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03月16日
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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 做了完整的孕前检查，为什么还是胎停了？ 大家好，我是妇产科于娜医生，我们身边有好些人呢，认认真真的做了全套的孕前检查，也好好备孕了，但还是胎停了，于是就很怀疑孕前检查的项目到底够不够呢？那其实普通的孕前检查就是针对计划要怀孕的普通人群的，主要是检查呢是否适合怀孕啊，通过咨询或者检查看是否存在一些遗传性的疾病，是否存在一些感染性或者内分泌问题，而并没有针对流产的因素进行筛查，毕竟偶发性流产的发生率呢，仅仅15%左右，所以大部分的人通过普通的孕前检查就可以怀孕，正常分娩。 但是对于发生过流产或者胎停的女性来说，如果备孕前只做普通的孕前检查往往是不够的，建议呢，要针对自身因素展开啊，一些其他方面的筛查，比如说遗传，免疫，代谢，内分泌等等，这些检查呢，应该是个体化的，备孕前呢，可以到我们深圳免疫科来咨询检查。01月27日60
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温伦辉主治医师 丽水市人民医院 妇产科 最近在临床上碰到好几个胚胎停育的病例，那么今天我们来聊一下关于胚胎停育的那些事。首先什么叫胚胎停育呢？即胚胎停止发育，通常是指在孕期进行B超检查发现胎囊不再长大或无胎心的现象。胚胎停育有很多人没什么症状，做B超才发现，有的也可能早孕反应还没来得及消失，直接就有腹痛、或者阴道流血，甚至胚胎自然排出。那么临床上医生是如何诊断胚胎停育的呢？一般来说胚胎停育需要通过妇科超声结合血HCG、孕酮的结果来诊断。胚胎停育的超声诊断标准包括以下几点：①头臀长度至少为7mm，无心跳。②平均孕囊直径至少25mm，无胚胎。③超声检查没有卵黄囊的孕囊，2周后仍然没有发现心脏搏动的胚芽。④超声检查有卵黄囊的孕囊，至少11天后没有发现有心脏搏动的胚胎。超声检查满足以上任何一个标准的情况，即可诊断胚胎停育。 导致胚胎停育的常见原因有哪些？首先是胚胎因素，胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占5%。其次是母体因素，其中又包含以下六方面的因素：（1）全身性疾病：比如备孕期间或者怀孕期间，孕妇有严重感染、高热疾病、严重贫血或心衰、血栓性疾病等，均可以导致胚胎停育。（2）生殖道解剖结构异常：子宫就是胚胎生长发育的地方，如果这个地方空间太小或者结构不正常，都有可能影响胚胎的发育。比如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、纵隔子宫等；再比如有粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、宫腔黏连等。（3）内分泌异常：比如黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退等，都是比较常见的导致胚胎停育的内分泌问题。所以我们备孕前，最好先在月经的第2-3天早上空腹检查一下性激素，先了解一下自身的卵巢功能，其中包括雌二醇、孕酮、泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮等，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。（4）免疫因素：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。自身免疫因素是母体产生自身抗体导致的，常见的有抗磷脂抗体、甲状腺抗体。同种免疫因素是母体免疫系统对胎儿抗原发生了免疫识别，造成免疫不耐受，对胎儿进行免疫攻击。目前比较常见的情况——“血栓前状态”，这种是由于母体中促凝物质成分升高，或抑制凝血物质浓度降低所导致的一种血液易凝状态。在这种状态下，血栓极其容易产生，当血栓引起蜕膜血管及胎盘血管梗塞，可造成胚胎缺血死亡。（5）体重过重：孕妇备孕期间或者怀孕期间，如果体重指数较高，容易引发高血压、糖尿病之类的代谢性疾病，而这些疾病，有可能影响内分泌功能。（6）营养因素：叶酸和维生素等营养缺乏也可以导致胎儿畸形发生流产，一般建议怀孕前3个月，即还在备孕期间夫妻双方均补充叶酸。第三是环境因素：过多接触放射线，职业接触高铅环境，孕早期每周从事电脑操作超过20小时，工作环境中噪声＞85dB，紧张压力大均会增加流产风险。第四是父亲因素：男方精子质量也有可能导致胚胎停育。 遇到胚胎停育我们需要如何处理呢？