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2022年10月08日
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张权副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科 一位糖友的心声：最近肾内科张医生门诊来了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59岁的李阿姨。李阿姨9年前社区体检首次发现有血糖升高，到大医院确诊为2型糖尿病，之后按时服用降糖药物，去社区医院配药的时候顺便测空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨对自己的血糖控制一直挺满意。可近一月，李阿姨发现自己双下肢浮肿，到医院化验了尿常规，发现尿蛋白++。医生让李阿姨到肾内科进一步检查，怀疑得了“糖尿病肾病”。赵阿姨非常担忧:“糖尿病肾病后果很严重，会发展成‘尿毒症’，需要透析”。同时又非常郁闷:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，规律服药，空腹血糖也控制得不错，怎么还是逃不了‘糖尿病肾病’的命运呢？！”李阿姨的心声代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天张医生就帮大家分析下，糖尿病到糖尿病肾病到底多远？如何可以避免走向肾损伤的道路。问题一、首先，我们需要了解什么是糖尿病肾病？糖尿病肾脏病（DKD）指的是糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病，是糖尿病常见的并发症，病变可累计整个肾脏（包括肾小球、肾小管、肾间质等），主要表现为蛋白尿（患者可出现泡沫尿、水肿），或者肾小球滤过率的降低（患者抽血化验肾功能提示血肌酐升高），以上两点可同时具备，或者只出现其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出现尿蛋白阳性或者血肌酐升高，就是糖尿病肾脏病，因为糖尿病患者完全可能同时得了其他类型的原发性肾病：比如老年患者常见的膜性肾病，青年人常见的IgA肾病等。糖尿病患者也可能因为自身贻患疾病多（比如高血压、高尿酸、高脂血症等），因为这类代谢性疾病控制欠佳，导致了患者合并了高血压肾病、尿酸性肾病、肥胖相关性肾病。因此，李阿姨出现蛋白尿是否就是DKD，还需要肾内科医生进一步判断。问题二；李阿姨的血糖真的控制得很好吗？李阿姨按时服用降糖药物，空腹血糖维持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本达标了，但却不能说患者血糖就控制良好。因为李阿姨只是医院配药时候测个空腹血糖，一直忽视了餐后两小时血糖的监测，也没有静脉抽血化验“糖化血红蛋白”以了解三个月的平均血糖是否达标。而最新的专家共识特别指出了：血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重,血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关。因此，建议糖友们自我多次血糖监测来有效评估自身血糖波动程度。理想的血糖波动幅度：1）一天内最大血糖波动幅度不超过4.4mmol/L2）三餐后2小时血糖与对应餐前血糖差值绝对值的平均值不能超过2.2mmol/L如果未达标，就说明血糖波动幅度较大应该和医生进一步沟通了。问题三：糖尿病到糖尿病肾脏病到底多远？最新的临床研究发现，进展速度和糖尿病的类型相关。通常1型糖尿病的患者在诊断5年后可出现尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病发展速度更难预测，因为临床发现7.2%的2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时候已经存在尿白蛋白的升高，出现了肾损伤。因此，2021年中国指南明确指出：“推荐病程5年以上的1型糖尿病患者进行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测和肾小球滤过率（eGFR）评估以早期发现糖尿病肾脏；但对于2型糖尿病患者则在确诊糖尿病时候就应该进行筛查1次，之后每年应至少筛查1次”。李阿姨从医院确诊2型糖尿病至今已经9年，患者平时忽视了肾损伤的筛查，直到出现水肿才在门诊化验尿常规发现中等量蛋白尿，尚没有进行肾功能评估。DM引起肾损伤后随着高糖对肾脏病理损伤加重，患者从微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→肾功能减退→尿毒症期，是一个逐步发展的过程。李阿姨显然已经错过了病情初期、有逆转机会的微量蛋白尿期，是非常可惜的。如果李阿姨在初期就到肾内科筛查及时发现DKD，张医生可以应用最新DKD药物减少患者蛋白尿，甚至逆转尿蛋白转阴，延缓DKD进程，保护远期肾功能。问题四：延缓DKD进展，除了控制血糖还需要做什么？导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、合并疾病、基因和个体差异等等。遗传因素改变不了，可以干预的除了控制好血糖外，还要严格控制血压、血脂和体重等。糖尿病患者的控制目标空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖＜10.0糖化血红蛋白A1c（%）＜7.0血压≤130/80mmHg；总胆固醇＜4.5mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L体重指数＜24.0（kg/m2）为了更好控制以上危险因素，生活中，DM患者应该戒烟戒酒、规律作息、低糖饮食、适当运动、减轻精神压力。糖尿病患者发现蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到肾病专科就诊。需要重新审视降糖和降压方案，避免所使用药物对肾脏有不良影响，并改成对蛋白尿控制和远期肾功能有保护作用的药物，如患者肾功能允许情况时，可考虑ACEI或ARB降压、SGLT2i降糖。中医药治疗糖尿病肾病别具特色，对帮助患者消肿利尿、改善营养状态和腰酸乏力等症状，减少尿蛋白，降低血肌酐和提高肾小球滤过率都有一定疗效。上海龙华医院上南院区肾病科与上海市第六人民医院正在联合进行一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究，该项目已获得科技部国家重点研发计划资助，在全国多家大型医院同期开展，主要评价黄芪三七配伍治疗糖尿病肾病的有效性和安全性。有兴趣的DKD病友可以至上海龙华医院总院“慢性肾病康复科”门诊咨询。【作者张权医生专家门诊推荐】龙华医院徐汇总院 门诊时间：周六下午 门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼6诊室龙华医院上南院区 门诊时间：周一下午 门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室【官方预约方式】微信公众号“龙华医院服务号”—左下角点击“门诊服务”—“门诊预约”—直接搜索医生名字“张权”预约挂号。如遇挂号满，可到“好大夫医生工作平台”向张医生申请加号。友情提示：请添加张权医生好大夫工作站，了解张医生门诊时间实时更新变化。2022年09月24日586
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2019年12月02日1431
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桑艳梅主任医师 北京儿童医院 内分泌遗传代谢中心 主要原因包括下列四个方面： 第一：遗传背景因素。研究资料显示：糖尿病肾病的发病有一定的家族聚集性。 第二：高血糖。高血糖引起的一系列代谢紊乱是糖尿病肾病发生并最终导致尿毒症的重要因素。加强血糖控制可以延缓、甚至逆转微量蛋白尿向临床蛋白尿的发展进程。 第三：高血压。高血压可以加速糖尿病肾病的发展和肾功能的减退，直至发展到尿毒症。 第四：血脂代谢异常。糖尿病肾病和其他糖尿病并发症一样，血脂是一个危险因素。高血脂会促进糖尿病肾病的发生发展，糖尿病则会加重血脂的紊乱，形成恶性循环。 另外，肥胖、甜食、吸烟等也是糖尿病肾病发病的危险因素。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月17日5805
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