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余震波副主任医师 上海木棉花中西医结合门诊部 生殖免疫内分泌综合科 对于许多备孕姐妹来说，测到“双杠”，令人欣喜、充满期待；而对于一部分姐妹，“开奖”后却倍感恐慌。 她们也曾为“双杠”、“开奖”欣喜过，只不过遭遇多次胎停流产后，令她们害怕再次怀孕，害怕流产的再次发生。 资深复发性流产诊治专家、上海市第一妇婴保健院生殖免疫科科室创建者之一——余震波主任结合数十年的临床经验，总结出“胎停后再次助孕的两大关键”，已帮助许许多多遭遇胎停流产的姐妹顺利好孕。曾经历2次胎停的雪莹（化名），就是其中的一位。连续胎停2次后让她害怕再次怀孕 31岁的雪莹，也曾2次为测到“双杠”而欢喜过，只不过，欣喜过后，却是接连的失望：自怀2次，均以胎停告终。 2020年，第一次胎停3月自怀，孕10周时胎停，无胎心胎芽。当地医生告知：可能是胚胎的优胜劣汰，属于正常现象。 本次胎停，未查胚胎染色体。2021年，第二次胎停12月自怀，孕10周时胎心消失，再次发生胎停。 清宫术后，查胚胎染色体未见异常。 接连胎停2次后，雪莹的身心都受到很大打击，她开始害怕怀孕，担心再次怀上了又保不住。 可想要孩子的强烈愿望，让她决定再坚持尝试一次。2023年4月，雪莹经过四处咨询、收集信息，了解到资深复发性流产诊治专家、上海市第一妇婴保健院生殖免疫科科室创建者之一余震波主任，十分擅长复发性流产的诊治，尤其是反复胎停、妇科内分泌疾病和不孕症的诊治，遂前往就诊。首诊余震波主任指出胎停后，再次助孕两大建议 雪莹首次面诊余主任时，就忍不住问出了心中疑惑已久的问题： 雪莹：余主任，我自怀2次都发生了胎停，现在是既想快点怀上，又害怕再次流产，怎么办啊？余主任：雪莹，我十分理解你此刻的心情，很多遭遇过胎停流产的姐妹也经历过这种矛盾、复杂的心情，但是你们做得很棒的一点，就是没有继续再盲目地备孕，而是积极地咨询生殖医生，寻求帮助。 发生胎停流产后，积极地查找病因，对症治疗后再备孕，可大大减少下一次怀孕后，流产的发生。 雪莹在余主任的建议下，完善了既往多次流产的病因筛查，异常结果如下：结合既往流产史和相关检查结果，余主任诊断如下：01复发性流产（2次）；02免疫紊乱；03胰岛素抵抗；04叶酸代谢：CT型； 随即，余主任制定治疗方案如下：01针对胰岛素抵抗：备孕前2个月，口服二甲双胍；02针对凝血问题：备孕前1个月，口服阿司匹林；03针对免疫问题：排卵后加用强的松、黄体酮；同时加用复合维生素；04孕后根据凝血、免疫情况，精细化调整低分子肝素的使用。 雪莹回去后，按时服药，并积极复诊。余主任根据雪莹的复查情况，动态调整用药。当胎停流产发生后再次助孕的两大关键 当胎停流产发生后，首要的关键点是找出造成本次胎停流产的病因，其次是针对病因对症治疗，解除可能造成不良妊娠的影响因素后，再进行备孕，可大大减少下一次怀孕流产的可能。 其中，查找病因又分为两步： 第一步：尽可能地进行胚胎染色体检查。有姐妹问，都已经胎停了，查胚胎又有什么用呢？当然有用！这是一次获知胚胎停育真相的机会。 如果胚胎染色体异常，则需要进一步检查夫妻双方染色体，明确本次流产的原因是以胚胎因素为主还是其它因素为主，为再次妊娠的风险评估和遗传咨询提供有力依据。有指征者考虑选择三代试管助孕，尽量避免致病性胚胎因素再次发生流产。 如果胚胎染色体是正常的，则进入第二步——进一步进行个体化的流产病因筛查。 针对病因筛查结果，制定针对性的治疗方案：无论自怀还是试管，对症治疗、解除相关高危因素后再备孕或移植，可大大提高好孕机会。 因此，我们建议：当发生胚胎停育时，无论你是第一次流产，还是第N次流产，都要做胚胎染色体检查，以明确本次流产的病因，到底是不是胚胎的“优胜劣汰”，再进行下一步的备孕指导。经治疗后再次自怀孕后积极安胎，顺利过NT！10月15日，雪莹回到木棉花门诊，复诊余震波主任，并带来了好消息：她怀孕了！末次月经：2023年8月30日。 雪莹：余主任，我还是要来听听您怎么说，心里才安心。 发现怀孕后，家里人就不让我到处跑动了。不过，想到前2次不好的经历，我心里还是非常担心，坚持来复诊。 余主任：雪莹，你的做法是正确的。既往反复流产，再次妊娠属于高危妊娠，需要密切监测母体相关指标变化和胎儿生长发育情况。 由于孕期激素水平的改变，可能导致病情加重，影响胎儿的正常生长发育，如不及时干预，很有可能导致流产的再次发生。雪莹近期hCG血值监测如下：复查Th淋巴细胞（CD3+CD4+），结果显示：38.94 ↑（参考范围：25.8-38.74）。 根据面诊和复查结果，余主任随即为雪莹制定安胎方案如下：01予用药：强的松、阿司匹林、肝素、黄体酮（孕10周停药）、复合维生素；02定期监测早孕三项、血常规、凝血功能，定期B超检查；03余治疗同前，如遇腹痛、阴道流血等特殊不适随诊。