对于孕周<12周者，可行刮宫术，由于胚胎停育后，组织会机化，与子宫壁黏连，导致刮宫困难，如果一次不能刮净，于5-7天后再次刮宫，或者先选用药物流产，如果第三天未能排出或排出过程中出血量大，则需要进行清宫。孕周≥12周者，一般需要住院处理。对于出现胚胎停育的女性来说，如果想进一步查找病因，主要考虑因素应为胚胎停育的次数。如果只是一次胚胎停育，大多数都是偶发，本身流产是大自然优胜劣汰的结果，第二次怀孕时要密切观察。如果是两次及以上的胚胎停育，就要引起重视了。尽可能全面检查，包括免疫、内分泌、遗传基因以及精液检查等，对第二次胚胎停育的流产物可以进行染色体培养或者高通量等基因检查。而反复胚胎停育，免疫因素可能性大，孕妇可以在免疫专科及妇产科专家的指导下，应尽可能明确原因，指导下次怀孕。怀孕过程固然不容易，但无论怀孕的结局是怎样，妈妈都应该放松心态，避免焦虑紧张，积极配合医生寻找原因，争取早日迎接下一次宝宝的到来。2023年10月24日181
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高国娟副主任医师 医生集团-浙江 产科 众所周知，女性怀孕十个月是一段非常辛苦的旅程。在这段时间里，准妈妈不仅要忍受孕期的各种不适，还要特别关注胎儿的健康状况。“胎停“在怀孕期间是相对常见的一种症状，其形成原因非常复杂。因此，准妈妈在孕期一定要仔细观察自己的身体反应。现在，给大家科普一下“胎停“的预兆。如果准妈妈出现以下四种情况，就需要引起注意了：我们都知道，怀孕后由于体内激素水平的变化，准妈妈会经历各种妊娠反应。妊娠反应可能会让准妈妈感到非常不舒服，因此很多人希望这些反应尽早消失。然而，我要提醒准妈妈们，如果在怀孕的前三个月内这些反应突然消失，可能是胎停的迹象。有些准妈妈在怀孕初期可能会出现轻微的出血，这是由于受精卵着床造成的，不必过于担心。通常情况下，在孕期是不会出现出血的。如果准妈妈出现腹痛和明显出血，尤其是出血量较多的情况下，就要注意可能存在准妈妈或胎儿的问题。一旦准妈妈发现下体出现深红色或棕色的血液分泌物，应及时就医进行检查，以排除先兆流产的可能性。胎动是宝宝和准妈妈之间的一种沟通方式，准妈妈可以通过胎动的频率来了解宝宝的情况。如果准妈妈最近觉察到宝宝的活动减少，或者胎动比以往少了，就要注意宝宝是否出现异常情况，这时需要立即去医院进行检查。如果准妈妈发现分泌物增多，并且伴有异味，就要引起注意。这可能是先兆流产的迹象，遇到这种情况准妈妈需要立即就医，在医生的指导下采取安胎措施。胎停的原因是多种多样的，下面介绍几个常见的原因：1.胚胎因素：染色体异常是导致流产和胎停的常见原因之一。夫妻双方的染色体正常与否都可能影响受精卵和胚胎的发育。年龄大于35岁的女性因卵子老化容易出现染色体不分离，导致染色体异常。此外，环境因素如有毒化学物质、放射线和高温也可能引起胚胎染色体异常。预防染色体异常导致的胎停需要夫妻双方身体调理、优选受孕，并避免不良环境。2.免疫因素：准妈妈和宝宝属于同种异体移植，免疫不适应可能导致母体对胎儿的排斥。自身免疫疾病如红斑狼疮、硬皮病和混合性结缔组织病等常见于引起免疫反应的疾病也可能导致胎停。此外，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体和抗绒毛膜促性腺激素抗体等抗体的存在也可能影响胚胎的发育，导致胎停。对于存在免疫因素的情况，适时接受医生的指导和处理是重要的。3.母体因素:胚胎着床和发育依赖于复杂的内分泌系统协调，任何一个环节失常都可能导致胎停。黄体功能不全是内分泌失调中最常见的原因之一，黄体功能不全会导致子宫内膜发育迟缓和黄体期短，常伴有其他腺体功能异常。甲状腺功能异常、糖尿病、雄激素相对增多症和高泌乳素血症等因素也可能与内分泌失调导致的胎停密切相关。确保体内内分泌平衡、避免黄体功能不全等是预防内分泌失调引起胎停的重要措施。子宫内膜的状态和子宫整体环境对胚胎发育有重要影响。先天性苗勒氏管异常、宫腔粘连、子宫肌瘤和子宫内膜异位症等因子会对胚胎的种植和发育产生不利影响。此外，宫颈重度裂伤、子宫颈内口松弛也可能导致胎膜早破中晚期妊娠流产。对于存在子宫因素的情况，合理诊断和治疗有助于预防胎停的发生。4.环境因素过多接触放射性和坤、铅、苯等化学物质，均可引起流产。一旦发现胎停，准妈妈应该积极与医生合作，并尽快决定终止妊娠。对于遭遇胎停的准妈妈，有些人并没有明显的症状，如腹痛和阴道出血，而是在常规产检中发现胎儿停止发育，被诊断为胎停。当医生建议终止妊娠时，有些准妈妈可能会不愿意接受这个现实，想要再等等看。实际上，一旦胎儿停止发育且胎心消失，再保胎已经没有必要。此外，胎停后，胚胎会释放出一些物质导致母体凝血功能异常。对于未能自然排出胚胎的准妈妈，如果不及时清除宫腔内的妊娠组织，可能会导致严重的大出血或不完全流产等后果。此外,长期未排出的胚胎一旦发育，想要完全清除可能对子宫内膜造成巨大创伤，直接影响未来的再次怀孕。