进行了详细的沟通，并嘱咐她一定要定期复查血流变，随时调整治疗方案，因为当时血粘度达到了较理想的状态，基于用药的艰难和顾虑，她决定坚持通过饮食来维持，至关重要的一点是：她忽视了血流变下降是药物与饮食的双重作用，她没有在试停药后按要求的时间点来就诊，复查血流变状况，以了解饮食是否真正维持了机体的合理状态......后来她告诉我：“以为有胎心了，三个月了就稳定下来了”。那天，偶然在我的“女性生殖健康”QQ群里听她在群里抱怨：自己的体重在已经增长了12斤，我大为震惊，立即留言要她赶快复诊并进行营养咨询，可是，还是晚了一步，胎儿已经在妈妈肚子里夭折了......“死胎”发生了......只有死胎发生了，我们回过头去分析，就会看到种种遗憾的存在，在诊疗的过程中，我们医生发现了种种可能的迹象，可以说是苦口婆心地告诉患者要认真对待，说多了各种可能的后果，很多不理解的人甚至认为是骇人听闻，医生是为了某种（......）目的吓唬人，或者是推卸责任......医生见得太多了，再忙碌也没有忘记去说明白，努力着去呵护。也许大部分的孕妈不需要关注，也会很顺利地完成生命的孕育；也许有些孕妈存在小状况，胎儿够坚强耐受力很好，也能挨到哇哇啼哭的那个幸福时刻；可是那个医生敢像“算命先生”那样信口开河地预测每一个生命的命运呢？等到悲剧发生的那一时刻，才会想起有时候真的是“赌得起，输不起”，这个时候才会想起——花些钱做检查算什么，克服些皮肉之痛算什么......重在预防——幸福的来临是要付出艰辛的......真的为她感到难过，只想说一句——医生不是“神”，只是一个“守护者”。医生给予的只能是帮助，却无法完全去改变。面对患者种种存在可能的原因，医生只能是建议，协助治疗，把握自己命运的是患者自己，必须养成良好的生活起居习惯，合理营养，控制饮食。胚胎供血不足是“稽留流产”与“死胎”的直接原因，而引起供血不足的原因很多、很多，先天遗传因素是无法改变，需要药物协助控制，情绪和饮食不当，需要患者自己配合调节。人体是个可能存在任何随机缺陷的精美复合体，动物生命的繁殖简单地与可观的植物生长繁殖来比拟，土地的肥沃不是盲目的饮食能够改善的，还要风调雨顺，季节适宜......当然。最最重要的是种子要优良!!!种子有问题，我们都白忙乎。就像这个病例中的孕妈，每天的银耳粥里添加了“冰糖”，按照我们几千年的中医理论，冰糖是个好东西，好在哪？我还真一言道不尽，但是一个基本点，冰糖是糖，是糖就能增加能量，在现在这个富有的时代，补充机体能量已经不是问题，过度的营养才是问题，甚至已经泛滥成灾。吃糖就增加血糖、增加脂肪的生产与储存，营养过剩导致高糖、高脂、高粘血症，血流受到了影响，运输营养的通道交通堵塞，就等于断了孩子口粮......在诊疗的过程中，我反复强调饮食的重要性，药物治疗是“救急”，不能依赖，饮食结构是“根本”，维持健康所在....前三个月的孕妇不需要太多的体重增长，否则，医生再努力也赶不上机体合成与代谢的步伐，只能“望脂兴叹”......记住：医生永远只是“守护者”，孕妇才是生命的“天使”......2015年05月17日25921
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