雪莹十分庆幸自己坚持复诊，有余主任的细心安慰和指导，心里安心多了。小插曲：孕囊1周未长，怎么回事？ 11月5日，雪莹拿着三张B超报告，再次出现在余主任面前：雪莹：余主任，B超显示胚芽1周没有动静，是怎么回事啊？孩子还好吗？ 余主任：胚芽1周未长的可能原因：一是免疫、凝血问题；二是孕早期胚芽伸缩，测量会存在一定的误差。 结合两家医院（外院）的检查结果，近一周存在胚芽生长缓慢的情况，需要调整一下目前的用药：加强抗炎治疗，肝素暂时从预防剂量调整为治疗剂量，改善子宫、胎盘血供情况等。 随即，余主任调整用药如下：01加用免疫球蛋白；02调整肝素用药，增加血流供应；031周后复查B超，关注胚芽生长情况；04定期监测血常规、凝血功能，如遇腹痛、阴道流血等特殊不适随诊。05余治疗同前。经过调整用药后，于11月19日孕10周时复诊，孕囊和胎芽均在生长。外院B超结果显示：孕囊524945mm，胚芽：34mm。 此时，胎盘已形成、孕酮靠胎盘分泌，且雪莹既往无大月份流产史，现孕周已到10+周，胎停风险减小。结合以上情况，余主任继续动态调整用药。在余主任的保驾护航下，雪莹在2023年11月25日于外院NT检查，以优异的成绩顺利“毕业”！期待与小宝宝的见面！03月09日
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温伦辉主治医师 丽水市人民医院 妇产科 最近在临床上碰到好几个胚胎停育的病例，那么今天我们来聊一下关于胚胎停育的那些事。首先什么叫胚胎停育呢？即胚胎停止发育，通常是指在孕期进行B超检查发现胎囊不再长大或无胎心的现象。胚胎停育有很多人没什么症状，做B超才发现，有的也可能早孕反应还没来得及消失，直接就有腹痛、或者阴道流血，甚至胚胎自然排出。那么临床上医生是如何诊断胚胎停育的呢？一般来说胚胎停育需要通过妇科超声结合血HCG、孕酮的结果来诊断。胚胎停育的超声诊断标准包括以下几点：①头臀长度至少为7mm，无心跳。②平均孕囊直径至少25mm，无胚胎。③超声检查没有卵黄囊的孕囊，2周后仍然没有发现心脏搏动的胚芽。④超声检查有卵黄囊的孕囊，至少11天后没有发现有心脏搏动的胚胎。超声检查满足以上任何一个标准的情况，即可诊断胚胎停育。 导致胚胎停育的常见原因有哪些？首先是胚胎因素，胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占5%。其次是母体因素，其中又包含以下六方面的因素：（1）全身性疾病：比如备孕期间或者怀孕期间，孕妇有严重感染、高热疾病、严重贫血或心衰、血栓性疾病等，均可以导致胚胎停育。（2）生殖道解剖结构异常：子宫就是胚胎生长发育的地方，如果这个地方空间太小或者结构不正常，都有可能影响胚胎的发育。比如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、纵隔子宫等；再比如有粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、宫腔黏连等。（3）内分泌异常：比如黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退等，都是比较常见的导致胚胎停育的内分泌问题。所以我们备孕前，最好先在月经的第2-3天早上空腹检查一下性激素，先了解一下自身的卵巢功能，其中包括雌二醇、孕酮、泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮等，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。（4）免疫因素：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。自身免疫因素是母体产生自身抗体导致的，常见的有抗磷脂抗体、甲状腺抗体。同种免疫因素是母体免疫系统对胎儿抗原发生了免疫识别，造成免疫不耐受，对胎儿进行免疫攻击。目前比较常见的情况——“血栓前状态”，这种是由于母体中促凝物质成分升高，或抑制凝血物质浓度降低所导致的一种血液易凝状态。在这种状态下，血栓极其容易产生，当血栓引起蜕膜血管及胎盘血管梗塞，可造成胚胎缺血死亡。（5）体重过重：孕妇备孕期间或者怀孕期间，如果体重指数较高，容易引发高血压、糖尿病之类的代谢性疾病，而这些疾病，有可能影响内分泌功能。（6）营养因素：叶酸和维生素等营养缺乏也可以导致胎儿畸形发生流产，一般建议怀孕前3个月，即还在备孕期间夫妻双方均补充叶酸。第三是环境因素：过多接触放射线，职业接触高铅环境，孕早期每周从事电脑操作超过20小时，工作环境中噪声＞85dB，紧张压力大均会增加流产风险。第四是父亲因素：男方精子质量也有可能导致胚胎停育。 遇到胚胎停育我们需要如何处理呢？