因此，及时与医生合作，进行适当的处理非常重要。如果准妈妈遭遇胎停问题，初次遇到时不需要过于紧张，也可以不进行检查。然而，如果反复出现胎停情况（≥2次），就需要考虑按照无创到微创的顺序进行一系列筛查。这些检查包括男方精液常规检查、夫妻双方的染色体检查、血型检查、女方的TORCH检查（包括风疹、疱疹、弓形虫等检查）、妇科B超检查、性激素全套检查、甲状腺功能检查和黄体期孕酮检查。对于一些免疫抗体的检查，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，如果有必要，还可能需要进一步进行宫腹腔镜检查。流产后，准妈妈通常需要经过3到6个月的调理期，只有当月经较为规律，各项指标基本正常时，才可以考虑再次怀孕。大多数准妈妈再次怀孕时会正常发展，尽管发生流产的风险仍然在15%到20%对于经历两次以上复发性流产的准妈妈，我建议寻求医生的帮助。他们可以为您提供更具体和个性化的建议，并帮助您制定针对您情况的最佳方案。虽然胎停只是一个概率问题，这种情况并不在我们的控制之下，但准妈妈仍可以做很多对怀孕有益的事情。首先，准妈妈应该时刻保持良好的心态。积极的心态对身体和胎儿的健康都有积极的影响。其次，准妈妈应坚持锻炼身体，增强体质。适量的运动可以提高身体的健康水平，有助于准备好迎接怀孕和妊娠的过程。此外，准妈妈应避免人群拥挤的地方，这有助于减少感染和疾病的风险，保护自己和胎儿的健康。2023年08月31日173
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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 保持不良生活习惯容易导致胎停，大家好，我是妇产科于娜医生，今天我要先说说男生，男生的这个习惯真的会影响胎停，那就是久坐，那久坐会让男生这个局部的温度上升，影响小蝌蚪的质量，包括桑拿、温泉，其实都是同样的道理，不管男生女生，烟酒、熬夜都是会不同程度的影响下一代的质量的。那说到烟酒，马上就有人问咖啡，那其实咖啡还真没那么差劲，像每天一杯大杯的量是非常安全的，还有就是好吃不动的，像高血糖，高血脂，肥胖都会影响下一代。那我还看到个别男生让媳妇儿吃黄瓜，自己呢点了开封菜，那这样的对基因的改善其实是只改善了一半，在生活习惯方面，其实男生需要付出的努力更多。 爸爸。2023年04月22日230
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李荔主治医师 北京木棉花诊所 妇科内分泌 这位来自天津的小茹（化名），已经在备孕保胎这条漫长的道路上坚持了十余年了。在遇见木棉花调经助孕·复发性流产专科的李荔医生之前，她已经经历了自怀流产9次和第三代试管失败1次。在李荔医生的帮助下，她终于找到病因的根源所在，摆脱了胎停的“魔咒”，生下自己的小天使。下面，我们就一起来看看李荔医生是如何通过蛛丝马迹帮助她找出病因，并精细化诊疗解决终获好孕的吧~助孕保胎历程自怀流产9次三代试管移植失败第1次胎停2007年基本情况：自然受孕，可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：人流；检查、治疗：无。第2次胎停2008年基本情况：自然受孕，可见卵黄囊，未见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：清宫；检查、治疗：无。2009年2月输卵管造影提示：右侧输卵管堵塞，左侧输卵管通畅。2009年4月宫腹腔镜联合手术：右侧输卵管迂曲（术中延展输卵管）、盆腔子宫内膜异位症病灶电灼。第3次胎停2010年基本情况：自然受孕（小卵泡），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：清宫；检查、治疗：2010年主动免疫治疗一完整疗程，孕后雌孕激素保胎，未查流产物染色体。第4次胎停2011年基本情况：自然受孕（小卵泡），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：清宫；检查、治疗：2011年主动免疫治疗一完整疗程，孕后雌孕激素保胎，未查流产物染色体。2011年宫腔镜检查：自诉病理无异常，未查免疫组化CD138、CD38。第5次胎停2012年基本情况：自然受孕（打破卵针），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕10周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕前使用阿司匹林，孕后增加低分子肝素、孕激素，流产物染色体检查结果正常。第6次胎停2014年基本情况：自然受孕，可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕前使用阿司匹林，孕后增加低分子肝素、孕激素。未查流产物染色体。第7次胎停2016年基本情况：自然受孕（小卵泡），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2～4支/天，孕激素。流产物染色体显示：18-三体。第8次胎停2017年基本情况：自然受孕（HMG+HCG促排卵），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕7周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2支/天，孕激素。流产物染色体显示：15-三体。第9次胎停2018年基本情况：自然受孕（小卵泡），可见卵黄囊，可见胎心胎芽；胎停孕周：孕7周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2支/天，环孢素、蛋白、泼尼松，孕激素。未查流产物染色体。至此，小茹已经在备孕保胎之路上尝试了10年之久，却看不到一点希望，看着年龄一天天变大，小茹在医生的建议下走上了试管之路。2019年行三代试管，配成18枚胚胎，养成囊胚6枚，PGS后两枚染色体正常。2019年10月行宫腔镜检查：病理为增殖期子宫内膜，免疫组化CD38阳性，CD138阴性。第10次胎停2019年基本情况：人工周期移植一枚三代囊胚，未见卵黄囊，未见胎心胎芽；胎停孕周：孕6周；流产方式：清宫；检查、治疗：孕后雌孕激素保胎，流产物染色体检查结果正常。初遇李荔医生自怀流产9次三代试管移植失败1次被寄予厚望的三代试管助孕技术也没能成功，这让小茹感到茫然无措，但她仍然不想放弃，希望抓住最后的机会再“搏一搏”。在朋友的介绍下，小茹于2020年9月底来到了调经助孕·复发性流产专科：李荔医生的诊室。小茹一边向李荔医生讲述自己这些年来胎停的经历，一边忍不住红了眼眶。李医生温柔地安慰她：咱们一起努力，只要找到病因的根源所在，再一一去解决，稳扎稳打就会有希望，不要着急。随后，李荔医生详细梳理、分析了小茹的情况，并有针对性地补充检查：基本情况：39岁，体重49kg，BMI：19.14kg/m2。月经史：周期28天，经期7天，经量中等偏少，2008年至2009年有严重的痛经，之后痛经消失。家族史：母亲患有高血压、糖尿病。辅助检查所见主要异常：AMH低（2019年为1.17ng/mL）泌乳素多次升高（66～73ng/mL）血小板计数偏高（285～319×109/L）总胆固醇高（5.69～6.6mmol/L）甘油三酯高（4.2mmol/L）胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰岛素释放试验：9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量试验：5.5-12.06-15.52-8.98-6.89血小板聚集率AA高（100%）血栓弹力图MA高（73.7mm）NK细胞百分比低（4%）李荔医生详细分析病因：李荔医生精细化保胎孕前调治后再次试管移植孕后精细化保胎诊治在与小茹详细解释病因及注意事项后，小茹决定继续试管助孕，李荔医生为她制订了精细化助孕用药方案。李荔医生保胎用药方案：（以下用药为孕前预处理至保胎结束不同阶段用药汇总，非同一时间段用药）2023年02月19日905
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李荔主治医师 北京木棉花诊所 妇科内分泌 01.小蜜蜜基本情况小蜜蜜（李荔主任团队对患者的昵称）00003，坐标天津南开区，39岁，体重49kg，BMI19.14kg/m2。月经史：周期28天，经期7天，经量中等偏少，2008年至2009年有严重的痛经，之后痛经消失。助孕保胎史：既往史：2009年2月输卵管造影提示：右侧输卵管堵塞，左侧输卵管通畅。2009年4月宫腹腔镜联合手术：右侧输卵管迂曲（术中延展输卵管）、盆腔子宫内膜异位症病灶电灼。2010年、2011年主动免疫治疗一完整疗程。2011年宫腔镜检查：自诉病理无异常，未查免疫组化CD138、CD38。2019年行三代试管，配成18枚胚胎，养成囊胚6枚，PGS后两枚染色体正常2019年10月行宫腔镜检查：病理为增殖期子宫内膜，免疫组化CD38阳性，CD138阴性。家族史：母亲患高血压、糖尿病。02.