对于孕周<12周者，可行刮宫术，由于胚胎停育后，组织会机化，与子宫壁黏连，导致刮宫困难，如果一次不能刮净，于5-7天后再次刮宫，或者先选用药物流产，如果第三天未能排出或排出过程中出血量大，则需要进行清宫。孕周≥12周者，一般需要住院处理。对于出现胚胎停育的女性来说，如果想进一步查找病因，主要考虑因素应为胚胎停育的次数。如果只是一次胚胎停育，大多数都是偶发，本身流产是大自然优胜劣汰的结果，第二次怀孕时要密切观察。如果是两次及以上的胚胎停育，就要引起重视了。尽可能全面检查，包括免疫、内分泌、遗传基因以及精液检查等，对第二次胚胎停育的流产物可以进行染色体培养或者高通量等基因检查。而反复胚胎停育，免疫因素可能性大，孕妇可以在免疫专科及妇产科专家的指导下，应尽可能明确原因，指导下次怀孕。怀孕过程固然不容易，但无论怀孕的结局是怎样，妈妈都应该放松心态，避免焦虑紧张，积极配合医生寻找原因，争取早日迎接下一次宝宝的到来。2023年10月24日179
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 有多次不良妊娠经历的姐妹肯定对“生殖免疫”这个词不陌生，怀孕和免疫有什么关系呢？今天就来聊聊这个问题。在这张图中，黑色图形代表爸爸，红色图形代表妈妈，孕妇肚子里的宝宝一半是黑一半是红，它是父系抗原和母系抗原的一个结合体。对于妈妈来说，宝宝的抗原一半来源于自己（用红色表示），一半是父系来源的同种异体（用黑色表示），胚胎可以近似理解为一种半同种异体移植物。人体免疫系统具有“免疫应答”功能，即能够识别并清除“外来者”，维持自身内环境稳定。但这样一个移植物在妈妈体内，能从一个受精卵长成一个3-4Kg的胎儿，为什么母体都没有对它发起攻击呢？一个原因在于，母胎界面具有免疫豁免作用，能够在胚胎发育过程中提供保护。2023年01月25日157
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汪丽萍主任医师 深圳市第二人民医院 生殖医学中心 患的胎停最六到八周特别小心在临床中有复发性流产，胎停是最容易出现的，就是六到八周，这个时候呢，往往是这个自养细胞着床之后呢，可能母胎畸变之间的排斥，所以这个时候比较容易出现啊，甚至空囊，有的是有囊和囊，没有胎性胎芽，有的呢是有了胎性胎芽之后突然的胎心的，所以六到八周特别小心，所以一般前面我都建议就是姐妹们一定要每一周每一周过来跟着我们节奏走，早期就是血失液7500以上呢，看宫内有没有老黄囊，达到5万呢，看有没有胎心胎芽，有了胎心胎芽之后呢，血脂大部分人都上了10万了是吧，那么这个时候就看每一天你的胎芽生长多少毫米，正常是每天一毫米，孕囊的均进每天也是至少一毫米，那么按照这个规律走了，基本上胎平的风险就降低了很多。2022年12月05日84
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 有人说我有胎停不良妊娠史，现在发现怀孕五周不到，是越早过来越好，要不要等等六周七周再过来？ 一般是这样子，我们建议保胎肯定是越早越好，为什么有的人就是在胎停人怀孕之前就要来做检测，我们就查一下哪些原因会导致你胎停，那么根据找导致你胎停的原因，我们再去针对性的去干预，那么有的人他到七周了，就他有的人就从来没就一直是空囊，空囊碰到过今天一个人是试管的有空囊，然后自己怀有空囊，他就一直空囊，你到七周根本就没胎心，你那时候再来。 那肯定就是来不及了嘛，所以胎停的人肯定是怀上就要过来，特别是你在怀孕之前已经查到，在我这看过，呃，查到过原因，已经给你定过方案的人，越早越好。2022年11月23日150
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何方方主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 就单纯其实有一个染色体平衡意位，他也不一定影响这个人有什么问题，对吧，你看有些人不知道自个有染色体的问题啊，他跟正常人完全一样，但是他只是说比如说这个有胚胎挺远，反复流产，那有的这个那双方夫妇双方产染问题，那么还有些呢，可能是比如说那个像我们做试管婴儿，有的中心就是常规传染自体，有的中心呢，就是男方不好要传染自体，有些就在检查过程中才发现，你从外观可能看不出来，对吧，所以她如果就是说怀孕的话，那假如说这个胚胎的染色体和她妈妈一样的话，或者说她爸爸一样的话，可能也不会出现问题，她父母活着挺好的孩一样，但是如果说她再出现其他的问题的话，那么它就会影响到最后胎停啊，或者什么这种可能性，所以一般来讲就是平衡异位，如果她有反复流产对吧，或者以前怀过老流啥，那这种其实可以考虑这三胎。2022年10月18日103
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