初次就诊，详细分析病情（2020年9月29日）辅助检查所见异常1、AMH低（2019年为1.17ng/ml）2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）3、血小板计数偏高（285～31910^9/L）4、总胆固醇高（5.69～6.6mmol/L）5、甘油三酯高（4.2mmol/L）6、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰岛素释放试验9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量试验5.5-12.06-15.52-8.98-6.897、血小板聚集率AA高（100%）8、血栓弹力图MA高（73.7mm）9、NK细胞百分比低（4%）病因分析从患者的孕育史特点可以见到她反复胎停育发生在孕7～10周，正值胎盘发育期，并且经过黄体支持、主动免疫、抗凝、免疫治疗后仍以失败而告终，且有胚胎染色体正常的情况，可见前期病因分析并没有找到根源所在。结合患者曾经有严重痛经史（痛经是子宫内膜异位症的常见但非必存症状），腹腔镜提示存在盆腔子宫内膜异位症（不通过手术很难发现，故临床上常在手术前通过临床其他表现诊断隐匿型子宫内膜异位症），宫腔镜提示CD38阳性（可疑慢性子宫内膜炎），泌乳素升高（提示黄体功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宫内膜异位症患者常见到），AMH低（高龄且子宫内膜异位症容易损伤卵巢功能），故要考虑到子宫内膜异位症对生育造成的整体危害，尤其是对于配子（卵子）质量、子宫内膜容受性、子宫内膜蜕膜化进程、胎盘形成过程造成的危害。患者存在高脂血症以及Ⅱ型糖尿病，要考虑到代谢疾病对于血管内皮、子宫内环境及胚胎发育的损伤。患者同时存在血小板功能亢进，所以抗血小板治疗也必不可少。综合以上分析，这位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宫内膜蜕膜化缺陷导致的胎盘发育障碍，没有孕前对于黄体功能及子宫内膜的精细诊治，就没有孕后良好的胎盘发育基础，故要孕前孕后一体化的针对以上病因去一一解决。03.孕前、孕后精细化诊治孕前调治针对该患者的病因给予饮食营养、生活起居、运动等指导。针对该患者的病因给予相关治疗：叶酸、维生素C、维生素D、维生素E、辅酶Q10、阿司匹林、二甲双胍、地屈孕酮、抗生素。患者决定继续三代试管，再次取卵。再次三代试管2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后无正常胚胎。2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，这与其高龄、AMH低、子宫内膜异位症、糖尿病、高脂血症均有很大关联，但这并不是其10次胎停育的核心原因，因为其自然受孕后的正常胚胎和三代试管胚胎在保胎情况下依然发生了胎停育，一定另有原因。第11次受孕保胎2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，顺利着床，发育良好。（详见以下孕期监测表原图）：保胎用药方案（以下用药为孕前预处理至保胎结束不同阶段用药汇总，非同一时间段用药）孕酮（移植前黄体酮软胶囊100mg，日二次，孕3周改为雪诺酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通常患者只用到8～10周，该患者由于黄体功能不足，且常有宫缩，故应用时间久）。阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重启，至孕36周停用）。低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重启，至分娩前停用）。粒细胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。肿瘤坏死因子抑制剂（移植前至孕9周，共用5支）。丙种免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。二甲双胍（孕前500mg，日三次，孕5周改为胰岛素皮下注射至分娩）。溴隐亭（孕前1/4片，孕5周停用）滋肾育胎丸（生殖中心给药，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。屈他维林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。维生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。爱乐维（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。孕中期开始仅用阿司匹林、低分子肝素、钙尔奇、维生素D、胰岛素。03.成功分娩2022年8月10日，孕37w2d剖宫产一女宝，体重5.2斤，母子平安。2023年02月15日386
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